Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Ф.И.О. x
Возраст56 лет
Профессия слесарь
Местоработы пенсионер
Датапоступления 5.04.97
МестожительстваЛодейное поле
Жалобыпри поступлении: на боли в областилевого тазобедренногосустава.
Обстоятельстватравмы: 1.04.97 упалс велосипедаво время ездына левый бок, после чегопочувствовалрезкую больв левом тазобедренномсуставе. Послепадения не смогсамостоятельноподняться.Сознание нетерял. Головнойболи и рвотыне было. По скоройпомощи доставленв отделениетравматологиицентральнойрайонной больницы.Через 4 дня былпереведен вотделениитравматологииЛенинградскойобластнойклиническойбольницы.
Анамнезжизни: родился30 марта 1941 года в поселке Лодейноеполе. Образование7 классов. Служилв армии с 1958 по1960 год. Работалслесарем накомбинатепроизводственныхпредприятийс 1960 по 1995 год. С 1995года на пенсии.
Проф.Вредности — постоянныйконтакт с цементнойпыль.
Перенесенныезаболевания: ишемическаяболезнь сердца, стенокардиянапряжения,2 функциональныйкласс с 1980 года.Гипертоническаяболезнь с 1982 года.
Эпидемиологическийанамнез:. Дифтерияв 1945 году. туберкулез, венерическиезаболевания, сыпной и брюшнойтифы, гепатитотрицает.
Аллергическийанамнез: непереносимостьлекарственныхсредств и бытовыхвеществ неотмечает.
Страховойанамнез — напенсии
Привычныеинтоксикации: курит по 10-15 сигаретв день с 15 лет.Алкоголем незлоупотребляет.
Объективноеисследование.
Сердечно-сосудистаясистема.
Пульс64 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительногонаполнения.Одинаковыйна правой илевой руке.
Пальпациясосудов конечностейи шеи: пульс намагистральныхартериях верхнихи нижних конечностей( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артериистопы, а такжена шее ( наружнаясонная артерия)и головы ( височнаяартерия) неослаблен. АД150/100 мм. Рт. Ст.
Пальпацияобласти сердца: верхушечныйтолчок справана 3 см отступяот среднеключичнойлинии в пятоммежреберье, разлитой, неувеличеннойпротяженности.
Перкуссиясердца: границыотносительной сердечнойтупости
граница
местонахождение
правая
на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье
верхняя
в 3-м межреберье по l.parasternalis
левая
на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье
Перкуторныеграницы абсолютнойсердечнойтупости
правая левого края грудины в 4 межреберье
верхняя у левого края грудины на 4 ребре
левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5
межреберье
Аускультациясердца: тонысердца ясные, ритмичные, акцент второготона над аортой.
Приаускультациикрупных артерий шумов не выявлено.Пульс пальпируетсяна крупныхартериях верхнихи нижних конечностей, а также в проекцияхвисочных исонных артерий.
Системаорганов дыхания.
Формагрудной клеткиправильная, обе половиныравномерноучаствуют вдыхании. Дыханиеритмичное.Частота дыхания18 в минуту.
Пальпациягрудной клетки: грудная клеткабезболезненная, эластичная, голосовоедрожание ослабленонад всей поверхностьюлегких.
Перкуссиялегких: присравнительнойперкуссиилегких над всейповерхностьюлегочных полей определяется ясный легочныйзвук, в нижнихотделах с легкимкоробочнымоттенком.
Топографическаяперкуссиялегких:
линия
справа
слева
l.parasternalis
5 ребро
-
l.medioclavicularis
6 ребро
-
l.axillaris anterior
7 ребро
7 ребро
l.axillaris media
8 ребро
9 ребро
l.axillaris posterior
9 ребро
9 ребро
l. scapulars
10 межреберье
10 межреберье
l.paravertebralis
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
Высотастояния верхушеклегких:
слева
справа
спереди
5 см
5 см
сзади
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижностьлегочных краев
справа 7 см
слева 7 см
Аускультациялегких: дыханиевезикулярноенад всей поверхностьюлегких.
Системаорганов пищеварения.
Осмотрротовой полости: губы сухие, красная каймагуб бледная, сухая переходв слизистуючасть губывыражен, языквлажный, обложенсероватымналетом. Деснырозовые, некровоточат, без воспалительныхявлений. Миндалины за небные дужкине выступают.Слизистаяглотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ.Осмотр живота: живот симметричныйс обеих сторон, брюшная стенкав акте дыханияне участвует.При поверхностнойпальпациибрюшная стенкамягкая, безболезненная, ненапряженная.
При глубокойпальпации влевой подвздошнойобласти определяетсябезболезненная, ровная, плотноэластическойконсистенциисигмовиднаякишка. Слепаяи поперечно-ободочнаякишка не пальпируются.При ориентировочнойперкуссиисвободный гази жидкость вбрюшной полостине определяются.Аускультация: перистальтикакишечникаобычная.
Желудок: границы неопределяются, отмечаетсяшум плеска видимой перистальтикине отмечается.Кишечник. Ощупываниепо ходу ободочнойкишки безболезненно, шум плеска неопределяется.
Осмотрстула: стулоформленный, без патологическихпримесей.
Печеньи желчный пузырь.Нижний крайпечени из подреберной дугине выходит.Границ печенипо Курлову 9,8,7. Желчный пузырьне прощупывается.Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнераотрицательный.Френикус симптомотрицательный.Поджелудочнаяжелеза непрощупывается.
Селезенкане пальпируется, перкуторныеграницы селезенки: верхняя в 9 инижняя в 11 межреберьепо среднейподмышечнойлинии.
Мочевыделительнаясистема.
Почки и область проекциимочеточниковне пальпируются, покалачиваниепо поясничнойобласти безболезненно.
Нервнаясистема.
Сознаниеясное, речьвнятная. Больнойориентированв месте, пространствеи времени. Сон и память сохранены.Со стороныдвигательнойи чувствительныхсфер патологиине выявлено. Сухожильныерефлексы безпатологии.Оболочечныесимптомыотрицательные.Зрачки расширены, живо реагируютна свет. Отмечаетголовные болив висках и затылкепоявляющиесяк вечеру.
Опорно-двигательнаясистема.
Телосложениеправильное.Осанка правильная.Половины теласимметричны.Надплечиярасположенына одном уровне.Деформацийгрудной клеткинет. Деформациилопаток нет, углы лопатокнаправленывниз.
Позвоночник: физиологическиеизгибы выраженыв достаточноймере, патологическихизгибов нет.
При пальпациисуставы безболезненны.Видимых деформацийсуставов нет.Подвижностьв суставах вполном объемеза исключениемлевого тазобедренного, движения вкотором резкоболезненны, в значительноуменьшенномобъеме.
Измерениедлин окружностей.
Леваяверхняя конечность:
плечо- 35 см
предплечье- 32 см
Праваяверхняя конечность:
плечо- 35 см
предплечье- 32
Праваянижняя конечность
бедро-66 см
голень- 44 см
голеностопныйсустав — 25 см
Леваянижняя конечность
бедро- 66 см
голень- 44 см
голеностопныйсустав — 25 см
Измерениеабсолютныхи относительныхдлин верхнихконечностей:
Сегмент
Относительная длина
Абсолютная длина
Справа
Слева
Справа
Слева
Плечо
34 см
34см
Предплечье
29 см
29 см
Вся конечность
68 см
68 см
63 см
63 см
Измерениеабсолютныхи относительныхдлин нижнихконечностей
Сегмент
Относительная длина
Абсолютная длина
Справа
Слева
Справа
Слева
Бедро
47 см
47 см
Голень
44 см
44 см
Вся конечность
95 см
95 см
91 см
91 см
Измерениеамплитудыдвижений. Активныедвижения всуставах верхнейконечностив полном объеме.Пассивныедвижения:
Левыйплечевой сустав: сгибаниевперед 100
отведение110
разгибание15
вращение90
Левыйлоктевой сустав вполном разгибании180
сгибание40
Левыйлучезапястный разгибание70
сгибание80
лучевоеотведение 20
локтевоеотведение 30
левыйтазобедренныйсустав:
сгибаниедо 20
разгибание20
отведение30
ротацияпрямой ногив тазобедренномсуставе 12
ротацияноги согнутойв тазобедренномсуставе 50
Левыйколенный сустав
в положенииполного разгибания180
сгибание50
Левыйголеностопный
подошвенноесгибание 90
разгибание40
супинация30
пронация20
Правыйплечевой сустав: сгибаниевперед 100
отведение110
разгибание15
вращение90
Правыйлоктевой сустав вполном разгибании180
сгибание40
Правыйлучезапястный разгибание70
сгибание80
лучевоеотведение 20
локтевоеотведение 30
ПравыйТазобедренныйсустав:
сгибаниедо 40
разгибание40
отведение50
ротацияпрямой ногив тазобедренномсуставе 13
ротацияноги согнутойв тазобедренномсуставе 90
Коленныйсустав
в положенииполного разгибания180
сгибание50
Голеностопный
подошвенноесгибание 90
разгибание40
супинация30
пронация20
Status localis
Кожныепокровы надобластьютазобедренногосустава неизменены Вобласти переднейверхней подвздошнойости определяетсявыраженнаяболезненность, отечность.Паховая областьпри пальпацииболезненна.Амплитудадвижений втазобедренномсуставе уменьшена(сгибание до20, разгибание20, отведение30, ротация прямойноги в тазобедренномсуставе 12, ротацияноги согнутойв тазобедренномсуставе 50), движенияболезненны.
Предварительныйдиагноз.
Закрытыймедиальныйперелом шейкилевого бедра.
Данныелабораторныхи инструментальныхисследований.
Клиническийанализ крови.
Эритроциты-3,9х10^12/л
Hb- 140 г/л
Цвет.показатель-0,98
Лейкоциты-4,5х10^9/л
палочкоядерные-0%
сегментоядерные-53,3%
Лимфоцитов-43%
Моноцитов-2%
CОЭ- 9 мм/ч
Биохимическийанализ крови.
Общ.белок 81 г/л
Тимоловаяпроба 10 ВСЕ
АСТ 0,39 ммоль/л
АЛТ 0,92 ммоль/л
амилаза 27 г/л/ч
Билирубинобщ. 13 мкмоль/л
Сахар 17,7 ммоль/л (послееды!)
Мочевина 6,3 ммоль/л
К+4,8 ммоль/л
Са++2,45 ммоль/л
Хлориды95 ммоль/л
Анализмочи.
Цвет светло-желтый Белок 0 г/л
Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд.вес 1,015 Желч.пигменты (-)
Лейкоциты 0-2 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в полезрения
Эпителийплоский 1-4 в полезрения
Рентгенограммаот 5.04.97. На рентгенограммелевого тазобедренногосустава определяетсямедиальныйперелом шейкилевого бедра, бедренной костисо смещениемдистальногоотломка вверхи медиально.
Обоснованиеокончательногоклиническогодиагноза.
На основаниижалоб больногона боли в областилевого тазобедренногосустава иобстоятельстватравмы: 1.04.97 упалс велосипедаво время ездына левый бок, после чегопочувствовалрезкую больв левом тазобедренномсуставе. Послепадения не смогсамостоятельноподняться.Сознание нетерял. Головнойболи и рвотыне было; на основанииданных объективногоосмотра: кожныепокровы надобластьютазобедренногосустава неизменены Вобласти переднейверхней подвздошнойости определяетсявыраженнаяболезненность, отечность.Паховая областьпри пальпацииболезненна.Амплитудадвижений втазобедренномсуставе уменьшена(сгибание до20, разгибание20, отведение30, ротация прямойноги в тазобедренномсуставе 12, ротацияноги согнутойв тазобедренномсуставе 50), движенияболезненны; на основанииданных инструментальногоисследования: на рентгенограммелевого тазобедренногосустава определяетсямедиальныйперелом шейкилевого бедра, бедренной костисо смещениемдистальногоотломка вверхи медиальноможно поставитьдиагноз закрытыймедиальныйперелом шейки левого бедра.
Окончательныйдиагноз: закрытыймедиальныйперелом шейкилевого бедра.
Лечение.
Лечениемедиальныхневколоченныхварусных переломовшейки бедра.При таких переломахпредставляетбольшие трудности.Летальностьсреди больныхпожилого возрастапри консервативнойтерапии достигает20%. Условия длясращения, особеннопри субкапитальныхи капитальныхпереломах, неблагоприятныев связи с местнымианатомическимиособенностямии трудностьюиммобилизации.Костное сращениеперелома наступаетчерез 6-8 мес. Втом же времядлительныйпостельныйрежим у пожилыхприводит кразвитию застойнойпневмонии, пролежней, тромбоэмболии, что и являетсяосновной причинойвысокой летальности.Поэтому методылечения, связанныес длительнымобездвиживаниембольного, впожилом возрастеприменятьсяне должны. Скелетноевытяжение игипсоваятазобедреннаяповязка каксамостоятельныеметоды леченияв настоящеевремя не используются.
При варусныхневколоченныхпереломах шейкибедра наиболеерациональнохирургическоевмешательство.В тех случаях, когда онопротивопоказано(тяжелое общеесостояние, старческиймаразм или еслибольной ещедо травмы немог ходить), осуществляютраннюю мобилизацию.Цель этогометода — спасениежизни больного.
Методранней мобилизации.После анестезииобласти переломана период острыхболей (5-10 суток)накладываютскелетноевытяжение забугристостьбольшеберцовойкости. Вместоскелетноговытяжение можноприменятьукладываниес боков ногимешочков спеском длясоздания покоя.С первых днейпроводят дыхательнуюгимнастику.Уже в периодиммобилизацииконечностибольных присаживаютв постели. Послеснятия вытяжениябольные поворачиваютсяна бок и на спину, садятся, свешиваяноги с кровати.Анестезиюобласти переломапериодическиповторяют.Проводят общеелечение. Начинаяс 3-й недели больныеначинают ходитьна костыляхбез опоры наповрежденнуюконечность.Сращение переломапри этом методелечения ненаступает.Больные вынужденыдо конца жизнипользоватьсякостылями.
Хирургическоелечение. Операциюпроизводятпо неотложнымпоказаниям.Если ее выполняютне в день поступления, то до операциинакладываютскелетноевытяжение забугристостьбольшеберцовойкости (груз 6-8кг) на стандартнойшине Велера.
Существуетдва основныхметода остеосинтезамедиальныхпереломов шейкибедра: 1. Закрытый(внесуставной), когда суставне вскрываюти место переломане обнажают;2. Открытый(внутрисуставной), применяемыйтолько в техслучаях, когдазакрытая репозицияневозможна(чаще всего приинтерпозициикапсулой и пристарых переломах).Если рентгенологическийконтроль заположениемотломков ификсаторы вовремя операцииневозможен, также показаноткрытый остеосинтез.
Закрытыйостеосинтезпроводят подместной анестезиейили под наркозомпосле закрытойрепозициискелетнымвытяжениемили послеодномоментнойрепозиции наортопедическойстоле.
Одномоментнаярепозиция поУитмену. Осуществляюттракцию подлине выпрямленнойноги, пока ееотносительнаядлина не будетравна длинездоровой конечности.При продолжающейсятракции ногуротируют кнутридо 40-50 градусови фиксируютв положенииотведения на20 градусов.Положениебольного наортопедическомстоле должнообеспечитьфиксацию достигнутойв двух проекцияхза тазобедреннымсуставом.
Дляостеосинтезачаще всегоиспользуюттрехлопастныйгвоздь Смит-Петерсенаили его модификации.Трелопастныйгвоздь обеспечиваетстабильныйостеосинтез.Линейным разрезомдлиной 7-10 см понаружной поверхностибедра обнажаютподвертельнуюобласть. У основаниябольшого вертела долотом делаютзарубки соответственнолопастям гвоздя; под постояннымтелерентгенологическимконтролем вдвух проекцияхвводят гвоздь.Он должен пройтипо серединешейки бедрав центр головкидо кортикальногослоя. Исключениесоставляютсубкапитальныепереломы, прикоторых такойметод не обеспечиваетнадежной фиксациималенькогопроксимальногоотломка. Длялучшей фиксациифрагментовкости присубкапитальнопереломе гвоздьпроводят черезсустав и вбиваютв дно вертлужнойвпадины так, чтобы конецего выстоялв полость тазана 1 — 1.5 см.
Еслиоперацию проводятбез постоянноготелерентгенологическогоконтроля, наибольшуюсложностьпредставляетвыбор направленияпроведениягвоздя. Предложеныразличныеаппараты — направителидля введениятрехлопастногогвоздя подпериодическимрентгенологическимконтролем вдвух проекциях.Одним из наиболеепростых методовостеосинтезявляется применениев качественнаправляющей2-3 толстых градуированныхспиц. Послерентгенографиивыбирают наиболееправильнорасположеннуюспиц и по нейвводят трехлопастныйгвоздь.
Открытый(внутрисуставной)остеосинтезпроводят поднаркозом. Операцияболее травматичнаи дает большуюсмертность, чем закрытыйостеосинтез.После нее чащеразвиваетсяасептическийнекроз головкибедра.
Послеоперационноелечение. Послезакрытогоостеосинтеза гипсовую повязкуне накладывают.С боков ногидля предупрежденияее наружнойротации укладываютвалики с песком.После открытогоостеосинтездо снятия швов( на 7-10 сутки)накладываютзаднюю гипсовуюлонгету от 12ребра до пальцевстопы. С первыхже дней послеоперации показаноактивное ведениебольных (поворотыв постели, дыхательнаягимнастика).В течение 3-й и4-й недели больныеначинают ходитьна костыляхбез опоры набольную ногу.С целью профилактикиасептическогонекроза головкибедра (особеннопри субкапитальныхпереломах)нагрузку набольную ногуне разрешаютдо 5-6 мес послеоперации. Гвоздьудаляют послеполной консолидацииперелома: обычноне раньше чемчерез год послеоперации.Трудоспособностьоперированныхзакрытым методомвосстанавливаетсячерез 7-18 мес.
Наиболеесложную группупредставляютбольные ссубкапитальнымии капитальнымимедиальныминевколоченнымипереломами.Трудностьфиксации этогоперелома ирезкое нарушениекровоснабженияголовки диктуютнеобходимостьдлительной(многомесячной)разгрузкиоперированнойконечности.Даже при правильномпослеоперационномведении больныхс субкапитальными капитальнымпереломомасептическийнекроз головкибедра наблюдаетсяв 2-% случаев.Поэтому у пожилыхбольных ссубкапитальными капитальнымпереломамиголовки бедрацелесообразнеепроводить неостеосинтезперелома, азамену полусустава(головки и шейкибедра) эндопротезом.Эндопротезированиесустава примедиальномпереломе шейкибедра у больныхстарше 70 летполучает всебольшее распространение.Преимуществомего являетсятакже возможностьранней нагрузкина оперированнуюконечность(через 3-4 недели, а в случаяхприменениякостного цементадля закрепленияэндопротезав бедреннойкости с 3-4 -х сутокпосле операции), что имеетсущественноезначение дляослабленныхбольных пожилогои старческоговозраста.
Прогнозв отношениижизни благоприятный, в отношениивыздоровленияблагоприятныйпри оперативномлечении.
Эпикриз.
x,56 лет поступилв отделениетравматологииЛенинградскойобластнойклиническойбольницы 5.04.97 сжалобами на боли в областилевого тазобедренногосустава (обстоятельстватравмы: 1.04.97 упалс велосипедаво время ездына левый бок, после чегопочувствовалрезкую больв левом тазобедренномсуставе. Послепадения не смогсамостоятельноподняться.Сознание нетерял. Головнойболи и рвотыне было). В отделениибыл поставленокончательныйклиническийдиагноз — закрытыймедиальныйперелом шейкилевого бедра.Проводилосьоперативноелечение — эндопротезированиетазобедренногосустава. Больномупоказано дальнейшеелечение в условиях стационара.