Автореферат разослан января 2009 г

На правах рукописиМАСЛОВА-СОРОКИНА Евгения ВикторовнаКЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИТЕЛ К КСАНТИНОКСИДАЗЕ У БОЛЬНЫХСИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ14.01.22 – ревматологияА в т о р е ф е р а тдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукВолгоград – 2011Работа выполнена в Учреждении РАМН «НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН» и ГОУ ВПО «Волго-градский государствен­ный медицинский университет» Росздрава^ Научный руководитель: доктор медицинских наукАЛЕКСАНДРОВ Андрей ВячеславовичОфициальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор^ ЧИЖОВ Петр Александрович доктор медицинских наук, профессорКУЛИЧЕНКО Людмила ЛеонидовнаВедущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» РосздраваЗащита состоится «___» февраля 2011 г. в ___ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.008.02 при ГОУ ВПО «Волгоград­ский государственный медицинский университет» Росздрава по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Вол­гоградский государственный медицинский университет» Росздрава.Автореферат разослан «___» января 2009 г.Ученый секретарьдиссертационного совета Д 208.008.02доктор медицинских наук, профессор А.Р. Бабаева^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Системная красная волчанка (СКВ) на протяжении многих лет находится в центре внимания как клинической, так и теоретической медицины. Являясь относительно редким заболеванием с распространенностью около 1 случая на 1000 населения, эта патология имеет большое социальное и медицинское значение (Shapira Y., Agmon-Levin N., Shoenfeld Y., 2010). Экономическая значимость СКВ обусловлена преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста, что ведет к большим прямым и косвенным затратам на лечение. Создание классификации и разработка диагностических критериев СКВ существенно улучшило диагностику и определило основу для совершенствования лечебной тактики при этом заболевании. Широкое применение кортикостероидов и цитостатических иммунодепрессантов в качестве основных элементов комплексной терапии расширило возможности воздействия на активность патологического процесса. Однако, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении СКВ, задача своевременной постановки диагноза, назначения адекватной терапии и контроля за ее эффективностью часто бывает осложнена вариабельностью клинической картины и полиморфизмом проявлений, а также недостаточностью знаний этиологии и патогенеза этого тяжелого страдания (O’Neill S.G., 2005; Navarra S. V., 2006; Muñoz L.E., 2010). По современным представлениям системное поражение при СКВ является следствием не только развивающихся иммунопатологических нарушений, но и различных нарушений, связанных с метаболическими процессами, происходящими на клеточном или субклеточном уровнях, медиаторами которых являются ферменты. Интенсификация реакций свободнорадикального окисления при СКВ ведет к усилению образования активных форм кислорода (АФК), которые могут оказывать патогенное воздействие на биомолекулы и структуры клетки непосредственно, либо инициируя процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ). В этом аспекте представляются перспективными исследования, направленные на изучение эндогенных факторов, способствующих интенсификации свободнорадикального окисления и ПОЛ. Одним из таких факторов является ксантиноксидаза (КО, ЕС 1.1.3.2.) – фермент, действующий на заключительном этапе пуринового метаболизма, окисляющий ксантин и гипоксантин до мочевой кислоты. Своеобразие действия этого фермента заключается в том, что он представляет собой как бы комплекс, функционирующий двояко: фермент может работать как оксидаза, и как дегидрогеназа. По соотношению активности ксантиноксидазы и ксантиндегидрогеназы можно судить о напряженности оксидантных и антиоксидантных процессов. У больных СКВ наблюдаются существенные изменения активности ряда ферментов пуринового метаболизма в сыворотке крови, которые коррелируют со степенью активности патологического процесса. Учитывая характерные иммунологические нарушения при аутоиммунных заболеваниях, можно предположить, что изменение энзиматической активности ряда ферментов пуринового метаболизма, в частности КО, может быть связано не только с влиянием окислительных процессов и метаболических нарушений, но также и с гиперпродукцией аутоантител к данным энзимам. Определение антител к КО и выяснение их влияния на активность этого фермента у больных СКВ как с позиций диагностики активности и формы патологического процесса, изучения отдельных звеньев патогенеза заболевания, так и возможности коррекции нарушений антиоксидантного статуса, контроля эффективности проводимой терапии представляет собой актуальную задачу. Настоящая работа является фрагментом отраслевой научно-технической программы в области медицины.^ ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящего исследования является усовершенствование иммуно­ло­гической диагностики, дифференциальной диагностики и объективизация контроля эффективности проводимой терапии путем исследования антителообразования к ксантиноксидазе у больных системной красной волчанкой. Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи: Получить иммобилизированную форму ксантиноксидазы, изучить ее физико-химические свойства. Применить иммобилизированную форму ксантиноксидазы в иммуноферментном методе исследования для определения аутоантител к этому ферменту; определить границы нормы; оценить диагностическую ценность данного метода при СКВ. Изучить содержание антител к ксантиноксидазе в сыворотке крови больных СКВ в зависимости от активности, повреждения, характера течения, клинических особенностей заболевания и показателей качества жизни, связанного со здоровьем. Изучить динамику антителообразования к ксантиноксидазе у больных СКВ в процессе стационарного лечения; оценить возможность использования теста по определению антител к ксантиноксидазе в качестве объективного критерия эффективности проводимой на стационарном этапе восстановительной терапии.^ НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ Впервые для иммунодиагностики СКВ был разработан и применен вариант иммуноферментного метода анализа на основе иммобилизированной ксантиноксидазы в качестве антигенной матрицы; подобраны оптимальные условия его постановки и иммобилизации фермента, позволяющие сохранять энзимные функции и антигенные свойства ксантиноксидазы. Установлено, что при СКВ вырабатываются аутоантитела к ксантиноксидазе. Показано, что уровень аутоантител к ксантиноксидазе коррелируют с активностью патологического процесса и повреждением при СКВ. Выявлено, что аутоантитела к ксантиноксидазе чаще выявляются у больных СКВ с высокой активностью болезни, при наличии признаков поражения почек, ретикуло-эндотелиальной системы и васкулопатии. Показана возможность оценки активности СКВ с использованием показателей уровня антител к ксантиноксидазе и ферментативной активности ксантиноксидазы. Установлена способность исследованных показателей к изменению под влиянием лечения, что позволяет прогнозировать клиническое течение СКВ и обеспечивает возможность оценки эффективности восстановительной терапии.^ ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ Разработана доступная для применения в клинических лабораториях методика иммуноферментного определения уровня антител к ксантиноксидазе на основе иммобилизированной формы энзима в качестве антигенной матрицы. Выявление антител к ксантиноксидазе в предложенной модификации ИФА может быть использовано в качестве дополнительного теста в комплексной диагностике СКВ для характеристики активности патологического процесса, клинических вариантов заболевания, а также как критерий эффективности лечения СКВ на стационарном этапе восстановительной терапии.^ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ На защиту выносится положение о возможности использования определения антител к ксантиноксидазе с помощью метода иммуноферментного анализа в качестве дополнительного теста для выделения степени активности, клинических вариантов СКВ, оценки эффективности проводимой терапии.^ ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из которых 4 – в центральной, 5 – в материалах Всероссийских научных съездов и конференций; 1 – в местной печати, 1 − в зарубежной печати; в том числе 5 работ в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора медицинских наук. Основные теоретические положения и практические рекомендации проведенного исследования были представлены диссертантом на научно-практических конференциях Волгоградского государственного медицинского университета (2008, 2009, 2010 гг.); научных конференциях НИИ КиЭР РАМН (2008, 2009, 2010 гг.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2008); III и IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008, 2009); VI и VII Съездах аллергологов и иммунологов СНГ (Санкт-Петербург, 2008, 2009); V Съезде ревматологов России (Москва, 2009), IX Всероссийской научно-практическая конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); Европейском конгрессе ревматологов (Дания, Копенгаген, 2009); Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (Санкт-Петербург, 2009).^ ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Иммуноферментный метод определения антител к ксантиноксидазе в сыворотке крови больных СКВ внедрен в практику работы муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 25» г. Волгограда, государственного учреждения здравоохранения «Волгоградский областной клинический госпиталь ветеранов войн» г. Волгограда, муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница №1 им. С.З.Фишера» г. Волжского. Материалы проведенного исследования входят в лекционный курс на кафедре госпитальной терапии Волгоградского государственного медицинского университета, а также используются на семинарах, научно-практических и клинических конференциях врачей.^ ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 14 таблицами, 8 рисунками, 3 выписками из истории болезни. Указатель литературы содержит 270 источников, в том числе 86 отечественных и 184 иностранных.^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Антитела к КО определяли в модификации классического ELISA-теста с использованием гранулированных магнито­управ­ляемых препаратов с иммобилизированной КО (коммерческий препарат ксантиноксидазы, «Sigma», США, Cat. № Х 2252; в разведении 10 мкг/мл) в качестве антигенной матрицы. Результаты учитывали на многоканальном микропланшетном спектрофотометре при длине волны 450 нм, полученные значения выражали в единицах оптической плотности (Ед). Наличие антител считалось положительным при превышении значений оптической плотности на 3 стандартных отклонения от средних значений контрольной группы. Для получения иммобилизированной формы КО использовали раствор с концентрацией 50 мкг/мл. Учитывая достаточную относительную молекулярную массу КО (300 кДа), иммобилизацию проводили методом эмульсионной полимеризации в модификации И.П.Гонтаря в потоке газообразного азота с включением в структуру гранул магнитного материала. Процедура иммобилизации КО не вызывала изменения биологических свойств ферментов (активность растворимой формы КО составила 67,43,91 Ед, иммобилизированной – 62,23,42 Ед). Общеклинические лабораторные исследования выполнялись в клинической лаборатории Городской клинической больницы №25 (г. Волгоград) унифицированными методами в соответствии с ведомственными нормативными документами, регламентирующими порядок их проведения. С диагностической целью, а также для оценки корреляции с изучаемыми показателями был проведен целый ряд иммунологических проб, позволяющих охарактеризовать иммунный статус больных СКВ (иммуноглобулины A,G,M; ревматоидный фактор; ЦИК; АНФ; СРБ; антитела к кардиолипину и нативной ДНК; порядок проведения исследования определялся инструкциями производителя). Активность КО в сыворотке крови определяли по методике Калькара в модификации Дягиной Е.Г. с использованием ксантина (1973), а активность КДГ – по методу Devenyi Z.J. (1987) с использованием ксантина и окисленной формы НАД. Амплитуда колебаний активности ферментов у здоровых людей определяемая по формуле MSD, составила для КО 3,70,7 мкмоль/л х мин, для КДГ – 5,70,9 мкмоль/л х мин. Коэффициент КО/КДГ составил 0,66 ± 0,05. Статистический анализ экспериментальных данных выполнялся с помощью программных пакетов STATISTICA (Statistica for Windows, Release 6.1, StatSoft Inc., USA) и SPSS (SPSS for Windows, Release 12.0, SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Представление описательных статистик и выбор статистических критериев производились нами исходя из цели исследования, решаемых при этом задач и рекомендаций руководств по биостатистике. ^ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ СКВ И ЛИЦ, ВОШЕДШИХ В ГРУППУ СРАВНЕНИЯ Контрольная группа В данную группу вошли 30 здоровых доноров областной станции переливания крови в возрасте от 18 до 40 лет (20 женщин и 10 мужчин), прошедших обычное медицинское обследование. Средний возраст лиц контрольной группы составил 26,0±5,6 лет.^ Группа сравнения Для оценки диагностического значения исследуемых показателей использовали группу сравнения (n=48), в которую были включены больные системной склеродермией (n=16, 33,3%), ревматоидным артритом (n=14, 29,2%), системными васкулитами (n=8, 16,7%), дерма­томиозитом (n=6, 12,5%), болезнью Шегрена (n=4, 8,3%) при наличии достаточного количества диагностических критериев для верификации диагноза. Диагностика ССД осуществлялась по критериям Американской ревматологической ассоциации, дерматомиозита – по критериям K. Tanimoto и соавт. [Error: Reference source not found], системных васкулитов – по международным критериям ACR (1990 г.), с учетом номенклатуры 1994 года, болезни Шегрена – по Европейским критериям 1993 года, РА – по международным диагностическим критериям ACR. При составлении данной группы старались добиться одно­род­ности по дебюту, длительности течения, наличия обострения или ремиссии заболевания. Сравнение клинико-лабораторных параметров группы сравнения и больных СКВ статистически значимых различий не выявили (p>0,05).^ Больные системной красной волчанкой Под наблюдением находилось 60 больных СКВ, находившихся на стационарном лечении в ревматологическом отделении Городской клинической больницы №25 г. Волгограда, являющимся клинической базой Учреждения РАМН Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной ревматологии РАМН. Диагноз СКВ ставился на основании тщательного клинико-лабо­pатоpного обследования больных и верифицировался по модифици­рованным критериям американского общества ревматологов 1982 года пересмотренным в 1997 году. Из исследования были исключены боль­ные, имеющие клинический диагноз СКВ, но не удовлетворяющие вышеуказанным критериям.^ Критерии включения в исследование: наличие информи­рованного согласия; возраст 18 лет (включительно) и старше; клинически установленный диагноз СКВ; срок, прошедший после установления диагноза СКВ – не менее 6 месяцев; наличие 4-х и более критериев СКВ по классификации ACR в редакции 1997 года.^ Критерии исключения из исследования: лекарственно-индуцированная волчанка; беременность или лактация; алкогольная и(или) наркотическая зависимость; инфицирование вирусом иммунодефицита человека или возбудителями вирусных гепатитов В и С; наличие злокачественного новообразования любой локализации на момент отбора; тяжелые, декомпенсированные или нестабильные соматические заболевания и состояния, которые непосредственно угрожают жизни больного. Средний возраст больных СКВ составил 36,32±15,27 лет. Среди больных СКВ преобладали женщины (91,7%), абсолютное большинство составляли лица трудоспособного возраста (90%), вместе с тем 41 пациент (68,3%) имел ту или иную степень стойкой утраты трудоспособности (см. таблицу 1). Таблица 1. Демографические показатели больных СКВ и контрольной группы. Показатель Больные СКВ Контрольная группа n % n % Пол мужчины 5 8,3 10 33,3 женщины 55 91,7 20 66,7 Возраст До 20 лет 13 21,7 8 26,7 21-30 лет 12 20 13 43,3 31-40 лет 11 18,3 9 30 41-50 лет 12 20 - - 51-60 лет 6 10 - - Старше 60 лет 6 10 - - Наличие инвалидности 41 68,3 0 - Активность СКВ оценивалась с помощью индексов SLEDAI и ECLAM, а также по критериям, предложенных В.А. Насоновой. Повреждение (необратимые изменения в состоянии здоровья) измерялось с помощью индекса SLICC/ACR DI. Качество жизни, связанное со здоровьем, определялось по опроснику EQ-5D. Дескриптивные статистики исходных клинических показателей больных СКВ представлены в таблице 2.Таблица 2.Исходные показатели больных СКВ Показатель M SD 95% ДИ для М Me IQR Продолжительность болезни (лет) 7,967 7,354 6,067…9,866 5,5 6,8 Возраст дебюта болезни (лет) 28,6 13,18 25,19…32,01 25,5 19 Активность: SLEDAI 8,93 5,74 7,45…10,42 8,0 10 Активность: ECLAM 5,30 2,79 4,59…6,01 5,0 5 Повреждение: SLICC/ACR DI 1,95 1,71 1,51…2,39 2,0 3 Качество жизни: ВАШ EQ-5D 46,65 17,01 42,26…51,04 45,0 30 ^ Примечание: М – среднее значение, SD – стандартное отклонение, ДИ – доверительные интервалы, Ме – медиана, IQR – межквартильный размах. Для выделения вариантов течения СКВ применялись подходы, предложенные В.А. Насоновой, рассматривались «острое», «подострое» и «хроническое» течение заболевания. При оценке течения СКВ по критериям В.А. Насоновой были получены следующие результаты: у 2 пациентов имело место острое течение СКВ, у 44 – подострое, у 14 – хроническое. Как видно из таблицы 3, при остром течении СКВ чаще имеет место высокая активность заболевания, а при хроническом течении преобладает минимальная и умеренная активность болезни. Таблица 3. Взаимосвязь течения и активности СКВ. Активность СКВ: Всего Минимальная Умеренная Высокая ТечениеСКВ: Острое 0 0 2 2 Подострое 6 29 9 44 Хроническое 3 5 6 14 Всего 9 34 17 60 Анализ клинических и лабораторных данных больных с разной активностью заболевания (см. таблицу 4) показывает, что изолированные лабораторные показатели не могут быть использованы как индикаторы активности СКВ, следовательно, требуется привлечение всего комплекса диагностических тестов для дифференциации активности заболевания. Таблица 4.Сравнение показателей больных СКВс различной активностью болезни, M (SD) Показатель Активность P Минимальная Умеренная Высокая Возраст 24,9 (9,88) 39,02(14,86) 26,75 (17,6) 0,08 Продолжительность болезни 4,5(2,62) 8,646(7,87) 6,75(6,04) 0,323 Возраст началаболезни 20,63(10,97) 30,65(12,92) 20,0(13,76) 0,053 Активность СКВ: SLEDAI 1,75(1,28) 9,27(4,55) 19,25(6,18) Активность СКВ: ECLAM 1,63(1,30) 5,63(2,35) 8,75(1,89) Повреждение 0,63 (0,518) 2,10 (1,765) 2,75 (1,5) 0,046 Число эритроцитов 3,918 (0,62) 3,668 (0,53) 2,79 (1,01) 0,007 Гемоглобин 121,9 (20,73) 113,0 (16,13) 85,0 (30,47) 0,005 Число тромбоцитов 233,98 (71,1) 227,24 (75,6) 124,9 (70,9) 0,043 Число лейкоцитов 7,513 (4,436) 6,219 (2,321) 6,325 (2,0) 0,448 Число лимфоцитов 1918,4 (625,4) 1542,0 (642,6) 1117,3 (480) 0,112 СОЭ 15,63 (9,8) 25,45 (16,2) 23,25 (11,1) 0,251 Протеинурия 0,010 (0,02) 0,15 (0,35) 0,712 (0,86) 0,010 Лейкоцитов в моче 6,63 (13,53) 8,31 (9,74) 16,5 (29,0) 0,381 Эритроцитов в моче 0,38 (0,74) 2,0 (7,99) 15,5 (29,68) 0,032 Билирубин 9,13 (2,81) 10,19 (4,78) 10,70 (1,83) 0,814 Мочевина крови 5,342 (1,31) 6,464 (2,87) 11,03 (6,29) 0,025 Общий белок крови 75,97 (7,61) 71,62 (10,39) 53,7 (10,25) 0,002 Креатинин крови 87,75 (13,39) 162,96 (209,3) 124,6 (26,0) 0,814 Уровень Ат к нДНК 0,107 (0,015) 0,103 (0,024) 0,11 (0,10) 0,809 Уровень антител к кардиолипину 0,080(0,056) 0,106(0,038) 0,120(0,108) 0,662 ЦИК 4,528 (1,16) 3,97 (2,57) 4,30 (4,26) 0,853 IgG 10,65 (0,212) 11,85 (1,4) 12,7 (2,21) 0,417 IgM 0,80 (0,001) 1,38 (0,286) 1,25 (0,189) 0,105 IgA 2,05 (0,012) 1,85 (0,408) 2,55 (0,243) 0,311 Встречаемость основных клинических проявлений в исследуемой группе больных СКВ значительно не отличается от приведенных в литературе данных. Часто имел место суставной синдром, проявлявшийся артралгиями или артритами без деформаций суставов. Кожные проявления отмечены у большинства больных СКВ. Типичные изменения в виде «бабочки» отмечались у 60% больных либо при осмотре, либо имели место в анамнезе, характерным было отсутствие рецидивирования данного симптома, частота дискоидных очагов составила 52%. Типичным было сочетание различных кожных проявлений у одного и того же больного. Редким симптомом было наличие афт на слизистых. Поражение сердца проявлялось, как правило, явлениями экссудативного перикардита, в типичных случаях незначительного. Относительно часто отмечались кардиалгии, нарушения ритма и проводимости без признаков недостаточности кровообращения. Поражение легких отмечалось при высокой активности СКВ и проявлялось экссудативным плевритом и/или пневмонитом (см. таблицу 5). Самыми частыми проявлениями СКВ в дебюте были кожные изменения (49%) и суставной синдром (47%). В 25% случаев СКВ дебютировала изолированным лихорадочным синдромом, в 12% наиболее ранним проявлением СКВ была протеинурия. Таблица 5. Частота проявлений СКВ по клиническим и по анамнестическим данным Симптомы и лабораторные показатели n % Малеолярная эритема 36 60 Дискоидные очаги 31 52 Фоточувствительность 11 18 Артралгии 45 75 Артрит 16 27 Плеврит 11 18 Экссудативный перикардит 21 35 Протеинурия более 0,5 г/л 33 55 Цилиндрурия 6 10 Головные боли 32 53 Поражение вегетативной нервной системы  29 48 Лейкопения (менее 4000 кл в мл) 14 23 Лимфопения (менее 1500 кл в мл) 24 40 Тромбоцитопения 7 12 Антинуклеарный фактор 55 92 Антитела к нативной ДНК 41 68 Антитела к фосфолипидам 25 42 Все находившиеся под наблюдением больные получали индивидуализированную комплексную терапию, в спектр назначений входили глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, иммуносупрессивные препараты, экстракорпоральные методы лечения, а также антигипертензивные, анальгетические средства, препараты улучшающие микроциркуляцию. Рисунок 1. Частота назначения основных групп фармакотерапевтических средств у больных СКВ. Абсолютное большинство больных получали кортикостероиды, медиана дозы (в пересчете на преднизолон) составляла 20 мг/сут. Семь больных (12%) получили «пульс-терапию» метилпреднизолоном (внутривенное введение в дозах от 250 до 1000 мг болюсно в течение 3-5 дней). Плазмаферез выполнялся у 15 (25%) больных СКВ.^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ^ СОДЕРЖАНИЕ АНТИТЕЛ К КСАНТИНОКСИДАЗЕ В КОНТРОЛЬНЫХ ГРУППАХ Содержание антител к ксантиноксидазе у здоровых лиц(контрольная группа) Содержание Ат к КО определяли в сыворотке 30 практически здоровых людей и анализировали в зависимости от пола и возраста. Установив среднюю концентрацию антител к КО в донорских сы­воротках (0,0320,004 е.о.п., SD 0,022), вычислили уровень нормальных показателей оптической плотности (M  3). Таким образом, при определении антител КО значение оптической плотности равное 0,097 е.о.п. в ELISA-тесте с использованием МС было принято за верхнюю границу нормы (показатели, превышающие эти значения, считались положительными).Таблица 6Содержание антител к КО у здоровых людей Изучаемый показатель (е.о.п.) Стат. показа-тели Группа в целом (n=30) Муж-чины (n=10) Жен-щины (n=20) До 20 лет (n=8) От 21 до 30 лет (n=13) Свыше 30 лет (n=9) Ат к КО M  m 0,032 0,022 0,004 0,029 0,012 0,003 0,036 0,017 0,005 0,027 0,014 0,004 0,038 0,019 0,007 0,034 0,013 0,005 Проведенные исследования существенных различий содержания Ат к КО в зависимости от пола и возраста не выявили (см. таблицу 6).^ Содержание антител к ксантиноксидазе у больных в группесравнения Дескриптивные статистики изучаемых показателей у больных группы сравнения представлены в таблице 7.Таблица 7.Исходные показатели больных из группы сравнения Показатель M SD 95% ДИ для М Me IQR Антитела к КО, Ед 0,079 0,030 0,069…0,092 0,073 0,048 ^ Примечание: М – среднее значение, SD – стандартное отклонение, ДИ – доверительные интервалы, Ме – медиана, IQR – межквартильный размах Антитела к КО были выявлены у 10 (20,8%) человек из группы сравнения, причем повышенные уровни антител к ферменту определялись у семи больных РА (50%), у двух больных ССД (12,5%), у одного больного с системным васкулитом (12,5%) и ни у одного человека с болезнью Шегрена и дерматомиозитом.^ СОДЕРЖАНИЕ АНТИТЕЛ К КСАНТИНОКСИДАЗЕ У БОЛЬНЫХ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКОЙ Содержание антител к ксантиноксидазе у больных системной красной волчанкой (группа в целом) Дескриптивные статистики исходных показателей уровня Ат к КО у больных СКВ (60 человек) представлены в таблице 8.Таблица 8.Содержание антител к КО у больных СКВ. Показатель M SD 95% ДИ для М Me IQR Антитела к КО (Ед) 0,131 0,083 0,109…0,151 0,118 0,127 При поступлении на лечение у больных СКВ по сравнению со здоровыми лицами обнаружено увеличение содержания антител к КО (М(SD): 0,131 (0,083) против 0,032 (0,022), p Многообразие клинических вариантов СКВ обусловили целесообразность рассмотрения изучаемых показателей в зависимости от клинических особенностей заболевания: от активности, длительности патологического процесса и варианта течения СКВ. Был выявлен ряд статистически значимых корреляций между наличием Ат к КО с клиническими и лабораторными показателями СКВ (см. таблицу 9). Таблица 9. Корреляции уровней Ат к КО с клиническимии лабораторными показателями Показатель Уровень Ат к КО r p Активность СКВ: индекс SLEDAI 0,322 0,016 Активность СКВ: индекс ECLAM 0,331 0,013 Повреждение: индекс SLICC/ACR 0,287 0,029 Уровень гемоглобина крови (г/л) - 0,268 0,042 ЦИК (Ед) 0,297 0,024 Число тромбоцитов - 0,308 0,028 Число лимфоцитов - 0,290 0,033 Прямая корреляция уровня аутоантител к КО с показателями активности СКВ и индексом повреждения может указывать на тесную связь активности СКВ с процессами образования данных аутоантител. Обратная корреляция уровня Ат к КО с уровнем гемоглобина, числом лимфоцитов и тромбоцитов крови может свидетельствовать о непосредственном воздействии аутоантител на клетки крови. Также была отмечена прямая корреляция между уровнем Ат к КО и уровнем ЦИК.^ Антитела к ксантиноксидазе у больных СКВ с различной активностью патологического процесса У больных с низкой активностью СКВ антитела к КО не выявлялись, в то время как у больных с умеренной активностью Ат к КО определялись у 59% пациентов, а при высокой активности – у 71% больных СКВ. Уровень антител к КО у больных с умеренной и высокой активностью был значимо выше, чем у больных с низкой активностью СКВ. При дальнейшем сравнении групп между собой были выявлены статистически значимые различия в содержании антител к КО между контрольной группой и больными СКВ с высокой активностью (p Таблица 10. Уровень антител к КО у больных СКВ в зависимости от активности патологического процесса, М (SD). Параметр Активность СКВ Низкая (n=9) Умеренная (n=34) Высокая (n=17) Уровень Ат к КО, Ед 0,054 (0,022) 0,143 (0,084) 0,161 (0,077) Анализ корреляционных связей Ат к КО с лабораторными показателями больных СКВ с минимальной активностью патологического процесса показал достоверную связь умеренной силы с уровнем СОЭ (r=0,464, р=0,035) и лейкоцитурией (r=0,508, р=0,031), что позволяет рассматривать Ат к КО в качестве возможных маркеров повреждения почек при СКВ. Перед выпиской из стационара содержание Ат к КО заметно снизилось (F=17,6; р Результаты данного исследования свидетельствуют о возможности использования показателей Ат к КО в качестве дополнительных маркеров активности СКВ. Уровень аутоантител различен у больных с разной активностью болезни, но использование только одного этого показателя в дифференциации активности СКВ невозможно, так как различия достигают статистической значимости только для больных с высокой активностью, в то время как различия между группами с минимальной и умеренной активностью были незначимыми.Содержание антител к ксантиноксидазе у больных системной красной волчанкой в зависимости от характера течения, продолжительности заболевания, объема кумулятивного повреждения организма Содержание антител к КО исследовали в зависимости от показателей СКВ, характеризующих развитие патологического процесса на всем его протяжении (вариант течения СКВ по классификации В.А.Насоновой, продолжительность заболевания, объем кумулятивного повреждения организма вследствие СКВ). Учитывая наличие выраженных связей между иммунологическими нарушениями и характером течения СКВ, нами была проведена попытка анализа особенностей антителообразования к КО в зависимости от варианта течения заболевания. Под нашим наблюдением находилось 2 больных с острым течением СКВ, 44 – с подострым и 14 – с хроническим течением болезни. При анализе изучаемых показателей статистически значимых различий в зависимости от варианта течения СКВ выявлено не было (см. таблицу 11).Таблица 11. Уровень антител к КО в зависимости от варианта течения СКВ Показатель Течение СКВ P Острое (n=2) Подострое (n=44) Хроническое (n=14) Уровень Ат к КО, Ед M(SD) 0,192(0,018) 0,141(0,088) 0,110(0,086) 0,33 Позитивны по Ат к КО n(%) 2(100%) 24(54,5%) 6(43%) 0,29 После проведенного в условиях стационара лечения у больных СКВ отмечена существенная динамика показателей содержания Ат к КО как в группе больных с хроническим течением заболевания (F=38,4; р 0,05). Следует отметить, что при повторных обследованиях одних и тех же пациентов иногда происходила смена оценки варианта течения. Клиническая оценка варианта течения часто включала в себя тяжесть состояния, то есть активность процесса. Так, все больные СКВ, течение которых было оценено как острое, имели очень высокую активность болезни, больные с хроническим вариантом течения – минимальную или умеренную. В то же время в дебюте СКВ оценка варианта течения всегда затруднительна и не удается выделить факторы, позволяющие предсказать тот или иной вариант течения. Продолжительность болезни также не оказывала существенного влияния на уровни исследуемых показателей, так как основным фактором, определяющим наблюдаемые изменения, являлась активность СКВ. Изучение антител к КО у больных в дебюте СКВ (продолжительность болезни менее 2 лет) показало возможность использования этого индикатора для ранней диагностики СКВ. Более чем у 60% больных нами были обнаружены антитела к КО на ранних стадиях болезни. Удалось установить значимую корреляционную связь уровня антител к КО с повреждением, определяемым с помощью индекса SLICC/ACR. Коэффициент корреляции составил 0,29 (р=0,022). Было выполнено сравнение пациентов СКВ, не имевших повреждения (значения индекса равны 0) (n=15, 25%), с больными, имевшую любую степень повреждения (n=45, 75%). У больных СКВ, не имевших повреждения, содержание антител к КО было заметно ниже, чем у больных с наличием повреждения (0,097±0,056 против 0,139±0,044; р=0,041) (см. рисунок 2).Рисунок 2. Уровень Ат к ксантиноксидазе у больных СКВ с отсутствием/наличием повреждения ( – MSD; ■ – Mm)Необратимые изменения в состоянии здоровья при СКВ связаны с последствиями активного воспалительного процесса, а также с неблагоприятными изменениями, возникшими в результате проводимой терапии или сопутствующих заболеваний. Принимая во внимание прямую корреляционную связь слабой силы уровня Ат к КО со степенью выраженности повреждения и возможную патогенетическую роль Ат к КО в повреждении можно предположить, что у больных с наличием аутоантител необратимые изменения развиваются быстрее, чем у пациентов с полностью функциональной системой ПМ. У больных СКВ, принявших участие в исследовании, выявлено снижение показателей ВАШ EQ-5D (46,6±18 мм) по сравнению с популяционными данными. Обнаружена статистически значимая обратная связь с показателями повреждения (r= -0,497; p=0,0008). В то же время, корреляционный анализ не позволил выявить достоверной зависимости показателя качества жизни с уровнями антител к КО (r= -0,17; p=0,2). Ср