«Физика»и «метафизика» смерти
«Человек есть существо умирающее» — это суждение принадлежит к разряду банальных истин. Нет ничего болееочевидного, и в то же время, в буквальном смысле, менее очевидного длячеловека, чем его собственная смерть. Отношение человека к смерти человека — это всегда отношение, моделирующее всю систему моральных взаимосвязей ивзаимозависимостей. Символично, что смерть в библейском понимании стала первымпроявлением и обнаружением «зла» как моральной реальности. Моральноеотношение к смерти всегда являлось кардинальным, системообразующим ижизнеопеспечивающим принципом для любого человеческого сообщества. Новыемедицинские критерии смерти человека — «смерть мозга» — и новые социальныеподходы к индивидуальной смерти — «право на смерть» — не толькочастное, конкретное дело медицины. «Физика» смерти, такова уж ееособенность, непосредственно связана с «метафизикой» смерти, т.е. ееморальным и социальным измерением.
1. Критерии смерти
и морально-мировоззренческое понимание личности
Проблема смерти — это проблема по существусвоему морально-религиозная и медицинская. И если религия и мораль — этосвоеобразная «метафизика» человеческой смерти, то «физикой»ее является медицина. На протяжении веков в христианской цивилизации онидополняли друг друга в процессе формирования траурных ритуалов, обычаев, нормзахоронения и т.п. Медицинские гигиенические нормы и признание возможностиошибок при диагностике смерти (случаи мнимой смерти и преждевременногозахоронения) разумно сочетались с обычаем христианского отпевания и захороненияна третий день после смерти.
Медицинская диагностика смерти, связанная сконстатацией прекращения дыхания и остановкой сердцебиения, была непротиворечивосвязана с христианским пониманием сердца и дыхания как основах жизни. Неудивительно, что первые научно обоснованные попытки оживления умерших былисвязаны с восстановлением дыхательной способности и функции кровообращения.Так, например, в 1805 году доктор Е.Мухин предлагал с целью оживления мнимоумерших вдувать в легкие воздух с помощью мехов. К началу XIX века во многихстранах Европы ставился вопрос о новом определении смерти, которая связываласьуже с отсутствием эффекта реакции организма на искусственное дыхание.
В XIX веке началось бурное развитие медицинскихтехнических средств, которые успешно использовались для более точнойконстатации смерти и одновременно проходили испытания новых способов оживленияорганизма. В России первая удачная попытка оживления сердца, извлеченного изтрупа человека, была произведена в 1902 году доктором А.А.Кулябко (Томскийуниверситет). В 1913 году Ф.А.Андреев предложил способ оживления собаки спомощью центрипетального введения в сонную артерию жидкости Рингер-Локка садреналинам. В 20-е годы был сконструирован первый в мире аппарат дляискусственного кровообращения. Он был назван его создателем С.С.Брюхоненко иС.И.Чечелиным «автожектор». В годы Великой Отечественной войныВ.А.Неговский и его коллеги разрабатывали «комплексную методикуоживления» организма. Одновременно происходило детальное изучениепроцессов конечных стадий жизнедеятельности. Неговский выделял пять стадийумирания — преагональное состояние, терминальная пауза, агония, клиническая ибиологическая смерть.
Различение клинической смерти (обратимого этапаумирания) и биологической смерти (необратимого этапа умирания) явилосьопределяющим для становления реаниматологии — науки, изучающей механизмыумирания и оживления умирающего организма. Сам термин«реаниматология» был впервые введен в оборот в 1961 годуВ.А.Неговским на Международном конгрессе травматологов в Будапеште.
Формирование в 60-70-е годы реаниматологиимногие считают признаком революционных изменений в медицине. Это связано спреодолением традиционных критериев человеческой смерти — прекращения дыхания исердцебиения — и выходом на уровень принятия нового критерия — «смертимозга». Коренные изменения, вносимые достижениями медицинской науки вовременное и качественное измерение смерти, оборачиваются ростом этическойнапряженности врачебной деятельности. В каждом ли случае реанимационныепроцедуры являются наилучшим исходом для пациента? Безусловно, комплекстехнических средств для поддержания жизни дает возможность предотвратить смертьряду больных, но в то же время для других это «поддержание»оказывается лишь способом продления умирания.
Реанимация — это непосредственное олицетворениенаучно-технических достижений человека. Однако между человеком и техническими средствами,им созданными, возникает достаточно жесткая взаимосвязь. М. Хайдеггер приводиттакое сравнение: «Техническое, в самом широком смысле слова, есть ничтоиное как план», созданный человеком, но который, в конце концов,вынуждает человека к действию, независимо от того, желает он того, или уженет" [ 1 ].
Отделения интенсивной терапии современныхбольниц оснащены новейшими установками, делающими возможными различныереанимационные процедуры.
Система здравоохранения, оснащенная этойтехникой, уже не способна отказаться от ее применения, часто превращая своихпациентов в бесправные жертвы. Грань между поддержанием жизни и продлениемумирания становится такой тонкой, что смерть оказывается длительныммеханизированным процессом умирания, который технологически можно продлить до10 лет.
Говоря о коматозных больных, профессор Б.Г. Юдиночень метко называет период между состоянием «определенно жив» и«определенно мертв» — «зоной неопределенности».
В этой «зоне» типичны такие сужденияврачей: «Человек еще жив, но он без сознания, необходимо дождаться егофизической смерти от голода, инфекции», или, что одно и тоже,«человек мертв, но он еще дышит, необходимо прекратить дыхание». Вграницах новых достижений медицины бьющееся сердце и дыхание — не есть признакижизни. Констатация «смерти мозга» определяет личностную смерть, вграницах которой допустима «растительная» (на клеточном уровне)жизнь. Новые медицинские постулаты с большим трудом адаптируются в общественномсознании, для которого очень странно суждение о том, что смерть констатирована,но человек ещё дышит.
Современной медицине соответствует современныйобраз человека как прежде всего разумного существа, чему соответствует и новыйкритерий его смерти — «смерть разума» или «смерть мозга»,или «неокортексовая смерть», т.е. невыполнение мозгом своих функциймышления, рассуждения, контакта с людьми. Родственники пациента, оказавшегося в«зоне неопределенности», должны выйти на уровень новых,соответсвующих происходящему в медицине, ориентиров.
Действительно, «зона неопределенности»оказывается в буквальном смысле слова вне пространства библейских этическихзаповедей. Шестая заповедь «не убий» в этой зоне не работает,ибо в терминах традициооной морали — это «зона» неизбежного убийстваили «отказа от жизнеподдерживающего лечения». Но кто должен приниматьи осуществлять решение о смерти человека?
Технические достижения требуют предельнорационального отношения человека к своей смерти. Рациональное отношение ксмерти предполагает практически юридическое оформление ответов на вопросы, какВы хотели бы умереть, кто должен принимать решение в соответствующей ситуации,насколько строго и кем должна выполняться Ваша воля.
Пытаясь освободить от моральной и юридическойответсвенности невольных исполнителей «воли зоны» — врачей, обществообращается к принципу эвтаназии — умышленному, безболезненному умерщвлениюбезнадежно больных людей.
2. Эвтаназия — моральные, правовыеи социальные аспекты
Термин эвтаназия происходит от греческих словeu -«хорошо» и thanatos — «смерть» и означает сознательноедействие, приводящее к смерти безнадежно больного и страдающего человекаотносительно быстрым и безболезненным путем с целью прекращения неизлечимойболи и страданий.
Эвтаназия, как новый способ медицинского решенияпрблемы смерти (прекращения жизни) входит в практику современногоздравоохранения под влиянием двух основных факторов. Во-первых, прогресса медицины,в частности, под влиянием развития реаниматологии, позволяющей предотвратитьсмерть больного, т.е. работающей в режиме управления умиранием.Во-вторых, смены ценностей и моральных приоритетов в современной цивилизации, вцентре которых стоит идея «прав человека». Неудивительно, что 51,5% и44,8% российских врачей в возрасте соответсвенно 41-50 и 51-65 лет на вопроссоциологического опроса (1991-1992гг.) «считаете ли Вы допустимойэвтаназию?» ответили «никогда об этом не думал(ла)», наряду свариантами ответов «да» и «нет». Положительный ответ былдан 49% врачей в возрасте 21-30 лет [ 1 ]. Авторы исследованияприходят к справедливому выводу о смене ценностных установоки профессиональногосознания медиков, которые, с одной стороны, сталкиваются с тупиковымиситуациями на границе между жизнью и смертью, а с другой — являютсясоучастниками общих цивилизационных социальных процессов.
Эвтаназия — неодназначное действие. Прежде всегоразличают активную и пассивную эвтаназию. Активная — это введение врачомлетальной дозы препарата. При пассивной эвтаназии прекращается оказаниемедицинской помощи с целью ускорения наступления естественной смерти. Западныеспециалисты, например Совет по этике и судебным делам Американской МедицинскойАссоциации, вводят понятие «поддерживаемое самоубийство». От активнойэвтаназии оно отличается формой участия врача. «Поддерживаемоесамоубийство» — это содействие врача наступлению смерти пациента с помощьюобеспечения необходимыми для этого средствами или информацией (например, олетальной дозе назначаемого снотворного). Кроме этого, вводится градация«добровольной», «недобровольной» и «непреднамеренной(невольной)» эвтаназии.
В первом случае эвтаназия осуществляется попросьбе компетентного пациента. Недобровольная эвтаназия проводится снекомпетентным пациентом на основании решения родственников, опекунов и т.п.Непреднамереннная эвтаназия совершается без согласования с компетентным лицом.При этом под компетентностью понимается способность пациента принимать решение.Совет по этике и судебным делам АМА допускает при этом, что эти решения могутбыть не обоснованными". «Люди имеют право принимать решения, которыедругие считают не разумными, поскольку их выбор проходит через компетентнообоснованный процесс и совместим с личными ценностями» [ 2 ].
Либеральная позиция
Рекомендации и разработки Совета по этике исудебным делам АМА можно рассматривать как пример либеральной позиции попроблеме эвтаназии. Принцип автономии больного и обязательство врача уважатьвыбор пациента безусловно является одним из определяющих пределы этическогодействия врача. «Мы демонстрируем уважение к человеческому достоинству,когда признаем свободу личности делать выбор в соответствии с ее собственнымиценностями» [ 3 ]. Эвтаназия становится практически работающимпринципом, если собственные ценности личности совпадают с такой ценностьюсовременной цивилизации, как право на предельную самодетерминацию личности. Слиберальных позиций эвтаназия основана на фундаментальном человеческом праве — праве умереть, если смерть — единственное избавление от страданий. Основнымиаргументами в пользу признания добровольной эвтаназии становятся — состраданиек другим и признание права человека самому определять время собственной смерти.
Позиция, допускающая эвтаназию, по крайней мерена уровне отмены и отказа на поддерживающее жизнь лечение, имеет в своемарсенале еще ряд аргументов. Любой метод, приводящий к смерти, традиционнооценивается как вредный, и, следовательно, недопустимый. Но сторонникиэвтаназии полагают, что она является «правильным лечением»,направленным на устранение непереносимых болей. Если боль неустранима, помощьбольному, просящему легкой смерти, может рассматриваться как гуманная имилосердная. Предложение врачом смерти как медицинского лечения — один изаргументов медицинского уровня.
Следующий аргумент может быть назван«альтруистическим». Это — желание тяжело больного человека необременять собою близких ему людей. Но, как правило, это желание определяетсяне столько тем, что человек сам хочет этого, сколько тем, что он должен таксделать, так как забота о близких поглощает его индивидуальную волю к жизни.Этот аргумент тесно связан с принципом «права на достойную смерть».
Нельзя при этом не отметить, что сам принцип«достойной смерти» формируется с позиций достаточно высокого качестважизни, включающего комфорт, определенную благоустроенность, выбор средств«достойной смерти» и т.п., основываясь при этом на явной доминантеэгоистических мотивов.
В современной литературе можно встретить идемографический аргумент.
Приемлемость эвтаназии связывается с«существенным постарением населения», с ростом числа инвалидовпреклонного возраста, содержание, уход и лечение которых влечет рядэкономических и социальных проблем.
Логическим завершением признания социальнойприемлемости эвтаназии является эвтаназия неполноценных. Особенно остро этапроблема встает относительно новорожденных.
К экономическим и социальным основаниямпринудительной эвтаназии добавляется и генетический фактор — угроза«биологического вырождения». В отличии от всех перечисленных форм ивидов эвтаназии, возможность применения которых все еще далека от социальногопризнания, принудительная эвтаназия уже выходила на уровень практики. Всемизвестен опыт фашистской Германии, где в 1938-1939 годах была разработана иосуществлялась «Программа эвтаназии» по отношению к«жизненнонеполноценным» лицам. В 30-х годах в США существовалообщество «Эвтаназия», которое ставило своей целью изменить законы илегализовать умерщвление «дефективных». И если в конце первойполовины XX века эти идеи были осуждены мировым сообществом, то в конце второйполовины XX века проблема эвтаназии вновь становится предметом обсуждения. Приэтом, правда, меняется идеология принудительной эвтаназии: на помощь призываютсяпонятия «милосердие» по отношению к бесперспективным пациентам и«справедливость» по отношению к их родным или даже обществу в целом,включая страховые кампании и государственные учреждения, финансирующие ихмедицинское обслуживание, вынуждая их сокращать средства на оказаниемедицинской помощи другим категориям «перспективных» пациентов.
Консервативная позиция
Использование понятий «милосердие» и«справедливость» для оправдания принудительной эвтаназии — это путь квозможному социальному беспределу.
Кроме того, использование понятий«милосердие» и «справедливость» для оправдания эвтаназии — один из знаков подлинного антихристианства как формы духовного самозванства,когда святыни и ценности христианства присваивают «себе такие силы в человечестве,которые на деле и по существу чужды и прямо враждебны Христу и Духу Его».[ 4 ] Действительно, что может быть изощреннее понятия «убийствоиз милосердия», особенно в случае тяжелой неизлечимой болезни!? Или можетли не прельстить оправдание эвтаназии как нежелания быть в тягость близким, какформы заботы и даже подлинной любви к ближним?
Но подлинная любовь к ближним состоит в том, чтоваша болезнь и возможность долготерпеливой заботы о больном — это то, какреально и непосредственно могут послужить ваши близкие Богу. «Истинноговорю вам: так как вы сделали это одному из сих братьев Моих меньших, тосделали Мне» (Мф. 25,40). Для одних это один из путей ко Спасению, окотором благовещал Спаситель в своем последнем Откровении. Для других это одиниз последних рубежей к «муке вечной»,«Ибо алкал Я, и вы недали Мне есть; жаждал, и вы не напоили Меня, был странником, и не приняли Меня;был наг и не одели Меня; болен и в темнице, и не посетили Меня. Тогда и онискажут ему в ответ: Господи! когда мы видели Тебя алчущим, или жаждущим, илистранником, или больным, или в темнице, и не послужили Тебе? Тогда скажет им вответ: истинно говорю вам: так как вы не сделали этого одному из сих меньших,то не сделали Мне» (Мф. 25,41-46).
Консервативная позиция по проблеме эвтаназиипроста и однозначна. «Этика православного христианства отвергаетвозможность намеренного прерывания жизни умирающего пациента, рассматривая этодействие как особый случай убийства, если оно было предпринято без ведома исогласия пациента, или самоубийства, если оно санкционировано самимпациентом» [ 5 ].
Подобная оценка эвтаназии отличает не толькоправославное христианство, но любую консервативную позицию, включая мнениеспециалистов, которое еще буквально 20 лет назад было господствующим вобществе. Основанием его господства было не только христианское пониманиечеловека, но влияние врачебной этики Гиппократа, которая однозначно отрицаетиспользование опыта и знания врача для того, чтобы вызывать «легкую»смерть больного, который просит о такой услуге. Примечательно при этом, чтоГиппократ формулирует этот принцип врачебной этики в условиях абсолютнойсоциальной приемлемости самоубийства в культуре Греции и Рима.
Аргументы медиков, противников эвтаназии,основываются на врачебной практике. Во-первых, медицине известны факты«самопроизвольного излечения» от рака. И хотя такие случаи редки,исключать их возможность в каждой индивидуальной ситуации нельзя. Во-вторых,практика военных врачей свидетельствует о способности человека приспособлятьсяк жизни, несмотря на инвалидность (ампутация ног, рук). Адаптация и новоекачество жизни, как правило, приводило большинство из них к негативной оценкесвоих прежних просьб к врачам об ускорении их смерти. В-третьих, принятиесмерти как «вида» медицинского лечения (боли, страдания) можетоказаться мощным препятствием на пути развития самого медицинского знания,развитие которого постоянно стимулируется «борьбой со смертью».
Православный богослов В.И.Несмелов писал:«Ведь физическая смерть человека является не переходом в новую жизнь, апоследним моментомдействительной жизни. Этого рокового смысласмерти никогда и ни в каком случае не может изменить вера в бессмертиечеловеческого духа, потому что если по смерти человека дух его и будетсуществовать, то жить-то человеческой жизнью он все-таки не будет» [ 6 ].Социальное предназначение медицины всегда заключалось в борьбе задействительную человеческую жизнь. «В самом деле, — писал о. СергийБулгаков, — разве не может и не обязан человек исцелять болезни всякого рода иразве он этого не делает?И разве уже исчерпаны все для этого возможности,или напротив, они все более расширяются? Может ли далее это целительство,которое есть, конечно, борьба со смертью, хотя ее и не побеждающая, но все жеотдаляющая, остановиться перед тем, чтобы не исторгать из когтей смерти еепреждевременные жертвы?» [ 7 ] В борьбе со смертью, по сутидела, заключается нравственная сверхзадача медицинской науки и врачевания.Стремление решить эту сверхзадачу, несмотря на ее неразрешимость, всегдавызывало в обществе уважение и доверие к врачу. Сохранит ли медицина своисоциальные позиции, когда система здравоохранения «породит»систему смертеобеспечения? Не чреват ли отказ от последовательного исполненияпринципа сохранения и поддержания жизни изменением моральных основ врачевания,от которых в немалой степени зависит результативность врачебной деятельности?Не обречены ли врачи, обеспечивая «достойную смерть» пациенту, нарезкое умаление своего собственного достоинства, участвуя в сознательномубийстве пациента? Либеральные идеологи пытаются уйти от использования слова«убийство». Они даже утверждают, что действие, приводящее к смертипациента по его просьбе и с его согласия не может быть названо«убийством». Но как оно может быть названо? И как симптоматично длянас, что в языке, по крайней мере в русском, нет слова, обозначающего такоедействие — убийство остается убийством, сохраняя всю тяжесть преступлениязаповеди «не убий». А эвтаназия, какие бы благовидные маски она нипринимала, была и остается превращенной формой убийства и самоубийстваодновременно.
Социальное и юридическое признание эвтаназии несможет освободить человечество от болезней и страданий. Но стать мощной исамостоятельной причиной роста самоубийств, и не только по мотиву физическихстраданий, может.
Библейское «не убий» неразрывносвязано с отрицательным отношением христианства к самоубийству. Церковь говоритоб обреченности самоубийц на вечную гибель, отказывает им в погребении похристианскому обряду. Жесткость христианского отношения к самоубийству вообще ик эвтаназии в частности связана с жизнеобеспечивающими основаниямисоциального бытия человека. Даже такой противник христианства, как Ф.Ницше,признавал, что одна из причин социального признания христианства корениласьименно в его бескомпромисной борьбе с «неуемной жаждой самоубийства,ставшей столь распространенной ко времени его (христианства — И.С.)возникновения» [ 8 ].
Язычество, буддизм и атеизм «питали»эту жажду. Тит Ливии описывал то величавое спокойствие, с которым галльские игерманские варвары кончали собой. В языческой Дании воины считали позоромзакончить свои дни от болезни в постели. Известна истории и готская «Скалапредков», с которой бросались вниз немощные старики. Об испанских кельтах,презирающих старость, известно, что как только кельт вступал в возраст,следующий за полным физическим расцветом, он кончал жизнь самоубийством.Обычаи, которые предписывали престарелому или больному человеку покончить ссобой, в случае их неисполнения лишали его уважения, погребальных почестей ит.п. Это «свободное», на первый взгляд, действие было на самом деледостаточно жестко регламентировано в языческих сообществах. Исследуя явлениесамоубийства в древних культурах, Э.Дюркгейм приходит к выводу о егочрезвычайной распространенности, при этом на первом месте среди всех возможныхмотивов самоубийства стоит самоубийство по причине преклонного возраста иболезней [ 9 ].
В буддизме же, где отречение от жизни само посебе считается «образцовым», возрастные и физиологические«критерии» для самоубийства практически отсутствуют. Самоубийство вбуддийской культуре является видом религиозного обряда, и это не удивительно,ибо высшее блаженство и желанная цель жизни находится вне этой жизни — в«небытии» (нирвана). Виды самоубийства, принятые в буддийской культуре,различны. Их выбор зависит от конкретной секты, страны, эпохи. Это и голоднаясмерть, и утопление в водах «священных рек», и вспарывание животасвоего своими собственными руками.
Атеизм — еще одна мировоззренческая система,находясь в рамках которой невозможно не признать правомерность самоубийства,если строго следовать ее исходным принципам. Среди них: человек создан длясчастья, исполнения желаний, наслаждений и т.п., человек не должен страдать. Вусловиях невозможности их реализации трудно отказать человеку в праве насамоубийство. Тем более, что человек — самодержавный властелин собственноготела. А его право на предельную самодетерминацию — высшая ценностьатеистического мировоззрения. Принцип «прав человека» не содержитникаких препятствий, которые сдерживали бы людей от самоубийства. Современноеатеистическое мировоззрение определяет себя как прогрессивное. Но в случае с«правом на достойную смерть» это прогрессивное «движениевперед» явно меняет свое направление, возвращаясь к языческим, варварскимпринципам «достоинства». Выход самоубийства с уровня более или менеечасто повторяющихся индивидуальных случаев на уровень морально допустимойсоциальной практики в рамках социального института здравоохранения можетпринять эпидемические параметры, особенно, если принять во внимание известнуювсем культурам «заразительность» идеи самоубийства.
При этом нельзя не учитывать ту динамику, скоторой возрастает число самоубийств в современном прогресивном обществе.Э.Дюркгейм сообщает, что за 50 лет (2-й половины XIX века) оно утроилось,учетверилось, даже упятерилось, смотря по стране. Он полагает, что можнозафиксировать «связь между прогрессом просвещения и ростом числасамоубийств, что одно не может развиваться без другого» [ 10 ].Анализируя статистику самоубийств, он приходит к выводу, что общепринятыепредполагаемые мотивы самоубийств (нищета, семейное горе, ревность, пьянство,физические страдания, психические расстройства, отвращение к жизни и т.п.),которым приписывается самоубийство, «в действительности не являются егонастоящими причинами» [ 11 ]. К настоящим причинам, превращающимчеловека в добычу монстра самоубийства, Дюркгейм относит вполне определенныечерты общества, а именно: состояние морального распада, дезорганизации,ослабление социальных связей человека, разрушение коллективного состояниясознания, т.е. религиозности.
Христианское вероисповедание, а также иудаизм иислам дают меньший во всех отношениях процент самоубийств. При этом среди самиххристианских вероисповеданий характерны такие числа: «Католические кантонынезавистмо от национальности их населения дают в 4 или в 5 раз меньше самоубийств,чем протестантские. Следовательно, влияние религии так велико, что превышаетвсякое другое» [ 12 ]. При этом Дюрктейм объясняет это число нестепенью интенсивности веры в Бога или бессмертие души. Определяющимиоказываются два фактора: интенсивность организации церковной коллективной жизни(в протестантизме она практически сведена к минимуму) и принцип автономии иличной свободы ( в протестантизме он явно доминирует не только по отношению к индивидуальноймысли, но и по отношению к индивидуальной воле, к установившимся обычаям).
В 1925 году А.К.Горский и Н.А.Сетницкий в работе«Смертобожество» пришли к выводу, что «вообще же в вопросе ожизни и смерти возможно или совместное с жизнью наступление на смерть, илииндифферентное отступление от жизни». Степень и мера отступления — различны в разные времена и в разных странах. Исторический же путь отступлениясхематично выглядит так:
от православия — католицизм, от Церкви — протестантизм, от Христа — мистика и рационализм, от религии — атеизм,
от всякого долженствования — аморализм, от самойжизни — самоубийство.
Постепенный отказ от общего дела человечества поборьбе со слепыми силами распада приводит к «окончательной стадииотступления», коей является «принципиально провозглашаемоеиндивидуальное или коллективное самоубийство как отказ отжизни» [ 13 ].
Не является ли современная либеральная борьба засоциальное и юридическое признание эвтаназии если не формой «коллективногосамоубийства», то по крайней мере формой влияния на человеческую волю,внушая человеку, что жить надо возможно меньше? Не призвано ли современноерелигиозное возрождение Православия в России если не остановить, то по крайнеймере сдержать натиск надвигающейся «духовной эпидемии»«рацио-гуманно-милосердных» форм (приемов) оправдания «права надостойную смерть»(?) и спасти по крайней мере своих чад? «Ибовосстанут лжехристы и лжепророки, и дадут знамения и чудеса, чтобы прельстить,если возможно, и избранных. Вы же берегитесь» (Мк. 13, 22). Междусловами Симеона Богоприимца «Ныне отпускаешь раба Твоего, Владыко, послову Твоему, с миром» (Лк. 2, 29) и требованием современного либерала«права на достойную смерть» — дистанция огромного размера. Речь идетпрежде всего не о исторической, а о смысловой дистанции. Но именно историяпомогает нам понять происходящую в современной культуре подмену смысла«мирной и непостыдной» смерти «правом на достойную смерть»Сделать это не всегда просто. Как же отличить подлинное милосердие отлиберального суррогата?
Подлинное милосердие и сострадание — всегда «послову Твоему», либеральное — всегда по «праву на предельнуюсамодетерминацию личности».
3. Последнее право последнейболезни или смерть как стадия жизни
Обязанность «лжесвидетельства» воимя обеспечения права смертельно больного человека на «неведение»всегда составляла особенность профессиональной врачебной этики в сравнении собщечеловеческой моралью. Основанием этой обязанности являются достаточносерьезные аргументы. Один их них — роль психо-эмоционального фактора веры ввозможность выздоровления, поддержание борьбы за жизнь, недопущение тяжелогодушевного отчаяния.
Известно, что «лжесвидетельство» поотношению к неизлечимым и умирающим больным было деонтологической нормойсоветской медицины. «В вопросах жизни и смерти советская медицинадопускает единственный принцип: борьба за жизнь больного не прекращается до последнейминуты. Долг каждого медицинского работника — свято выполнять этот гуманныйпринцип» — наставляли учебники по медицинской деонтологии [ 1 ].Поскольку считалось, что страх смерти приближает смерть, ослабляя организм вего борьбе с болезнью, то сообщение истинного диагноза заболеваниярассматривалось равнозначным смертному приговору. Однако известны случаи, когда«святая ложь» приносила больше вреда, чем пользы. Объективныесомнения в благополучии исхода болезни вызывают у больного тревогу, недоверие кврачу, что является отрицательным психологическим фактором. Отношение и реакцияна болезнь у больных различны, они зависят от эмоционально-психологическогосклада и от ценностно-мировоззренческой культуры пациента. Известно, что когдаЗ.Фрейд узнал от врача, что у него рак, он прошептал: «Кто вам дал правоговорить мне об этом?» Вопросы: можно ли открыть больному или роднымдиагноз, или надо сохранить его в тайне, или целесообразно сообщить больномуменее травмирующий диагноз, какой должна быть мера правды — неизбежные и вечныевопросы профессиональной врачебной этики.
В настоящее время специалистам доступнымногочисленные исследования психологии терминальных больных. Обращают на себявнимание работы доктора Е.Кюблер-Росс. Исследуя состояние пациентов, узнавших освоем смертельном недуге, доктор Е.Кюблер-Росс и ее коллеги пришли к созданиюконцепции «смерти как стадии роста». Схематично эта концепцияпредставлена пятью стадиями, через которые проходит умирающий (как правило,неверующий человек). Первая стадия — «стадия отрицания» («нет,не я», «это не рак»); вторая — стадия «протест»(«почему я»); третья — стадия «просьба об отсрочке» («ещене сейчас», «еще немного»), четвертая — стадия«депрессия» («да, это я умираю»), и последняя стадия — «принятие» («пусть будет»). Обращает на себя вниманиестадия «принятия». По мнению специалистов,эмоционально-психологическое состояние больного на этой стадии принципиальноменяется. К характеристикам этой стадии можно отнести такие высказываниянекогда благополучных людей, как: «За последние три месяца я жила больше илучше, чем за всю жизнь».
Хирург Роберт Мак — больной неоперабельным ракомлегкого, описывая свои переживания — испуг, растерянность, отчаяние, в концеконцов утверждает: «Я счастливее, чем когда-либо был раньше. Эти днитеперь на самом деле самые хорошие дни моей жизни». Один протестантскийсвященник, описывая свою терминальную болезнь, называет ее «счастливейшимвременем моей жизни». В итоге доктор Елизавета Кюблер-Росс пишет, что«хотела бы, чтобы причиной ее смерти был рак; она не хочет лишитьсяпериода роста личности, который приносит с собой терминальная болезнь» [ 2 ].Эта позиция — результат осознания экзистенциальной драмы человеческогосуществования, которая заключается в том, что только «перед лицомсмерти» человеку раскрывается новое знание — подлинный смысл жизни исмерти.
Результаты медико-психологических исследованийоказываются в непротиворечивом согласии с христианским отношением к умирающемучеловеку. Православие не приемлет принцип «лжесвидетельства» кумирающим верующим, религиозным людям. Эта ложь «лишает личность решающегоитогового момента прожитой жизни и тем самым изменяетcondition humaineне только жизни во времени, но и в вечности» [ 3 ].
В рамках христианского миропонимания смерть — это дверь в пространство вечности. Смертельная болезнь — это чрезвычайнозначимое событие в жизни, это подготовка к смерти и смирение со смертью, этопокаяние и шанс вымолить грехи, это углубление в себя, это интенсивная духовнаяи молитвенная работа, это выход души в определенное качественное состояние,которое фиксируется в вечности. В христианской терминологии качество смертиопределяется понятием «успение», свидетельствующем о достижении душойэтого состояния, об успешном исходе из жизни.
Право пациента на личный образ мира и насвободу, и на самоопределение, несмотря на явное несоответствие того или иноговыбора «по принципу пользы», является основанием доктрины«информированного согласия». Долг и ответственность врача в рамкахэтой доктрины понимается как долг перед свободой и достоинством человека иответственность за сохранение ценности человеческой жизни, «вытекающей извысокого богосыновьего сана человека»
4. «Информированноесогласие»: от процедуры к доктрине
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) иВсемирная медицинская ассоциация (ВМА), признавая сосуществование различныхэтико-медицинских позиций и морально-мировоззренческих ориентаций, регулируетэто сосуществование с помощью международных медико-этических кодексов исоглашений. Принципиальный характер по проблеме информированного согласия носятЛиссабонская Декларация о правах пациента (ВМА, 1981 г.) и Декларация ополитике в области обеспечения прав пациента в Европе (ВОЗ, 1994 г.).
Утверждению принципа информированного согласия всистеме отношений между врачом и пациентом в значительной степени соответствуютне только демократические процессы в современной культуре, но и объективныетенденции развития медицинского знания. Например, в границах«прогностической медицины» с помощью внутриутробной диагностикивозможно определить предрасположенность человека к определенным заболеваниям.Как получить согласие на лечение при отсутствии у пациента традиционных,например, болевых симптомов заболевания? Как должна обеспечиватьсяконфиденциальность? Какой должна быть процедура информирования?
Очевидно, что эти факторы, определяющие сегоднямедицинское знание, актуализируют проблему «информации» и«согласия», превращая информированное согласие в формувзаимоотношения между врачом и пациентом, наиболее соответствующую происходящимв медицине изменениям.
Исторически понятие «информированноесогласие» формируется в ходе работы 1-го Военного Трибунала США в Германии, который наряду с Приговором по делу «медиков» в 1947 годуподготовил документ, получивший название «Нюрнбергский Кодекс».Нюрнбергский Кодекс стал первым международным «Сводом правил о проведенииэкспериментов на людях». В пункте первом данного Кодекса впервыеиспользуется понятие «добровольное согласие» лица, вовлеченного вмедицинский эксперимент. Впоследствии это понятие начинает использоваться впрактике судопроизводства США и связывается с определенным порядком судебныхразбирательств дел о возмещении вреда, причиненного небрежным лечением. В50-60-х годах возникает сам терминinformed consent и соответствующаяему практика признания обязанности врача сообщать пациенту о риске медицинскоговмешательства, об альтернативных формах лечения, прежде чем он даст согласие намедицинское лечение. И если в 50-х годах информация носила профессиональныххарактер, то в 70-х годах для информации был введен «ориентированный напациента» критерий (patientoriented), согласно которому информациядолжна быть дана в общедоступной форме и включать три параметра: характеристикуцели лечения, возможного риска и существующих альтернатив предлагаемомулечению. В судебной практике США информированное согласие и в настоящее времяявляется правовым критерием того, осуществлялась ли врачом забота о пациенте ив какой степени.
В качестве примера документированияинформированного согласия, выполненного по американскому образцу, может бытьрассмотрен формуляр «Основные сведения для пациента», использованныйв Институте ревматологии (Санкт-Петербург) для исследования лекарственногопрепарата лечения поражений периферических артерий. Этот документ содержит семьпунктов:
1. Введение.
2. Почему проводится исследование эффективностипропинил-лкарнитина при артериальной недостаточности?
3. Угрожают ли мне какие-либо опасности?
4. Какая может быть польза от проведенияисследования?
5. Как будет проводится исследование?
6. Что от меня будет требоваться и буду ли я вчем-нибудь ограничен?
7. Гарантии конфиденциальности.
После ознакомления с этим документом пациентупредлагается заверить подписью «Письменное согласие на участие висследовании», или «Устное согласие при свидетеле на участие висследовании».
Принцип информированного согласия может бытьрассмотрен как долго искомая и, наконец, найденная форма правовой защищенностибольного, которая восстанавливает изначальное, естественное и фактическоенеравенство в отношении врач-пациент. Пациент, не обладая, как правило,специальным медицинским знанием, заранее обречен на зависимость от врача,полагаясь на его профессионализм. С одной стороны этого неравенства — рискпациента, доверяющего врачу свое здоровье, достоинство, жизнь. С другойстороны, риск врача, не застрахованного от так называемых «врачебныхошибок», которые, правда, юридически квалифицируются как «ненаказуемоедобросовестное заблуждение при отсутствии небрежности и халатности» [ 1 ],или как «обстоятельство, смягчающее ответственность врача» [ 2 ].
Своеобразной компенсацией этого«естественного неравенства» является обеспечение пациента полноценнойправовой защитой. К ее основным формам относятся: право на согласие намедицинское вмешательство и отказ от него, право пациента на информацию осостоянии здоровья и обязанность врача и лечебного учреждения обеспечить этоправо.
Чтобы понять специфику информированногосогласия, полезно для контраста вспомнить традиционный идеал (или«модель» в терминологии евро-американского опыта) взаимоотношенияврача и пациента, который еще несколько десятков лет назад был идеалом и дляевро-американской цивилизации. Идеал этот назывался «патернализм» (отлат. pater — отец). Эта «отцовская» или «родительская»(калька с латинского) модель предполагала тщательное изучение врачом состояниябольного, выбор врачом для каждого конкретного случая лечения, направленного наустранение боли и ее причин. Согласие больного на планируемое вмешательствоопределялось тем выбором методов лечения, который делал врач.
Одна из причин отступления патернализма во 2-йполовине XX века — это практически революционные изменения в медицинской науке,приводящие к принципиально новым возможностям воздействия и управлениячеловеческой жизнью. Это отступление было особенно легким в США, где несуществовало и не существует юридического права на медицинское обслуживание,т.е. право на охрану здоровья не гарантируется государством (за исключением техслучаев, когда человек находится в острых, угрожающих жизни состояниях).
Принципиально другой — буквально патерналистский- принцип был положен в основу системы советского здравоохранения. Здесь«отцовская» власть государства в системе отношений«гражданин-государство» подкрепляла «родительский»авторитет врача в отношении «пациент-врач» Формулировалось это так:«Забота об охране здоровья населения постоянно находится в центре вниманияКоммунистической партии Советского государства» [ 3 ]. Вкачестве примера патернализма системы здравоохранения могут быть рассмотрены«Основы законодательства СССР и Союзных республик о здравоохранении»,принятые VII сессией ВС СССР в 1969 году. В рамках этого закона «впервые вистории человечества был разработан и принят государственный кодексздоровья». Основными принципами советского государственногоздравоохранения, которые были узаконены, являлись: профилактика с проведениемшироких оздоровительных и санитарных мер по предупреждению возникновения иразвития болезней, общедоступность, бесплатность медицинской помощи. Человекпочти полностью был включен к государственную систему здравоохранения, онобязывался к послушанию с момента рождения до момента смерти.
Декларация прав и свобод человека и гражданина,принятая ВС РСФСР в 1991 году, означала вступление России в общий (дляевропейской культуры) процесс демократического выбора. Конституция РФ 1993 годав статье 42 и «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»закрепили право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Все это объясняет достаточно болезненноепринятие российским медицинским сообществом во многом непривычных, хотя иотработанных в евро-американском здравоохранении принципов и нормвзаимоотношения между врачом и пациентом, центральное место среди которыхзанимает «информированное согласие».
В России понятие «информированноесогласие» получает гражданство с момента принятия «ОсновЗаконодательства РФ об охране здоровья граждан»(1993 г.). Смысл, в которомиспользуется это понятие в законе, раскрывается в IV разделе «Праваграждан при оказании медико-социальной помощи». Во-первых, с помощью этогопонятия фиксируется «согласие на медицинское вмешательство»(статья32). Во-вторых, провозглашается право пациента на информацию о состоянии своегоздоровья, «включая сведения о результатах обследования, наличиизаболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске,возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатахпроведенного лечения»(статья 31).
В понятии «информированное согласие» вграницах данного законодательства соединяются традиционное этико-медицинскоеправило о «согласии потерпевшего» на медицинское вмешательство иновая законодательная регламентация обязанности врача информировать, и правапациента на информацию. Введение этой регламентации — одно из принципиальныхновшеств российского законодательства, свидетельствующее о движении российскоймедицины в направлении стандартов, действующих в евро-американской цивилизации,приближая, таким образом, столь необходимое для медицинского сообщества наличиеединых стандартов.
Какие же характеристики отличают информированноесогласие? Во-первых, предоставление в полном объеме больному информации,касающейся его заболевания. Во-вторых, компетентность и самоопределениепациента, выбор медицинского вмешательства согласно его пониманию ипредставлениям. В-третьих, реализация врачом выбора и решения больного, споследовательным информированием о ходе и результатах диагностических процедури лечения.
Особенностью информированного согласия являетсяне только допускаемое противоречие между объективными медицинским показаниями ипожеланиями больного, но и принципиальное принятие субъективного решенияпациента иногда с заведомо необъективными основаниями. В связи с этим рольврача в системе взаимоотношений по типу «информированное согласие»заключается в решении трех задач. Первое, это построение и подача информации,которые должны привести пациента к выбору верного решения и при этом должныбыть свободны от элементов принуждения и манипуляции. Второе — принятие ипризнание автономного решения пациента. Третье — добросовестное осуществлениевыбранного пациентом вмешательства.
На какие, безусловно, положительные особенностиследует обратить внимание при характеристике информированного согласия? Преждевсего, информированное согласие направлено на максимальное преодолениенавязывания пациенту воли и представлений врача о методе лечения и защитупациента от экспериментально-испытательных намерений специалиста. Далее,информационная модель, отражающая сегодняшнюю специализированность медицинскогознания, предполагает и подразумевает предоставление и получение детальнойинформации высокопрофессионального качества.
И наконец, информированное согласие реализуетпринцип автономии больного, подчеркивая не только определенный правовой статуспациента, юридические правила и нормы, в границах которых должно осуществлятьсялечение, но и право пациента на решение, соответствующее его собственнымценностям и представлениям о жизни и смерти.
Концепция информированного согласия не свободнаи от недостатков. С точки зрения многих специалистов, некомпетентность больногоделает информационную модель некорректной и «бесплодной». Вызывает сомнениеи приоритетная роль некомпетентного пациента в принятии решения. Роли пациентаи врача должны быть уравнены, и это прежде всего в интересах самого пациента,принимающего на себя всю тяжесть ответственности за свою некомпетентность. Кнедостаткам можно отнести и определенную отчужденность, возникающую междуврачом и пациентом при таком типе общения, что не способствует преодолениюпрепятствий во взаимопонимании с больным. Этим наносится немалый урондостижению психологического дружественного контакта, диалога между врачом ипациентом, тому «лечебному альянсу», от которого в значительнойстепени зависит мера доверия пациента и к себе, и к врачу, влияя на ход и успехлечения. Кроме того, необходимо отметить, что сфера влияния модели информированногосогласия не должна распространяться на решение вопросов, связанных с эвтаназий.Помимо перечисленных возражений, при детальном приближении к проблеме напроцессуальном уровне оказывается, что принцип информированного согласия не вполной мере обеспечивает правовую защищенность больного.
Действительно, этот принцип фиксирует, что любоелечение, проведенное при отсутствии информированного согласия, оценивается какпротивоправное, и если оно повлекло за собой вред, то вопрос о получениивозмещения за это решается однозначно. Ситуация осложняется, когда присоблюдении и выполнении обязанности предоставления пациенту необходимойинформации и при получении согласия вред все же наступает. В этом случае«информированное согласие» становится формой обеспечения правовойзащищенности врача, значительно ослабляя при этом процессуальные позициипациента.
В данной ситуации истец-пациент встает передзадачей доказать связь между лечением и наступившим вредом, вне границинформированного согласия, или перед задачей раскрытия«недоброкачественности», «недостаточности», «неполнотыинформации», и в этом случае его согласие, выраженное и в устной и вписьменной форме, теряет свое значение.
Тем не менее, необходимо отметить, что заформально-казуистическим характером анализа различных ситуаций выполнения илиневыполнения «информированного согласия», за перечислением егоположительных или отрицательных сторон, прослеживаются изменения в формообразующемпринципе взаимоотношения врача и пациента. В определенном смысле можноговорить если не о смене традиционного формообразующего принципа, коим напротяжении длительной истории врачевания являлся патернализм, то о дополненииего доктриной информированного согласия.
Литература 1. Попова Л.М. Смерть мозга. БМЭ, т. 22, с. 453-454. 2. Тарабарко Н.В. Критерии биологической смерти. Методы оценки потенциального донора. — «Трансплантология». Руководство под ред. ак. В.И.Шумакова. 1995, с. 21. 3. Low R. Bioethik und Organtransplantation. — «Bioehtik: philosophisch theologische Beitrage zu einem brisanten Thema». Koln. 1990, s. 129. 4. Олейник С.Ф. Переливание крови в России и в СССР. Киев. 1955. 5. Бернард С. Река жизни. М. 1965, с. 64. 6. Олейник С.Ф. Переливание крови в России и в СССР, с. 15. 7. Прозоровский В.И., Велишева А.С., Бурштейн Е.М. и др. Актуальные вопросы трансплантации и медико-правовые аспекты ее регулирования. — «Судебно-медицинская экспертиза». № 3, 1979, с.7. 8. Мирский М.Б. Из истории разработки в советской медицине нормативных актов по изъятию кадаверных тканей и органов. — «Актуальные проблемы трансплантации и искусственных органов» М. 1980, с. 114. 9. Трансплантология. Руководство. Под ред. ак. В.И. Шумакова. М. 1995, с. 13.