Герметизация фиссур

Герметизация фиссур Метод герметизации заключается в обтурации фиссур и других анатомических углублений здоровых зубов герметиками с целью создания барьера для внешних кариесогенных факторов. Функции герметизации фиссур: 1. Создает барьер для кариесогенных бактерий;
2. Оказывает реминерализующее действие на эмаль, если в состав герметика входят активные ионы. Типы фиссур и их уровни минерализации Четыре типа строения фиссур: 1. Воронкообразное; 2. Конусообразное; 3. Каплеобразное; 4. Полипообразное. Воронкообразные фиссуры – более открытые, хорошо минерализованы, в них не задерживаются пищевые остатки за счет свободного омывания ротовой жидкостью, являются кариесрезистентными. Конусообразные – в основном минерализуются за счет ротовой жидкости, но появляются условия для задержки пищевых остатков и микроорганизмов. Минерализация каплеобразных и полипообразных фиссур происходит в основном со стороны пульпы зуба. Этот процесс идет менее интенсивно, чем минерализация за счет ротовой жидкости, и фиссуры длительно остаются гипоминерализованными. Процесс минерализации эмали начинается задолго до прорезывания зубов. Тотчас после прорезывания и в течении последующих 2-х лет минерализация зубов протекает довольно быстро, затем наступает ее замедление. В процессе «созревания» происходит сначала быстрое, а затем все более медленное насыщение эмали макро- и микроэлементами. В состав эмали входят гидроксилапатиты, фторапатиты, карбоксиаптиты и хлорапатиты. Для эмали незрелого зуба характерна большая пористость и меньшая плотность упаковки кристаллов. В незрелой эмали содержится меньшее количество фторапатито-подобных кристаллов, которые менее растворимы в кислотах, чем гидроксилапатиты, что делает ее более уязвимой для кислот. Нередко наблюдается спонтанное запечатывание фиссур естественным путем. В таких случаях в фиссурах обнаруживаются плотные высокоминерализованные образования, неоднородные по своей структуре. Минеральные образования находятся на самом дне фиссур – это единственная анатомическая зона, где центробежные токи ликвора, поступающие из соседних бугров и складок, концентрируются в одной точке, т.е. естественное минеральное запечатывание фиссур происходит преимущественно за счет эмалевого ликвора. Тактика герметизации фиссур зубов на стадии созревания эмали основывается на данных об их исходном уровне минерализации (ИУМ). · Высокий ИУМ – эмаль фиссур плотная, блестящая, зонд скользит по ее поверхности. Такие фиссуры кариесрезистивны в течении длительного периода времени; · Средний ИУМ – единичные фиссуры имеют меловидный цвет, иногда отмечается задержка зонда в наиболее глубокой фиссуре. Распространенность кариеса в таких фиссурах к концу периода созревания составляет 80%. · Низкий ИУМ (гипоминерализованные фиссур) – эмаль лишена блеска, цвет всех фиссур меловидный, имеется возможность извлечения зондом размягченной эмали, распространенность кариеса в таких зубах составляет 100% к году после прорезывания. Показания и противопоказания к герметизации фиссур Проводить герметизацию фиссур необходимо в первые месяцы после прорезывания на стадии незрелой эмали. Однако всегда есть опасение, что герметик в данном случае будет препятствовать проникновению в фиссуры слюны, что затрудняет процесс естественного созревания твердых тканей зубов в этом участке. В настоящее время большинство исследователей считают, частичное прерывание созревания эмали не влияет на минерализацию в целом. Таким образом, герметики не оказывают отрицательного влияния на нормальные процесс минерализации эмали. Минеральные элементы из ротовой жидкости могут свободно диффундировать по краю и частично через само вещество покрытия. Это позволяет обеспечить физиологический уровень обменных процессов в твердых тканях зуба под покрытием, одновременно препятствуя проникновению крупных белковых молекул. Учитывая высокую кариесрезистентность твердых тканей, в зубах с высоким ИУМ фиссур герметизацию не рекомендуют. Достаточно проведения общих гигиенических мероприятий. Для зубов со средним ИУМ – сразу после прорезывания рекомендуется провести месячный курс местного применения кальцийфосфатсодержащих и фторсодержащих препаратов с последующей герметизацией композитным герметиком. Для зубов с низким ИУМ фиссур не рекомендуется применять композитные герметики с использованием в качестве протравливающего агента 38% ортофосфорной кислоты. В данном случае применяют стеклополемерные герметики, либо – инвазивную герметизацию с композитным герметиком, либо по показаниям – метод профилактического пломбирования. Наличие пигментированных фиссур и естественных углублений в зубах на стадии созревания, в отличие от зубов со зрелой эмалью указывает на активно протекающий процесс и требует инвазивных методов герметизации. Начальный кариес является показанием к инвазивной герметизации композитными герметиками. Клинические признаки фиссурного кариеса: · Размягчение дна углубления или фиссуры; · Помутнения участка вокруг углубления или фиссуры, указывающее на деминерализацию ткани; · Возможность извлечения зондом размягченной эмали из зуба. Противопоказания: · Наличие интактных широких, хорошо сообщающихся фиссур; · Зубы со здоровыми ямками и фиссурами, но имеющие кариозные поражения на апроксимальных поверхностях; · Ямки и фиссуры, оставшиеся здоровыми в течении 4-х и более лет, не требуют запечатывания; · Плохая гигиена полости рта. При снижении уровня здоровья и наличии местных факторов риска для развития кариеса спонтанного запечатывания фиссур не происходит. Сравнение действия противокариозных препаратов По данным литературы, местные методы профилактики кариеса зубов у детей с применением лечебно-профилактических зубных паст, гелей, эликсиров, реминерализующих растворов, ополаскивателей и лаков приводили к снижению прироста кариеса на 20-35% и несколько повышали кислотоустойчивость эмали зубов. Аппликационные противокариозные средства. Наиболее распространенными видами аппликационных противокариозных средств являются различные гели, ополаскиватели и лаки, содержащие препараты фтора, которые связывают кальций эмали и образуют фторапатит. Фтор, непосредственно встроенный в гидроксилапатит эмали, характеризуется, по общепринятому мнению, как структурно связанный, и благодаря его растворимости в гидроокиси калия, как КОН - растворимый, входит во фтористо-кальциевые образования. При применении фторсодержащих гелей и лаков, в эмали зуба образуется частично связанный фтор, организованный вначале в виде одиночных фтористо-кальциевых кристаллов. Со временем, этот процесс продолжается, увеличивая объем фтористо-кальциевых соединений в эмали. В настоящее время, концентрация, то есть количество этих образовавшихся соединений, представляется важным фактором, характеризующим качество и профилактическую эффективность фторсодержащих лаков.
Наиболее простым и доступным является 0.2% раствор фтористого натрия, изготовляемый в аптеке. Применять его можно в виде аппликаций на ватных тампонах в течении 5-10 минут, или в виде полосканий в течении 30-45 секунд два раза в год. При активном развитии кариеса, количество процедур увеличивается до четырех в течении года.
Более простым методом является покрытие зубов фторсодержащим лаком. Для профилактики кариеса у детей лучше всего подходит лак на основе древесной смолы, поскольку он позволяет сравнительно быстро обрабатывать даже влажные зубы, приклеиваясь к ним. Вместе с тем используют для приготовления лака и искусственные смолы, хотя последние могут быть применены только при возможности нанесения на тщательно высушенные поверхности зубов. Это приводит к увеличению времени на подготовку процедуры профилактики, однако имеют место и определенные преимущества, так как лак сохраняется на зубах существенно дольше. В этих случаях можно использовать отечественный Фторлак. Схема примерных систем местной профилактики кариеса зубов аппликационными и другими противокариозными препаратами. Возраст Рекомендуемые препараты Схема применения 7-10 11-14 Аппликация 10% р-ра глюконата кальция 15 сеансов по 10-15 мин. 2 раза в год. 12 сеансов по 15-20 мин. 2 раза в год. 7-10 11-14 Полоскание 0.2% р-ром фторида натрия, или препаратами типа Profluorid М 2-3 дня подряд, 2-3 курса в год. 2 дня подряд, 2 курса в год. 7-10 11-14 Аппликация 0.2% р-ром фторида натрия, или препаратами типа Profluorid М 2-3 дня подряд по 5-7 мин. 2-3 курса в год. 2 дня подряд по 7-10 мин. 2 курса в год. 7-10 11-14 Аппликация стандартных фторсодержащих гелей и желе. 2-3 дня подряд по 5-7 мин. 2-3 курса в год. 2 дня подряд по 7-10 мин. 2 курса в год. 7-10 11-14 Покрытие зубов фторсодержащим лаком 2-3 раза в год. 2 раза в год. 7-10 11-14 >15 Аппликация фосфатсодержащих зубных паст Через день по 5-7 мин. в течении месяца. 4 раза в год. Через день по10-12 мин. в течении месяца. 4 раза в год. Через день по 12-15 мин. в течении месяца. 4 раза в год. Из положительных моментов использования профилактических препаратов и аппликационных средств местного назначения можно отметить следующие : · Возможность использования для лечения гиперестезии зубов. · Достижение хорошего эффекта в ближайшие и отдаленные сроки. · Глубокое проникновение фторидов в ткани зуба и создание депо фторида кальция. · Легкость и доступность применения. · Практичность и экономичность в лечебной практике. Но использование вышеперечисленных препаратов дает хорошие результаты в основном в области фронтальных зубов, а также на гладких и аппроксимальных поверхностях всех групп зубов. Между тем, даже при использовании местных лечебно-профилактических препаратов, прирост фиссурного кариеса жевательных поверхностей в 2-3 раза превышал прирост кариеса на резцах и клыках, что свидетельствует о недостаточном противокариозном действии зубных паст, гелей, эликсиров, лаков и ополаскивателей в области фиссур. К тому же, диагностика и профилактика кариеса жевательных поверхностей является сложной клинической задачей из-за большой вариабельности формы, глубины и размеров фиссур. Необходимо также учесть тот факт, что из-за недостаточной минерализации фиссур в связи с постоянным плотным налетом процесс физиологической минерализации эмали также затруднен. Известно, что процесс созревания эмали (окончательная минерализация эмали и дентина) происходит в течении длительного периода (к 18-20 годам). Лишь в этом возрасте достигается окончательная твердость тканей, возрастает их сопротивляемость бактериям и продуктам их жизнедеятельности в полости рта. В области фиссур этот важный процесс не происходит по перечисленным выше причинам, и образуется участок зуба, наиболее подверженный кариесу. Материалы для герметизации фиссур Применяемые в настоящее время герметики не обладают способностью химически связываться с твердыми тканями зуба, поэтому существенную роль в удержании герметика на поверхности эмали играет механическая ретенция. В связи с этим получает обоснование метод предварительной подготовки поверхности эмали перед нанесением покрытия – метод протравливания верхнего слоя эмали растворами кислот. Протравливание приводит к образованию в эмали пор, в которые затекает неотвержденный полимерный материал с образованием после полимеризации тяжей, обеспечивающих механическое сцепление герметика с эмалью зуба. Повышенная кариесрезистентность поверхности фиссур, «потерявших» герметик из композиционного материала, связана с тем, что герметик сохраняется в образовавшихся порах эмали. Считается, что наилучшая адгезия достигается при протравливании эмали 30% раствором фосфорной кислоты в течении 60 секунд, однако некоторые авторы утверждают, что сокращение времени травления до 20 секунд не приводит к ухудшению адгезивных свойств герметика. Виды композитных герметиков a) Самополимеризующиеся или химически отверждаемые «ФисСил» (Стомадент),«Фиссулайт» (Владмива), «Concise White Sealant» (3M, USA), «Delton» (Johnson and Johnson) b) Фотополимеризуемые «ФисСил-С» (Стомадент), «Фиссулайт LC» (Владмива), «Sealant» (Bisco), «Fissurit», «Fissurit F» (Voco), «Дельтон-С» Технология применения фиссурных герметиков Основным показанием к проведению герметизации является наличие глубокой фиссуры, которая не может быть очищена обычными средствами зубной гигиены (ежедневная чистка зубов), так как пространство фиссуры несоизмеримо меньше щетинки зубной щетки, и поэтому там будет скапливаться зубной налет. Интактность фиссуры, отсутствие фиссурного кариеса, незаконченная минерализация жевательной поверхности, минимальный срок со времени прорезывания зуба - являются дополнительными показаниями, позволяющие врачу выбрать тактику герметизации с целью предотвращения кариеса на этой поверхности, при составлении плана профилактических мероприятий у конкретного пациента.
Относительными противопоказаниями к проведению герметизации являются отсутствие выраженных фиссур и ямок на жевательной поверхности, или отсутствие пространства фиссуры, в котором скапливается зубной налет. Наличие кариозной полости на любой поверхности зуба является безусловными противопоказаниями герметизации.
Желательно герметизацию фиссур постоянных зубов проводить сразу после прорезывания. Однако не всегда имеется возможность наблюдать ребенка так часто, чтобы по мере прорезывания сразу проводить запечатывание ямок и фиссур. Поэтому обозначились практические, оптимальные сроки, связанные с периодом прорезывания зубов, когда целесообразно проводить герметизацию. Для первых постоянных моляров : 6-7 лет, премоляров : 9-10 лет, вторых постоянных моляров : 9-11 лет. Эти сроки достаточно условны, но позволяют практическому врачу проводить герметизацию фиссур, ориентируясь на возраст во время плановых осмотров. Для выбора методики герметизации в условиях поликлиники, фиссуры лучше различать по доступности для визуального осмотра и возможности нанесения герметика, без пустот по всей поверхности фиссуры, а не по форме и глубине фиссуры. Исходя из этого, фиссуры можно разделить на открытые, то есть доступные для визуального осмотра на наличие или отсутствие кариозного поражения (применяется неинвазивная методика), и закрытые, где визуально определить кариес невозможно (инвазивная методика). Этапы неинвазивной герметизации. 1. Тщательная очистка окклюзионной поверхности зуба, стенок и дна фиссуры, удаление мягкого зубного налета, остатков пищи. Проводится с помощью циркулярных щеток и специальных средств, не содержащих фторидов и масел (паста keint (voco)). Очищенные поверхности необходимо промыть и высушить, чтобы убедиться в отсутствии кариозного поражения. Зуб очищен с помощью вращающихся щеточек и специальной пасты. 2. Изоляция зубов, подлежащих герметизации коффердамом или ватными валиками. Зуб высушен и изолирован от слюны ватными валиками. 3. Кислотная подготовка поверхности. Протравливание эмали специальными гелями («Вокоцид» - Voco, Unietch, All-etch-“Bisco”), либо другими на основе ортофосфорной кислоты. Протравливание позволяет увеличить площадь поверхности эмали за счет увеличения ее пористости. Кислотное воздействие не должно продолжаться более 15 секунд. Затем промывают струей воды в течение 30 секунд и высушивают. Недостаточное удаление кислоты уменьшает сохранность герметика. На жевательную поверхность помещена протравливающая жидкость,для придания шероховатости эмали и лучшей фиксации материала. 4. Повторная изоляция зуба от слюны. Если эмаль после высушивания не приобрела меловидный цвет или на высушенную эмаль попала слюна или частицы ваты, то обработку кислотой следует повторить. Поверхность зуба промыта, высушена и изолирована от слюны новыми валиками. 5. Нанесение герметика на подготовленную поверхность эмали. Герметик наносят на высушенную эмаль и распределяют тонким слоем по всей поверхности фиссуры без пустот, повторяя контуры фиссуры с помощью зонда или кисточки. Для самоотвердевающих герметиков нужно подождать 3-5 минут. Для светоотверждаемых герметиков – направить источник света на 15-20 секунд для непрозрачных и наполненных. После отвердения нужно стереть поверхностный ингибированный слой с помощью ватного шарика, а затем проверить окклюзионые контакты с использованием копировальной бумаги и при наличии суперконтактов сполировать их, используя шаровидные карбидные или алмазные боры. Герметик в жидкой форме нанесен на поверхность зуба. Затвердевание происходит через несколько минут. Фиссуры зуба загерметизированы. 6. Заключительный этап – проведение аппликации фторосодержащим лаком или гелем (Фтор-лак, Флюокаль-гель, Fluoridin gel). Инвазивная герметизация. 1. Очистка окклюзионной поверхности зуба, стенок и дна фиссуры. 2. Раскрытие фиссуры. Расширение входа в фиссуру при помощи алмазного бора игловидной формы для визуального осмотра. Если оказывается, что кариес ограничен зоной эмали, то основание полости и вся фиссура протравливается в течение 30 секунд. · Зуб промывается водой в течение 30 секунд и сушится. При неудовлетворительных результатах травления или попадания слюны процедуру повторить. · В полости размещается подходящий композит для боковых зубов, создается контур, происходит светополимеризация в течение 60 секунд. · Композитная пломба и вся фиссура покрываются герметиком. · Проверка окклюзии, корректировка. · Фторсодержащий препарат. При наличии полостных кариозных поражений, имеющих небольшой диаметр (не более 1/3 расстояния между щечными, язычными, небными буграми), применяется запечатывание фиссуры с подкладкой. В качестве подкладки используют стеклоиономерный цемент. · Препарирование алмазным бором. Повреждение достигает дентина, но не распространяется в латеральном направлении. Полость лежит вне зоны окклюзионных контактов. · Полость заполняется стеклоиономерцементом, дается время для затвердения. · Кислотосодержащий гель наносится в течение 30 секунд на фиссуру. В течение 30 секунд зуб промывается водой, а затем сушится. · Наносят герметик на стеклоиономерный цемент и всю фиссуру и он затвердевает в течение 60 секунд. · Проверяется окклюзия, мешающие контакты удаляются. · Фторсодержащий препарат. Если при вскрытии фиссуры обнаруживается, что кариес поразил дентин, а латеральное его расположение ведет к тому, что края пломбы будут находиться в зоне окклюзионных контактов, один стеклоиономерцемент не может противостоять нагрузкам при жевании. Он используется в качестве подкладки для окклюзионной композитной пломбой из композита для боковых зубов. · Препарирование. · Основание полости покрывается стеклоиономерным цементом. · В течение 30 секунд стенки полости протравливаются кислотосодержащим гелем. Зуб промывается 30 секунд водой, высушивается. Производится оценка травления. · Соответствующий композит для боковых зубов размещается в полости и создается форма контура. · Полимеризация композита. · Герметик наносится на композит и всю фиссуру. · Проверяется окклюзия, устраняются помехи. · Фторсодержащий препарат. Факторы для обеспечения успешного применения герметика. 1. Адекватная кислотная обработка эмали. 2. Тщательное последующее смывание кислоты. 3. Сохранение подготовленной эмали до нанесения герметика сухой и несмоченной слюной.
4. Адекватная интенсивность и проникновение света для полной полимеризации. Высокая эффективность (профилактический эффект герметизации фиссур оценивается разными авторами от 55% до 99, 1% и небольшая стоимость метода герметизации фиссур в сочетании с общей комплексной профилактикой стоматологических заболеваний позволит значительно снизить прирост кариеса зубов в области фиссур и ямок.
Использованная литература: 1. Маслак Е.Е.,Казанцева И.А.,Фурсик Т.И. Эффективность герметизации фиссур жевательной группы зубов у детей –Новое в стоматологии,1998,№10 2. Институт стоматологии № 2 (7) 2000г. // Герметики и показания к их применению. 3. Новое в стоматологии 8/98 (68). Спец.выпуск. // Профилактика кариеса фиссур 4. Стоматология № 5 1997г. // Сравнительная оценка эффективности разных видов герметиков. 5. Терапевтическая стоматология // Под ред.Боровского Е.Е. 1997