Медицинская этика существует десятки столетий. Еще в 1500 году до н.э. в Древней Индии врачи, вступая в свою профессию, давали клятву. В основе многочисленных медицинских присяг, которые принимают сегодня врачи в различных странах мира, лежит «Клятва Гиппократа», известная уже около 2400 лет.
Основные положения медицинской этики, изложенные в «Клятве Гиппократа» и сохраняющие актуальность в настоящее время, гласят:
1) «Non nocere» («Не вреди!»). Всякое лечение, все действия, все рекомендации врача должны быть направлены на благо больного, приносить ему пользу;
2) человеческая жизнь есть безусловная ценность;
3) врач должен уважать личную жизнь пациентов, воздерживаться от аморальных поступков;
4) врач должен соблюдать врачебную тайну, уважать свою профессию.
В этих принципах профессионального поведения врача содержится высокая этика. Следует подчеркнуть, что медицинская этика всегда была средоточием морально-этических идеалов своей эпохи. Лучшие представители медицинской профессии «открывали» горизонты гуманизма в человеческой истории.
Итак, заповедь о врачебной тайне — это императив истории медицины, ярчайшее явление общечеловеческой культуры (сохранившее основной свой смысл и ценность в течение многих столетий), и потому она по праву может быть названа святыней. Каждый врач, каждый медицинский работник должен сознавать себя носителем священной традиции, недопустимости разглашения профессиональной тайны.
Расистские принципы выполняли методологическую роль при проведении преступных медицинских экспериментов. В качестве подопытных привлекались представители всех национальностей, кроме немцев.
Содержание «Нюрнбергского кодекса» учитывалось (и учитывается) при составлении всех последующих этических кодексов, регулирующих медико-биологические эксперименты. В этой связи следует отметить, что более ранним документом, в котором излагались принципы проведения экспериментов на людях, является лишь указ, изданный в Пруссии в 1900 г., в котором сформулированы инструкции для директоров больничных учреждений.
Важнейшим положением «Нюрнбергского кодекса» является добровольное согласие обследуемого на проведение медицинского эксперимента. Жертвы преступных экспериментов нацистов, конечно, не имели возможности отказаться или уклониться от участия в экспериментах, не могли приостановить или прервать его, когда он становился мучительным, а то и просто угрожающим их жизни.
Необходимыми этическими принципами медицинских экспериментов на людях является высокая профессиональная квалификация медиков. Из материалов «Дела медиков» следует, что нередко многократные опыты проводились не только лицами, не имевшими специальной подготовки, но даже без необходимого научного обоснования экспериментов.
Заповедь «Не вреди!», применительно к условиям медицинского экспериментирования на людях, диктует необходимость принятия соответствующих профилактических мер защиты здоровья и жизни людей, на которых проводится эксперимент. Несоблюдение этого требования нацистскими врачами привело к тому, что следствием медицинских экспериментов были, как правило, увечье или смерть испытуемых.
Благодаря Нюрнбергскому процессу вопросы медицинской этики приобрели международное значение, какого они не имели никогда ранее.
В 1947 г. возникла Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) — неправительственная международная организация медиков. В последующие годы она уделяла большое внимание проблемам врачебной этики. В 1948 г. ВМА сформулировала Женевскую декларацию, которая, по мнению ее составителей, должна стать современным вариантом «Клятвы Гиппократа». Годом позже был принят Международный кодекс медицинской этики (1949).
Женевская декларация является присягой, которую врачи приносят в странах — членах ВМА. В целом для Женевской декларации характерна методология абстрактного гуманизма.
Профессиональная медицинская мораль во все времена преломляла, конкретизировала многие общечеловеческие нравственные ценности. Возьмем глубоко демократичное требование Гиппократа: видеть в каждом больном, независимо от его социального положения, только больного («В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного .»). Эта максима врачебной этики Гиппократа есть воплощение идеала социального равенства. Следуя профессиональной этике, врач Гиппократовой школы стремится утвердить равенство хотя бы в одном направлении — перед лицом болезни и смерти. Таким образом, акцент на общечеловеческих нравственных ценностях обязательно присутствует в том или другом медико-этическом кодексе. Однако любая исторически-конкретная профессиональная мораль, исходя из некоего нравственного идеала, неизбежно должна увязывать этот последний с соответствующим общественным идеалом, который является выражением позиций определенного класса.
Международный кодекс медицинской этики (1949), разработанный ВМА в дополнение к Женевской декларации, более подробно излагает нормы профессиональной медицинской морали. Вслед за «Общими обязанностями врачей» здесь излагаются «Обязанности врачей по отношению к больным» и «Обязанности врачей по отношению друг к другу».
Международный кодекс медицинской этики в первом своем положении предписывает врачу «всегда поддерживать самый высокий уровень профессиональной готовности». Второе по важности морально-этическое предписание врачу (с позиций составителей кодекса) следующее: «Врач должен заниматься своим делом, не руководствуясь при этом мотивом получения прибыли».
Пункт «Кодекса», запрещающий врачу в работе руководствоваться мотивом получения прибыли, несомненно, правильный. Вопрос в том, насколько реализуема эта морально-этическая норма в капиталистическом обществе.
В свое время К. Маркс цитировал Т. Даннинга (английский профсоюзный деятель), который писал, что при 50% прибыли капитал готов сломать себе голову, при 100% он попирает все человеческие законы, при 300% нет такого преступления, на которое он не рискнул бы, хотя бы под страхом виселицы. Придерживаясь негласного правила морали бизнесменов «юридический минимум — это и есть этический максимум», многие врачи в капиталистических странах становятся виновниками огромного числа злоупотреблений в отношении своих пациентов. Так, в США ежегодно делается более 3 млн клинически неоправданных операций, врачи зарабатывают на этом примерно 4 млрд долларов, причем операции, производимые вопреки медицинской целесообразности, являются причиной смерти 10 000—12 000 человек в год.
Профессиональная тайна в медицине имеет глубочайший гуманистической смысл. С одной стороны, медицинскую тайну можно рассматривать в качестве своеобразного пробного камня глубины и сложности вопросов медицинской этики в целом, с другой — овладение проблематикой профессиональной тайны есть своего рода тест этической, культуры каждого медика как профессионала и человека".
Многие авторы, говоря о врачебной тайне, подчеркивают такую деталь: подчас больной открывает врачу секреты (например, содержание каких-то своих переживаний), которые скрывает от всех родственников и которых стыдится сам. В силу своей профессии врач в этом случае в каком-то отношении становится для больного самым близким человеком на земле (вот она глубина доверия!). Преодолевая болезнь, борясь с ней, врач и больной после успешного завершения лечения будут праздновать общую победу.
Если нравственным кредо жизненной позиции больного (как пациента) является доверие к медицине, к врачу, то нравственное кредо медика — это профессиональный долг.
Медицинская тайна — одно из выражений профессионального долга медика. Сохранение врачебной тайны — как бы эквивалентный морально-этический ответ медика на доверие больного и своего рода «расплата» за доверие. Врачебная тайна призвана обеспечить надежность доверительных отношений медиков и больных. Врачебная тайна есть модификация важнейшей нормы медицинской этики «Прежде всего не повреди!»: не повреди личности своего пациента в глазах окружающих, не повреди спокойствию как его самого, так и его близких, помни, что благополучие человека не исчерпывается только физическим здоровьем.
Генетически связанная с доверием больного врачебная тайна не может не быть относительно самостоятельной. Если даже врач и ощущает недостаток доверия со стороны какого-то пациента, заповедь врачебной тайны, конечно же, сохраняет свою силу. Старинное слово «заповедь» хорошо подчеркивает аспект моральных понятий, обозначаемый как «ценность». Определяя врачебную тайну в качестве нравственной ценности, мы имеем в виду и бережное сохранение врачами в течение многих столетий этого понятия, и реальный практический гуманизм его, и органическое соответствие медицинского гуманизма, заключенного во врачебной тайне, более широкому понятию «коммунистический гуманизм». Умело применяя заповедь о врачебной тайне по отношению к отдельным больным, медики на своих участках работы обеспечивают гарантию конституционного права советских граждан на охрану личной жизни. Сохранение, неразглашение врачебной тайны имеет высшее социальное оправдание в нашем обществе, поскольку органично соответствует устоям социалистического образа жизни.
Таким образом, этико-деонтологическое воспитание, освоение медиками проблематики профессиональной тайны будут ограниченными (и уже в силу этого недостаточно эффективными), если мы не будем раскрывать всего огромного смысла, высокого значения, а короче говоря, гуманистической, этической, социальной ценности врачебной тайны. Еще раз подчеркнем: каждый медик должен относиться к врачебной тайне, как к святыне.
Иногда сам больной обращается к медику с просьбой хранить какую-то информацию в секрете. В отдельных случаях такая просьба есть выражение недоверия к морально-этической состоятельности тех медицинских работников, с которыми ему приходилось иметь дело. Это может быть также недоверием к тому, кому адресована просьба. В то же время такая просьба может иметь некоторое этическое оправдание, если оно специально указывает на информацию, которая должна быть предметом врачебной тайны.
В дореволюционной отечественной литературе по медицинской этике неоднократно обсуждался вопрос: если сам больной разрешает врачу не хранить в тайне какие-то сведения о нем, освобождает ли это врача от обязанности сохранения профессиональной тайны? Врачу во многих случаях имеет смысл поинтересоваться мнением больного о том, какое значение могла бы иметь та или другая информация из его истории болезни для родственников или для сослуживцев. Но больной имеет в этом -случае совещательный голос. Гуманистический, социальный смысл врачебной тайны не может быть исчерпан соглашением между врачом и больным.
Немало новых проблем сохранения профессиональной тайны выдвигает современный научный прогресс в медицине.
В современной зарубежной литературе высказывается точка зрения, согласно которой распространение информации о пациентах через компьютеры и мультидисциплинарные исследования сопровождается отступлениями от принципа конфиденциальности. Более того, некоторые авторы объявляют профессиональную медицинскую тайну в определенном смысле устаревшим понятием. К такому выводу пришел чикагский хирург М. Siegler после того, как посчитал, что по крайней мере 25 человек (а возможно, и все 100) медицинского и административного персонала клиники имеют законный допуск к историям болезни.
В известном смысле речь идет о противоречии, порожденном усложнением здравоохранения как социального института. Уже столетие назад аналогичное явление обращало на себя внимание: «За последнее время в Германии благодаря новому закону об обязательном страховании (введенному в 1883 г.) расширился круг лиц, которые при выполнении своих обязанностей узнают чужие тайны». В это же время во Франции Общество судебной медицины постановило, что лечащие врачи должны отказывать страховым обществам в выдаче свидетельств о состоянии здоровья своих пациентов.
В отечественной литературе последнего десятилетия не перестает обсуждаться вопрос о систематическом нарушении врачебной тайны при оформлении листков нетрудоспособности. Из обсуждения данной проблемы можно сделать несколько принципиальных выводов:
1—инициатором ее обсуждения явилась общественность, а, к сожалению, не врачи;
2 — до сих пор проблема остается открытой; при квалифицированном рассмотрении оказалось, что разрешение ее связано со значительными материальными затратами, с переподготовкой больших контингентов врачебных и фельдшерских кадров;
3 — следует признать абсолютно верным мнение юристов о том, что сложность практической стороны решения данной проблемы не может служить основанием для оправдания существующего и поныне положения вещей, так как указание диагноза в больничном листе, санаторно-курортной карте и т. д. является нарушением закона;
4 — в условиях все большего усложнения здравоохранения как социального института и ускорения научно-технического прогресса гуманизация отдельных сторон медицинского дела — это постоянный непрерывный процесс. Для своевременного решения проблем, аналогичных тайне диагноза в листках нетрудоспособности, вероятно, было бы целесообразным учреждение соответствующего компетентного органа (условно назовем его «Этическим комитетом» Министерства здравоохранения СССР). Таким образом были бы созданы организационные предпосылки выявления, а главное — практического разрешения актуальных этико-деонтологических проблем современной медицины.
По мере прогресса медицинской науки все больше усиливается еще одна проблема: медицинская тайна и сам больной. Так, французский юрист Луи Котт из наиболее значимых проблем медицинской этики в современных условиях называет право пациентов на получение правильной информации (диагноз, методы лечения, степень риска и т. п.)». Очевидно, что оборотная сторона сформулированной проблемы — право врача на умолчание какой-либо информации. Подчеркнем, что речь здесь идет не только об инкурабельных больных.
Наибольшую остроту вопрос о сохранении тайны диагноза, прогноза от самого больного имеет в инкурабельных случаях. В основном же в отношении инкурабельных заболеваний отечественная медицина по-прежнему придерживается традиционной (восходящей к Гиппократу) позиции — оберегания больных от беспощадной информации об их неизбежной близкой смерти.
Медицинская тайна.— одно из основных понятий медицинской этики. Как и во всех понятиях морали, в содержании заповеди о врачебной тайне обнаруживаются и общечеловеческий, и классовый аспекты. В 20-е годы, когда только создавались основы социалистического здравоохранения, вокруг темы врачебной тайны разгорались особенно жаркие споры. Некоторые авторы, касаясь взглядов на эту проблему Н. А. Семашко, ограничиваются указанием, что первый нарком здравоохранения РСФСР отстаивал тезис о необходимости уничтожения врачебной тайны. Другие авторы приводят более позднюю точку зрения Н. А. Семашко: «свято соблюдать тайну, доверенную (врачу — А. И.) больным, не разглашать ее». Как видим, Н. А. Семашко впоследствии сам признал, что в целом отрицание врачебной тайны в 20-е годы было ошибкой. Современный же исследователь, касаясь этой темы, обязан объяснить, какими были исторические корни «курса на полное уничтожение врачебной тайны».
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. А.Я. Иваношкин «Профессиональная этика в медицине». М. 1990г.
2. «Деонтология в медицине». Под ред. Петровского Б.В. М., 1988г.