ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙШОК
Тяжелыепневмониииногда заканчиваютсялетальнымиисходами. Смертьчаще наступаетот остройсердечно-сосудистойнедостаточности.Смертельныепоражениялегких у больныхпневмониейвстречаютсясравнительноредко.
Практическиво всех случаяхпри пневмонияхв той или инойстепени выраженысимптомыинтоксикации.Крайняя степеньтоксемии возникаетвследствиевсасыванияпродуктовжизнедеятельностимикроорганизмов, либо бактерий, что проявляетсяИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИМШОКОМ — однимиз тяжелыхосложненийпневмоний, прикотором летальностьсоставляет30-50%.
Патогенезшока при пневмонии.
Вначаленесколько общихпонятий о шоке.Шок- это остроенарушениегемодинамики, характеризующеесякритическимрасстройствомтканевой перфузии, которое ведетк дефицитукислорода втканях, повреждениюклетоки органов.Одним из важнейшихпатофизиологическихзвеньев шокаявляется нарушениекапиллярногокровообращения, приводящеек дефицитукислорода, нарушениямобмена веществи в конечномитоге — к необратимомусостоянию.
Следуетподчеркнуть, что МОС пришоке не можетбыть показателемперфузии тканей, о чем свидетельствуютнаблюдениявысокого выбросапри септическомшоке. Дело втом что, привыраженнойвазоконстрикциии артерио-венозномшунтированииминутный кровотокможет бытьраспределентак, что большаячасть органови тканей пострадаетот дефицитаперфузии приотносительнонормальнойили даже увеличеннойработе сердцакак насоса.Следовательно, при шоке можетнаблюдатьсякак низкий, таки высокий МОС.
Инфекционно-токсическийшок — развиваетсяв результатевоздействияэндотоксинови бактериальныхпродуктов наклеточныемембраны, компонентысвертываниякрови и комплемент, что приводитк повышениюсвертываемости, повреждениюклеток и нарушениюкровотока, особенномикроциркуляции.
Системакомплементасостоит неменее чем из20 различныхсамоустанавливающихсяпротеинов иможет бытьактивированакаким-либоодним из поменьшей мередвух пусковыхфакторов. Вовремя активацииранее синтезированныебиологическиактивные протеиныпревращаютсяв гуморальныемедиаторывоспаленияи альтерациитканей. Активациякомплементапроисходитступенчато, наподобиекаскада свертываниякрови. Образованиеполного комплементаприводит клизису мембраныклеток бактерий, эритроцитови других тканей.Высвободившиесяво время активациикомплементафрагментыпептидов активируютдругие клеточныеи гуморальныеэффекторныесистемы. Известныдва пути активациисистемы комплемента: классическийи альтернативный.Альтернативнаяактивация(называемаятакже пропердиновой)может произойтипод влияниемнеиммунологическихфакторов, независимоот антител. Влитературеимеются данныеоб активациикомплементалипополисахаридами(эндотоксины).Активациякомплементаприводит кобразованиюнизкомолекулярныхпептидов — факторовкомплементаС3, С4 и С5, опосредующихклеточные игуморальныереакции. ФрагментыС3а, С4а и С5а называютанафилотоксинами.Они стимулируютвысвобождениегистамина изтучных клетоки базофилов, вызывают сокращениегладких мышци увеличиваютпроницаемостьсосудов. Считается, что фрагментС2 обладаеткининовойактивностью, вызывая увеличениепроницаемостисосудов. ФрагментС5а, взаимодействуясо специфическимивысокоаффиннымирецепторамигранулоцитови тромбоцитов, вызывает агрегациюклеток, усилениеприлипания, хемотаксиси активациюклеток. Активированныетаким образомнейтрофилывысвобождаютметаболитыарахидоновойкислоты, бескислородныерадикалы илизосомальныеферменты, вызывающиевоспалительныеизменения втканях и увеличивающиепроницаемостькапилляров.Данный механизмможет иметьопределенноезначение ввозникновениидыхательнойнедостаточностии вазодилатациипри септическомсостоянии, вызванномграмотрицательнымимикроорганизмами.
Литературныеданные, полученныев последнеевремя свидетельствуюттакже о том, что под влияниемэндотоксинови других бактериальныхпродуктоввыделяютсяэндогенныецитокины, основнымимишенями длякоторых являютсялейкоциты, эндотелий исердце. Появляющиесямедиаторывоспаленияи сами эндогенныецитокины оказываютбольшое воздействиена вазомоторныйтонус, проницаемостьмелких сосудови агрегациюлейкоцитови тромбоцитов.Происходитперестройкав терминальномотделе системыкровообращения.В результатеэтого возникаетутрата тонусакак сосудовсопротивления(артериальных), так и объемных(венозных). Кровьможет скапливатьсяв капиллярномрусле, а белкиплазмы пропотеваютв интерстициальнуюжидкость. Ввенозной системетакже отмечаетсядепонированиекрови. В результатестимуляцииb-рецепторовоткрываютсяартериовенозныешунты конечнойчасти кровотока.
Достаточноважное значениев патогенезеинфекционно-токсическогошока в настоящеевремя придаетсятакже образованиюв организменитратов. Привоспалительнойреакции в организмеключевую рольв образованиинитратов играютмакрофаги.Специфическийфермент макрофагов- NO-синтаза(макрофагальная, которая локализуетсяв макрофагах, миокарде игладкой мускулатуре)превращаетаргинин в NO, изкоторого затеммогут образовыватьсянитриты и нитраты.Главная функцияNO, который синтезируетсямакрофагами, состоит в обеспеченииих цитотоксическогодействия. Приактивациибактериальнымиэндотоксинамиили Т-лимфоцитамимакрофагиусиливаютсинтез NО-синтазы, которая превращаетаргинин в NO.Выделяясь измакрофагов,NO быстро проникаетв бактерии иклетка погибает.Таким образом,NO играет важнуюроль в иммуннойзащите организма.Кроме того NOспособствуетснижению активностипограничныхвоспалительныхклеток, тормозитагрегациютромбоцитови улучшаетместное кровообращение.Патогенноеже влияниеобразованияNO в организмепри воспаленииможет заключатьсяв следующем.При воспалительныхпроцессах ворганизме могутобразовыватьсяактивные формыкислорода, которые являютсяодной из важныхмолекулярныхмишеней дляNO. NO связываетсяс кислородом, образуя пироксинитриты, по токсичностиво много разпревосходящиеNO. Они то и играютважную рольво многихпатофизиологическихпроцессах, включая септическийшок, а такжеишемическиеи язвенныепораженияорганов. Пироксинитритвызывает повреждениебелков и липидовклеточныхмембран, повреждаетсосудистыйэндотелий, увеличиваетагрегациютромбоцитов, участвует впроцессахэндотоксемии.Сама NO, избыточнонакапливаясьв клетке, можетвызывать повреждениеДНК и обладатьпровоспалительнымдействием присептическомшоке.
Механизмсосудорасширяющегодействия NO
TNF, IL-1, LPS Активация ГЦ NO NO-синтаза Накопление цГМФ
Расслаблениемышечнойклетки Мышечная клетка
Принципиальнаясхема патогенезаинфекционно-токсическогошокаИНФЕКЦИЯ
макрофаги, Т клеточные медиаторы, ИЛ-1, 2; ТНФ; МДФ, макрофагальная NO- синтаза
депрессия миокарда действие на эндотелий активация ПМЯ лейкоцитов
снижение сосудистого сопротивления, гипотензия
МНОЖЕСТВЕННАЯ ОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, СМЕРТЬ
Примечание: ТНФ — туморнекротизирующийфактор; ИЛ-1,2-интерлейкин1, 2; ПМЯ — полиморфноядерныелейкоциты; МДФ- циркулирующиймиокардиально-депрессирующийфактор.
Последовательностьсобытий, ведущаяк агрегациигранулоцитови лейкостазув легких и нарушениюфункций сердечно-сосудистойсистемыГРАНУЛОЦИТЫ Активация комплемента Лейкоагглютинины АГРЕГАЦИЯ ЛЕЙКОСТАЗ В ЛЕГКИХ
Простагландины
Лейкотриены
Лизосомальные ферменты
Свободные радикалы О2
ПОВРЕЖДЕНИЕ ЭНДОТЕЛИЯ
ПОВЫШЕННАЯ ПРОНИЦАЕМОСТЬ
ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Патогенезинфекционно-токсическогошокаГрам отрицательные микроорганизмы Эндотоксин Туморнекротизирующий фактор
Грам положительные микроорганизмы Патологический липополисахарид
Активация полиморфно-ядерных лейкоцитов
Активация XII фактора
Повышение адгезии эндотелиальных клеток
Формирование капиллярных тромбов Синтез макрофагальных изоформ NO-синтазы на действие инфектагента с синт-м в клетке NO
Повышенная проницаемость сосудов
Повышенный выброс радикалов О2
NO связ-ся с акт. формами О2, Миокардиально-депрессирующий фактор Истощение системы свертываемости крови Выброс энзимов образуя пироксинитриты
ДВС-синдром Пропотевание крови Активация фосфолипазы клеточной мембраны
Геморрагии и кровотечения
Увеличение синтеза арахидоновой кислоты Снижение силы выброса и гипоксия миокарда
Увеличение содержания ПГЕ; ИЛ-1; ИЛ-2.
Бронхоспазм
Острая дыхательная недостаточность
Централизация кровообращения
Артериальная гипотензия
Острая почечная недостаточность
Адгезия тромбоцитов
СМЕРТЬ Нарушение тканевого метаболизма
Снижение периферического сопротивления Тканевая гипоксия
Такимобразом, наначальном этаперазвития заболеванияпод воздействиемэндотоксиновпроисходитв первую очередьрасширениестенок мелкихсосудов (в основномвенул), а такжезначительноповышаетсяпроницаемостьсосудистойстенки. В результатевсего вышеизложенного, несмотря наотсутствиеабсолютногодефицита объема, венозный возвратк сердцу уменьшается(относительнаягиповолемия).В ответ на этопроисходитрефлекторноесимпатическоесужение вен.Но активноесужение венэффективноуменьшаетвенозноекровенаполнениетолько в томслучае, есливены хорошонаполнены ирастянуты. Еслиже трансмуральноедавление достаточнонизко, чтобыпривести веныв полуспавшеесясостояние, дажесильные сокращениягладкой мышцывен оказываюттолько незначительноевлияние наколичествокрови в них.При такой ситуациисужение венможет даженесколькоувеличитьместную емкостьвен, так каконо делаетстенку болеежесткой, в результатечего просветстановитсябольшим и приобретаетболее круглуюформу, несмотряна то, что просветокружностиуменьшается.В результатеснижения венозноговозврата повышаетсяактивностьсимпатическойнервной системы, что наряду снепосредственнымвлиянием эндотоксиновведет к сокращениюпре- и посткапиллярныхсфинктеров(стимуляцияa-рецепторов).В результатекровоснабжениетканей становитсянедостаточным, минутный объемсердца в этуфазу большейчастью нормальныйили даже повышенный(т. е. МОС нормальныйили увеличенный, ЧСС увеличивается, общее периферическоесопротивлениеуменьшаетсяи снижаетсяАД). Артерио-венознаяразница покислороду иобеспечениеперифериикислородомпонижены.
Вдальнейшемпо мере дальнейшегоразвития шокапроисходитформированиерокового порочногокруга. Прекапиллярныеартериальныесфинктеры болеечувствительнык токсическимвлияниям (в томчисле ацидозу), поэтому ихспазм быстросменяетсяпарезом. Посткапиллярные(венулярные)сфинктеры болееустойчивы кметаболическимнарушениями длительноевремя остаютсяв состояниитоническогонапряжения.Таким образом, кровь, притекающаяв капиллярноерусло депонируется, в связи с чемнарастаеттканевая гипоксия, усугубляетсяметаболическийацидоз, пропотеваетплазма с нарастающейкомпрессиейкапилляров, что наряду сзастоем кровив венозномрусле, способствуетдальнейшемууменьшениювенозноговозврата иувеличениюотносительнойгиповолемии.
Врезультатевозникаетследующаяпричинно-следственнаясвязь: стаз вкапиллярах- висцеральныйзастой — уходводы — повышениевязкости крови- агрегациякрасных и белыхкровяных телец, образованиекрасного ибелого тромба- истощениефакторов свертыванияи тромбоцитоввследствиедиссеминированноговнутрисосудистогосвертывания- возникновениеизнуряющейкоагулопатиис повышеннойпредрасположенностьюк кровотечению.
Впораженныхобластях аэробныеэнергетическиепути переключаютсяна анаэробныйгликолиз.Переключениеокислительногообмена нагликолитическийпуть значительноувеличиваетпотреблениеглюкозы приодновременномуменьшениивыхода АТФ. Этоснова ведетк снижениюуровня глюкозы.Биосинтез белкапри шоке ограничен.Это особеннобыстро влияетна синтез техбелков, которыеимеют короткоевремя полужизни, например, факторысвертывания.Таким образом, нарушениесвертываниякрови еще болееусиливается.При шоке начинаетсявыход калияиз клеток.Метаболическийацидоз возникаетв результатеувеличеннойпродукциилактата, а такжепирувата,a-кетоглутаратаи кетоновыхтел. Ацидозчастичнокомпенсируетсяусиленнымдыханием. ВрезультатеповышенияконцентрацииН+в плазме наблюдаетсяследующее: отрицательноеинотропноедействие насердце; снижениечувствительностипрекапиллярныхсфинктеровв смысле вазомоторныхреакций собразованиемотеков; повышениевыброса катехоламинов; активированиесвертывающейсистемы в качествеодной из причиндиссеминированноговнутрисосудистогосвертывания.Некоторыевещества, образующиесяпри шоке (в частностии сами цитокины), обладаютотрицательныминотропнымдействием.Длительноедействие этихфакторов ведетк расширениюсердца и сердечнойнедостаточности, тем самым, куменьшениюМОК.
Особенночувствительнак недостаткукислорода РЭС.Токсическиевещества, например, эндотоксиныкишечника, перестаютулавливатьсяРЭС (главнымобразом печени)и с кровотокомпопадают всердце и легкие.Этот механизмсчитается однимиз главных, способствующихпереходу шокав необратимуюфазу частичнов связи с развитиемнеобратимогоколлапсапериферическихсосудов.
Почки.По причинеэфферентногосокращениясосудов пришоке уменьшаетсядавлениегломерулярнойфильтрации, в результатечего развиваетсяолигурия (4-20 мл/ч)или анурия (4мл/ч). Сужениепочечных сосудовсохраняетсяеще долгоевремя посленормализациидавления крови.Ишемия вызываетпрогрессирующийнекроз канальцеввследствиегломерулярной, а затем тубулярнойнедостаточностис образованиемцилиндров вдистальныхканальцах.Признакомпочечнойнедостаточностиявляется увеличениесодержанияв крови таких, обычно выделяющихсяс мочой соединений, как мочевинаи креатинин.
Взаимосвязьмежду макро-и микроциркуляциейпри шоке.
Уменьшение объема крови, острая сердечная недостаточность, нарушения в периферических сосудах
Свертывание
Шокогенные медиаторы
Повышенная проницаемость
Отек, некроз, освобождение ферментов Сниженный венозный рефлюкс
Повышение вязкости
Повреждение шокогенных органов
Сосудистые реакции
Изнуряющая коагулопатия Сниженный минутный объем сердца
Молочнокислый ацидоз
Гипоксия
Метаболический ацидоз
Гипотензия
Такимобразом, однимиз основныхпатофизиологическихмеханизмовв развитииинфекционно-токсическогошока при пневмонияхследует считатьразвитие гиповолемиивследствиесеквестрациикрови в микроциркуляторномрусле и выходаее в ткани из-заповышенияпроницаемостикапилляров.
/>
Нарушения гемодинамики и их связь с общими нарушениями при шоке Клиническаякартина: шок развиваетсяна фоне нарастанияинтоксикации: у больногопоявляетсяозноб, за которымследует резкийподъем температуры, часто наблюдаетсятошнота, рвота, диарея, состояниепрострации.
Вклиническомплане выделяютследующиегруппы симптомов, определяющихстепень тяжестии прогноз. №
Критерии септического синдрома 1. Клинические признаки инфекции 2.
Температура тела выше 38о С или ниже 36о С 3. Частота дыхания > 20 в минуту 4. Число сердечных сокращений > 90 в минуту 5.
Количество лейкоцитов больше 12,0х109/л или меньше 4,0х109 /л или при 10% незрелых форм 6.
1 или более изменений со стороны следующих органов:
— нарушение сознания;
— Ро2
— олигоурия
— увеличение уровня лактата.
Кчислу раннихпризнаковначинающегосяИТШ относятсягипервентиляция, вызывающаяреспираторныйалкалоз, ицеребральныенарушения ввиде беспокойстваили заторможенности.Эти первыесимптомы шокачасто не привлекаютвнимание, чтоприводит кзапоздалойдиагностикеи ухудшаетпрогноз. Помере развитияболезни усиливаетсятахикардия, одышка, артериальнаягипотензия, а иногда тенденцияк гипертензии, наблюдаетсябледностьконечностейс акроцианозом.Кожные покровытеплые и сухие(«теплый шок»).--PAGE_BREAK--
Приисследованиив этот периодопределяется: снижение ОПССи могут появлятьсяранние признакиснижения фракциивыброса (нормализуетсяна 7-10 сутки), увеличениесердечноговыброса, ЧСС, частоты дыханийи Ро2смешаннойвенозной крови(из-за артериовенозногосброса)
Припрогрессированиишока развиваетсяартериальнаягипотензия, нарастаетолигурия. Приисследованииу этих больныхотмечаютсянизкие значенияцентральноговенозногодавления (ЦВД), низкий объемциркулирующейкрови (ОЦК) исердечныйвыброс, отмечаетсяповышение ОПСС, ЛСС, альвеолярно-артериальногоградиента Ро2, уменьшениерН и Ро2в артериальнойкрови т. е.гиподинамическаяреакция системногокровообращения, нарастаетолигурия имолочнокислаяацидемия. Возникаетполиорганнаянедостаточность(СН, острая почечнаянедостаточность, РДСВ, печеночнаянедостаточность, ДВС-синдром).
Основныепризнакиинфекционно-токсическогошока
Система
Патология ЦНС Энцефалопатия ЖКТ
Холестатическая желтуха
Эрозии желудка Кровь
Ранняя нейтропения, затем нейтрофилия
ДВС, особенно при грам «-» бактеримии
Тромбоцитопения в 50% Почки
Протеинурия
Фокальный пролиферативный гломерулонефрит
Острый тубулонекроз Метаболизм
Гипер-, гипогликемия
Костно-мышечный протеолизис
Гипертриглицеридемия
Молочный ацидоз Органы дыхания
Респираторный алкалоз
Повышение альвеолярно-артериального градиента Ро2
Респираторная мышечная недостаточность
Прогнозотносительноблагоприятный, если быстроначата надлежащаятерапия.
Помере развитияшока отмечаетсядальнейшееснижениеартериальногодавления, цветкожных покрововсерый, конечностихолодные. ПриисследованииопределяетсяувеличениепоказателейЦВД, выраженныйметаболическийацидоз и оченьвысокая концентрациямолочной кислоты.Прогноз оченьнеблагоприятный.
Вдальнейшемартериальноедавление падаетдо 50-20 мм рт. ст. иниже, а частоне определяется.У некоторыхбольных отсутствуеттемпературнаяреакция и даженаблюдаетсягипотермия.У больных низкиепоказателиЦВД, низкийОЦК, сердечныйвыброс и выраженнаямолочнокислаяацидемия, которуюне компенсируетреспираторныйалкалоз. Изменяютсяэлектролитыкрови, отмечаетсятенденция кгипонатриемиии гипокалиемии.На ЭКГ могутрегистрироватьсяизменения, иногда трудноотличимыеот таковых приостром инфарктемиокарда. Утаковых больныхнаступает кома.Летальностьпри таких проявленияхдостигает 100%.
Причинысмерти: полиорганнаянедостаточность(50%), стойкая артериальнаягипотензия(40%), тяжелая сердечнаянедостаточность(10%).
Воснове рациональноголечения приИТШ лежит тщательноенаблюдениеза больным.Весьма полезнанепрерывнаярегистрацияклиническихданных. У постелибольного особенноважно следитьза некоторымиосновнымипоказателями:
1. Состояниелегочногокровотока (ижелательнофункцию левогожелудочка)контролируютс помощью катетераСвана-Ганца.При его отсутствиинеобходимоизмерять центральноевенозное давление(ЦВД). Введениекатетера вкрупные веныили в правоепредсердиепозволяетполучить точныеданные о связимежду состояниемправого желудочкаи объемомциркулирующейкрови, что даетвозможностьрегулироватьобъем вводимойжидкости. ЦВДвыше 12-14 см вод.ст. указываетна некоторуюопасностьпродолжениявведения жидкостейи угрозу развитиявнезапногоотека легких.
2. Пульсовоедавление позволяетоценить величинуударного объемасердца.
3. Сужениекожных сосудовсвидетельствуето сопротивлениипериферическихсосудов, хотяи не отражаетполностьюнарушениякровотока впочках, мозгеили кишечнике.
4. Почасовоеизмерениеобъема выделенноймочи позволяетконтролироватьуровень кровотокаво внутреннихорганах и степеньих перфузии.Обычно дляэтого необходимовведение постоянногомочевого катетера.
Лечение: обязательнымтерапевтическиммероприятиемдля даннойкатегориибольных являетсясоблюдениеПОСТЕЛЬНОГОРЕЖИМА! (учитываяналичие недостаточноговенозноговозврата, чтоможет усугублятьсяв вертикальномположении).
Большоезначение впроведениилечебных мероприятийу больных с ИТШимеет, нарядус активнойАНТИБИОТИКОТЕРАПИЕЙ,инфузионнаятерапия.При проведенииинфузионнойтерапии необходимоучитывать, чтопри пневмониях, чаще вирусно-бактериальныхна фоне имеющихсяизменений влегких внутривенноевведение растворов, в особенностифизиологическогои 5% глюкозы, можетпривести котеку легких, а в некоторыхслучаях и котеку мозга.Поэтому проводитьинфузионнуютерапию необходимострого дифференцированнос учетом конкретныхпоказаний ипод постояннымконтролем заобщим состоянием, уровнем гемодинамики, диурезом, показателямиЦВД, а также заобъективнымиданными состороны легких.Обычно у больныхс остройсердечно-сосудистойнедостаточностьюинфузию начинаютс полиглюкина, после проведенияпробы на реактогенность: в течении 1-йминуты вводятобъемвосстанавливающий(замещающий)раствор соскоростью 10-15кап/м, затемделается 3 минутныйперерыв — оценкасамочувствиябольного; 2-яминута — 20-30 кап/м, затем 3 мин перерыв- оценка самочувствиябольного. Еслисостояние неухудшилось, производитсяв/в капельноевведение препаратас необходимойскоростью, ноне более 60-80 капельв мин. Полиглюкинвводится еслиуровень АДменее 100 мм рт.ст. Если давлениесоставляет100-110 мм рт. ст. можновводить реополиглюкин, который даетне толькогемодинамическийи дезинтоксикационныйэффект, но иулучшаетмикроциркуляцию, устраняет стазв капиллярах, снижает адгезиюи агрегациютромбоцитов, что лежит воснове егоантитромботическогодействия. Обычновводится 400 млполиглюкинаи 400-600 мл реополиглюкина.Если эффектнедостаточен, используетсяплазма, альбумин.При отсутствиивышеперечисленныхпрепаратовв/в в течение5 минут вводят200 мл 0,9% NaCl или растворРингера с лактатом.В отсутствиеэффекта дополнительновводят 1-1,5 л растворовза 20 минут. Еслисимптомы шокасохраняются, показан инвазивныймониторинггемодинамикии введение 2-4литров инфузионныхрастворов за1 час. При тяжеломшоке, а такжепри отеке легкихпоказанывазопрессорныесредства.
Вазопрессорныесредства. Дофамин,5-20 мкг/кг/мин в/в; в отсутствииэффекта добавляютнорадреналин,0,5-30 мкг/ мин в/в, по возможностиуменьшая дозудофамина до«почечной»(2-4 мкг/кг/мин).
Инотропныесредства. Принизком сердечномвыбросе к инфузиидофамина илинорадреналинадобавляютдобутамин, 5-20мкг/кг/мин.
Кпобочным реакциямвышеперечисленныхпрепаратовотносят эктопическиенарушенияритма, тошнотуи рвоту и иногдатахикардию.Они обычнонивелируютсяпри уменьшениидозы препарата.
Эффективностькортикостероидовдля выведениябольных изсамого инфекционно-токсическогошока в настоящеевремя не доказана, хотя, возможно, какое-то положительноедействие набиологическиемембраны онимогут оказать.В частности, в литературеимеются указанияна то, что выработкаNO может замедлятьсяили исчезатьпод влияниемглюкокортикостероидов.
Экспериментальныеметоды: применениебольших дозналоксона, НПВП, моноклональныхантител кэндотоксинами фактору некрозаопухолей, антагонистоврецепторовинтерлейкина-1и антагонистовоксида азота.
Длякоррекциигемостаза (втом числе иборьба с ДВСсиндромом)рекомендуетсягепарин в суточнойдозе около20000 ЕД, которыйтакже являетсяингибиторомбиологическиактивных веществ, участвующихв воспалении.
Чтокасается введенияантибиотиков, то препаратыследует вводитьвнутривенно, при этом желательноиспользоватьбактерицидныеантибиотики.В разгаринфекционно-токсическогошока антибактериальнаятерапия должнаосуществлятьсяпо сокращеннойпрограмме — разовые и суточныедозы антибактериальныхпрепаратовдолжны бытьуменьшены покрайней мерев 2 раза. Присопутствующихзаболеванияхсердечно-сосудистойсистемы возможноприменениебактериостатическихантибиотиков.
Полезнымможет оказатьсяприменениекурантила илиизоптина (финоптина)как средствзащиты миокардаот гипоксии.Весьма эффективнымможет оказатьсякомпламин итрентал. Больным, у которых несмотряна повышенноеЦВД или давлениев сосудах легких, сохраняетсягипотензия, могут помочьсердечныегликозиды(коргликон, строфантин, дигоксин илиизоланид), приусловии отсутствиядобутамина.Показано такжевведение препаратов, оказывающихположительноевлияние навенозный тонус(водорастворимаякамфора — сульфокамфокаин, кордиамин ит. д.). Весьма важноподдерживатьмочеотделениес тем, чтобыпредупредитьнекроз почечныхканальцев. Повосстановленииобъема циркулирующейкрови пристабилизацииартериальногодавления добавляютсяпри необходимостимочегонныепрепараты(20-60 мг лазикса, буфенокс или200 мл 10% маннитола(при наличиисердечнойнедостаточности).
Умногих больныхс ИТШ Ро2артериальнойкрови заметноснижено. В связис этим им с самогоначала важнообеспечитьсвободноедыхание и поступлениекислорода черезносовой катетер, маску илитрахеостому.
Принормальномили несколькосниженном АД, но выраженнойобщей интоксикациии гипертермииинфузионнаятерапия являетсяпреимущественнодезинтоксикационнойс применениемгемодеза (200-400 млв течение 2 дней).При обширномвоспалительномпроцессе влегких (поражениедоли, 3 сегментов)рекомендуетсяприменениенестероидныхпротивовоспалительныхпрепаратов(индометацин, вольтарен по100-125 мг/сутки).
Сцелью объективизациипоказаний кпроведениюинфузионнойтерапии у больныхпневмониямиможно использоватьтаблицу подсчетасуммы диагностическихкоэффициентов.При этом чембольше суммадиагностическихкоэффициентовпревышает порогпринятия решения(+30), тем выраженнееинтоксикацияи нарушениегемодинамики, следовательно, целесообразноболее интенсивноепроведениеинфузионнойтерапии, заметноповышающейлечебный эффекту данной категориибольных.
Вряде случаевтечение остройпневмонии можетосложнятьсяразвитиемОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙНЕДОСТАТОЧНОСТИв результатерасстройствалегочногогазообмена, основными изкоторых могутбыть следующие:
I- вентиляционный — определяетсянедостаточнойвентиляциейвсех или большинствареспиронов, в результатенаблюдаетсязатруднениекак оксигенациикрови, так ивыведениеуглекислоты; это приводитк артериальнойгиперкапниии гипоксемии;
IIтип, паренхиматозный — обусловленместными изменениямив паренхимелегких и возникающимнесоответствиимежду вентиляциейи кровотокомв сосудах респиронов.
Повышениеобщей вентиляциив ответ на гипоксемиюприводит кдостаточномуи даже избыточномувыведениюуглекислогогаза, в силуболее высокойдиффузионнойспособностиуглекислогогаза по сравнениюс кислородом; развиваетсяартериальнаягипоксемияна фоне нормальногоили сниженногонапряженияуглекислогогаза. Вентиляционныерасстройствамогут бытьвызваны нарушениемдеятельностидыхательногоцентра, функциональнойнедостаточностьюдыхательныхмышц в результатеспазма иливоспалениябольшинствабронхиол.Паренхиматозныенарушения могутбыть обусловленынесоответствиеммежду вентиляциейи кровотокомв отдельныхучастках легкого.ПаренхиматознаяОДН возникаетпри задержкебронхиальногосекрета на фоненарушенногомеханизма егоудаления, атакже при наличиипатологическогосостояниялегкого, заключающегосяв его уплотнении, связанном сзаполнениемвоздухоносныхпространствальвеол, бронхов, бронхиол жидкостьюи клетками.Классическийпример уплотнения- пневмония.
ПаренхиматознаяОДН может утяжелятьвентиляционныерасстройстваили, постепеннопрогрессируя, приводить ксмешанномутипу ОДН. Приналичии выраженнойплевральнойболи нарушаетсяритм дыхания, затрудняетсяоткашливаниебронхиальногосекрета, возникаетпрепятствиечастой сменеположения впостели и уменьшаетсявозможностьфизиологическойаэрации. В своюочередь, гиперкапнияувеличиваетспазм бронхов, вязкость иколичествобронхиальногосодержимогои тем самым ещебольше ухудшаетмеханическиесвойства легких, что в свою очередьухудшает вентиляцию.Прогрессирующеевыключениебронхов и бронхиолведет к максимальномууменьшениюотношениявентиляция- кровоток. Вартериальнойкрови вместес прогрессирующейгипоксемиейопределяетсягиперкапния, свидетельствующаяо значительномпоражениилегочной паренхимы.
Основныеклиническиесимптомы дыхательнойнедостаточности.
Наиболееизвестным ивместе с темне всегда легкодиагностируемымсимптомомгипоксемииявляется цианоз, который лучшевсего определяетсяпо окраскеслизистойоболочки рта.К сожалению, выявление этогосимптома зависитот множествафакторов — освещения, содержаниягемоглобина, окраски кожии слизистыхоболочек, наличияпигментации.Уточнениюдиагноза можетпомочь пробас вдыханиемкислорода. Еслипри этом синюшнаяокраска исчезает, факт наличияцианоза сомненийне вызывает.Признакамигиперкапнииявляются головнаяболь, тремор, периферическаявазодилятация, повышение АД, усиленнаяпотливость, нарушение ритмасна (бодрствованиеночью и сонливостьднем), депрессияЦНС от дремотыи легкой спутанностисознания довозникновениякомы с подавлениемвсех рефлексов.
Принципылечения ОДНдиктуют необходимость:
а)постоянногоподдержанияпроходимостидыхательныхпутей и удалениясекрета;
б)осуществлениядополнительнойоксигенациив случае гипоксемии;
в)борьбы с инфекцией;
г)при необходимостипроведенияискусственнойвентиляциилегких.
Лечебныемеры, направленныена удалениесекрета, предусматриваютнескольковозможностей.Большое значениеимеет адекватнаягидратациябольного. Необходимообеспечитьувлажнениевдыхаемоговоздуха, чтов сочетаниис обильнымпитьем или в/винфузией обеспечиваетразрыхлениеи разжижениемокроты. Еслиугнетениедыхания связанос болевымипроявлениями, показано применениеаналгетиков.Для облегчениявыделениямокроты прикашле больномунужно придатьположение, вкотором мокротадренируетсяв крупные бронхи.Выделениемокроты значительноулучшаетсяпри массажегрудной клетки.Борьба с инфекциейявляется однимиз важнейшихвопросов лечениябольных с дыхательнойнедостаточностью.
Прибегаяк кислороднойтерапии, следуетпомнить, чтоэтот метод, помимо благоприятноговлияния, способеноказать и некоторыенежелательныеа иногда дажеопасные воздействия.
Во-первых, с этой точкизрения всехбольных, страдающихдыхательнойнедостаточностью, можно подразделитьна две группы: с нарушениямицентральнойрегуляциидыхания и безних. В первомслучае у больныхчаще всегонаблюдаетсясочетаниегиперкапниис гипоксемией.Причем чувствительностьдыхательногоцентра к углекислотезначительноснижена и приналичии повышенногонапряженияуглекислогогаза до 60 и даже70 мм рт. ст. реакциядыхательногоцентра на гиперкапниюпрактическиотсутствует.У таких больныхроль центральногостимуляторадыхания играетгипоксемия.Обогащениевдыхаемоговоздуха кислородомуменьшает иликорригируетгипоксемию, что устраняетее эффект, возбуждающийдыхательныйцентр. Как толькоэто происходит, наступаетопасное снижениеобъема вентиляциис прогрессирующимнарастаниемгиперкапнии, вплоть довозникновениякомы. Подобныймеханизм вредноговлияния оксигенотерапииможет встретитьсяу больных схроническимизаболеваниямилегких, у которыхОДН наступаетв результатеобостренияих основногозаболевания.Применятькислороднуютерапию у такихбольных следуетс большойосторожностью.Начальнаяконцентрациякислорода вовдыхаемой смесине должна превышать25%. При отсутствииописанногоухудшениясостояниябольного ееможно увеличитьдо 30-35% внимательнонаблюдая забольным. Чтокасается больныхс сохраненнойцентральнойрегуляциейдыхания, то вподобныхпредосторожностяхони не нуждаютсяи концентрациякислорода вовдыхаемой смесиу них можно неограничивать.
Во-вторых, длительноедыхание высокойконцентрациикислорода, создаваемойбольшим газотоком, приводит квысушиваниюслизистойоболочки трахеии бронхов. Дляпредупреждениявысушиванияслизистойоболочки необходимополноценноеувлажнениедыхательнойсмеси.
В-третьих, постояннаяингаляциявысокой концентрациикислорода напротяжениидлительноговремени (более1 суток) способнаоказать токсическоевоздействиена альвеолярныйэпителий, поэтомужелательноограничитьвдыхаемуюконцентрациюкислорода до50-60%. Методы примененияоксигенотерапиивключаютиспользованиемасок, носовыхкатетеров, кислородныхпалаток, искусственнойвентиляциилегких.
Борьбас циркуляторныминарушениямив малом кругекровообращения.
Применяетсягепарин в начальнойдозе 20 000 ЕД в суткипо 5000 ЕД 4 раза всутки п/к подконтролемкоагулограммы, тромбоэластограммы.Нарастаниедыхательнойнедостаточностии гипоксииявляется показаниемк увеличениюдозы гепарина.При обширныхпневмониях, сопровождающихсявыраженнойгипоксемией, наряду с гепариномпоказано введениефибринолизина, улучшающеготранскапиллярныйобмен. Можнорекомендоватьначинать с 20000 ЕД в сутки (по10 000 ЕД каждые 12часов), но у наиболеетяжелых больныхприходитсяувеличиватьдозу до 30 000 — 40 000 ЕДсоответственноповышая дозугепарина.Одновременнос антикоагулянтнойтерапией следуетприменятьантиагреганты(трентал, 0,3% раствораспирина по200-400 мл в сутки).Терапию направленнуюна нормализациюлегочногокровообращениянеобходимопроводитьдлительно доисчезновениявоспалительныхизменений влегких. Выраженнымантибактериальнымэффектом обладаетрастворы гипохлоританатрия (от 0,3 до1%) вводимые вцентральныевены в дозахот 300 до 600 мл в сутки.Кроме тогогипохлоритнатрия оказываети выраженноепротивогрибковоедействие.Целесообразноназначениебиоксидантов: токоферола, больших доз(до 2 гр. в сутки)аскорбиновойкислоты в сочетаниис ретинолом, церулоплазминпо 2-3 мг/ кг в суткив/в или в/ м. Таккак нистатини леворин невсасываютсяиз желудочно-кишечноготракта их назначениепоказано тольков случаях кишечныхкандидозов.Можно рекомендоватьнизкоэнергетическоелазерное облучениекрови.
Впатогенезепневмониибольшую рольиграет нарушениенормальныхсоотношениймежду содержаниемводы в сосудистоми внесосудистомсекторах легких.Гипертензиямалого кругакровообращения, повышениепроницаемостибиологическихмембран из-заинтоксикациии гипоксии, нарушенияхэлектролитногобаланса (в первуюочередь трансминерализация)способствуютразвитиюинтерстициальногоотека легочнойткани. В связис этим целесообразноиспользованиеглюкокортикоидов(120-180 мг) преднизолонав сутки, а в наиболеетяжелых случаяхи более — до 15 мг/кг, которые нетолько уменьшаютпроницаемостьмембран, но иобладаютдесенсибилизирующемдействием ив определеннойстепени способствуютвосстановлениюнарушенийсистемнойгемодинамики.Необходимотакже поддержаниеонкотическогодавления плазмывведениемальбумина, свежезамороженнойплазмы (последняятакже показанас целью борьбыс ДВС). Однакоесли у больногопрогрессивноповышаетсяЦВД (центральноевенозное давление)или на рентгенограммахвыявляетсянарастающееусиление легочногорисунка внезоны воспаления, показано введениесалуретиков(лазикс по 20-40 мгв/ в) лучше нафоне примененияверошпиронаили введенияальдактона.При развитииотека легких, помимо диуретическойтерапии, показанопроведениеэкстракорпоральнойультрафильтрациикрови.
Нарастающаягипернатриемия, свидетельствующаяоб опасноститканевойдегидратации, требует увеличенияобъема инфузионнойтерапии, которуюнеобходимопроводить подстрогим контролемза ЦВД. Показановведение растворовхлорида калияв глюкозе иисключениепрепаратов, содержащихнатрий.
Есливоспалительныйпроцесс в легкихнесмотря навсе применяемыеметоды лечения, прогрессируети нарастаютявления остройдыхательнойнедостаточности, необходимоприменениеискусственнойвентиляциилегких(ИВЛ).
Вобщем виде всепоказания кискусственнойвентиляциилегких можноподразделитьна абсолютныеи относительные.
Абсолютные: отсутствиеспонтанногодыхания; резкаягиповентиляцияили патологическиеритмы дыхания.
Относительнымипоказаниямик ИВЛ следуетсчитать признакидыхательнойнедостаточностии нарушениягазообмена, динамика которыхсвидетельствуето прогрессирующемухудшениисостояниябольного (одышкаболее 40 в минуту, не исчезающаяпосле снижениятемпературы; нарушениесознания ипсихики — сонливость, эйфория, возбуждение, галлюцинации; прогрессирующаягипоксемиясо снижениемРао2ниже 70 мм рт. ст.; присоединениек гипоксемиигиперкапниис повышениемРсо2выше 45 мм рт. ст.нарастающийцианоз, повышение, а затем снижениеАД, тахикардия, и др.). В числоотносительныхпоказанийнеобходимовключить: а) туили иную степеньгиповентиляции, при которойсам больнойнесмотря напроводимыеконсервативныемероприятия, неспособенподдерживатьнормальныйгазообмен; б)изменениякровообращения, при которыхнесмотря наконсервативныемероприятия, возникает иподдерживаетсягипоксемия; в) выраженныесдвиги вентиляционно-перфузионныхотношений, сопровождающихсярасстройствамигазообмена.При сочетаниихотя бы двухиз них ИВЛ становитсяабсолютнонеобходимой.
Вычислительнаядиагностикапоказаний дляпроведенияинфузионнойтерапии у больныхпневмониями.
Клинический признак
Диагностический коэффициент
Частота дыханий в 1 мин
> 16
> 20
> 25
> 30
-8
+1
+2
+9
Систолическое АД мм рт. ст.
> 90
> 100
+11
+3
— 6
Диастолическое АД мм рт. ст.
> 60
+ 8
— 4
Число сердечных сокращений
> 80
> 90
> 100
> 110
— 1
+ 1
+ 4
+ 8
Показатель Аллговера
> 1,0 + 8 Приглушенность тонов сердца + 4 Феномен «бесконечного тона» + 6
Температура тела оС
> 37о
> 38о
> 39оо
> 40о
— 7
— 3
+ 3
+ 10
Цианоз;
есть
нет
+ 7
— 6
Кожные покровы:
бледные
сухие
+ 3
+ 5 Адинамия + 6
Менингизм
Рвота
Олигурия
+ 13
+ 3
+ 7
Объективные данные, свидетельствующие о пневмонии:
умеренно выражены
выражены
+ 3
+ 5
Распространенность воспалительного процесса:
2 сегмента
доля и более
+ 1
+ 5
Примечание: показательАллговера =частота пульса(уд/мин) / систолическоеАД (мм рт. ст.).Норма 0,6