Шизофрения

ШИЗОФРЕНИЯ Это хроническое прогредиентное психическое заболевание, характеризующееся нарастающей диссоциацией (расщеплением) психических функций с образованием своеобразного дефекта. Заболеваемость от 0,4 до 1,2 на 1000 населения. Эти цифры поддерживаются на одном уровне постоянно.
Достоверных половых отличий в заболеваемости нет. Однако, непрерывно текущие и злокачественные формы чаще встречаются у мужчин. Приступообразными вариантами шизофрении чаще болеют женщины. Заболеваемость в возрасте до 7 лет в три раза выше у мальчиков, чем у девочек. В подростковом возрасте заболеваемость одинаковая. В инволюционном возрасте чаще заболевают женщины. Пик заболеваемости падает на возрастной период 15 - 30 лет. ИСТОРИЯ ШИЗОФРЕНИИ 1852 г. Морель описал понятие dementia praecox (раннее слабоумие). Это состояние быстро нарастающего слабоумия при некоторых психозах, возникающих в юношеском возрасте. Морель рассматривал это состояние в рамках теории дегенерации. Морель избрал описательный, а не нозологический подход к dementia praecox. 1863 г. Кальбаум описал кататонические психозы. 1874 г. Ученик Кальбаума - Геккер описал гебефрению. 1882 г. В.Х. Кандинский описывает идиофрению. 1891 г. С.С. Корсаков выделил остро возникающий психоз под названием дизнойя. 1891 г. Маньян описывает хронические бредовые психозы с исходом в своеобразное слабоумие. 1898 г. Э. Крепелин проанализировал все эти заболевания и выделил особое заболевание - dementia praecox с характерными чертами: 1. начало в детском и подростковом возрасте. 2. непременный исход в слабоумие. Э. Крепелин при выделении dementia praecox стоял на нозологической позиции. 1911 г. Э. Блейлер использовал психологический подход к изучению больных dementia praecox и выявил некоторые особенности их психической жизни, которые встречаются в подавляющем большинстве случаев. Это диссоциация психических процессов, т.е. независимость друг от друга, психические функции существуют как бы сами по себе. Э. Блейлер назвал этот феномен «схизосом», т.е. расщеплением. Им был придуман неологизм «схизофрения» или шизофрения для обозначения заболевания, ранее называвшегося dementia praecox. К наиболее типичным проявлениям схизиса Э. Блейлер относил аутизм, амбивалентность, амбитендентность, дереализацию, деперсонализацию, шперрунг. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ШИЗОФРЕНИИ При шизофрении встречаются подавляющее большинство симптомов и синдромов, описанных в общей психопатологии. Таким образом, будет конструктивным перечислить те симптомы и синдромы, которые не относятся к клинике шизофрении. К шизофреническим симптомам не могут быть отнесены: 1. Психоорганический синдром (включая расстройства памяти, состояния интеллектуального недоразвития, состояния врожденного и приобретенного слабоумия). 2. Судорожный синдром. 3. Синдромы расстройств сознания за исключением онейроидного помрачения сознания. Острота приступа при шизофрении определяется степенью выраженности продуктивных симптомов. В состоянии ремиссии же на первый план выступает негативная симптоматика. ШКАЛА ПРОДУКТИВНЫХ И НЕГАТИВНЫХ СИМПТОМОВ (по степени утяжеления) Продуктивные симптомы Негативные симптомы 1. невротические и неврозоподобные симптомы 1. астенизация личности (постоянная утомляемость) 2. дереализационно- депресонализационный синдром 2. чувство измененности собственного «Я» 3. иллюзии 3. «личностные сдвиги» 4. бредовые синдромы 4. изменение личности по типу «Фершробен» или «чудаковатость» 5. псевдогаллюцинации 5. эмоциональная редукция 6. галлюцинации 6. психэстетическая пропорция (по Кречмеру) или феномен дерева - стекла (по Ганнушкину) 7. синдромы помрачения сознания 7. нарастающий аутизм 8. редукция энергетического потенциала (по Конраду) 9. формальные расстройства мышления: ментизм, разорванность, шперрунг и др. 10. распад речи и явление шизофазии 11. формирование апатико-абулического состояния Патогномоничных симптомов, т.е. имеющих абсолютное диагностическое значение, для шизофрении не описано. Диагноз строится на выявлении особенностей заболевания, выделенных Э. Крепелином и Э. Блейлером. Это специфические личностные изменения (негативные симптомы) и явления дискордантности психики. Особенности клиники шизофрении заключаются в следующем: 1. Для шизофрении характерны псевдогаллюцинации. Истинные галлюцинации не характерны, однако встречаются в крайне редких случаях. 2. Для шизофрении характерны вербальные галлюцинации. Зрительные галлюцинации не характерны, однако встречаются в крайне редких случаях и свидетельствуют о выраженной остроте психотического состояния. 3. Синдром психического автоматизма Кандинского-Клерамбо предпочтительно встречается при шизофрении и имеет важное диагностическое значение. В редких случаях синдром Кандинского-Клерамбо встречается при органических болезнях мозга. КЛАССИФИКАЦИЯ ШИЗОФРЕНИИ Классификация В.А. Снежневского (расширительная концепция шизофрении). В основу классификации положен тип течения заболевания. Снежневский выделяет три типа течения шизофрении: 1. Непрерывный тип течения. 2. Приступообразно-прогредиентный или шубообразный тип течения. 3. Периодический (рекуррентный, возвратный) тип течения. Разница между приступообразно-прогредиентным и периодическим типами течения заключается в том, что при приступообразно-прогредиенном типе после каждого перенесенного приступа отмечаются заметные изменения личности, как бы ступенеобразное снижение личности. При периодическом типе течения заметные изменения личности появляются лишь после пятого приступа, а межприступный период отличается высоким качеством ремиссии, что позволяет называть его интермиссией. Клинические формы и варианты в рамках непрерывного типа течения:
Ядерные формы 1. Простая форма. 2. Кататоническая форма 3. Гебефреническая форма 4. Юношеская параноидная шизофрения
Другие формы 5. Параноидная шизофрения (выделяют бредовый и галлюцинаторный варианты). 6. Малопрогредиентная шизофрения (выделяют неврозоподобный и психопатоподобный варианты) Клинические формы и варианты в рамках приступообразно-прогредиентного типа течения: 1. Параноидная форма 2. Депрессивно-параноидная форма 3. Острая паранойя 4. Остро возникающий синдром Кандинского-Клерамбо 5. Люцидная кататония 6. Амбулаторные сдвиги Клинические формы и варианты в рамках периодического типа течения: 1. Циклотимическая форма 2. Циркулярная форма 3. Депрессивно-параноидная форма 4. Онейроидно-кататоническая форма 5. Гипертоксическая шизофрения (фебрильная шизофрения или смертельная кататония) Наиболее благоприятный тип течения - периодический. Наиболее тяжелый непрерывный тип течения (ядерные формы). При приступообразных типах течения возможны спонтанные ремиссии. При непрерывном типе течения возможны только лекарственные ремиссии, необходима постоянная терапия. В случае отмены лечения симптоматика вновь обостряется. Описание клинических вариантов в рамках непрерывного типа течения: Ядерные формы Для ядерных форм шизофрении характерно следующее: 1. Быстро меняет структуру личности. Характеризуется ранним началом (в основном в подростковом возрасте), как правило, с негативной симптоматики, быстрым снижением энергетического потенциала, эмоциональной парадоксальностью (феномен «дерева и стекла») 2. Определенные расстройства мышления (паралогическое мышление, рефлексия, которая носит нелепый характер). 3. Малая курабельность больных. 4. Раннее формирование шизофренического дефекта. Через 2-3 года течения заболевания больной начинает вести «растительный образ жизни». 5. Выражен полиморфизм симптоматики. 6. Неразвернутость симптоматики. 7. Невозможность реабилитационных мероприятий (трудоустройство, обучение). Простая форма (психопатоподобная). Начало в 13-17 лет. На первый план выступают изменения личности. За короткий срок теряется личностная индивидуальность. Быстро наступает падение работоспособности. Подростки начинают больше времени тратить на выполнение домашних заданий, но большого эффекта это не приносит. Часто врачи и педагоги объясняют это пубертатным сдвигом, но в дальнейшем больные совсем не могут учиться. Академические отпуска не дают результата. Иногда такие больные начинают увлекаться каким-нибудь делом (синдром несвойственных увлечений) или разработкой абстрактных проблем (синдром философской интоксикации). Все эти увлечения оказываются непродуктивными. Больной ничего не усваивает из того, что изучает. Иногда подобные увлечения становятся стереотипными. Например, посещения кино или театра становятся стереотипными. Затем присоединяются эмоциональные расстройства. Больные становятся «чужими» в семье, не имеют с родными никаких связей. Имеет место феномен «дерева и стекала». Часто отмечается грубое психопатоподобное поведение с агрессией, которая направлена, как правило, на ближайших родственников. Собственные поступки не вызывают эмоциональных переживаний. Постепенно больные перестают следить за порядком в жилище, за одеждой. Становятся грязные, запущенные. При этом бывают нерезко выраженные аффективные нарушения на уровне циклотимических. Появляется расторможенность влечений. При субдепрессиях - дромомания, дипсомания. При гипомании сексуальная, пищевая расторможенность. Психопатоподобное поведение становится все более грубым. На поздних этапах могут появляться рудиментарные бредовые идеи. Психотическая симптоматика полиморфна и фрагментарна, длится от нескольких часов до нескольких суток. Позднее может появляться люцидно-кататоническая симптоматика. Гебефреническая форма. Начинается в 13-17 лет с негативных симптомов - изменений личности, падения энергетического потенциала, эмоционального снижения. На фоне этих негативных симптомов развивается гебефренический психоз. Если появляется кататоническая симптоматика, то в виде возбуждения или субступора. Все симптомы не достигают вершины, сглаженные. У таких больных могут быть соматические стигмы - субфебрильная температура тела, землисто-желтый цвет кожи. Повышается билирубин (стигмы длятся около недели). Гебефрения описана Геккером, поэтому эта форма шизофрении называется Геккеровской формой. Экзогенные вредности (алкоголизация, травмы головы) ускоряют течение заболевания. Наличие кататонических симптомов указывает на злокачественность психоза. Кататоническая форма (люцидная кататония). Начало наиболее часто в 14-17 лет. На фоне нарастающих изменений личности возникает кататонический психоз часто с мышечным оцепенением, в результате последнего быстро развиваются контрактуры, которые плохо разрабатываются. Юношеская параноидная шизофрения. Начинается в 17-18 лет с негативной симптоматики, на фоне которой появляется продуктивная симптоматика - неврозоподобная, психопатоподобная, бредовая и галлюцинаторная. n неврозоподобная симптоматика - наиболее часто это навязчивости. Они разнообразны, быстро и легко меняют свое содержание. Быстро присоединяются ритуалы. Ритуалов становится много, в них начинают вовлекаться другие люди. За тем навязчивости блекнут, дезактуализируются, остаются одни ритуалы. n психопатоподобные расстройства характеризуются склонностью к воровству, алкоголизации, сексуальной распущенности, бродяжничеству. Поведение крайне антисоциально. Больные бездеятельны, воруют деньги у близких, лживы. Иногда внешний облик больного может производить впечатление дурашливого. В ряде случаев болезнь может начинаться с паранойяльной симптоматики. Бредовые идеи по детски несостоятельны. Часто встречаются дисморфоманические идеи. Больные считают себя некрасивыми, стараются исправить свои мнимые недостатки, начинают худеть и т.д. Часто возникают бредовые идеи обыденного содержания - «плохо относятся родные», «хотят от него избавиться». Встречаются ипохондрические бредовые идеи - «болен туберкулезом, сифилисом», в качестве причины болезни выдвигается какая-либо нелепая причина, например, занятие онанизмом. Затем после периода тревожного возбуждения с идеями преследования, отношения развивается синдром Кандинского-Клерамбо. Галлюциноз, часто встречающийся в клинической картине, течет очень долго и плохо поддается лечению. Иногда встречаются включения кататонической симптоматики или дурашливости. Далее развивается парафрения. Парафрения носит характер экспансивной, затем развивается галлюцинаторная парафрения, а затем конфабуляторная парафрения. Конечное состояние характеризуется шизофазией, переходяшей в инкоггеренцию, в которой эпизодически звучат обрывки парафренного бреда. Другие формы непрерывного типа течения. Параноидная шизофрения. Iвариант дебюта. Начинается с паранояльного бреда. Первые проявления болезни бывают в виде сверхценных идей. Больной сосредоточен на этих идеях, постоянно анализирует реальные факты. В дальнейшем формируется целая система умозаключений, которая носит реальный характер. Система сверхценных умозаключений характеризуется целым рядом предположений, доказывающих сверхценные идеи. С этого момента формируется сверхценный бред (параноический синдром по Смулевичу). Бредовая система основана на первоначальном факте, в дальнейшем первоначальный факт дезактуализируется и забывается. Далее развивается паранойя (содержание идей уже не имеет ничего общего с реальностью). Больной становится обстоятельным, говорит громким голосом, аффективно напряжен, идеи не поддаются коррекции.
Если паранойя развивается у «органика», то бред дальнейшего развития не получает. Монотематический бред прогностически более благоприятен, чем политематический бред. Иногда паранойя развивается через этап тревоги, бредового настроения, бредового восприятия. Такой бред более кататимный и проходит через этап бредового катарсиса.
Для паранойи характерны определенные изменения личности. Больной становится обстоятельным в том, что касается фабулы бреда, затем становится обстоятельным во всем. Часто применяет уменьшительно-ласкательные слова. Стеничен, убежден в правоте своего дела. Аффект монотонен. Меняется активность больного. За этапом стеничности следует этап пассивности, «паранойя борьбы» переходит в «паранойю совести» («пусть это останется на «их» совести»). Меняется склад личности - больной ригиден, появляются черты эмоционального дефекта. Больные становятся педантичными, что похоже на педантичность эпилептика. II вариант дебюта. Иногда педантичность формируется на основе неврозоподобной симптоматики - навязчивостей. Быстро возникают ритуальные действия, которые свято выполняются больным в определенной последовательности. Нарушение последовательности или невыполнение ритуалов совершенно недопустимо для больного. Перед возникновением навязчивостей как правило никакой симптоматики не выявляется. III вариант дебюта. Истерический дебют. Истерические расстройства однотипные. Психогенный повод для таких расстройств может быть очень мелким, несущественным. Изменения личности - шизоидизация личности. Больные замкнуты, однообразны, что не характерно для истериков. IV вариант дебюта. Есть вариант, когда навязчивости и истерические реакции возникают одновременно, объединяются. Считается, что подобное сочетание вообще характерно для эндогенных процессов. V вариант дебюта. Астено-ипохондрическое состояние, в структуре которого имеют место сенестопатические расстройства. Вся симптоматика сочетается с выраженной астенией - «астения без астении» - когда очень много жалоб и явная несоразмерность между напряжением аффекта и астенией. VI вариант дебюта. Болезнь начинается с явлений деперсонализации. Чувства расщепленности, отчужденности собственного «Я». Если инициальный период длился несколько лет, то говорят о малопрогредиентной шизофрении. Диагноз может быть изменен. В дальнейшем присоединяются автоматизмы и развивается синдром Кандинского-Клерамбо. Если дебют заболевания был паранойяльным, то суть фабулы бреда остается в структуре синдрома Кандинского-Клерамбо. Постепенно развивается симптом Сегласа (или симптом «марионетки»). На этапе синдрома Кандинского-Клерамбо болезнь может существовать в каком-либо из двух вариантов: Галлюцинаторный вариант когда в клинической картине преобладают псевдогаллюцинации. Параноидный вариант, когда в клинической картине преобладает бред воздействия. На начальном этапе формирования синдрома Кандинского больной крайне тревожен, возбужден, мечется, не находит себе места. По мере нарастания эмоционально-волевого дефекта больной становится спокойнее, о своих переживаниях рассказывает обыденно. Иногда встречается инвертированный вариант синдрома Кандинского-Клерамбо - обычно фон настроения повышен, больной считает себя способным воздействовать, узнавать чужие мысли и т.п. Часто это начало парафренизации. Далее следует парафренный этап болезни. За параноидным вариантом обычно следует систематизированная парафрения. В ней будет просматриваться фабула паранойяльного этапа и синдрома Кандинского. Далее присоединяется бред величия. Такое развитие бреда впервые описано Маньяном. За галлюцинаторным вариантом обычно следует галлюцинаторная парафрения. Возможно также развитие фантастической парафрении (в бреде величия возникают фантастические переживания) и конфабуляторной парафрении (больной рассказывает о нелепых фантастических событиях своей жизни без истинного нарушения памяти). Конечным этапом болезни является состояние с шизофазией, симптомом монолога. Шизография может проявляться несколько ранее шизофазии. Такое состояние сопровождается явлениями эмоционально-волевого дефекта и может длиться очень долго. Малопрогредиентная (вялотекущая) шизофрения. Характеризуется незначительной прогредиентностью, небольшим объемом психопатологических нарушений. При малопрогредиентной шизофрении всегда есть стержневой синдром, который проходит через все заболевание и определяет форму болезни. Если появляются аффективные расстройства - депрессия или мания, то заболевание следует рассматривать в рамках приступообразно-прогредиентной или периодической шизофрении. Изменения личности при малопрогредиентной шизофрении не глубокие, нерезко выраженные, не достигают полного дефекта. Неврозоподобная малопрогредиентная шизофрения. Для нее характерно появление навязчивостей и навязчивых страхов - фобий. Навязчивости и фобии редко меняют свою фабулу, они более или менее однообразны. Навязчивостей может быть много. Могут одновременно сосуществовать взаимоисключающие по содержанию фобии, например, клаустрофобия и агорафобия. Фобии «обрастают» множеством ритуальных действий. Через какой-то значительный промежуток времени (15-20 лет) обсессии теряют свою значимость. Ритуалы становятся самоценными. Ритуальные действия при малопрогредиентной шизофрении в отличие от обычных ритуалов сложные, часто носят нелепый характер, часто с вовлечением других людей. В дальнейшем теряются признаки навязчивостей (т.е. прекращается борьба с ними, утрачивается чуждость их для личности). Как правило, навязчивости не трансформируются в бредовые идеи. Некоторые авторы допускают наличие депрессии, но, как правило, депрессия вторична за счет фобий. Первичных больных обычно начинают лечить транквилизаторами, если эффекта нет, то переходят на нейролептики - стелазин, затем на галоперидол. Нейролептики начинают назначать с малых доз. На фоне лечения обычно степень страха снижается, но навязчивости не исчезают. Ипохондрическая форма малопрогредиентной шизофрении. Латентный период характеризуется общим соматическим дискомфортом - слабость, головная боль, какие-то локальные неприятные ощущения. Отмечается непереносимость психических и соматических нагрузок. Манифестный период характеризуется формированием выраженных соматоформных расстройств. Это сенестопатии, сенесталгии, необычные ощущения в области сердца. Может быть нарушение походки, какая-то неустойчивость. Больные жалуются на зыбкость почвы (это больные с внутренним головокружением). Извращается акт дыхания. Отсутствует удовлетворенность вдохом. Могут возникать ощущения каких-то перегородок между легкими. Это эндогенные расстройства - первые зарницы деперсонализации (искажения собственного «Я» в соматической сфере). В это время формируются страхи, внешне это проявляется в тревоге. Больной рассказывает, что изменилась работа сердца, мозга и т.д. Появляются вагоадреналовые расстройства (побледнение, повышение А.Д., сухость во рту). Больные сосредоточены на работе внутренних органов, на физиологических отправлениях. Внутренним миром таких больных становятся размышления о собственном теле. Деятельность больных направлена на создание условий для здоровья - выполнение назначений врача, соблюдение режима. Отмечается эгоцентризм, сужение круга интересов. Больных не интересуют другие люди, отношения в собственной семье их тоже не интересуют. Больные ригидны, оберегают себя от неблагоприятных внешних воздействий. Тяжесть состояния с годами нарастает. Нарастает психическая астенизация. Нарушаются коммуникативные функции. С целью охраны здоровья больные меняют стиль жизни. Бросают умственную работу, предпочитают физический труд. Снижается уровень социальной адаптации. Состояние определяется общим снижением психической деятельности.
В некоторых случаях преобладают сенестопатии и занимают доминирующее положение в клинической картине. Сенестопатии начинаются с верхних частей тела и с течением болезни постепенно, спускаясь до ног, приобретают тотальный характер. Сенестопатические ощущения носят нелепый характер (больные жалуются на нарушения движений во всем скелете, на то, что что-то выворачивается в костях, в мозге, что-то ворочается в черепе. Больные не могут ходить, требуют провожатого. Бредовой переработки переживаний нет. Не появляется синдром Кандинского-Клерамбо. Иногда могут появляться сверхценные идеи, не достигающие степени бреда.
При этой форме шизофрении играют большое значение преморбидные свойства личности. Эта форма наиболее злокачественная из всех форм малопрогредиентной шизофрении. Астеническая форма малопрогредиентной шизофрении. Заболевают определенные личности - астеники. Начинается болезнь с астенических жалоб - раздражительность, слабость, усталость, недомогание. Больные много жалуются на эти явления. На самом деле астении нет. Больные также создают себе определенный стиль жизни. Если ему предлагается работа, больной тревожится справится ли он. Постепенно больной вырабатывает определенную жизненную систему, о которой старается никому не распространяться, но если настоять, то расскажет. Эти больные тоже становятся ригидными, стараются не менять стереотип жизни. Если такой больной удерживается в жизни, то терапевтические мероприятия не требуются. NB! Ипохондрическую и астеническую формы малопрогредиентной шизофрении можно считать разновидностями неврозоподобной шизофрении. Психопатоподобная форма малопрогредиентной шизофрении. Характеризуется наличием шизоидной личности. Присутствуют все признаки шизоидной психопатии. В отличие от психопатии есть прогредиентность, феномен нарастающей шизоидизации личности. У таких больных своеобразный почерк, своеобразное мышление - несколько витиеватое, неловкая походка. Движения угловатые. Одежда странная. Встречаются патологические увлечения. У таких больных своеобразный, непонятный для окружающих образ жизни. Постепенно такие больные становятся чудаками. Паранойяльная форма малопрогредиентной шизофрении. Характеризуется паранойяльным бредом, система которого со временем расширяется. По фабуле это бред преследования, изобретательства, реформаторства, бред ревности, любовный бред, бред иного происхождения и др. Если присоединяется другой бред по фабуле, то прогностически это худший вариант. Приступообразные варианты течения шизофрении. Периодическая (рекуррентная, возвратная) шизофрения. Характеризуется наличием шизоаффективных приступов, которые имеют склонность к повторению с четко очерченной фазностью и наличием интермиссий. Приступы могут останавливаться на любом этапе своего развития. Последним определяется клинический вариант периодический шизофрении. На ранних этапах развития шизоаффективного приступа появляется определенный набор симптомов. I Этап соматовегетативных расстройств с изменением аффективной сферы. Преобладают соматовегетативные расстройства - это упорные головные боли, повышение АД, потливость, сухость кожи, бессонница. Аффект очень неустойчив. Эпизодически появляется то экзальтация, то слезы. Это этап амбулаторный и длится около шести месяцев. II Этап бредового настроения. Наступает усложнение клинической картины. Появляется страх, особенно если имеет место депрессия, смутное беспокойство, тревога, ожидание беды. Ночной сон нарушается еще больше. Резко снижается работоспособность. III Этап аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации. Характеризуется растерянностью, больной не понимает, что с ним случилось и что происходит вокруг. Развивается острый чувственный бред - интерметаморфозы, метаморфозы, двойника, сипмтом Фреголи, манихейский бред (синдром Капгра). В поведении больного наблюдается недоумение, вопросительный характер речи. Нарушается ориентировка в месте и в лицах (бредовая дезориентировка). Обстановка и собственная личность расцениваются по бредовому. Идет дальнейшее усложнение симптоматики. Как правило больного госпитализируют на этом этапе. IVЭтап фантастической бредовой дереализации и деперсонализации. На этом этапе все начинает приобретать фантастический характер. Появляются кататонические расстройства в виде возбуждения, субступора или ступора с восковой гибкостью и наличием фантастического бреда. V. Этап автоматизмов. На этом этапе появляются автоматизмы. Больные считают, что о них говорят по радио, телевизору, транслируют их мысли, потому что они связаны с какой-нибудь иностранной разведкой. VI. Этап галлюцинаторно-фантастической бредовой дереализации и деперсонализации. Развивается онейроидное помрачение сознания. Больные как при сновидениях видят сказочные фантастические события. Переживания обычно захватывают космос, какие-то другие миры. Структура аффективного синдрома исчерпывается депрессией со ступором и негативизмом или манией с импульсивным поведением. Внутренняя жизнь таких больных очень богата. При исчезновении галлюцинаторно-фанастической бредовой дереализации и деперсонализации больные рассказывают о своих переживаниях. Явлений конградной амнезии нет, как при нарушениях сознания по степени выключенности. Развитие приступа может остановиться на любом из этих этапов. Чем типичнее развивается приступ, тем лучше прогноз. Если приступы исчерпываются депрессиями, это говорит об очень благоприятном течении заболевания. При первых таких приступах обычно ставят диагноз монополярного аффективного расстройства. Если преобладает галлюцинаторно-параноидная симптоматика, то прогноз хуже. Если присоединяется синдром Кандинского-Клерамбо, то течение крайне неблагоприятное, часто переходит в непрерывный тип течения. Фебрильная шизофрения (смертельная кататония, гипертоксическая шизофрения). Возникает на высоте онейроидно-кататонического шизоаффективного приступа в рамках периодической шизофрении. Повышается температура тела до 38 гр., на ряду с этим появляются соматические симптомы. Повышенная температура тела держится от нескольких дней до 1 месяца. Характер лихорадки крайне неправильный. В утренние часы температура, как правило, выше, чем в вечерние. Это легкий приступ фебрильной шизофрении. Иногда на фоне онейроидно-кататонического приступа также повышается температура тела, возбуждение меняет характер и становится похожим на аменцию. При аментивноподобном возбуждении аффект более стойкий, чем при обычной аменции. При аментивноподобном возбуждении кататонические симптомы текут по своим законам на протяжении всего периода аментивноподобного возбуждения. При аментивноподобном возбуждении высказывания больных носят фантастический характер, а при аменции высказывания конкретные. При истинной аменции сначала развивается помрачение сознания, а затем кататония. При шизофрении сначала кататонические симптомы, а затем аментивноподобное возбуждение. При аментивноподобном состоянии нет такого помрачения сознания, как при аменции. При аментивноподобном состоянии помрачение сознания онейроидное. Температура тела достигает очень значительных цифр 38-400 С. Продолжительность такой лихорадки не более двух недель. Появляется землисто-желтый цвет кожи, снижается вес тела. Появляется лихорадочный блеск глаз. Губы становятся сухими, язык обложен белым налетом. Развиваются обильные кровоподтеки. Затем развивается хореоподобное возбуждение, которое характеризуется ритмическим подергиванием мышц головы, шеи, рук, груди. Это возбуждение развивается на фоне аментивноподобного возбуждения, сочетающегося с кататоническими симптомами. Температура тела увеличивается до такой степени, что уже невозможно уловить ее верхних границ. Иногда температура внезапно падает до субфебрильных цифр. Это неблагоприятный фактор. Внешний вид больных похож на таковой при аменции.
Иногда первый приступ шизофрении может быть гипертоксическим. Обычно первый приступ протекает легче, чем последующие. Изменения гомеостаза при фебрильной шизофрении. При онейроидной кататонии: АД - повышается t0 С - повышается
Лейкоциты - кол-во повышается Лимфоциты - N Мочевина - N Билирубин - N Остаточный Азот - N При аментивноподобном возбуждении: АД - может не изменяться t0 С - крайне высокая Лейкоциты - кол-во или в N, или снижается Лимфоциты - кол-во повышается Билирубин - повышается Мочевина - снижается Остаточный азот - повышается При гиперкинезах: АД - снижается t0 С - крайне высокая Лейкоциты - кол-во повышается Лимфоциты - кол-во снижается Билирубин - повышается Мочевина - повышается Остаточный азот - повышается Приступообразно-прогредиентный тип течения шизофрении. Для приступов приступообразно-прогредиентной шизофрении типична весьма разнообразная продуктивная симптоматика, которая, как правило, сочетается с аффективными расстройствами. Приступ может быть представлен любыми психотическими симптомами за исключением тех, что не встречаются при шизофрении. Клинический вариант болезни определяется ведущим в клинической картине психопатологическим синдромом. Особенностью данного варианта шизофрении является то, что после перенесенного приступа болезни отмечаются клинически заметные изменения личности по шизофреническому типу (как то аутизация, снижение энергетического потенциала личности, обеднение эмоций и ослабление воли). Иногда подобные изменения личности возникают без предшествующего психоза или следуют за стертой не развернутой продуктивной симптоматикой. Подобные состояния называются амбулаторными сдвигами. Классификация шизофрении в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (эклектическая, прагматическая концепция шизофрении). Классификация шизофрении в МКБ-10 значительно отличается от той, что принята в отечественной психиатрической школе не только разделением форм заболевания, но и диагностическими подходами. В связи с этим следует обратить внимание на следующее. В соответствии с законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» диагноз психического расстройства должен формулироваться и шифроваться на основании Международной классификации болезней. С 1 января 1999 г. введена в действие на территории РФ Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Класс V «Психические и поведенческие расстройства и расстройства поведения» (F00-F99) МКБ-10 практически полностью построен по аналогии с классификацией психических расстройств DSM-IV-R Американской Психиатрической Ассоциации и отличается от последней лишь в деталях. Введение в действие классификации МКБ-10, по мнению значительного числа психиатров сыграла весьма неоднозначную роль в развитии отечественной психиатрии. Следует признать, однако, что взгляды отечественных психиатров, основанные на официально принятой нозологической концепции, главенствующие до введения МКБ-10 сегодня являются анахронизмом. Существует мнение, что это достаточно затруднительное и в теоретическом и в этическом плане, положение возможно исправить разработав национальную классификацию психических болезней, которая могла бы существовать параллельно с официальной классификацией МКБ-10. К сожалению, национальной классификации душевных болезней до настоящего времени не существует. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства. Шизофрения Шизофренические расстройства в целом характеризуются фундаментальными и характерными расстройствами мышления и восприятия, а также неадекватным или сниженным аффектом. Как правило сохраняется ясное сознание и интеллектуальные способности, хотя с течением времени могут появляться некоторые когнитивные нарушения. Расстройства, свойственные шизофрении, поражают фундаментальные функции, которые придают здоровому человеку чувство своей индивидуальности, неповторимости и целенаправленности. Зачастую наиболее интимные мысли, чувства и действия как будто становятся известными другим или ими разделяются. В таких случаях может развиваться разъяснительный бред, будто существуют естественные и сверхъестественные силы, которые воздействуют, часто причудливым образом, на мысли и действия человека. Такие люди могут рассматривать себя как центр всего того, что происходит. Нередки слуховые галлюцинации, комментирующие поведение или мысли человека. Восприятие также часто нарушается: цвета или звуки могут оказаться необычно яркими или качественно измененными, а малозначащие черты обычных вещей могут казаться более значимыми, чем весь предмет в целом или общая ситуация. Растерянность также часто встречается на ранних стадиях заболевания и может привести к мысли, что повседневные ситуации обладают необычным, чаще зловещим значением, которое предназначено исключительно для данного человека. Характерным нарушением мышления при шизофрении является то, что незначительные черты какой-либо общей концепции (которые подавлены при нормальной целенаправленной психической деятельности) становятся преобладающими и заменяют те, которые более адекватны для данной ситуации. Таким образом мышление становится нечетким, прерывистым и неясным, а речь иногда непонятная. Прерывание мыслей и вмешивающиеся мысли также представляют собой частое явление, и у больных появляется ощущение отнятия мыслей. Характерно поверхностное настроение с капризностью и неадекватностью. Амбивалентность и волевые расстройства могут проявляться как инертность, негативизм или ступор. Возможны кататонические расстройства. Начало заболевания может быть острым с выраженными нарушениями поведения и постепенным с нарастающим развитием странных идей и поведения. Течение заболевания также обнаруживает значительное многообразие и никоим образом не означает неизбежное хроническое развитие или нарастающий дефект. В некоторых случаях, частота которых варьирует в разных культурах и популяциях, выздоровление может быть полным или почти полным. Мужчины и женщины заболевают примерно одинаково часто, но у женщин имеется тенденция к более позднему началу болезни. Хотя четких патогномоничных симптомов нет, для практических целей целесообразно разделить вышеуказанные симптомы на группы, которые являются важными для диагностики и часто сочетаются, такие как: а) эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их радиовещание (открытость); б) бред воздействия, влияния или пассивности, отчетливо относящийся к движениям тела или конечностей или к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие; в) галлюцинаторные голоса, представляющие собой текущий комментарий поведения больного или обсуждения его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов, исходящих из какой-либо части тела; г) стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной социальной культуры и совершенно нереальны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или об общении с инопланетянами);
д) постоянные галлюцинации, любой сферы, которые сопровождаются нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут проявляться ежедневно в течение недель или даже месяцев; е) прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или несообразности в речи, или неологизмы;
ж) кататонические расстройства, такие как возбуждение, застывание или восковая гибкость, негативизм, мутизм, ступор; з) «негативные» симптомы, такие как выраженная апатия, бедность речи, слаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; должно быть очевидным, что эти признаки не обусловлены депрессией или нейролептической терапией; и) значительное и последовательное качественное изменение поведения, что проявляется утратой интересов, не целенаправленностью, бездеятельностью, самопоглощенностью и социальной аутизацией. Диагностические указания: Обычным требованием для диагностики шизофрении является наличие, как минимум, одного четкого симптома (или 2-х менее отчетливых симптомов), принадлежащего к группе а)-г), или двух симптомов из д)-и), которые должны отмечаться на протяжении большей части эпизода длительностью один месяц и более. Состояния, отвечающие этим требованиям, но продолжающиеся менее месяца (независимо от того, находился больной на лечении или нет) должны быть квалифицированы как острое шизофреноподобное психотическое расстройство (F23.2x) или перекодироваться, если симптомы продолжаются в течение более длительного периода. Оценивая состояние ретроспективно, в части случаев становиться очевидным, что продромальные явления могут предшествовать острому психотическому эпизоду на протяжении недель или даже месяцев. К продромальным симптомам относятся: утрата интереса к работе, социальной деятельности, к своей внешности, к гигиеническим привычкам, что сочетается с генерализованной тревогой, легкой степенью депрессии. Из-за трудности установления времени начала заболевания, критерий наличия расстройств в течение одного месяца имеет отношение только к вышеупомянутым специфическим симптомам, а не к продромальному непсихотическому этапу. Диагноз шизофрении не должен ставиться при наличии выраженных депрессивных или маниакальных симптомов, если только шизофренические симптомы не предшествовали аффективным расстройствам. Если шизофренические и аффективные симптомы развиваются одновременно, равномерно представлены, следует ставить диагноз шизоаффективного расстройства (F25.-), даже если бы шизофренические симптомы оправдывали бы диагноз шизофрении. Также не следует диагностировать шизофрению при наличии явных признаков болезней мозга или при наличии состояний лекарственной интоксикации или отмены. Аналогичные расстройства, развивающиеся при наличии эпилепсии или других болезней мозга, должны кодировать как F06.2x, а вызванные наркотиками - как F1.x5xx. Типы течения: Типы течения шизофренических расстройств классифицируются следующим образом: F20.x0 непрерывный; F20.x1 эпизодический с нарастающим дефектом; F20.x2 эпизодический со стабильным дефектом; F20.x3 эпизодический ремитирующий (рекуррентный); F20.x7 другой; F20.x9 период наблюдения менее года. Параноидная шизофрения Это наиболее часто встречающаяся форма шизофрении в большинстве стран мира. Клиническая картина характеризуется относительно стабильным, часто параноидным бредом, обычно сопровождающимся галлюцинациями, особенно часто слуховыми, расстройствами восприятия. Расстройство эмоциональной сферы, волевые и речевые нарушения, кататонические симптомы слабо выражены. Примеры наиболее часто встречающихся параноидных симптомов: а) бред преследования, отношения и значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности; б) галлюцинаторные голоса, угрожающего характера или императивного характера, или слуховые галлюцинации без вербального оформления, как то свист, смех, гудение; в) обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения. Могут возникать зрительные галлюцинации, но они редко выступают как основной симптом. В острых стадиях могут быть выраженными расстройства мышления, но они препятствуют отчетливому присутствию типичных бредовых или галлюцинаторных расстройств. Аффект менее изменен, чем при других формах шизофрении, но обычны некоторая эмоциональная неадекватность и расстройства настроения, такие как раздражительность, внезапный гнев, страхи, подозрительность. Присутствуют, но не являются ведущими в клинической картине «негативные» симптомы, такие как эмоциональная сглаженность и измененные волевые функции. Течение параноидной шизофрении может быть эпизодическим (приступообразным) или хроническим (непрерывным). В последнем случае яркие симптомы продолжаются в течение ряда лет и иногда трудно вычленить дискретные эпизоды. Начало параноидной шизофрении наступает позже, чем при гебефренной или кататонической. Диагностические указания: Должны выявляться общие критерии шизофрении. К тому же необходимо установить наличие выраженных галлюцинаций и/или бреда, а изменение эмоций, воли и речи, кататонические симптомы относительно мало выражены. Как правило галлюцинации соответствуют приведенным выше критериям б) и в). Бредовые расстройства могут быть самые разнообразные, но наиболее характерным является бред воздействия и преследования. Гебефреническая (гебефренная) шизофрения Форма шизофрении, при которой выражены эмоциональные изменения, отмечается фрагментарность и нестойкость бреда и галлюцинаций, безответственное и непредсказуемое поведение, часто встречается манерность. Аффект неглубокий и неадекватный, часто сопровождается хихиканьем, самодовольством, самопоглощенной улыбкой, величественными манерами, гримасами, манерностью, проказами, ипохондрическими жалобами и повторяющимися выражениями. Мышление дезорганизовано, речь разорвана. Имеется тенденция к изоляции, поведение бесцельное и лишено эмоциональной окраски. Поверхностное и манерное увлечение религией, философией и другими абстрактными теориями создают трудности в том, чтобы следить за мыслью больного. Эта форма шизофрении обычно начинается в возрасте 15-25 лет и имеет плохой прогноз из-за быстрого развития «негативных» симптомов, особенно из-за уплощенного аффекта и утраты побуждений. Следует отметить, что течение гебефренической шизофрении может быть эпизодическим (приступообразно-прогредиентным) и хроническим непрерывным. Кататоническая шизофрения Обязательными и доминирующими при этой форме шизофрении являются психомоторные расстройства, которые могут варьировать в крайних вариантах от гиперкинезов до ступора, или от автоматического подчинения до негативизма. Вынужденные позы могут сохраняться в течение длительного времени. Важным признаком состояния могут быть эпизоды агрессивного поведения.
Следует отметить: Данное описание относится к люцидной кататонии как варианту злокачественной шизофрении с непрерывным (F20.20x) течением или приступообразно-прогредиентным течением (F20.21x). Кататонические феномены могут сочетаться с грезоподобным (онейроидным) состоянием с яркими сценоподобными галлюцинациями.
Следует отметить: Данное описание относится к онейроидной кататонии, встречающейся при приступообразной (рекуррентной) шизофрении (F20.23x). Диагностические указания: Необходимы общие критерии диагноза шизофрении. Изолированные кататонические симптомы могут возникать транзиторно в контексте любой формы шизофрении. Для диагноза кататонической шизофрении необходимо установить следующие формы поведения в клинической картине: а) ступор (снижение реакции на окружающее, спонтанных движений и активности) или мутизм; б) возбуждение (недобровольная моторная активность не подвластная внешним стимулам); в) застывания (добровольное принятие и удерживание неадекватной или вычурной позы); г) негативизм (бессмысленное сопротивление или движение в противоположном направлении в ответ на инструкции или попытки изменить позу или сдвинуть с места); д) ригидность (удержание ригидной позы в ответ на попытку изменить ее); е) восковая гибкость (удерживание частей тела в приданном им положении); ж) другие симптомы, такие как автоматическая подчиняемость и персеверация. Необходимо иметь ввиду, что кататонические симптомы не имеют диагностического значения для шизофрении. Они могут также быть спровоцированы болезнями мозга, метаболическими заболеваниями, алкоголем или лекарственными препаратами, а также возникать при аффективных расстройствах. Недифференцированная шизофрения Необходимы общие диагностические критерии для шизофрении (F20.xxx), однако клиническая картина ее не укладывается ни в одну из вышеупомянутых групп или обнаруживает признаки нескольких подтипов без отчетливого доминирования свойственных одному из них диагностических характеристик. Эта рубрикация должна использоваться только для психотических состояний (резидуальная шизофрения или постшизофреническая депрессия не должны включаться) и только после того, как была попытка квалифицировать состояние в одну из 3-х предшествующих категорий. Следует отметить: Этот код включает полиморфные кататоно-галлюцинаторные полиморфные бредовые и другие полиморфные психотические состояния. Диагностические указания: Этот подтип должен быть отведен для тех расстройств, которые: а) отвечают общим критериям шизофрении; б) не подходят критериям параноидной, гебефренной или кататонической шизофрении; в) не отвечает критериям резидуальной шизофрении или постшизофренической депрессии. Постшизофреническая депрессия Депрессивный эпизод, который может быть продолжительным и возникает как последствие шизофрении. Некоторые шизофренические симптомы должны сохраняться, но они уже не доминируют в клинической картине. Эти сохраняющиеся шизофренические симптомы могут быть позитивными или негативными, хотя последние встречаются чаще. Пока не установлено, и в целом не является существенным для диагноза, были ли депрессивные симптомы лишь приоткрыты в результате разрешения более ранних психотических симптомов или это новая симптоматика, присущи ли они шизофрении или являются психологической реакцией на нее. Такие состояния недостаточно глубоки, чтобы отвечать критериям тяжелого депрессивного эпизода (F32.2 и F32.3x). Часто невозможно решить какие симптомы связаны с депрессией, а какие с нейролептической терапией, либо с нарушенными побуждениями или уплощенным аффектом при шизофрении. Такие депрессивные состояния связаны с повышенным суицидальным риском. Следует отметить: Данный вариант рассматривается как этап в динамике приступообразной шизофрении, развивающийся после психотического приступа (F20.42x). Диагностические указания: Диагноз ставится только в случаях: а) у больного определяются общие критерии шизофрении (F20.xxx); б) некоторые шизофренические симптомы продолжают присутствовать; в) депрессивные симптомы являются ведущими в клинической картине, отвечают критериям депрессивного эпизода (F32.xx) и присутствуют по крайней мере в течение 2-х недель. Остаточная шизофрения Хроническая стадия в течении шизофрении, при которой наблюдается отчетливый переход от ранней стадии (состоящей из одного или нескольких эпизодов с психотической симптоматикой, отвечающим общим критериям шизофрении) к последующей, характеризуемой длительно сохраняющимся, хотя и необязательно необратимыми негативными симптомами. Следует отметить: данный код соответствует понятию стойкого шизофренического дефекта, включающего и конечное состояние при шизофрении. Диагностические указания: а) отчетливые негативные шизофренические симптомы, то есть психомоторное замедление, сниженная активность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы; бедность речи, как по содержанию, так и по количеству; бедность невербальной коммуникативности (бедность мимики, контактности во взгляде, модуляции голоса и позы); недостаточность навыков самообслуживания и социальной продуктивности; б) наличие в прошлом хотя бы одного отчетливого психотического эпизода, отвечающего критериям шизофрении; в) наличие периода, хотя бы в один год, при котором интенсивность и частота ярких симптомов (бред, галлюцинации) были бы или минимальными или значительно редуцированными при наличии негативных шизофренических симптомов; г) отсутствие деменции или другой мозговой патологии; отсутствие хронической депрессии или госпитализма, которые могли бы объяснить наличие негативных нарушений. Если предшествующий анамнез получить невозможно и вследствие этого выяснить были ли критерии, отвечающие диагнозу шизофрении, то в таком случае условный диагноз может быть резидуальная шизофрения. Простой тип шизофрении Нечастое расстройство, при котором отмечается постепенное, но прогрессирующее развитие странностей в поведении, неспособность соответствовать требованиям общества, снижение общей продуктивности. Бредовые расстройства и галлюцинации не отмечаются, и расстройство имеет не столь отчетливый психотический характер как гебефренная, параноидная и кататоническая формы шизофрении. Характерные негативные признаки резидуальной шизофрении ( то есть уплощение аффекта, утрата побуждений и так далее) развиваются без предшествующих отчетливых психотических симптомов. При нарастающей социальной бедности, может проявиться бродяжничество, а больной становиться самопоглощенным, ленивым, с отсутствием какой-либо цели. Следует отметить: В данной рубрике рассматривается простой тип шизофрении, как вариант непрерывно текущей злокачественной шизофрении (F20.60x). Диагностические указания: Диагноз простой шизофрении ставится при наличии прогрессирующего развития заболевания с характерными негативными симптомами шизофрении без выраженных галлюцинаторных, бредовых и кататонических проявлений и при существенных изменениях поведения, проявляющихся выраженной утратой интересов, бездеятельностью и социальной аутизацией.
Другой тип шизофрении Включается: ипохондрическая шизофрения; сенестопатическая шизофрения; детский тип шизофрении ( в эту подрубрику включаются случаи шизофрении, манифестирующей в детском возрасте, характеризующиеся специфическим возрастным своеобразием и полиморфизмом клинической картины, в том числе возникающие в раннем детстве случаи шизофрении с выраженным дефектом олигофреноподобного типа);
шизофреноформный психоз БДУ; шизофреноформные расстройства БДУ; неуточненная шизофрения. Шизотипическое расстройство Это расстройство характеризуется чудаковатым поведением, аномалиями мышления и эмоций, которые напоминают наблюдаемые при шизофрении, хотя и ни на одной стадии развития характерные для шизофрении нарушения не наблюдаются. Какой-либо превалирующей или типичной для шизофрении симптоматики нет. Могут наблюдаться следующие признаки: а) неадекватный или сдержанный аффект, больные выглядят эмоционально холодными и отрешенными ; б) поведение или внешний вид - чудаковатые, эксцентричные или странные; в) плохой контакт с другими, с тенденцией к социальной отгороженности; г) странные убеждения или магическое мышление, влияющее на поведение, несовместимые с субкультуральными нормами; д) подозрительность или паранойяльные идеи; е) навязчивые размышления без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием; ж) необычные феномены восприятия, включая соматосенсорные (телесные) или другие иллюзии, деперсонализация или дереализация. з) аморфное, обстоятельное, метафорическое, гипердетализированное или стереотипное мышление, проявляющееся странной, вычурной речью или другим образом, без выраженной разорванности; и) эпизодические транзиторные квази-психотические эпизоды с иллюзиями, слуховыми или другими галлюцинациями, бредоподобными идеями, возникающие, как правило, без внешней провокации. Расстройство носит хронический характер с колебаниями в интенсивности. Иногда оно выливается в четкую шизофрению. Точное начало трудно определить, а течение носит характер личностных расстройств. Чаще эти расстройства встречаются у лиц, генетически связанных с больными шизофренией и относятся, как считают, к части генетического «спектра» шизофрении. Диагностические указания: Диагностические рубрики (F21.1 и F21.2) не рекомендуются для широкого использования, потому что их трудно отграничить от расстройств, наблюдаемых при простой форме шизофрении (F20.6xx), или от шизоидной или параноидной личностной патологии. Если же этот термин используется, то 3 или 4 из описанных типичных черт должны присутствовать постоянно или эпизодически по крайней мере в течение 2-х лет. У больного ни когда в прошлом не должны быть признаки шизофрении. Наличие шизофрении у родственников первой степени родства говорит в пользу данного диагноза, но является необходимой предпосылкой. Следует отметить: Приведенное описание соответствует картине латентной шизофрении. В данную рубрику включаются формы, которые в отечественной версии МКБ-9 квалифицировались как малопрогредиентная или вялотекущая шизофрения. Наряду с перечисленными выше признаками может проявляться стойкими обсессивно-фобическими и/или истерическими, деперсонализационными, психопатоподобными симптомами с чертами инертности, однообразия, штампованности. Для достоверного диагноза малопрогредиентной шизофрении необходимо наличие дополнительных признаков в виде снижения инициативы, активности, психической продуктивности, эмоциональной нивелировки, парадоксальности суждений. Эти формы не отвечают диагностическим критериям манифестной шизофрении (F20.xxx). В литературе описывается также как «предпсихотическая шизофрения», «продромальная шизофрения» и «пограничная шизофрения». Включаются: F21.1 Латентная шизофрения; F21.2 Шизофреническая реакция F21.3 Псевдоневротичекая (неврозоподобная) шизофрения F21.4 Псевдопсихопатическая (психопатоподобная) шизофрения F21.5 «Бедная симптомами шизофрения» (Данная форма проявляется преимущественно негативными симптомами, приведенными в «Диагностических указаниях» к подразделу F21. Психическая дефицитарность выражается на личностном уровне признаками нарастающего аутизма, сужением диапазона эмоциональных реакций, нюансировки межличностных отношений, снижением продуктивности деятельности, обеднением влечений и сопровождается явлениями так называемого «астенического дефекта» с вялостью, пассивностью, безынициативностью. Возможности социальной адаптации ограничиваются элементарным самообслуживанием, выполнением несложных профессиональных обязанностей, симбиотическим сосуществованием с родителями или опекунами.); F21.8 Шизотипическое личностное расстройство; F21.9 Неуточненное шизотипическое расстройство. Хронические бредовые расстройства Эта группа включает расстройства, где хронический бред является единственной или наиболее заметной клинической характеристикой. Эти расстройства не могут быть квалифицированы как органические, шизофренические или аффективные. По-видимому эта группа гетерогенная, имеющая неопределенную связь с шизофренией. Относительная важность генетических факторов, личностных характеристик и жизненных обстоятельств в происхождении пока еще не достоверна и весьма разнообразна. Следует отметить: Коды этой рубрики могут использоваться в качестве второго кода для уточнения синдромальной характеристики шизофрении. Например: параноидная форма шизофрении с непрерывным течением с хроническим бредовым психозом кодируется двумя кодами «F20.00x; F22.0x». Бредовое расстройство Расстройство характеризующееся развитием монотематического бреда или систематизированного политематического, который носит обычно хронический характер, а иногда сохраняется на протяжении всей жизни. Содержание бреда разнообразно. Чаще всего это бред преследования, ипохондрический, величия, но он также может быть и кверулянтным, ревности или высказывается убеждение, что у больного уродливое тело или что окружающим кажется, что от него исходит дурной запах или что он гомосексуалист. Другой симптоматики может не быть, но периодически могут появляться депрессивные симптомы, а в некоторых случаях - обонятельные или тактильные галлюцинации. Четкие, хронические слуховые галлюцинации («голоса»), такие шизофренические симптомы как бред воздействия, выраженная эмоциональная сглаженность и данные говорящие за органический процесс, несовместимы с диагнозом бредового расстройства. Однако, особенно у пожилых людей, наличие эпизодических или транзиторных слуховых галлюцинаций не исключает этот диагноз, если симптоматика не типична для шизофрении и составляет лишь небольшую часть общей клинической картины. Начало заболевания, как правило, в среднем возрасте, хотя дисморфоманические расстройства могут начинаться в молодом возрасте. Содержание бреда, его начало, могут зачастую быть связаны с жизненными обстоятельствами, например, бред преследования у членов групп национальных меньшинств. Кроме поступков и личностных позиций, имеющих непосредственное отношение к бреду, аффект, речь и поведение не отличается от нормальных.
Диагностические указания: Бред является наиболее яркой или единственной клинической характеристикой. Он должен присутствовать не менее 3-х месяцев и носить личностный характер, а не субкультуральный. Депрессивные симптомы или даже выраженный депрессивный эпизод могут присутствовать периодически при том условии, что бред продолжается вне периода расстройства настроения. Признаков органической мозговой патологии или данных за шизофреническую симптоматику (идеи воздействия, передача мыслей) не должно быть, слуховые галлюцинации могут возникать лишь изредка.
Включаются: F22.01 Паранойя ( в эту рубрику включается также и «паранойяльное развитие личности»); F22.02 Поздняя парафрения; F22.03 Паранойяльная шизофрения с сенситивным бредом отношений; F22.08 Другие бредовые расстройства; Другие хронические бредовые расстройства Это резидуальная категория для хронических бредовых расстройств, которые не отвечают критериям для бредовых расстройств (F22.0x). В эту категорию должны включаться расстройства, при которых бред сопровождается стойкими галлюцинаторными «голосами» или шизофреническими симптомами, которые не отвечают критериям шизофрении (F20.-). Бредовые расстройства, которые длятся менее 3-х месяцев должны относиться (по крайней мере, временно) к F23.xx. Включаются: F22.81 Инволюционный параноид; F22.82 Паранойяльная шизофрения; F22.88 Другие хронические бредовые расстройства; F22.9 Хроническое бредовое расстройство неуточненное. Острые и преходящие психотические расстройства Систематических клинических данных, которые могли бы дать определенные рекомендации по классификации острых психотических расстройств, пока нет. Те же клинические сведения и традиции, которыми мы вынуждены пользоваться, не дают возможности составить концепцию и четко определить и отграничить эти состояния. В отсутствии апробированной многоосевой системы предлагающийся здесь метод является попыткой избежать диагностической путаницы и создать диагностическую последовательность, которая отражала бы приоритетные характеристики расстройства. Последовательность приоритетов следующая: а) острое начало (в течение 2-х недель), как определяющая черта всей группы; б) наличие типичных признаков; в) наличие сочетающегося с этим состоянием острого стресса. Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении Острое психотическое расстройство, при котором галлюцинации, бред или расстройства восприятия являются очевидными, но обнаруживают выраженную вариабельность и меняются день ото дня или даже от часа к часу. Отмечается эмоциональное смятение с интенсивными транзиторными переживаниями счастья, экстаза, тревоги и раздражительности. Является характерными полиморфизм и нестабильность, меняющаяся клиническая картина. Хотя отдельные аффективные или психотические симптомы могут быть достаточно очевидными, они не отвечают критериям маниакального эпизода, депрессивного эпизода или шизофрении (F20.-). Эти расстройства зачастую имеют внезапное начало (в течение 48 часов) и быстрое разрешение симптомов. Во многих случаях отчетливого провоцирующего стрессового влияния нет. Следует отметить: Данное описание в определенной мере соответствует развитию острого фантастического бреда и острого бреда инсценировки. Если симптомы продолжаются более чем 3 месяца, диагноз должен быть изменен. Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении Острое психотическое расстройство, которое соответствует критерию острого полиморфного психотического расстройства (F23.0x), но где дополнительно имеются постоянные, типичные шизофренические симптомы. Диагностические указания: Для достоверного диагноза необходимы следующие критерии: а) острое начало психотической симптоматики (2 недели или менее для перехода от непсихотического состояния в отчетливое психотическое); б) выявляются критерии шизофрении (F20.0xx - F20.3xx) за исключением критерия длительности; в) нет соответствия критериям острого полиморфного психотического расстройства. Следует отметить: Данное состояние соответствует картине острого полиморфного бредового состояния с онейроидными расстройствами. Если шизофренические симптомы длятся более месяца, то диагноз должен быть изменен на шизофрению. Другие острые преимущественно бредовые психотические расстройства Острые психотические расстройства, при которых основным в клинической картине являются относительно стабильный бред или галлюцинации, но они не отвечают критериям шизофрении. Наиболее частым является бред преследования или отношения, а галлюцинации, как правило слуховые («голоса» говорят непосредственно с больным). Следует отметить: Данное состояние соответствует картине острого параноида. Шизоаффективные расстройства Это эпизодические расстройства, при которых выражены как аффективные, так и шизофренические симптомы чаще одновременно, по крайней мере в течение нескольких дней. Их отношение к типичным расстройствам настроения (F30.- - F39.-) и к шизофреническим расстройствам не уточнено. Для таких расстройств введена отдельная категория, так как они встречаются слишком часто, чтобы их игнорировать. Другие состояния, при которых аффективные симптомы накладываются или являются частью предшествующего шизофренического расстройства, или сосуществуют, перемежаются с другими хроническими бредовыми расстройствами, классифицируются в рубриках F20.- -F29. Не соответствующие аффекту бредовые расстройства или галлюцинации при аффективных расстройствах сами по себе не оправдывают диагноза шизоаффективного расстройства. Больные, страдающие рекуррентными шизоаффективными эпизодами, особенно с маниакальным типом, а не депрессивным, обычно выздоравливают полностью. Диагностические указания: Диагноз шизоаффективного расстройства может быть поставлен только в том случае, если выражены как шизофренические, так и аффективные симптомы одновременно или последовательно в течение нескольких дней во время одного и того же приступа, и приступ вследствие этого не отвечает критериям ни шизофрении, ни маниакального или депрессивного эпизода. Термин не должен применятся в случаях, где шизофренические симптомы выражены в одних приступах, а аффективные - в других. Довольно часто, например, больные шизофренией обнаруживают депрессивные симптомы как следствие психотического эпизода (постшизофреничекая депрессия). Некоторые больные страдают рекуррентными шизоаффективными приступами, которые могут быть либо маниакального, либо депрессивного типа, или носят смешанный характер. У некоторых больных бывают один или два шизоаффективных приступа, которые перемежаются типичными приступами мании или депрессии. В первом случае - диагноз шизоаффективного расстройства был бы правильным. Во втором - появление редких шизоаффективных эпизодов не снимает диагноз биполярного аффективного расстройства или рекуррентного депрессивного расстройства, если в остальном клиническая картина достаточно типична.
Следует отметить: Кодами F25. - «Шизоаффективные расстройства» обозначаются варианты приступообразной шизофрении, не относящиеся к рубрике F20.-. Для уточнения синдромальной характеристики этих приступов используются коды F25.01, F25.11, F25.21, F25.22. F25.01 Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, маниакальный тип;
F25.11 Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, депрессивный тип; F25.21 Приступообразная шизофрения, шизоаффективный вариант, смешанный (биполярный) аффективный тип; F25.22 Смешанный психоз как циркулярный вариант приступообразной шизофрении. Кодами F28 и F29 обозначаются неуточненные неорганические психотические расстройства, не отвечающие критериям вышеописанных рубрик. ЭТИОЛОГИЯ ШИЗОФРЕНИИ В настоящее время происхождение шизофренических психозов исследователи связывают с накоплением генетических «поломок» в третьей и пятой парах аутосом. ПАТОГЕНЕЗ ШИЗОФРЕНИИ (синоптическая модель шизофрении) Психотические проявления при шизофрении и некоторых других психозах, большинство исследователей сегодня связывают с увеличением уровня дофамина в синапсе, что приводит к усилению дофаминергической трансмиссии. Существует несколько больших нейронных дофаминергических систем: - нигростриатарная система, состоящая из клеток, тела которых расположены в ядре А9 Locus niger (черная субстанция) и которые образуют синапс в стриатуме или полосатом теле. Это система, которая частично контролирует экстрапирамидную моторику; - мезолимбическая система, которая берет начало также в черной субстанции (ядро А10) и заканчивается в структурах лимбической доли Брока, которые управляют эмоциональной жизнью; - мезо-кортикальная система, которая также берет начало на уровне черной субстанции (ядра А9 и А10), а заканчивается на внутренней поверхности лобной доли. Это последняя система, нормальная роль которой - роль церебральной интеграции, которая может быть расстроена при определенных формах шизофрении. Дофамин - это тормозящий нейромедиатор. Каждый нейротрансмиттер имеет один или несколько рецепторов, функции которых различны. Были выявлены два типа дофаминергических рецепторов - D1 и D2; вторые, как считается, причастны к лечебному действию классических нейролептиков в том, что касается психотических параноидных форм шизофрении. В 1990 г. в журнале «Nature» появилась информация об открытии третьего типа рецепторов D3 группой из института INSERM (Национальный Институт здоровья и медицинских исследований), работающей в госпитале Святой Анны (Франция). Этот рецептор представляется отличным от двух первых пре- и постсинаптических. Он локализуется в лимбической системе, и именно он мог бы объяснить действие нейролептиков, называемых стимулирующими, т.к. они действуют не на параноидные формы шизофрении, а на те, которым свойственна дефицитарная симптоматика. Синаптическая дофаминергическая патогенетическая модель шизофрении на сегодняшний день является бесспорной и признанной, однако разработана пока еще крайне недостаточно. Так на Всемирном конгрессе по биологической психиатрии во Флоренции в 1991 г. было объявлено о неизбежном открытии D4, D5 рецепторов. На сегодняшний день еще неясно - только ли одна дофаминовая нейротрасмиттерная система «виновна» в шизофренических симптомах. Существует так же мнение, что во время усиления дофаминовой передачи, возможно, имеет место ослабление других видов нейротрансмиссии. Речь идет о фундаментальных исследованиях без непосредственного применения в клинике. В настоящее время нет возможности ни исследовать непосредственно дофаминергические системы больного шизофренией, ни считать его рецепторы D1, D2, D3, ни дозировать дофамин в его синапсах, и пока что лечение нейролептиками должно основываться на эмпирической констатации их действия на клинические проявления или же на косвенных параклинических исследованиях.