Владимирский базовый медицинский колледж
История болезни
Выполнил студент III курса
Соловьёв Кирилл
Проверила
Лобачёва А.А.
Владимир 2004Паспортная частьФИО СтоляроваСветлана Эдуардовна
Возраст 14 лет
Адрес г.Владимир, ул. Почаевская д.10 кв.37
Профессия Школа № 29 8В класс
Кем направлен ОДКБ
На чём доставлен пришла сама
Дата госпитализации 26.04.2004г.Субъективное обследованиеЖалобы на день курации 26 апреля 2004г.
На избыточный вес, поражение кожина руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом.Anamnesis morbi
Считает себя больной около 6 лет,когда впервые стали появляться на коже красные зудящие пятна. С тех пор состоитна диспансерном учёте у врача-дерматолога с диагнозом атопический дерматит, лечение особого эффекта не даёт. Обострениекаждый раз после контакта с аллергеном. В течение двух лет на диспансерномнаблюдении у врача-эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени, после обследования в 1педиатрическом отделении ОДКБ. Лечение проходит сезоно. Поступает на обследование.Anamnesis vitae
Ребёнокот первой беременности, первых родов. Роды протекали без осложнений, родилась доношеннойбез асфиксии, вес при рождении 3600, к груди приложена в первый день, нагрудном вскармливании до 1 года. Развивалась по возрасту. В детстве болела ОРЗ, гриппом, с 1998 года атопический дерматит, с 2002г ожирение II степени, зоб I степени.Травм и операций не было. Вредные привычки отрицает. Наследственность – у дедасо стороны отца СД, со стороны материне отягощена. Аллергия на цитрусовые, хлорку.Объективное обследование.Status PraesensОбщее состояние удовлетворительное
Положение активное
Сознание ясное
Выражение лица спокойное
Телосложение гиперстеник
Рост 162
Вес 72
ИМТ 27,4 кг/м2
Температура тела 36,7 С
Кожныепокровы
Statuslocalis Множественная эритематозная сыпь диаметромдо 0,5см. на шее, кистях около суставов пальцев, нижней 1/3 предплечья, стопахи голенях. Кожа над сыпью с ярко выраженным зудом.
Наостальной поверхности кожа физиологической окраски, влажная чистая, тургорсохранён.
Слизистыерта, носа, глаз физиологическойокраски, влажные, чистые
ПЖК развита чрезмерно
Лимфатическиеузлы затылочные, околоушные, подчелюстные,
шейные, над и подключичные, подмышечные
локтевые, подколенные в диаметре до 1 см.
овальной формы, б/б, не спаянные.
Костно-мышечнаясистема развита нормально.
Дыхательная системаОсмотрДыхание через нос свободноеГолос ясный
Форма грудной клетки гиперстеническая
Тип дыхания смешанный
Движения г/к при дыхании обеполовины симметрично участвуют
в акте дыхания Пальпация г/к
б/б, голосовоедрожание одинаково проводится с обеих сторон.
ЧДД 18 в мин.Перкуссия лёгких
Ясный лёгочный звук
Топографическая перкуссия:
v VI ребро справа
v – VII справа, слева
v VII справа,слева
v IX справа, слева
v XI справа, слева
Подвижность лёгочного края 4см.Аускультация лёгких:
Дыхание везикулярное, хрипов нет.Сердечно-сосудистаясистемаОсмотр:
Сердечный горб отсутствует,«пляски каротид» нет, набухание шейных вен отсутствует.Пальпация:
Пульс – 70 в мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения инапряжения.
Верхушечный толчок – S= 2 см2., располагается в V м/р по левой среднеключичной линии.
А/Д 110/70 мм. рт.ст.Перкуссия:Границы сердца:
v
v III м/р
v V м/р по левой среднеключичной линииАускультация:
Тоны сердца ясные, шумовнет. ЧСС 70 в мин.Система пищеваренияОсмотр:
Язык сухой,обложен белым налётом.
Зубы санированы
Глотание незатруднено
Запах изо рта отсутствует
Живот правильной конфигурации, симметричный, передняябрюшная стенка участвует в акте дыхания, венозная сеть не выражена.Пальпация:
Поверхностная: живот мягкий, б/б.
Глубокая: умеренная болезненностьв эпигастральной области, в остальных отделах б/б. Печень и селезёнка не пальпируются.Перкуссия:
Над всей поверхностью живота тимпанический звук.Аускультация:
Выслушивается перистальтика кишечника. Стул – регулярный,оформленный.Система мочевыделения
Мочеиспускание: б/б, свободное.
Цвет мочи – соломенно-желтый.
Кожа в поясничной области физиологической окраски, выбуханийне отмечается.
Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого (—) с обеих сторон.
Мочевой пузырь при пальпации б/бЭндокринная система
При пальпации прощупывается перешеек щитовидной железы.
Экзофтальма нет.Нервная система
Сон: нормальный.
Нарушение зрения: нет
Нарушение походки: нет
Нарушение слуха: нет
Тремор: нет
Парезы, параличи: нет
Предварительныйдиагноз:Атопический дерматит. Ожирение II степени, зоб I степени. Гастрит?
Диагнозпоставлен на основании:Жалоб: на избыточный вес, поражение кожи на руках, ногах, шее сопровождающиеся зудом. Анамнеза заболевания: с 1998 года состоит на учёте у дерматолога с диагнозом атопический дерматит; с 2002 года на учёте у эндокринолога с диагнозом ожирение II степени, зоб I степени. Объективного обследования: на коже кисти около суставов пальцев, стопах, голенях, шее множественная эритематозная сыпь с ярко выраженным кожным зудом. Это характерно для атопического дерматита.
При пальпации прощупываетсяперешеек щитовидной железы, что указывает на зоб I степени.
ИМТ составляет 27,4 кг/м2 –ожирение II степени.
Язык, обложенный белым налётом, иумеренная болезненность при пальпации эпигастальной области позволяетзаподозрить гастрит.
Лист назначений и дополнительных методов исследования
Режим общий, стол N5 «Г»
Общий анализ крови
TabClarotadini 0,01 - 1 tab. утром
Общий анализ мочи
TabCetotipheni 0,001 — 1 tab. 2р/д – 1,5 мес
Кровь на RW
TabCestini 0,01 — 1 tab. 1р/д – 10 дней
ЭКГ
Enteroseli по 1 ст. ложке 3р/д через 1,5 часа после еды
УЗИ щитовидной железы
Ментол-анестезиновая взвесь на пораженные участки кожи
УЗИ органов малого таза
Ung. «Elocom» 15,0 — 1р/д на пораженные участки кожи
ФГДС
Rg черепа в 2-х проекциях
Консультация дерматолога
Общий анализ крови
Er
Hb
Цвет. показатель
лейкоциты
Эозиноф.
Палочкояд.
Сегментояд.
лимфоциты
моноциты
4,2×1012
140г/л
1,0,
5,6×109
12
6
41
48
1
Общий анализ мочи
Цвет – соломенно-желтый
Удельный вес — 1010
Реакция – кислая
Прозрачность – прозрачная.
ЭКГ 27.04.2004г.
Ритм синусовый, ЧСС – 70-75 в мин. Положение ЭОС в норме.
УЗИ органов малого таза 30.04.04г.
Эхопаталогий не обнаружено.
Rg черепа в 2-х проекциях 27.04.04г.
Кости свода не изменены, турецкое седло без особенностей.
УЗИ щитовидной железы 29.04.04г.
Эхопризнаки умеренного диффузного увеличения щитовиднойжелезы.
ФГДС 28.04.04г.
Слизистая пищевода розовая. Кардиальный отдел согнут.Натощак небольшое количество желчи. Слизистая во всех отдела бледно-розовая. Вантральном отделе яркая гиперемия. Привратник не изменён, на стенках желчь. D/s – зернистовыраженный гастрит в антральном отделе.
Дерматолог
Диагноз – атопическийдерматит.
Окончательный диагноз
Атопический дерматитобострение, ожирение II степени, зоб I степени.
Зернисто выраженныйгастрит в антральном отделе.
Диагнозпоставлен на основании:Предварительного диагноза + Дополнительных методов исследования – УЗИ щитовидной железы, ФГДС. ОАК – в крови эозинофилия 12%, повышение эозинофилов указывает на аллергическую реакцию. Консультации – дерматолога.
Дневник наблюдений
6.05.2004г.
Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Небольшаяэритематозная сыпь на кистях, голенях, остаточные явления на шее, зуд умеренный.Язык влажный, чистый, живот мягкий, б/б.
10.05.2004г.
Состояние удовлетворительное, жалоб нет. Остаточные явлениясыпи на кистях и голенях, зуда нет. Выписывается с улучшением.
Выписной эпикриз
Больная Столярова Светлана Эдуаровна 14 лет находилась налечении в 1 педиатрическом отделении ОДКБ с 26.04. по 10.04.2004г. с диагнозом:Атопический дерматит обострение, ожирениеII степени, зоб I степени. Зернисто выраженныйгастрит в антральном отделе. За это время проводилось лечение следующимигруппами препаратов: H1-антигистаминныесредства; стабилизаторымембран тучных клеток; глюкокортикоиды, дерматотропные средства;ферменты, местные анестетики. Достигнуты следующие результаты: сыпь на кожезначительно уменьшилась, зуд прошёл.
Рекомендовано:Ежедневно таблетки кетотифена по 1 tab. 2р/день. При зуде мазь «Элоком» на пораженные участки тела 1р/день. Избегать, по возможности, контакта с аллергеном. Регулярно проходить обследование в ОДКБ. Консультация гастроэнтеролога.
Характеристика принимаемых препаратов.
Ketotifen
Фармакологическая группа: Стабилизаторы мембран тучных клеток
Состав и форма выпуска:
Таблетки 1 мг — 1 tab..кетотифена фумарат — 1 mg.
Фармакологическое действие:Антигистаминное. Стабилизация мембран тучных клеток.
Показания:Бронхиальная астма (профилактика приступов), аллергический бронхит, другиеаллергические состояния.
Противопоказания: Беременность, лактация.
Побочные действия: Сонливость, снижение реакции, седация, повышениеаппетита, сухость во рту.
Способ применения и дозы: Внутрь, во время приема пищи (утром и вечером),взрослым и детям старше 3 лет: по 1 мг 2 раза в сутки. При склонности кразвитию седативного эффекта медленно повышают дозу в течение первой недели:начальная доза — по 0,5 мг (1/2 табл.) 2 раза в сутки, с последующим ееувеличением до полной терапевтической. При необходимости увеличивают суточнуюдозу до 4 мг (по 2 мг 2 раза в сутки).
Elocom
Действующее вещество: Мометазон* (Mometasone*)
Фармакологические группы: Глюкокортикоиды. Дерматотропные средства
Состав и форма выпуска:
1 г мази содержат мометазонафуроата 1 мг; в тубах по 15 г.
Фармакологическое действие: Противовоспалительное, противозудное, антиэкссудативное.
Показания:Ослабление и ликвидация воспалительных явлений и зуда при дерматозах,поддающихся глюкокортикостероидной терапии у взрослых и детей от 2 лет.
Противопоказания: Гиперчувствительность.
Побочные действия: При местном применении глюкокортикостероидныхпрепаратов редко могут возникать следующие нежелательные явления в порядкеубывания частоты появления — раздражение и сухость кожи, фолликулит,гипертрихоз, угревидная сыпь, гипопигментация, периоральный дерматит,аллергический контактный дерматит, мацерация кожи, вторичная инфекция, стрии ипотница. Вероятность возникновения перечисленных нежелательных явленийувеличивается при применении окклюзионных повязок.
Передозировка: При местном применении в больших дозах возможна абсорбция препарата вколичествах, достаточных для проявления системных побочных эффектов.
Способ применения и дозы: Местно. Мазь наносят тонким слоем на пораженныеучастки кожи 1 раз в сутки.
Clarotadin
Действующее вещество: Лоратадин* (Loratadine*)
Фармакологическая группа: H1-антигистаминные средства
Состав и форма выпуска:
1 таблетка содержит лоратадина0,01 г,
Фармакологическое действие: Антигистаминное, противоаллергическое,противозудное, антиэкссудативное. Блокирует гистаминовые H1-рецепторы,препятствует развитию аллергических реакций или уменьшает их выраженность,ослабляет зуд, отек, покраснение кожи. Не влияет на ЦНС, не оказываетантихолинергического и седативного действия.
Клиническая фармакология: Противоаллергический эффект начинает проявлятьсячерез 30 мин после приема и сохраняется в течение 24 ч.
Показания:Сезонный и круглогодичный аллергический ринит, аллергический конъюнктивит,поллиноз, крапивница, отек Квинке, аллергические зудящие дерматозы (контактныйаллергический дерматит, хроническая экзема); псевдоаллергические реакции,вызванные высвобождением гистамина; реакции на укусы насекомых.
Противопоказания:Гиперчувствительность; возраст до 2 лет.
Побочные действия: Сухость во рту, тошнота, рвота, гастрит, нарушениефункции печени, утомляемость, головная боль, возбуждение ЦНС (у детей),головокружение, кашель, тахикардия, алопеция, сыпь, аллергические реакции.
Способ применения и дозы: Внутрь, взрослым и детям старше 12 лет, а такжедетям массой тела более 30 кг — 0,01 г (1 табл. или 2 ч. ложки сиропа) 1 раз всутки. Детям 2-12 лет с массой тела менее 30 кг — 0,005 г (1 ч. ложка сиропа) 1раз в сутки.