Форма Н-1Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицуУтверждаю ________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы работодателя ________________________________________ (его представителя) "_______"_______________________ 200_ г.ПечатьАкт № ___о несчастном случае на производстве1. Дата и время несчастного случая________________________________________ _________________________________________________________________________ (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество _________________________________________________________________________ полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший____________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес, _________________________________________________________________________ ведомственная и отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида _________________________________________________________________________ деятельности); фамилия, инициалы работодателя - физического лица) Наименование структурного подразделения_________________________________ 3. Организация, направившая работника ___________________________________ (наименование, место нахождения, _________________________________________________________________________ юридический адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: _________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должности и место работы) _________________________________________________________________________ 5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество __________________________________________________ пол (мужской, женский) __________________________________________________ дата рождения ___________________________________________________________ профессиональный статус _________________________________________________ профессия (должность) ___________________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________, _______________________________________________________________________________________ (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации ________________________________________ (число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж ____________________________________________________ (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________________________________________ (число, месяц, год) Стажировка: с " __ "__________ 200_ г. по " __ " __________ 200_ г. _________________________________________________________________________ (если не проводилась - указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__"__________________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г. __________________________________________________ _________________________________________________________________________ (если не проводилось - указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай_________________________ _________________________________________________________________________ (число, месяц, год, N протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай__________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных _________________________________________________________________________ производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся _________________________________________________________________________ в протоколе осмотра места несчастного случая) _________________________________________________________________________ Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю _______ _________________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 8. Обстоятельства несчастного случая______________________________________ _________________________________________________________________________ (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, _________________________________________________________________________ описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных _________________________________________________________________________ с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе _________________________________________________________________________ расследования) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 8.1. Вид происшествия ___________________________________________________ _________________________________________________________________________ 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья___________________ _________________________________________________________________________ 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения_______________________________________________________________ (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии _________________________________________________________________________ с заключением по результатам освидетельствования, проведенного _________________________________________________________________________ в установленном порядке) 8.4. Очевидцы несчастного случая ________________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) 9. Причины несчастного случая __________________________________________ (указать основную и сопутствующие причины _________________________________________________________________________ несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных _________________________________________________________________________ и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: _________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований _________________________________________________________________________ законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, _________________________________________________________________________ предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами _________________________________________________________________________ несчастного случая, указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении _________________________________________________________________________ факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины _________________________________________________________________________ в процентах) Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица _________________________________________________________________________ (наименование, адрес) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________Подписи лиц, проводивших ____________________________ расследование несчастного случая ____________________________ ____________________________ (фамилии, инициалы, дата)