Деменции альцгеймеровского типа: эпидемиология и факторы риска
Актуальность проблемы деменций позднего возраста и в первую очередь —деменций альцгеймеровского типа, объединенных в настоящее время в диагностическую рубрику "болезнь Альцгеймера" (БА), неуклонно растет. Это объясняется частотой БА, длительным инвалидизирующим течением заболевания и большими экономическими затратами на лечение и уход за больными, которые на продвинутом этапе болезни требуют пожизненного помещения в учреждения для хронически психически больных.
Эпидемиологические исследования в этой области представляют значительный прикладной и фундаментальный интерес. Они позволяют, с одной стороны, оценить медико-социальную значимость проблемы, определить объем и характер необходимой медико-социальной помощи больным и членам их семей, а с другой–вносят существенный вклад в изучение ее этиологии и патогенеза. Попытки установить распространенность деменций позднего возраста, и в том числе БА, неоднократно предпринимались в разных странах мира, начиная с 60-х годов. Несмотря на трудоемкость популяционных эпидемиологических исследований, число таких работ за рубежом растет с каждым годом. В отечественной психиатрии были предприняты только единичные популяционные исследования деменций позднего возраста (С. И. Гаврилова, 1984; С. И. Гаврилова и соавт. , 1987; Я. Б. Калын, С. И. Гаврилова, 1997).
Для изучения распространенности в позднем возрасте различных форм психической патологии вообще и БА, в частности, а также влияния на показатели болезненности биологических, конституционально-личностных и социально-средовых факторов, в НЦПЗ РАМН в 1992-1995 гг. было проведено сплошное клинико-эпидемиологическое изучение населения пожилого возраста, проживающего на ограниченной территории одного из районов Москвы. Общая характеристика обследованной пожилой популяции, методология и стратегия исследования приведены нами в предыдущей публикации (Я. Б. Калын, С. И. Гаврилова, 1997). Настоящее сообщение посвящено анализу распространенности БА среди лиц в возрасте 60 лет и старше и влияния на этот эпидемиологический показатель основных биологических и внешнесредовых факторов, а также изучению факторов риска развития БА и факторов-протекторов, предположительно снижающих риск заболевания.
Результаты проведенного популяционного исследования показали, что на долю БА с поздним началом (сенильная деменция альцгеймеровского типа—СДАТ) приходится почти половина случаев деменции в пожилом возрасте. СДАТ диагностирована у 4, 5% (50 чел. ) обследованной популяции, при этом у 2, 7% (30 чел. ) установлена мягкая деменция и у 1, 8% (20 чел. )— клинически выраженная СДАТ. В отечественной геронтопсихиатрии традиционно выделяют клинические формы болезни Альцгеймера с поздним началом. Выделяют 4 клинические формы СДАТ. Простая форма характеризуется преобладанием в клинической картине симптомов когнитивного снижения. При параноической форме мнестико-интеллектуальное снижение сочетается с постоянной готовностью к бредообразованию, ложными воспоминаниями и конфабуляторной продукцией. Для пресбиофренной формы характерно сочетание признаков когнитивного снижения с интенсивной конфабуляторной продукцией, а также с высокой речедвигательной активностью и эмоциональной живостью. При СДАТ с альцгеймеризацией нарушение высших корковых функций достигает степени корковых очаговых расстройств. В обследованной популяции наиболее часто встречались больные с простой формой СДАТ—55% (11 чел. ) больных с клинически выраженной стадией заболевания. У 25% (5 чел. ) диагностирована СДАТ с альцгеймеризацией, психотическая форма заболевания диагностирована у 15% (3 чел. ), а параноическая форма БА с поздним началом обнаружена у 5% (1 чел. ) больных с выраженной стадией деменции. Пресбиофренная форма СДАТ в обследованной популяции не обнаружена.
Популяционные данные об удельном весе различных клинических форм в общей структуре СДАТ существенно отличаются от показателей распространенности этих же клинических форм среди стационированных в психиатрическую больницу больных (Я. Б. Калын, 1990). В изученной нами популяции обнаружено существенное преобладание форм заболевания с наиболее поздним началом (простая и с альцгеймеризацией), на долю которых приходится 80% клинически выраженной болезни Альцгеймера с поздним началом. Формы СДАТ с относительно ранним началом (пресбиофренная и параноическая) в обследованном населении встречались существенно реже. Вероятнее всего, отмеченные различия обусловлены клиническими особенностями этих форм заболевания. Клиническая картина при пресбиофренной и параноической формах заболевания во многом определяется конфабуляторной и бредовой продукцией, что приводит к резкой бытовой дезадаптации больных и придает их поведению явно нелепый характер. Уход за такими больными в домашних условиях крайне затруднен, что требует их стационирования в психиатрические больницы. Психическое состояние больных при простой форме и форме заболевания с альцгеймеризацией определяется мнестико-интеллектуальными и очаговыми нарушениями. Поведение больных носит более упорядоченный характер, в какой-то степени поддается коррекции, что упрощает уход за ними и уменьшает необходимость стационирования в психиатрические больницы.
Распространенность БА (на 100 обследованных лиц соответствующего возраста) в зависимости от пола, возраста и тяжести деменции (стадии) Стадия деменции Пол Возраст, лет 60-69 70-79 80-89 90 и старше Мягкая деменция Мужчины 0 3, 8 2, 4 0 Женщины 0, 8 2, 8 11, 3 14, 3 Умеренная и тяжелая деменция Мужчины 0 1, 9 4, 7 0 Женщины 0, 2 1, 4 8, 7 14, 3 Всего.... Мужчины 0 5, 7 7, 1 0 Женщины 1, 0 4, 2 20, 0 28, 6
Из множества изученных факторов, предположительно влияющих на показатели популяционной частоты БА, наибольшее внимание уделялось роли пола и возраста (A. Jablensky, 1994; A. Ott и соавт. , 1995; T. Yoshitake и соавт. , 1995). Данные проведенного эпидемиологического исследования свидетельствуют о том, что популяционная частота БА неуклонно растет по мере увеличения возраста и составляет соответственно 0, 7; 4, 6; 16, 5 и 18, 2% в возрастных группах 60-69, 70-79, 80-89 и 90 лет и старше.
Тенденция к росту распространенности БА по мере старения характерна как для клинически выраженных, так и для мягких форм заболевания. Частота мягких форм БА в возрастных группах 60-69, 70-79, 80-89 и 90 лет и старше составляет соответственно 0, 5, 3, 1, 8, 9 и 9, 1%. Распространенность клинически выраженных форм БА, т. е. умеренно выраженной и тяжелой деменции, в возрастной группе 60-69 лет составляет 0, 2%, в 70-79 лет—1, 5% и в возрасте 80-89 лет достигает 7, 6%. В самой старшей возрастной группе 90 лет и старше распространенность клинически выраженной БА составила 9, 1%. Проведенный анализ свидетельствует, что среди всех выявленных в населении больных БА доля лиц в возрасте 80-89 лет составила 52%, тогда как для всей обследованной популяции этот показатель меньше более чем в 3, 5 раза и равен 14, 2% (p
Таким образом, приведенные результаты исследования позволяют предположить, что по мере увеличения возраста существенно возрастает частота БА. Некоторое снижение темпа роста показателей частоты болезни в возрасте 90 лет и старше может быть обусловлено несколькими факторами. Возможно, снижение показателей распространенности заболевания после 89 лет объясняется относительно небольшой долей долгожителей в обследованной популяции. Вместе с тем известны данные об относительно меньшей продолжительности жизни и более высоких показателях смертности больных БА, по сравнению с остальной частью пожилой популяции. Также можно предположить, что видовые пределы продолжительности жизни человека часто не оставляют времени на развитие болезни после 90-летнего возраста. Основываясь на таких предположениях, можно было бы ожидать существенного снижения доли долгожителей среди больных БА, по сравнению с пожилыми людьми без психических расстройств. Однако результаты исследования свидетельствуют, что доля долгожителей в группе больных с БА и в группе психически здоровых лиц вполне сопоставима и равна 2, 0 и 2, 2% соответственно и более чем в 2 раза превышает число долгожителей в общей популяции, т. е. правомерно предположить, что после 90 лет риск развития БА снижается, по сравнению с 80-89-летним возрастом, хотя полученные нами данные требуют уточнения.
В современной специальной литературе много внимания уделяется роли пола в развитии психической патологии вообще и БА в частности. Преобладает мнение, что риск развития БА у женщин выше, чем у мужчин (R. Bettini и соавт. , 1992; A. Jablensky, 1994; A. Ott и соавт. , 1995). Результаты нашего исследования свидетельствуют о более частой встречаемости БА в женском населении старших возрастов, соответственно составляющей для женщин 5, 1% и 2, 9% для мужчин (p0, 05). Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что лишь в возрасте 80-89 лет частота БА среди женщин достоверно выше (p0, 05). Установлено, что в группе больных достоверно чаще встречались вдовы (p
Роль ряда микросредовых факторов в генезе БА исследовалась с помощью иного методологического подхода—метода парного контролируемого исследования. Работа основывалась на оценке (по стандартному опроснику) встречаемости в семейном анамнезе или анамнезе жизни лиц, включенных в исследование, предположительных факторов риска по БА. Сравнивалась частота упомянутых признаков в группе больных БА и в контрольной группе лиц, подобранных (по методу парного контроля) по совпадению в парах больных и здоровых лиц пола, уровня образования (начальное, среднее, высшее) и возраста (в пределах 5-летнего интервала). Показатель рассматривается как фактор риска (ФР) по данному заболеванию при р1 и как фактор-протектор (ФП)— при р
Значимость перенесенной в прошлом черепно-мозговой травмы, протекавшей с признаками сотрясения мозга (без потери сознания), в парах больных БА и здоровых испытуемых была определена как ФР по развитию БА на уровне статистической достоверности.
Согласно примененному методу статистического анализа, достоверным фактором-протектором по БА оказалось наличие в анамнезе острых, и в том числе частых, психотравмирующих ситуаций.
Курение оказалось на пограничном уровне достоверности различий между исследуемой и контрольной группой. Это позволяет рассматривать курение только как условный ФП по развитию БА.
Для группы БА присутствие в анамнезе хронического воспалительного заболевания желчевыводящих путей оказалось соответствующим значению ФП по БА на уровне статистической достоверности. Значимость присутствия в анамнезе ишемической болезни сердца со стенокардией находилась на пограничном уровне статистической достоверности в качестве ФП по БА.
Полученные результаты выполненных исследований подтверждают основной вывод многих популяционных эпидемиологических исследований, и в том числе реаналитического коллаборативного исследования частоты БА в странах ЕЭС (W. Rocca и соавт. , 1991), об экспотенциальном росте показателей болезненности как женского, так и мужского населения по мере увеличения возраста. Показатели болезненности БА, по данным обследования российской популяции, несколько превышают аналогичные общеевропейские показатели, что может быть обусловлено как методологическими особенностями исследований, так и социально-средовыми факторами, присущими современной России. В отличие от большинства европейских исследований, где первичный скрининг больных БА проводился при помощи шкал без участия психиатра, в отечественном исследовании первичный осмотр проводился специалистом-геронтопсихиатром, что существенно повышало выявляемость психических расстройств. Однако нельзя исключить, что глобальная стрессогенность современной ситуации в России могла повлиять на устойчивость части обследованного населения к воздействию неблагоприятных средовых факторов, которые считаются характерными для периода старения. Это в свою очередь могло способствовать экзацербации некоторых форм эндогенной и органической церебральной патологии и, в частности, мягкой формы БА.
Во многих исследованиях, и в том числе реаналитических (D. Bachman и соавт. , 1992; H. Hafner, 1990), было установлено, что показатели распространенности БА среди женщин выше, чем среди мужчин того же возраста. Вместе с тем некоторые исследователи (L. Fratiglioni, 1993) не обнаружили существенных различий в распространенности БА среди обоих полов в возрастных группах 75-79 и 80-84 лет, и только в более позднем возрасте частота заболевания достоверно выше у женщин, чем у мужчин.
Некоторыми исследователями было высказано предположение, что низкий уровень образования не только влияет на выявляемость деменции, но и обусловливает предрасположенность к развитию слабоумия. По мнению R. Katzman (1993), интеллектуальная активность, особенно в раннем возрасте, приводит к образованию дополнительных связей между нейронами (спрутингу), что в дальнейшем может быть препятствием для развития БА. По нашему мнению, влияние уровня образования на популяционные показатели БА опосредовано также многими другими факторами, производными от уровня образования, такими как профессионально-производственные условия, материально-бытовые условия, образ жизни и т. п.
Данные о том, что в жизни больных БА неблагоприятные жизненные события встречаются достоверно чаще, нежели у здоровых лиц того же возраста, были подтверждены и в некоторых зарубежных эпидемиологических исследованиях (L. Bidzan, 1994). Возможно, такой распространенный фактор, как вдовство в пожилом возрасте, является серьезным психотравмирующим и нарушающим жизненный стереотип фактором.
Выявленная в проведенном исследовании достоверная связь вероятности заболевания с присутствием секундарных случаев деменции (предположительно альцгеймеровского типа) у родственников первой степени родства больных полностью соответствует опубликованным ранее данным зарубежных контролируемых эпидемиологических исследований (L. Amaducci и соавт. , 1986; A. Graves и соавт. , 1987; I. McDowell и соавт. , 1994, и др. ).
Выявление значимости курения как ФП против развития БА в выполненных ранее эпидемиологических исследованиях (A. Graves и соавт. , 1991), которое отчасти нашло подтверждение и в настоящей работе, предположительно связывают с хронической стимуляцией никотинзависимых рецепторов, которое приводит к постоянной активации холинергической системы, что, по мнению D. Brenner и соавт. (1993), может предотвращать или отсрочивать развитие БА.
Выявленная в выполненном исследовании протективная значимость некоторых соматических заболеваний (в частности, ИБС со стенокардией и хронических воспалительных заболеваний желчевыводящих путей) требует своего объяснения. В настоящее время считается доказанным участие в патогенезе БА воспалительных и аутоиммунных процессов (О. А. Бурбаева и соавт. , 1996; Г. И. Коляскина и соавт. , 1996; M. Hartwig, 1995). Поскольку больные с ИБС обычно длительно принимают антикоагулянты, и среди них чаще всего аспирин, обладающий противовоспалительным действием, можно предположить, что возможно именно противовоспалительные эффекты аспирина снижают риск заболевания БА. В некоторых выполненных ранее контролируемых эпидемиологических исследованиях (J. Breitner и соавт. , 1994; I. McDowell и соавт. , 1994; J. Rich, 1995) была установлена протективная роль противовоспалительных (нестероидных) препаратов для развития БА, что может служить подтверждением предположения о возможной протективной роли терапии аспирином, а возможно и иными медикаментозными средствами, применяемыми для лечения ИБС. Возможная протективная роль такого признака, как наличие хронических заболеваний желчевыводящих путей, может найти объяснение в особенностях применяемой при хронических воспалительных заболеваниях желчевыводящих путей противовоспалительной терапии или диетического режима. Однако этот вопрос требует дальнейшего специального изучения на большей выборке.
В проведенном исследовании в отношении целого ряда описанных в литературе и изучавшихся нами факторов каких-либо закономерностей установлено не было, что может быть связано с недостаточным числом исследованных пар больных и здоровых испытуемых. Подтверждением этому служит тот факт, что только реанализ суммарных данных всех проведенных в мире контролируемых эпидемиологических исследований позволил установить такие ФР по БА, как поздний возраст матери (W. Rocca и соавт. , 1991), наличие болезни Дауна и/или болезни Паркинсона у родственников первой степени родства (C. van Duijn и соавт. , 1991). В большинстве же отдельных работ (с ограниченным числом больных и контроля) связь между данными факторами и развитием БА оказалась статистически недостоверной.
На основании полученных результатов исследования с определенной долей осторожности можно утверждать, что повреждающее головной мозг воздействие средовых факторов повышает риск развития БА. В то же время средовые факторы, участвующие тем или иным образом в механизмах нейропротекции или в активации вовлеченных в патогенез заболевания нейромедиаторных систем, очевидно, могут снижать риск развития заболевания.
Для уточнения значимости для российской популяции ряда других средовых ФР и ФП по БА, которые были установлены для европейской и других популяций, необходимо проведение исследований на более многочисленных парах пациентов и здоровых испытуемых или проведение целенаправленных когортных исследований с большой численностью как пациентов, так и возрастного контроля. Литература
1. Брацун А. Л. Факторы риска по деменциям альцгеймеровского типа. Автореф. дис…...канд. мед. наук. М. , 1999; 21.
2. Гаврилова С. И. Психические расстройства в населении пожилого и старческого возраста (клинико-статистическое и клинико-эпидемиологическое исследование): Автореф. дис...... д-ра мед. наук, М. , 1984; 43.
3. Гаврилова С. И. , Сударева Л. О. , Калын Я. Б. Журн невропатол и психиатр 1987; 87: 9: 1345-52. 4. Калын Я. Б. Там же 1989; 89: 9: 78-85.
5. Калын Я. Б. , Гаврилова С. И. //Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы. Материалы международной конференции 21-22 октября 1997 г. М. 1997: 181-9.
6. Bettini R. , Gobbi G. , Landonio M. et al. Clin-Ter 1992; 140 (3): 225-33. 7. Bidzan L. Psychiatria Polska 1994; 28: 2: 2011-9.
8. Dohrenwend B. Acta Psychiat Scand 1994; 90 (supp 385): 13-20. 9. Fratiglioni L. , Ahlbom A. , Viitanen M. , Winblad B. Ann. Neurol. 1993; 33: 258-66. 10. Katzman R. Clin Neurosci 1993; 1: 165-70.
11. Jablensky A. Acta Psychiat Scand 1994; 90 (supp 385): 23-4. 12. Rocca W. A. , Hoffmann A. , Brayne C. et al. Annal Neurol 1991; 30: 3: 384-90. 13. Yoshitake T. , Kiyohara Y. , Kato I. et al. Neurology 1995; 45: 6: 1161-68.