Московский Государственный Медико-Стоматологический
Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
Кафедра отоларингологии
Зав. кафедрой Вишняков В. В.
Преподаватель Костюк В. Н.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Быковской Ирины Михайловны
Клинический диагноз
Основное заболевание — хронический тонзиллит, простая форма
Осложнения — нет
Сопутствующие заболевания — хронический гастрит
Куратор — студентка 5 курса
22 группы лечебного факультета
дневного отделения
Общие сведения
Фамилия, имя, отчествоБыковская Ирина Михайловна
Возраст17 лет
Место жительстваМосква
Профессия, должность, место работыстудентка
Время поступления в клинику4 ноября 2008 года
Диагноз при поступлениихронический тонзиллит
Жалобы
На момент поступления больная жаловалась на повышение температура до 37,5, боли в горле, усиливающиеся при глотании
На момент курации жалоб не предъявляет
История настоящего заболевания
(anamnesismorbi)
Считает себя больной с 2001 года, когда впервые заболела ангиной. Заболевание возникло после переохлаждения. Больная обратилась в районную поликлинику с жалобами на повышение температуры до 39, боли в горле, усиливающиеся при глотании, головную боль, общую слабость, кашель. Был поставлен диагноз — лакунарная ангина. Проводилась консервативная терапия — антибиотики группы пенициллина, антигистаминные, ингаляции биопарокса. Лечение было неэффективным-продолжались жалобы на боли в горле, повышение температурыдо 37,5. Часто болела ангинами (4-5 раз в год). Последний раз болела ангиной летом 2008 года. Обратилась в районную поликлинику с жалобами на повышение температуры до 40, кашель, головную боль, боли в горле. Был поставлен диагноз — хронический тонзиллит. Была направлена в ГКБ № 50 для оперативного лечения
История жизни
(anamnesisvitae)
Развитие — родилась в 1991 году в Москве, росла и развивалась нормально
Условия жизни и труда — удовлетворительные
Наследственность — наличие у родственников онкологических заболеваний, туберкулеза отрицает
Перенесенные заболевания-болела ОРВИ, ангинами 4-5 раз в год, с 2000 года — хронический гастрит, в 2006 и 2007 годах — сотрясение головного мозга
Аллергический анамнез — непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает
Вредные привычки — вредных привычек не имеет
Настоящее состояние больного
(statuspraesens)
Общий осмотр
Общее состояние больной удовлетворительное
Состояние сознания ясное
Положение больной активное
Телосложениенормостеническое
Кожные покровы и видимые слизистые оболочки -бледно-розовые, патологических высыпаний нет
Подкожно-жировая клетчатка — развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет
Лимфатические узлы -не пальпируются
Нервная система — сознание ясное, неврологических расстройств нет, менингеальная и очаговая симптоматика не выявлены, больная адекватная, ориентирована во времени и пространстве
Костно-мышечная система -без особенностей
Суставы — конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны
Сердечно-сосудистая система — тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, АД 110/80 мм рт ст
Дыхательная система — частота дыхательных движений 16 в минуту, дыхание средней глубины, ритмичное, осуществляется через нос, одышки нет, в легких выслушивается везикулярное дыхание
Пищеварительная система
Полость рта — язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренновыражен, налетов нет
Живот — правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены. Желчный пузырь не пальпируется Физиологические отправления в норме
Мочевыделительная система — мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройствнет, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон
Эндокринная система — масса тела нормальная, мышечной слабости нет, щитовидная железа не пальпируется
ЛОР-статус
Нос и околоносовые пазухи
Осмотр и пальпация — наружный нос, области проекции стенок лобных и верхнечелюстных пазух не изменены. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух безболезненны. Носовое дыхание свободное, обоняние сохранено
Данные передней риноскопии — преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка носа бледно-розовая, влажная, средние и нижние носовые раковины не изменены, носовые ходы свободные, отделяемого нет
Ротоглотка — рот открывается свободно, слизистая оболочка губ, десен внутренней поверхности щек, твердого и мягкого неба розового цвета, геморрагий и изъязвлений нет, язык розового цвета, умеренно влажный, налетов нет. Небные дужки гиперемированы, инфильтрированы, отечны, спаяны с миндалинами, небные миндалины имеют размер I степени, лакуны не расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая, гиперемированная. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована, влажная. Глоточный рефлекс сохранен
Носоглотка Данные задней риноскопии — свод носоглотки свободен, слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо дифференцируются, свободны. Отделяемого нет
Гортаноглотка — язычная миндалина не увеличена, валлекулы свободные, слизистая оболочка задней и боковой стенки глотки розовая, влажная, грушевидные синусы при фонации раскрываются, свободные, слизистая оболочка грушевидных синусов розовая, влажная
Гортань Осмотр шеи — гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. Данные непрямой ларингоскопии — слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная, с гладкой поверхностью, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки перламутрово-серые, при фонации симметрично подвижные, полностью смыкаются, голосовая щель при вдохе и фонации широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное
Уши Правая ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Определяются опознавательные знаки — короткий отросток, рукоятка молоточка, его передняя и задняя складки, световой конус. Отделяемого из уха нет
Левая ушная раковина правильной формы, пальпация сосцевидного отростка, ушной раковины и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий, содержит умеренное количество серы. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Определяются опознавательные знаки — короткий отросток, рукоятка молоточка, его передняя и задняя складки, световой конус. Отделяемого из уха нет
Акуметрия (слуховой паспорт)
AD
AS
—
С. Ш.
—
6 м
Ш. Р.
6 м
> 6 м
Р. Р.
> 6 м
55 с
С 128 В
55 с
25 с
С 128 К
25 с
30 с
С 2048
30 с
+ (положительный)
Rh
+ (положительный)
+
W
+
норма
Sch
норма
Заключение — при исследовании звукового анализатора патологических изменений не выявлено
Вестибулометрия (вестибулярный паспорт)
Правая сторона
Левая сторона
—
Субъективные ощущения
—
нет
Спонтанный нистагм
нет
нет
Спонтанное отклонение рук
нет
выполняет
Пальценосовая проба
выполняет
выполняет
Указательная проба
выполняет
устойчив
Поза Ромберга
усто