Московский Государственный Медико-Стоматологический
Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
Кафедра нервных болезней
Зав. кафедрой Стулин И. Д.
Преподаватель Солонский Д. С.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Мишиной Веры Петровны
Клинический диагноз
Основное заболевание — повторный инфаркт головного мозга в левом каротидном бассейне от 6.12.08. Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь III ст. Правосторонний умеренный гемипарез
Осложнения — нет
Сопутствующие заболевания — ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Язвенная болезнь 12-перстной кишки
Куратор — студентка 5 курса
22 группы лечебного факультетаОбщие сведения
Фамилия, имя, отчествоМишина Вера Петровна
Возраст75 лет
Полженский
Профессия, должностьпенсионерка
Время поступления в клинику7 декабря 2008
Жалобы
На момент поступления больная жаловалась на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге, нарушение речи
История настоящего заболевания
(anamnesismorbi)
Со слов больной, около 20 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным подъемом АД 180/100, постоянно принимает гипотензивные препараты. В августе 2008 года перенесла инфаркт головного мозга. 17.12.08 на фоне АД 170/90нарастали жалобы на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге. Была госпитализирована по СМП в ГКБ № 6
История жизни
(anamnesisvitae)
Краткие биографические данные — родилась в 1933 году в Москве
Трудовой анамнез — в настоящее время пенсионерка
Питание — регулярное, умеренно калорийное
Вредные привычки-вредных привычек не имеет
Перенесенные заболевания — гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия, язвенная болезнь 12-перстной кишки
Аллергический анамнез — непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает
Наследственность — наличие у родственников онкологических заболеваний отрицает
Настоящее состояние больного
(statuspraesens)
Общее состояние больной средней тяжести
Состояние сознания ясное
Положение больной активное
Телосложениенормостеническое
Общий осмотр
Кожные покровы -обычной окраски, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет
Придатки кожи -волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается
Видимые слизистые — видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено
Подкожно-жировая клетчатка — развита умеренно, отеков и пастозности нет
Лимфатические узлы -не пальпируются
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки — форма грудной клеткиправильная, симметричная, тип грудной клеткинормостенический, деформаций нет
Дыхание — грудной тип дыхания, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины
Пальпация — при пальпации болезненных участков не выявлено
Перкуссия
Сравнительная перкуссия-над симметричными участками отмечается ясный легочный звук
Топографическая перкуссия — границы легких в пределах нормы
Аускультация — при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца — при осмотре области сердцавыпячиваний и патологической пульсации не выявлено
Пальпация — верхушечный толчоклокализован в Vмежреберье по левой срединно-ключичной линии
Перкуссия-границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы
Аускультация — ЧСС 70 уд/мин, тоны сердца приглушены, аритмичные, шумы отсутствуют
Исследование сосудов — пульс одинаковый на обеихлучевых артериях, аритмичный, 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 130/80 мм рт ст
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта-слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен,изъязвлений нет
Живот — правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания
Пальпация — живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет
Перкуссия — над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук
Аускультация — шум трения брюшины отсутствует
Печень и желчный пузырь
Ограничения дыхания в области правого подреберья нет. Печень и желчный пузырь не пальпируются. Границы печени в пределах нормы
Селезенка
Ограничения дыхания в области левого подреберья нет. Селезенка не пальпируется
Система органов мочеотделения
Дизурических явлений нет
Пальпация — почки и мочевой пузырь не пальпируются
Перкуссия — при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон
Неврологический статус
Сознание ясное, контактна, немного заторможена, поведение уравновешенное. Ориентирована в пространстве, времени, окружающей обстановке
Менингеальный синдром
Общемозговых симптомов нет
Собственно менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, поза легавой собаки, симптомы Кернига, Брудзинского верхний, средний и нижний) — не определяются
Высшие корковые функции
Речь — речь затруднена (моторная афазия). Больная произносит слова медленно. Словарный запас снижен. Повторная речь затруднена. Сложные фразы произносит с трудом. Звуки и отдельные слова повторяет правильно. При описании предметов легко вспоминает их названия. Предметы называет правильно. Обращенную речь понимает правильно, но медленно
Память — память на числа, имена, названия предметов несколько снижена
Внимание — устойчиво
Мышление — замедлено
Черепные нервы
Iпара — обонятельный нерв
Обоняние сохранено, запахи различает. Обонятельных галлюцинаций нет
IIпара — зрительный нерв
Отмечает снижение остроты зрения. Выпадений полей зрений нет. Цветоощущение не нарушено
III, IV, VIпары — глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы
Диплопии нет. Глазные щели средних размеров, симметричныес обеих сторон. Движения глазных яблок в полном объеме. Косоглазия, нистагма нет. Зрачки правильной формы, одинаковые с обеих сторон. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию не нарушена
Vпара — тройничный нерв
Чувствительная функция
Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны. Чувствительность в области лица сохранена, на симметричных участках одинаковая. Болевая, температурная и тактильная чувствительность сохранены. Нарушений вкуса нет
Двигательная функция
Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. При открывании рта смещений нижней челюсти нет. Тонус жевательных мышц сохранен. Функция жевательных мышц развита хорошо, симметрично. Парезов и параличей жевательных мышц нет
Рефлексы тройничного нерва
Конъюнктивальный, корнеальный и нижнечелюстной рефлексы — сохранены
VIIпара — лицевой нерв
Лицо симметричное. Пациентка может зажмуривать глаза, нахмуривать брови, наморщивать лоб, надувать щеки (симметрично). Лагофтальма нет. Глазные щели симметричные. Правая носогубная складка сглажена. Расположение углов рта симметричное. Фибриллярных и фасцикулярных подергиваний мимических мышц нет. Лицевые гиперкинезы (гемиспазм, блефароспазм, параспазм, тики) не наблюдаются. Слезотечение и сухость глаз не наблюдается
VIIIпара — преддверно-улитковый нерв
Острота слуха снижена. Шум, звон в ушах, звуковые галлюцинации не наблюдаются. Пробы Вебера, Ринне положительные. Вестибулярной атаксии и нистагма нет. Временами отмечает головокружение
IX, Xпары — языкоглоточный, блуждающий нервы