Синдром дефицита внимания и гиперактивности
Современные представления об этиологии, патогенезе, критериях диагноза иподходах к терапии синдрома дефицита внимания/гиперактивности подчеркиваютнеобходимость четкого соблюдения критериев диагноза синдрома и взвешенногоподхода к медикаментозной терапии.
В последние годы достигнуты большие успехи в изучении одной из самыхактуальных проблем нейропедиатрии — синдрома дефицита внимания/гиперактивностиу детей. Актуальность проблемы определяется высокой частотой данного синдрома вдетской популяции и его большой социальной значимостью. Дети с синдромомдефицита внимания имеют нормальный или высокий интеллект, однако, как правило,плохо учатся в школе. Помимо трудностей обучения, синдром дефицита вниманияпроявляется двигательной гиперактивностью, дефектами концентрации внимания,отвлекаемостью, импульсивностью поведения, проблемами во взаимоотношениях с окружающими.Следует отметить, что синдром дефицита внимания наблюдается как у детей, так иу взрослых. В последние годы доказана его генетическая природа. Совершенноочевидно, что в фокусе научных проблем синдрома дефицитавнимания/гиперактивности концентрируются интересы различных специалистов — педиатров, педагогов, нейропсихологов, дефектологов, неврологов.
Синдром дефицита внимания/гиперактивности — дисфункция центральной нервнойсистемы (преимущественно ретикулярной формации головного мозга), проявляющаясятрудностями концентрации и поддержания внимания, нарушениями обучения и памяти,а также сложностями обработки экзогенной и эндогенной информации и стимулов.
Термин «синдром дефицита внимания» был выделен в начале 80-хгодов из более широкого понятия «минимальной мозговой дисфункции».История изучения минимальной мозговой дисфункции связана с исследованиями Е.Kahn и соавт. (1934), хотя отдельные исследования проводились и ранее. Наблюдаядетей школьного возраста с такими нарушениями поведения, как двигательная расторможенность,отвлекаемость, импульсивность поведения, авторы высказали предположение, чтопричиной данных изменений является повреждение головного мозга неизвестнойэтиологии, и предложили термин «минимальное мозговое повреждение». Вдальнейшем в понятие «минимальное мозговое повреждение» были включеныи нарушения обучения (трудности и специфические нарушения в обучении навыкамписьма, чтения, счета; нарушения перцепции и речи). Впоследствии статическаямодель «минимального мозгового повреждения» уступила место болеединамичной и более гибкой модели «минимальной мозговой дисфункции».
В 1980 г. Американской ассоциацией психиатров была разработана рабочаяклассификация — DSM-IV (the Diagnostic and Statistical Manual of MentalDisorders, Fourth Edition), — согласно которой случаи, описанные ранее какминимальная мозговая дисфункция, предложено рассматривать как синдром дефицитавнимания и синдром гиперактивности. Основной предпосылкой явился тот факт, чтонаиболее частые и значимые клинические симптомы минимальной мозговой дисфункциивключали нарушение внимания и гиперактивность. В последней классификации DSM-IVданные синдромы объединены под одним названием «синдром дефицитавнимания/гиперактивности». В МКБ-10 синдром рассматривается в разделе«Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычнов детском и подростковом возрасте» в подразделе «Нарушение активностии внимания» (F90.0) и «Гиперкинетическое расстройство поведения»(F90.1).
Частота синдрома дефицита внимания/гиперактивности, по данным разныхавторов, варьирует от 2,2 до 18% у детей школьного возраста. Подобные различияобъясняются несоблюдением четких критериев диагноза. Согласно даннымАмериканской ассоциации психиатров, синдромом дефицита внимания/гиперактивностистрадают около 5% детей школьного возраста. Практически в каждом школьномклассе есть по крайней мере один ребенок с данным заболеванием. В исследованииН.Н. Заводенко и соавт. [1] частота синдрома дефицита внимания у школьниковсоставила 7,6%. Мальчики страдают в 2 раза чаще девочек.
Классификация. Согласно DSM-IV выделяют 3 варианта течения синдромадефицита внимания/гиперактивности в зависимости от преобладающих клиническихсимптомов:
— синдром, сочетающий дефицит внимания и гиперактивность;
— синдром дефицита внимания без гиперактивности;
— синдром гиперактивности без дефицита внимания.
Некоторые исследователи подвергают сомнению объединение синдрома дефицитавнимания и синдрома гиперактивности, так как до 40% всех больных страдаюттолько дефицитом внимания без гиперактивности. Дефицит внимания безгиперактивности чаще наблюдается у девочек.
Синдром дефицита внимания может быть как первичным, так и возникать врезультате других заболеваний, то есть иметь вторичный или симптоматическийхарактер (генетически детерминированные синдромы, психические заболевания,последствия перинатальных и инфекционных поражений центральной нервнойсистемы).
Этиология изучена недостаточно. Большинство исследователей предполагаютгенетическую природу синдрома. В семьях детей с синдромом дефицитавнимания/гиперактивности нередко имеются близкие родственники, имевшие вшкольном возрасте аналогичные нарушения [2]. Для выявления наследственнойотягощенности необходим длительный и подробный расспрос, так как трудности обученияв школе взрослыми людьми сознательно или бессознательно«амнезируются». В родословных детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивноститакже часто прослеживается отягощенность по обсессивно-компульсивному синдрому(навязчивые мысли и принудительные ритуалы), тикам и синдрому Жиль де ляТуретта. Вероятно, существует генетически детерминированная взаимосвязь нейромедиаторныхнарушений в головном мозге при данных патологических состояниях.
Предполагается, что синдром дефицита внимания/гиперактивностидетерминируется мутациями 3 генов, регулирующих дофаминовый обмен — гена D4рецепторов, гена D2 рецепторов и гена, ответственного за транспорт дофамина[3]. S. Faraone, J. Biederman [3] обсуждается гипотеза, что носителямимутантного гена являются дети с наиболее выраженной гиперактивностью.
Наряду с генетическими, выделяют семейные, пре- и перинатальные факторыриска развития синдрома дефицита внимания/гиперактивности. К семейным факторамотносят низкое социальное положение семьи, наличие криминального окружения, тяжелыеразногласия между родителями. Особенно значимыми считаются нейропсихиатрическиенарушения, алкоголизация и отклонения в сексуальном поведении у матери [2].Пре- и перинатальные факторы риска развития синдрома дефицита внимания включаютасфиксию новорожденных, употребление матерью во время беременности алкоголя,некоторых лекарственных препаратов, курение.
Предполагается, что в основе патогенеза синдрома лежат нарушенияактивирующей системы ретикулярной формации, которая способствует координацииобучения и памяти, обработке поступающей информации и спонтанному поддержаниювнимания. Нарушения активирующей функции ретикулярной формации, по всей видимости,связаны с недостаточностью в ней норадреналина [3]. Невозможность адекватнойобработки информации приводит к тому, что различные зрительные, звуковые,эмоциональные стимулы становятся для ребенка избыточными, вызывая беспокойство,раздражение и агрессивность. Нарушения в функционировании ретикулярной формациипредопределяют вторичные нарушения нейромедиаторного обмена головного мозга.Теория о связи гиперактивности с нарушениями обмена дофамина имеетмногочисленные подтверждения, в частности, успешность терапии синдрома дефицитавнимания/гиперактивности дофаминергическими препаратами. Возможно, чтонарушения нейромедиаторного обмена, приводящие к гиперактивности, связаны смутациями в генах, которые регулируют функции дофаминовых рецепторов. Отдельныебиохимические исследования у детей с синдромом дефицитавнимания/гиперактивности свидетельствуют, что в головном мозге нарушается обменне только дофамина, но и других нейромедиаторов — серотонина и норадреналина.
Помимо ретикулярной формации, важное значение в патогенезе синдромадефицита внимания/гиперактивности имеет, вероятно, дисфункция лобных долей(префронтальной коры), подкорковых ядер и соединяющих их проводящих путей [4].Одним из подтверждений данного предположения является сходство нейропсихологическихнарушений у детей с синдромом дефицита внимания и у взрослых при поражениилобных долей мозга. При спектральной томографии головного мозга у 65% детей ссиндромом дефицита внимания/гиперактивности обнаружено снижение кровотока впрефронтальной коре головного мозга при интеллектуальных нагрузках, тогда как вконтрольной группе — лишь у 5% [4].
Критерии диагноза и клинические проявления. Адекватная диагностикасиндрома дефицита внимания/гиперактивности невозможна без четкого соблюдениякритериев диагноза. К ним, согласно DSM-IV, относятся:
— наличие у ребенка дефицита внимания и/или гиперактивности;
— раннее (до 7 лет) появление симптомов и длительность (более 6 мес) ихсуществования;
— некоторые симптомы наблюдаются и дома, и в школе;
— симптомы не являются проявлением других заболеваний;
— нарушение обучения и социальных функций.
Следует отметить, что наличие нарушений обучения и социальных функцийявляется необходимым критерием для установления диагноза «синдром дефицитавнимания/гиперактивности». Кроме того, диагноз синдрома дефицитавнимания/гиперактивности может быть поставлен только тогда, когда очевиднытрудности в обучении (т. е. не ранее 5-6-летнего возраста).
Согласно DSM-IV, диагноз дефицита внимания может быть установлен приналичии по крайней мере 6 из описанных ниже симптомов. Ребенок имеет дефицитвнимания, если он:
— не обращает внимания на детали и допускает ошибки в работе;
— с трудом поддерживает внимание в работе и игре;
— не слушает то, что ему говорят;
— не в состоянии следовать инструкциям;
— не может организовать игру или деятельность;
— имеет сложности в выполнении заданий, требующих длительной концентрациивнимания;
— часто теряет вещи;
— часто и легко отвлекается;
— бывает забывчив.
Для диагностики гиперактивности необходимо наличие по крайней мере 5 изперечисленных ниже симптомов. Ребенок гиперактивен, если он:
— совершает суетливые движения руками и ногами;
— часто вскакивает со своего места;
— гиперподвижен в ситуациях, когда гиперподвижность неприемлема;
— не может играть в «тихие» игры;
— всегда находится в движении;
— очень много говорит.
Ребенок импульсивен (т.е. не способен остановиться и подумать, прежде чемзаговорить или совершить действие), если он:
— отвечает на вопрос, не выслушав его;
— не может дождаться своей очереди;
— вмешивается в разговоры и игры других.
В значительном проценте случаев клинические проявления синдрома возникаютв возрасте до 5-6 лет, а иногда уже на 1-м году жизни. Дети 1-го года жизни, укоторых впоследствии отмечаются явления гиперактивности, часто страдаютнарушениями сна и гипервозбудимостью. В дальнейшем они становятся крайненепослушными и гиперподвижными, их поведение с трудом контролируется родителями.Вместе с тем дети, имеющие в дальнейшем синдром дефицита внимания безгиперактивности, в младенчестве могут умеренно отставать в двигательном(начинают переворачиваться, ползать, ходить на 1-2 мес позднее) и речевомразвитии, они инертны, пассивны, не очень эмоциональны. По мере роста ребенкастановятся очевидными нарушения внимания, на которые родители, как правило,сначала не обращают внимания.
Нарушение внимания и/или явления гиперактивности — импульсивности приводятк тому, что ребенок школьного возраста при нормальном или высоком интеллектеимеет нарушения навыков чтения и письма, не справляется со школьными заданиями,совершает много ошибок в выполненных работах и не склонен прислушиваться к советамвзрослых. Ребенок является источником постоянного беспокойства для окружающих(родителей, педагогов, сверстников), так как вмешивается в чужие разговоры идеятельность, берет чужие вещи, часто ведет себя совершенно непредсказуемо,избыточно реагирует на внешние раздражители (реакция не соответствует ситуации).Такие дети с трудом адаптируются в коллективе, их отчетливое стремление клидерству не имеет под собой фактического подкрепления. В силу своейнетерпеливости и импульсивности, они часто вступают в конфликты со сверстникамии учителями, что усугубляет имеющиеся нарушения в обучении. Ребенок также неспособен предвидеть последствия своего поведения, не признает авторитетов, чтоможет приводить к антиобщественным поступкам. Особенно часто асоциальноеповедение наблюдается в подростковом периоде, когда у детей с синдромомдефицита внимания/гиперактивности возрастает риск формирования стойких нарушенийповедения и агрессивности. Подростки с данной патологией чаще склонны к раннемуначалу курения и приему наркотических препаратов [5], у них чаще наблюдаютсячерепно-мозговые травмы [6]. Родители ребенка, страдающего синдромом дефицитавнимания и/или гиперактивности, иногда сами отличаются резкими сменаминастроения и импульсивностью. Вспышки ярости, агрессивные действия и упрямоенежелание ребенка вести себя в соответствии с родительскими правилами могутприводить к неконтролируемой реакции со стороны родителей и к физическомунасилию.
При неврологическом осмотре ребенка с синдромом дефицита внимания с гиперактивностьюили без нее очаговая неврологическая симптоматика, как правило, отсутствует.Могут отмечаться недостаточность тонкой моторики, нарушения реципрокнойкоординации движений и умеренная атаксия. Чаще, чем в общей детской популяции,наблюдаются речевые нарушения [7].
Дифференциальный диагноз синдрома дефицита внимания/гиперактивностинеобходимо проводить со специфическими нарушениями обучения (дискалькулия,дислексия и др.), астеническими синдромами на фоне интеркуррентных заболеваний,заболеваниями щитовидной железы, олигофренией легкой степени и шизофренией.Дифференциальный диагноз нередко бывает затруднителен, так как синдром дефицитавнимания может сочетаться с рядом других заболеваний и состояний, наиболеечасто — с психиатрической патологией (депрессиями, паническими атаками,навязчивыми мыслями и т.д.) [8].
Система лечения и наблюдения детей с дефицитом внимания разработананедостаточно, что обусловлено неясностью патогенеза заболевания. Выделяютсянемедикаментозные и медикаментозные методы коррекции.
Немедикаментозная коррекция включает в себя методы модификации поведения,психотерапию, педагогическую и нейропсихологическую коррекцию. Ребенкурекомендуется щадящий режим обучения — минимальное количество детей в классе(идеально не более 12 человек), меньшая продолжительность занятий (до 30 мин),пребывание ребенка на первой парте (контакт глаз учителя и ребенка улучшаетконцентрацию внимания). Важным с точки зрения социальной адаптации являетсятакже целенаправленное и длительное воспитание у ребенка социально поощряемыхнорм поведения, так как поведение некоторых детей носит черты асоциального [9].Необходима психотерапевтическая работа с родителями, чтобы они не расценивалиповедение ребенка как «хулиганское» и проявляли больше понимания и терпенияв своих воспитательных мероприятиях. Родителям следует следить за соблюдениемрежима дня «гиперактивного» ребенка (время приема пищи, выполнениедомашних заданий, сон), предоставлять ему возможность расходовать избыточнуюэнергию в физических упражнениях, длительных прогулках, беге. Следует такжеизбегать утомления при выполнении заданий, так как при этом может усиливатьсягиперактивность. «Гиперактивные» дети чрезвычайно возбудимы, поэтомунеобходимо исключить или ограничить их участие в мероприятиях, связанных соскоплением большого числа людей. Так как ребенок испытывает сложности вконцентрации внимания, нужно давать ему только одно задание на определенныйпромежуток времени. Важен выбор партнеров для игр — друзья ребенка должны бытьуравновешенными и спокойными.
Медикаментозная терапия синдрома дефицита внимания/гиперактивностицелесообразна при неэффективности немедикаментозных методов коррекции.Применяются психостимуляторы, трициклические антидепрессанты, транквилизаторы иноотропные препараты. В международной педиатрической неврологической практикеэмпирическим путем установлена эффективность двух препаратов — антидепрессантаамитриптилина и риталина, относящегося к группе амфетаминов.
Препаратом первой очереди выбора в терапии синдрома дефицитавнимания/гиперактивности является метилфенидат (риталин, центедрин, мередил).Положительный эффект метилфенидата отмечается у 70-80% детей. Препаратназначается однократно утром в дозе 10 мг (1 таблетка), однако суточная дозаможет достигать 6 мг/кг. Терапевтический эффект наступает быстро — в течениепервых дней приема. Несмотря на высокую эффективность метилфенидата, имеютсяограничения и противопоказания к его применению, связанные с частыми побочнымиэффектами. К последним относятся задержка роста, раздражительность, нарушениесна, снижение аппетита и массы тела, провокация тиков, диспепсическиенарушения, сухость во рту и головокружение. К препарату может развиться привыкание.Противопоказаниями к приему препарата являются возраст ребенка меньше 6 лет,выраженные состояния тревоги и ажитации, а также наличие семейной отягощенностипо тикам и синдрому Туретта. К сожалению, метилфенидат отсутствует нароссийском фармацевтическом рынке. В отечественной педиатрической практике ширеиспользуется препарат амитриптилин, обладающий меньшим числом побочныхэффектов. Амитриптилин назначают детям до 7 лет в дозе 25 мг/сут, детям старше7 лет — в дозе 25-50 мг/сут. Начальная доза препарата составляет 1/4 таблетки иувеличивается постепенно в течение 7-10 дней. Эффективность амитриптилина прилечении детей с синдромом дефицита внимания составляет 60%.
Единичные отечественные исследования доказывают также эффективностьприменения ноотропных препаратов (ноотропила, пирацетама и инстенона) в терапиидетей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности. Н.Н. Заводенко и соавт.наблюдали положительный эффект инстенона у 59% больных [1]. Инстенон назначалив дозе 1,5 таблетки в день детям в возрасте 7-10 лет в течение 1 мес.Отмечалось улучшение характеристик поведения, моторики, внимания и памяти.
Наибольший эффект в лечении синдрома дефицита внимания/гиперактивностидостигается при сочетании различных методик психологической работы (как с самимребенком, так и с его родителями) и медикаментозной терапии.
Прогноз относительно благоприятен, так как у значительной части детейсимптомы исчезают в подростковом возрасте. Постепенно по мере роста ребенканарушения в нейромедиаторной системе мозга компенсируются, и часть симптомоврегрессирует. Однако в 30-70% случаев клинические проявления синдрома дефицитавнимания/гиперактивности (чрезмерная импульсивность, вспыльчивость,рассеянность, забывчивость, непоседливость, нетерпеливость, непредсказуемые,быстрые и частые смены настроения) могут наблюдаться и у взрослых. Фактораминеблагоприятного прогноза синдрома являются его сочетание с психическимизаболеваниями, наличие психопатологии у матери, а также симптомы импульсивностиу самого больного [10]. Социальная адаптация детей с синдромом дефицитавнимания/гиперактивности может быть достигнута только при условиизаинтересованности и сотрудничества семьи, школы и общества.Задача
У человека близорукость (М) доминирует над нормальным зрением (m), а кариеглаза (В) над голубыми (b): а) единственный ребенок близоруких кареглазыхродителей имеет голубые глаза и нормальное зрение. Определите генотипы всехтрех членов этой семьи.Литература
1. Заводенко H.H., Петрухин А.С., Семенов П.А. и др. Лечениегиперактивности с дефицитом внимания у детей: оценка эффективности различныхметодов фармакотерапии. Московский мед журн 1998; 19-23.
2. Weinstein С.S., Apfel R.J.,Weinstein S.R. Description of mothers with ADHD with children with ADHD.Psychiatry 1998; 61: 1: 12-19.
3. Faraone S.V., Biederman J. Neurobiology ofattentiondeficit hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 1998; 44: 10: 951-958.
4. Amen D.G., Carmichael B.D. High-resolution brainSPECT imaging in ADHD. Ann Clin Psychiatry 1997; 9: 2: 81-86.
5. Willens Т.Е., Biedermann J., Mick E. et al.Attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) in associacion with early onsetsubstance use disorder. J Nerv Ment Dis 1997; 185: 8: 475-482.
6. Di Scale С., Lescohier I., Barthel M., Li G.Ingures to children with ADHD. Pediatrics 1998; 102: 6: 1415-1421.
7. Purvis K.L., Tannock R. Language abilities inchildren with attention deficit hyperactivity disorder, reading disabilities,and normal controls. J Abnorm Child Psychol 1997; 25: 2: 133-144.
8. Pliska S.R. Comorbidity of ADHD with psychiatricdisordes: an overwiev. J ClinPsychiatry 1998; 59: 7: 50-58.
9. Заводенко H.H., Петрухин А.С., Соловьев О.И. Минимальные мозговыедисфункции у детей. M 1997.
10. Frankel F., Myatt R., Cantwell D.P.Parent-assisted transfer of childrens social skills training; effect onchildren with and without ADHD. J AmAcad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 8: 1056-1064.