Психосоциальная работа с пациентами психиатрической больницы

Федеральноеагентство по образованию РФ
Российскийгосударственный университет имени И.Канта
КафедраСППД
Факультетпсихологии и социальной работы
Курсоваяработа
Психосоциальнаяработа с пациентами психиатрической больницы

Выполнила:
Студентка 4 курса
Специальности «соц. работа»
Шавченко Лидия.
Научный руководитель:
Блаженко А.В.
Калининград
2010

Содержание
 
Введение
Глава I Особенности психосоциальной работы спациентами психиатрической больницы
1.1 Психосоциальная работа как один из подходов социальной работы
1.2 Пациенты психиатрической больницы
1.3 Психосоциальная работа с пациентами психиатрической больницы
Глава II Эмпирическое исследование психосоциальной работы с пациентамипсихиатрической больницы
2.1 Ход иорганизация исследования
2.2 Анализи интерпретация данных
Заключение
Библиография

Введение
Для большинствапсихически больных людей характерен дефицит социальных навыков, существующийлибо изначально, либо вследствие длительной госпитализации. Развитиегоспитализма может быть связано не только с длительной изоляцией больных,обусловленной стационированием в больницу, но и с проявлением особенностейподхода к оказанию психиатрической помощи, основанного на принципепатернализма, противоположного партнёрству, и стремлении по возможностиоградить пациента от тягот реальной социальной жизни. В таких случаяхответственность за его поведение перекладывается на других лиц (медицинскийперсонал, родственников), игнорируется и даже не допускается какая-либоособенная активность и тем более попытки принять ответственность за своёсоциальное функционирование. В результате у пациентов утрачиваются навыкиповседневной жизни, зачастую даже элементарные [15, с. 160].
Проведениепсихосоциальной работы с психически больными людьми способствует стимуляцииактивной позиции в преодолении психического заболевания и его последствий,формированию ответственности за своё социальное поведение и выработкеадекватной стратегии совладания с болезнью, восстановлению нарушенных из-запсихического заболевания социальных контактов и повышению социальнойкомпетенции [15, с. 161].
Групповая работа какформа психосоциальной работы – динамичная среда для воспитания высокойсамооценки, чувства самодостаточности и умения достигать своих целей. В группевозникает огромный потенциал взаимопонимания и доверия, помогающий людямраскрываться, чувствовать, что они не одиноки, и осознавать свою силу.
В социальнойреабилитации и адаптации групповая работа важна и эффективна, а индивидуальнаядополняет её и помогает ей стать более успешной. Групповая работа стимулируетпациентов к размышлениям и действиям, она формирует активные установки вотношении организации своей жизни. И, несомненно, оказывает терапевтическоедействие не только на психическое, но и на физическое самочувствие человека.
В итоге, обратнаясвязь, получаемая в ходе групповой работы от пациентов, показывает, что длялюдей с психиатрическим диагнозом очень важно осознать чувство собственнойценности и ответственность за свою жизнь, почувствовать свою способностьдостигать цель. Всё это в совокупности не только условие, но и ресурс физическогои психического здоровья человека. Взаимная поддержка в группе помогаетпациентам более успешно адаптироваться в социуме [15, с. 162-163].
Наша курсовая работасостоит из двух частей: теоретического анализа литературы по психосоциальнойработе как направления социальной работы, а также литературы, касающейсяособенностей такой работы с пациентами психиатрической больницы, иопытно-эмпирического исследования, состоящего из нескольких этапов.
В нашем исследованиивыдвигается следующая гипотеза: отсутствие психосоциальной работы с психически больнымилюдьми способствует искажению межличностного взаимодействия, процессовкоммуникации, способности принимать активную позицию в решении вопросовустройства своей дальнейшей жизни.
Целью исследованияявляется выявление особенностей искажения межличностного взаимодействия,процессов коммуникации, способности принимать активную позицию в решениивопросов устройства своей дальнейшей жизни, а также необходимости осуществлениявследствие этого психосоциальной работы.
Задачами исследованияявляются:
1)  проведение анализа литературы по исследуемой проблеме;
2)  поэтапное исследование факта отсутствия психосоциальной работы вучреждении и её необходимости для пациентов;
3)  сопоставление полученных данных с выдвинутой гипотезой.
Объектом нашегоисследования является деятельность специалиста по социальной работе впсихиатрии, не включающая в себя формы психосоциальной работы, что приводит вбольшинстве случаев к потере представлений пациента о самостоятельной жизни.
Предметом – спецификадеятельности специалиста по социальной работе в психиатрии.
В ходе проведенияисследования были использованы следующие методы:
1)  теоретический анализ литературы по исследуемой проблеме;
2)  проведение опытно-эмпирического исследования с использованием стандартизированныхметодов: беседы и опроса.
Исследование проводилось набазе Калининградской областной психиатрической больницы №1 в первом мужскомотделении. Исследовались: заведующая отделения, специалист по социальнойработе, 10 пациентов отделения.
Теоретический анализлитературы по исследуемой проблеме включает в себя 26 источников.

Глава IОсобенности психосоциальнойработы с пациентами психиатрической больницы
 
1.1 Психосоциальная работа как один изподходов социальной работы
 
В последнюю редакцию (март2000 г.) Государственного образовательного стандарта подготовки специалистов посоциальной работе вошел новый учебный модуль — «психосоциальная работа». Такойподход полностью согласуется с международной теорией и практикой оказания социальнойпомощи населению. Центральной задачей практической социальной работы считаетсясодействие оптимальной адаптации как отдельных личностей, так и семей и другихгрупп населения к социальной среде и, в частности, к своему окружению.
Психосоциальная помощьявляется тем понятием, которое включает пограничную область между психотерапиейи социальной работой.
Психотерапия осуществляется,как правило, психологами или психиатрами и социальными работниками сдополнительной терапевтической подготовкой. Только незначительное число из них,однако, работает с психотерапией в чистом виде. Точно также не все клиентыпригодны для психотерапии в традиционном смысле этого слова. Напротив, имеетсямного достаточно больших профессиональных групп, которые получают пользу отприменения в своей работе отдельных элементов психотерапевтических знаний иделают это более или менее сознательно. Эти знания определялись в аналитическойработе по психотерапии как «психотерапевтический характер (образ) отношений»,но это определение, по мнению многих, было слишком слабым. И в итоге пришли кнеобходимости делать различие между психотерапией и социальной работой [10].
Психосоциальная работаявляется для многих достаточно расплывчатым понятием. В докладе по психотерапии(1975) она определялась как «профессиональное занятие с ясным пониманием того,какое значение имеют социальная организация и формы человеческого общения дляпсихического развития и благополучия индивида».
Психосоциальная работа — этонаправление в социальной работе, которое уделяет особое вниманиепсихологическим аспектам трудной жизненной ситуации клиента [10].
Понятие«психосоциальный», с одной стороны, определяет точку зрения напричины человеческого страдания — социальные и психические проблемывзаимодействуют друг с другом, с другой стороны, указывает способы решенияпроблемы, учитывающие как социальные, так и психологические аспекты, скоторыми, в свою очередь, работают параллельно.
В практической работеграницы между психотерапией и психосоциальной работой часто являютсяподвижными.
Той профессиональнойгруппой, которая находится на водоразделе между психотерапией и психосоциальнойработой, являются социальные работники в системе социальной защиты,криминального исправления, школьного образования и большей части учрежденийздравоохранения. В своей практической деятельности они часто применяютпсихотерапевтические знания, но не уверены, в какой мере при этом они регулярноосуществляют психотерапию. Поэтому в последние годы их работу стали называтьпсихосоциальной. Сравнить различные рабочие формы психотерапии ипсихосоциологии можно на примере их различных целей и уровня притязаний, когдаречь идет об изменении ситуации пациента/клиента.
Здесь можно выделить тринаправления психосоциальной работы:
1. Социальнаяслужба.
2. Психосоциальнаяработа:
— общественнонаправленное воздействие;
— индивидуальнонаправленное воздействие.
3. Лечение(воздействие):
— психосоциальноевоздействие;
— психотерапия[10].
СОЦИАЛЬНАЯСЛУЖБА.
Примеромсоциальной службы является посредничество различного вида:
*выплатысоциальных пособий;
*предоставлениеинформации о том, где можно найти работу, получить образование и жилье;
*помощьв списании долгов;
*какдобиться льгот в очереди на детский сад или на место в больнице.
Содержание контактов концентрируетсяна опосредовании имеющихся возможностей и информации. Личность нуждающегося впомощи на этом уровне не затрагивается или затрагивается незначительно. Вцентре стоит внешняя социальная ситуация. Редко возникают какие-либо особыеотношения друг с другом, поскольку контакты с большинством клиентовкратковременны. Ранее этот тип работы доминировал в системе социальной защиты [10].
ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯРАБОТА.
Психосоциальнаяработа имеет место в большинстве направлений лечебной, воспитательной и исправительнойдеятельности:
*заботао здоровье матери и ребенка,
*детскиеясли,
*школы,
*системасоциальной зашиты,
*системауголовного исправления,
*воспитаниемолодежи,
*психиатрия,
*психосоциальная работа осуществляется и в такой специфической сфере, как производство[10].
Формы психосоциальной работымы рассмотрим несколько позднее, а пока перейдём к изучению психотерапии какодного из направлений психосоциальной работы.
Психотерапия определяетсякак «воздействие, основанное на психологической теории и методах изаключающееся в систематических, целенаправленных мерах по оказанию помощи лицуили группе лиц в вопросе урегулирования чувств, импульсов, мыслей, отношений иснятия психосоматических симптомов, которые являются беспокоящими».
В психотерапии используетсяряд методов:
*гипноз,
*поведенческая терапия,
*психодинамическая терапия,
*образная терапия,
*манипуляционный (трансактный) анализ.
В отличие отпсихосоциального воздействия, психические проблемы стоят в самом центре.
К сожалению, психотерапия втечение длительного времени считалась более «высокой», чем психосоциальноевоздействие, и имела более высокий статус. Ряд социальных работников, прошедшихдополнительную подготовку по психотерапии, покинули организацию, гдепреимущественно занимались психосоциальным воздействием, и перешли к другойдеятельности. Нет никаких оснований возвышать одну форму работы над другой. Обенаправлены на глубокие изменения и предъявляют высокие требования к компетенциивоздействующего лица.
Многие ученые и практическиеработники рассматривают психотерапию и психосоциальное воздействие какравноценные формы работы.
Психосоциальное воздействиеозначает, что прорабатывается как социальная, так и психологическая ситуация, вто время как в фокусе психотерапии находится психическое страдание. Кроме того,эти формы применяются в различных организациях, направлены на различные группыи отличаются друг от друга рабочей методикой, обусловленной специфическимипроблемами целевых групп [10].
Также мы можем сказать, чтопсихосоциальная работа является отраслью практической психологии.
Практическая психология какновая отрасль появилась в отечественной психологии в конце 90-х гг. XX в., что связано сформированием социального заказа на обоснованное воздействие на человека игруппу людей. С развитием общества резко возросла зависимость населения отдействий одного человека и относительно небольших групп людей (например,учёных-атомщиков, экологов или террористов). Решения и действия одного человекаили группы людей имеют последствия, измеряемые в пределах не только однойстраны или региона, но и всей планеты. Достаточно вспомнить аварию наЧернобыльской атомной станции, войну в Ираке, террористические акты на Дубровке(Москва) или Манхэттене (США) [15, с. 5].
Практическая психологияв нашей стране развивается очень динамично и стремительно, поскольку предмет еёисследований – индивидуальность, неповторимость человека и конкретныхобстоятельств его жизни. Вместе с тем в нашей стране появилось ещё одно научноенаправление – теория и практика социальной работы, — которое также обусловленоне только социальным заказом общества, но и жизненной необходимостью. Кризисныеявления признаются самыми стрессогенными факторами развития личностисовременного человека. Они порождают ситуации неопределённости, неустойчивостии как следствие сопровождаются напряжённостью, тревогой, эмоциональнымивсплесками и перегрузками [15, с. 5-6].
Поэтому впсихосоциальной работе в России особое внимание уделяется психологическимаспектам адаптации субъекта к изменившимся условиям, трудной жизненнойситуации. Психосоциальная работа развивается на стыке наук – практическойпсихологии и социономии (теории социальной работы). Цель социальной работы –содействие человеку в трудной жизненной ситуации, а цель практической психологии– поиск адекватных способов воздействия на человека. В связи с этимпредмет исследований психосоциальной практики – поиск способов, мотивирующихчеловека на преодоление трудной жизненной ситуации, поиск личностных ресурсов иресурсов социальной среды.
Источниками внешнегосоциально-психологического неблагополучия человека становятся: потеря работы,близких, инвалидность, хроническая болезнь, смена места жительства и привычныхусловий жизни, адаптация после травм, возвращение из мест лишения свободы, психологическиепоследствия военных конфликтов и т.п. Особенно беззащитны и уязвимы социальнодепривированные и дезадаптированные люди. Чаще всего это люди с ограниченнымивозможностями, пожилые, безработные, люди, находящиеся в кризисе, подвергшиесянасилию, получившие психическую травму [15, с. 6].
Главная цельпсихосоциальной работы – продуктивная социализация личности в изменившихсяусловиях.
Психосоциальная работапроводится в тех случаях, когда требуется общественное или индивидуальноевоздействие, цель которого – забота о здоровье, создание условий нормальнойадаптации и социализации личности в социуме, коррекция, восстановление иликомпенсация утраченных функций поведения, общения, взаимодействия в процессежизнедеятельности.
Человек умеетприспосабливаться к различным жизненным обстоятельствам, но существуют событияи ситуации, выходящие за пределы повседневного человеческого опыта: войны,катастрофы, акты насилия, смерть близкого человека, стихийные бедствия и многоедругое. В результате возникает посттравматический стресс.
Ещё одна причинапосттравматического стресса относится к внутреннему миру личности. Она связанас реакцией человека на пережитые им события. Все люди реагируют по-разному:трагическое происшествие может нанести тяжёлую психологическую травму одному ипочти не затронуть психику другого. Если психическая травма относительно слаба,то повышенная тревожность и другие симптомы стресса постепенно проходят: укого-то в течение нескольких часов или дней, у некоторых через несколько недель.Если же травма была сильной или травмирующее событие повторялось многократно,болезненная реакция может сохраниться на многие годы. Потеря душевногоравновесия, бурные психические проявления в случае психической травмы – явлениясовершенно нормальные. Когда у человека нет возможности разрядить внутренненапряжение, вызванное психической травмой, его тело и психика находят способкак-то «пристроиться» к напряжению. В этом и заключается механизмпосттравматического стресса [15, с. 6-7].
Особенности первичнойпсихологической помощи в критической ситуации рождают новые комплексные иинтегративные подходы в работе с клиентами. Многие принципы этой работыявляются общими как для практической психологии, так и для социальной работы.
В функции специалистапо социальной работе наряду со многими другими входит и оказание первичнойпсихологической (кризисной) помощи и социальной поддержки человека,находящегося в трудной жизненной ситуации.
Существуют различныеуровни взаимодействия (индивидуальные, групповые и межгрупповые) с клиентами,субъектами различных социальных институтов.
Особое значениепридаётся построению помогающих отношений, среди которых выделяют несколькоуровней взаимодействия. Наиболее важные из них:
— обращение к себе,поскольку личность, личностное самочувствие и идентификации всегда присутствуютв пространстве взаимоотношений специалиста с клиентом;
— приобретение умений,навыков и техник, которые позволяли бы без оценки личности направлять её косознанию когнитивных, чувственных и духовных сторон, содействуя развитиюспособностей, их свободному проявлению в различных ситуациях [15, с. 7].
Организациявсесторонней помощи и поддержки лицам, нуждающимся в повышении своей социальнойи психологической компетентности, возможна лишь при условии знания внешних ивнутренних особенностей их жизнедеятельности. Поэтому ни одна из социальныхдисциплин не может сегодня эффективно функционировать, ограничиваясьтеоретическим уровнем обоснования, необходимо осознание специфики повседневнойпрактической работы с людьми. Коммуникативные контакты работников социальныхслужб с людьми, интегративная диагностика личности и её проблем, организациясовместной деятельности и взаимодействий рождают новые комплексные подходы иметоды в решении человеческих проблем. В любой области социального обслуживанияиспользуются методы психологического воздействия на личность и группу. Однакопрямое перенесение методов психологии в социальную работу нежелательно,поскольку такие сложные виды работы, как психологическое консультирование и психотерапия,требуют специальныхпрофессиональных навыков и практической подготовкиспециалиста [15, с. 7-8].
Беседы с клиентом имеютподдерживающий характер и нацелены на рассмотрение пограничных проблем.Психологическоевоздействие специалиста подчинено определённой цели и направлено на изменениепсихологического состояния клиента, находящегося в критической ситуации приусловии проявления у него признаков социальной дезадаптации, дезинтеграции идепривации.
Однако в задачуспециалиста не входит существенное изменение личности, её межличностных исоциальных отношений, даже если эффект от контактов с клиентом в определённойстепени приводит к такому результату. Все концепции социализации так или иначетяготеют к одному из двух подходов, различающихся пониманием роли самогочеловека в процессе социализации. Рассмотрим их более подробно [15, с. 8] врамках изучения социальной дезадаптации.
Каждый человекнезависимо от возраста является объектом социализации, содержание которойопределяется заинтересованностью общества в том, чтобы человек успешно овладелследующими социальными ролями:
— мужчины и женщины(полоролевая социализация);
— семьянина – был быспособен к созданию прочной семьи (семейная социализация);
— труженика – мог бы ихотел компетентно участвовать в социальной и экономической жизни общества(профессиональная социализация);
— гражданина – был бызаконопослушным гражданином общества (политическая социализация).
Требования к человекупредъявляет не только общество в целом, но и конкретные группы и организации, вкоторые включён индивид. Особенности и функции различных групп и организацийобусловлены специфическим и неидентичным характером требований. Содержаниетребований зависит от возраста и социального статуса человека.
Сущность социализациисостоит в приспособлении человека к условиям конкретной социально-культурнойситуации (адаптации) и в то же время обособления (автомизации) от них [15, с.8].
Адаптация –это процесс и результат становления индивида как социальногосущества.
Автономия –это процесс и результат становления человеческой индивидуальности.
В процессе социализациизаложен внутренний, до конца неразрешимый конфликт между мерой приспособлениячеловека в обществе и степенью обособления его в обществе. Другими словами,эффективная социализация предполагает определённый баланс, равновесие адаптации(приспособления) и автономизации (обособления) субъекта.
Социализация имеетособенности, обусловленные общественным развитием, поэтому в каждом обществеона обладает рядом общих или сходных характеристик.
Важнейшую роль всоциализации играют агенты социализации – люди, в непосредственномвзаимодействии с которыми находится объект социализации и роль которыхразличается в зависимости от того, насколько они значимы для объекта. На разныхвозрастных этапах состав агентов специфичен. По отношению к детям и подросткамтаковыми могут быть тренер, педагог, сверстники, родители, старшие братья исёстры, родственники, для человека 25-30 лет значимым может стать коллега, вкотором он видит опытного и зрелого профессионала, того, кому хочетсяподражать, опыт профессиональной и жизненной зрелости которого хочется перенять[15, с. 9].
Социализация протекаетво взаимодействии человека с разнообразными условиями, влияющими на егоразвитие. Эти действующие на человека условия принято называть факторами.Многие из них не выявлены или не изучены достаточно хорошо. В современной наукевыделяют четыре группы факторов.
1. Мегафакторы (отгреч. megas — большой): космос, планета, мир,которые в той или иной мере через другие группы факторов влияют на социализациювсех жителей Земли.
2. Макрофакторы (отгреч. makros – большой, длинный): страна, этнос, общество, государство,которые влияют на социализацию всех живущих. Это влияние опосредовано другимигруппами факторов – идеологией, религией, нормами и ценностями общества,культурой и традициями, образом жизни и установками.
3. Мезофакторы (отгреч. mesos – средний, промежуточный): условия социализации больших групплюдей.
4. Микрофакторы (отгреч. micros – малый). Это условия, непосредственно влияющие на людей – семьюи домашний очаг, соседства, различные сообщества, в том числе школьные,спортивные, театральные, и другие организации, различные общественные,государственные, религиозные и частные организации, которые принято называтьмикросоциумом [15, с. 10].
Наиболее важноезначение для социализации личности имеет микросоциум, или социальная среда,которая непосредственно влияет на включение человека в социум и его интеграциюв общество в целом. Отношения человека и внешних социальных условий его жизниимеют характер взаимодействия. Социализация человека во взаимодействии сразличными факторами и агентами происходит с помощью ряда определённыхмеханизмов. Процесс социализации условно можно представить как совокупностьследующих четырёх составляющих:
стихийной социализации человека;
относительнонаправляемой социализации;
относительно социальноконтролируемой социализации (социальная политика, воспитание);
сознательногосамоизменения человека [15, с. 11] .
В науке выделяют тригруппы задач, решаемых человеком на каждом возрастном этапе, или этапесоциализации: естественно-культурные, социально-культурные исоциально-психологические.
Естественно-культурныезадачи – это достижение определённого уровня физического и полоролевого развития.
Социально-культурныезадачи социализации связаны с познавательными, морально-нравственными,ценностно-смысловыми аспектами личностного развития, а потому они специфичныдля каждого возрастного этапа и конкретного социума в определённый периодисторического развития.
Социально-психологическиезадачи нацелены на становление самосознания личности, её самоопределение всегодняшнем дне и в перспективе, потребности в самореализации исамоутверждении. На каждом этапе социализации эти задачи имеют специфическое содержаниеи способы решения [15, с. 11-12].
Социализация человекавсегда протекает в определённых условиях, кроме того, сам человек влияет насоздание этих условий и может стать не только субъектом или объектомсоциализации, но и жертвой обстоятельств или условий.
Если человек не умеетприспосабливаться и гибко реагировать на изменения внешней среды, в том числесоциальной, может произойти дезадаптация, нарушение приспособленияорганизма к условиям существования. Нарушения проявляются в ригидности (негибкости),социальной «тупости», социальной «дезинтеграции и изолированности личности.
В психиатрии поддезадаптацией понимается утрата приспособляемости к условиям социальной средыпо причине психического заболевания (например, невроза).
Дезадаптация может возникнутьвследствие кратковременных и сильных травмирующих воздействий среды на человекаили менее интенсивных, но продолжительных. В результате возникают различныесбои в деятельности: снижение производительности труда и его качества,нарушения дисциплины труда, повышение аварийности и травматизма [15, с. 12-13].
Критериямипсихофизиологической адаптации считаются состояние здоровья, настроение,тревожность, степень утомляемости, активность поведения. Стойкие нарушенияпсихической адаптации проявляются в клинически выраженных психопатологическихсиндромах и (или) в отказе от деятельности. В зависимости от жизненной сферывыделены следующие виды социальной дезадаптации.
Физическая дезадаптациясвязана с врождёнными или приобретёнными физическими особенностями индивида,снижающими трудоспособность, затрудняющими передвижение в пространстве,самообслуживание и др.
Психологическаядезадаптация понимается как нарушение в психоэмоциональной сфере человека,сопровождающееся искажённой оценкой ситуации, рассогласованием целей, средств ирезультата деятельности, утратой самоконтроля, неадекватным поведением.
Экономическаядезадаптация выражается в неспособности человека или группы, например семьи,удовлетворить свои потребности в пище, жилье, одежде в данных экономическихусловиях. Это бедность, низкий уровень жизни.
Профессиональнаядезадаптация проявляется в отсутствии работы, несоответствии между уровнемподготовки и выполняемой деятельностью, хронической неудовлетворённостиработой.
Социально-бытоваядезадаптация выражается в том, что условия быта не отвечают потребностямчеловека.
Правовая дезадаптацияпроявляется в неопределённости или утрате правового статуса в обществе.
Ситуационно-ролеваядезадаптация означает такое состояние личности или группы, которое не позволяетей успешно справляться с определённой социальной ролью, необходимой вскладывающейся ситуации.
Социокультурнаядезадаптация характеризуется неспособностью или неготовностью, а такженежеланием субъекта социализации усвоить необходимый объём знаний, ценностей,социальных и культурных норм, принятых в обществе.
По продолжительностиадаптация может быть временной и устойчивой. Если человек оказывается впроблемной ситуации и должен адаптироваться (имеет соответствующую мотивацию, исоциальная среда ждёт от него исполнения определённых действий), то этоозначает, что он находится в состоянии временной дезадаптации. Она характерна,например, для людей, которые оказались в новых учебных заведениях илипроизводственных группах, где их роли и взаимоотношения с другими членами ещёне определились, поскольку находятся в процессе становления. Адаптация каксистема действий, постепенно развёртывающихся во времени и пространстве, можетпривести к ликвидации временной дезадаптированности. Однако действия человекамогут и не дать желательных результатов, тогда состояние дезадаптациипостепенно перейдёт в устойчивую форму [15, с. 13-14].
По своей природедезадаптация может быть обусловлена как индивидуальными особенностями человека,так и социальными условиями, природными явлениями.
Понятием «дезадаптация»обозначается и отклоняющееся поведение – результат неблагоприятногопсихосоциального развития и нарушений процесса социализации. Формы дезадаптацииразличны: аддиктивное поведение в результате приёма химических веществ, в томчисле алкоголя, табака, наркотических трав, лекарственных препаратов,деликвентное и суицидальное поведение, проституция и т.п.
В зависимости отприроды и характера дезадаптации выделяют патогенную, психосоциальную исоциальную дезадаптацию, которые могут встречаться как отдельно, так и всложном сочетании.
Патогенная дезадаптациявызвана отклонениями в психическом развитии и его патологиями, а такженервно-психическими заболеваниями, в основе которых лежатфункционально-органические поражения центральной нервной системы.
Патогенная дезадаптацияпо степени и глубине своего проявления может носить устойчивый, хроническийхарактер (психозы, психопатии, органические поражения головного мозга,отставание в умственном развитии, дефекты анализаторови т.д.). Проявляется оначаще всего в форме психогенной дезадаптации (фобии, тики, навязчивые дурныепривычки, энурез), причины которой кроются в неблагоприятной социальной илисемейной ситуации.
Среди форм патогеннойдезадаптации выделяются проблемы социальной адаптации умственно отсталых людей.У олигофренов отсутствует фатальная предрасположенность к преступлениям. Приадекватных их психическому развитию методах социализации они в состоянииосваивать определённые социальные программы, получать некоторые профессии,трудиться в меру своих возможностей и быть полезными членами общества. Вместе стем умственная неполноценность этих людей, безусловно, затрудняет их социальнуюадаптацию и требует специальных социально-психологических условий икоррекционно-развивающих программ. (Более подробно об умственной отсталости иеё проявлениях мы поговорим далее).
Психосоциальнаядезадаптация связана с половозрастными и индивидуально-психологическимиособенностями, которые проявляются в определённой нестандартности поведения человекав ситуациях социального взаимодействия, требуют индивидуального подхода вработе с ними, а в отдельных случаях – специальных коррекционныхпсихологических программ. По своей природе и характеру формы психосоциальнойдезадаптации делятся на устойчивые и временные неустойчивые.
Устойчивые формыпсихосоциальной дезадаптации могут возникнуть за счёт такихиндивидуально-психологических особенностей, как акцентуация характера, снижениепорога эмпатийности, индифферентность интересов, низкая познавательная активность,неадекватная самооценка, нарушение эмоционально-волевой иэмоционально-коммуникативной сферы: импульсивность, расторможенность, безволие,податливость чужому влиянию, аддиктивность.
К временнымнеустойчивым формам психосоциальной дезадаптации можно отнести прежде всегопсихофизиологические особенности кризисных периодов развития, неравномерноепсихическое развитие, состояния, вызванные психотравмирующимиобстоятельствами: утратой значимых отношений, трудоспособности или здоровья,влюблённостью, разводом.
Социальная дезадаптацияпроявляется в нарушении норм морали и права, в асоциальных формах поведения идеформации системы внутренней регуляции, референтных и ценностных ориентаций,социальных установок.
При социальнойзапущенности наряду с асоциальным поведением характерны резко деформированнаясистема ценностно-нормативных представлений, ценностных ориентаций, социальныхустановок, негативное отношение к труду, стремление к нетрудовым доходам и«красивой жизни» за счёт сомнительных и незаконных средств к существованию,приобщение к бродяжничеству, наркомании, алкоголизму, правонарушениям.Референтные связи и ориентации этих людей глубоко отчуждены от всех лиц исоциальных институтов с позитивной социальной направленностью. Социальнаядезадаптация проявляется не только в разрыве социальных связей человека,формировании иных ценностных ориентаций, но и в нарушении важнейших видовдеятельности: учебной, трудовой, социальной, бытовой.
Современные учёныепридерживаются мнения, что основное качество продуктивной личности –адаптивность.
Адаптивность– способность самостоятельно достигать относительного равновесия вотношениях с самим собой и окружающими людьми как в благоприятных, так инеблагоприятных жизненных ситуациях.
Формированиеадаптивности как жизненного качества должно быть основной целью и результатомпсихосоциальной работы.
Адаптивностьпредполагает принятие жизни и себя как её части во всех проявлениях,относительную автономность, готовность и способность изменяться во времени иизменять условия жизни – быть её автором и творцом.
С позиций социализациичеловек выступает в трёх ипостасях – объекта, субъекта, а иногда и «жертвы» какв стихийной, так и в направляемой, социально-контролируемой социализации.Поэтому в широком смысле социальная дезадаптация – одновременно и объект, ипредмет психосоциальной работы [15, с. 15-17].
Далее мы перейдём кболее конкретному выявлению цели, функций, методов и форм психосоциальнойработы. А также сформулируем понятие данной дисциплины.
Психосоциальный подходв практике социальной работы получил научное обоснование в трудах М.Ричмонд иФ.Холлинз, большое влияние на него оказали психоаналитические идеи З.Фрейда, азатем и Дж.Боулби.
Вместе с тем сразвитием идей системного подхода в психосоциальной работе необходим анализличности в ситуации с позиций гештальта, фигуры и фона, теории поля, основанныйна идеях М.Вертгеймера и К.Левина.
Суть психосоциальногоподхода в социальной работе заключается в том, чтобы понимать личность человекацелостно, в многообразии взаимоотношений его с миром, который его окружает, неразделять понятия «внутренний мир» и «внешняя реальность», а пониматьцелостность человека в ситуации, его психосоциальность.
Цель психосоциальногоподхода заключается в поддержании равновесия между внутренней психическойжизнью субъекта и его межсистемными отношениями, влияющими на процесс икачество жизнедеятельности [15, с. 17].
В широком смыслепсихосоциальная работа понимается как направление социальной работы, основнаяцель которой – оказание первичной психологической помощи, социальной поддержкии содействия людям, находящимся в трудной жизненной ситуации, как организациякомплекса условий для продуктивной адаптации человека в изменившихся условияхжизнедеятельности.
В узком смыслепсихосоциальная работа – это деятельность специалиста по социальной работе,направленная на восстановление утраченного психосоциального равновесия, напоиск ресурсов личности и ресурсов социальной среды для преодоления трудностейв жизненной ситуации [15, с. 18]. Именно это определение мы возьмём за основу ибудем опираться на него в нашей дальнейшей практической деятельности при выбореспособов и средств работы с клиентом.
Таким образом, основнаяцель психосоциальной работы – это оказание первичной психологической помощинаселению, поиск и оптимизация совпадающих ресурсов.
В функциональныеобязанности специалиста входят такие формы работы, как ведение групп иконсультирование, направленные на оказание помощи клиенту в критических,напряжённых и психотравмирующих ситуациях, на расширение у него диапазонасоциально и личностно приемлемых средств для самостоятельного решениявозникающих проблем и преодоления трудностей.
Таким образом, объектпсихосоциальной работы – часть населения, которая в данный момент временинаходится в трудной жизненной ситуации.
В науке выделяюткритические и напряжённые ситуации. Это могут быть ситуации переживания утрат ипотерь: постоянного места жительства вследствие военных и межнациональныхконфликтов, техногенных и стихийных бедствий; потери работы.
К субъектампсихосоциальной работы относят людей с ограниченными возможностями, инвалидов,детей-сирот, социально неблагополучных, входящих в «группу риска», аддиктивных,переживающих боль утрат и потерь, т.е. людей, находящихся в трудной жизненнойситуации и неспособных самостоятельно справиться с ней.
Психосоциальнаяпрактика не может сегодня эффективно функционировать без осознанияпроблематики, содержания и методики повседневной работы с личностью в ситуации[15, с. 18].
Воздействие специалистапо социальной работе подчинено определённой цели и направлено на реалиипсихической жизни человека, имеющие непосредственное отношение к критическойили напряжённой жизненной ситуации клиента.
Находясь в состоянииострого кризиса, человек не может самостоятельно найти выход из труднойситуации, он ощущает безысходность и тупиковость жизненных обстоятельств.Стрессовое состояние вносит когнитивный диссонанс в его ощущения и вводит его всостояние интеллектуального ступора, что и становится причиной неспособностисамостоятельно справиться с возникшими жизненными обстоятельствами. Находясь втаком состоянии, человек нуждается в помощи специалиста [15, с. 18-19].
К основным функциямпсихосоциальной работы относятся информационная, диагностическая,консультативная, коррекционная, посредническая и терапевтическая.
Формы оказанияпсихосоциальной помощи: индивидуальные и групповые [15, с. 19]. Индивидуальнонаправленное воздействие, как форма психосоциальной работы, применяется вовремя контактов с отдельными лицами. Общественно направленное воздействие илипрофилактическая психосоциальная работа, как она иначе именуется, заключается впросветительской деятельности или передаче знаний различным группам. Примеромэтой работы могут служить информация и курсы в школе об алкоголе и половыхотношениях, примером ее объекта — группа для родителей в детскомздравоохранении [10].
При индивидуальнонаправленном воздействии личность клиента затрагивается в большей степени, чемпри оказании социальной помощи. Беседы являются по своему характеруподдерживающими и нацелены на проработку пограничных проблем. Речь может идти ио беседе с лицом, находящимся в кризисном состоянии, а также о советах вразличной форме. Беседы не нуждаются в особой систематизации, а исходят изактуальных потребностей клиента. Не происходит вникания в прошлое индивида.Целью не является достижение каких-либо существенных изменений личности, дажеесли эффект и мог бы стать терапевтическим, т.е. лечебным и освобождающим.Работа, проводимая неспециалистами, например, воспитателями или надзирателямиразличного вида, можно сказать, находится на данном уровне психосоциальнойработы.
Работа по изучениюпсихосоциальной обстановки и мотивационная деятельность также преимущественноотносятся к первому уровню [10]. Работа пооказанию психосоциальной помощи является в высшей степени индивидуальнонаправленной. Проблемы проявляются здесь социально и/или психологически. Клиентдолжен иметь иную, более сильную мотивацию, чтобы помощь стала актуальной.Социальный работник и клиент приходят к согласию о начале совместного процессарешения проблемы.
Воздействие болеесистематизировано и структурировано, чем общественная психосоциальная работа.По продолжительности оно простирается от многократных до многолетних контактов.Завязываются более личные отношения, которые используются для осуществленияизменений. Такая психосоциальная деятельность также направлена на изменениеличности, отношений и/или социальной ситуации [10].
Основные методыпсихосоциальной работы: психотерапевтическая беседа как метод индивидуальнойработы с клиентом и ведение групп как метод групповой работы с сообществом:семьёй, группой, коллективом.
Групповая работа можетбыть посвящена поиску способов решения трудной жизненной ситуации и овладениюими.
Довольно эффективен ипродуктивен метод системных решений (семейных и организационных расстановок) [15,с. 19].
Продолжая исследоватьосновные понятия и категории психосоциальной работы как направления социальнойработы, мы переходим к соотношению таких понятий, как «содержание», «методика»,«технология» и «техники» психосоциальной работы.
В современной теориинет однозначного определения научных понятий «методика», «технология» и«техники» психосоциальной работы, они только начинают складываться всамостоятельное направление социальной практики. Отсюда возникают различныепроблемы и подходы к освещению и пониманию методической, содержательной итехнологической составляющих в организации психосоциальной работы [15, с. 19].
В современных учебныхпособиях недостаточно обоснован понятийный аппарат психосоциальной работы. Непретендуя на полноту, можно представить один из обобщённых взглядов нанаучно-методические аспекты психосоциальной практики.
Методикапсихосоциальной работы – это частная дидактика, теория обучения психосоциальнойпрактике.
Дидактика (от греч. didaktikos – поучающий, относящийся кобучению) – теория образования и обучения. Предмет дидактики в нашем случае –обучение как средство профессионального образования и воспитания будущихспециалистов по социальной работе.
Объектом исследованияметодики психосоциальной работы служит процесс адаптации человека кизменившейся трудной жизненной ситуации, поиск ресурсов и способов выхода изнеё.
Предмет исследованияметодики психосоциальной работы – связь, взаимодействия и взаимоотношенияспециалиста с субъектом (личностью, группой, семьёй, сообществом), находящимсяв трудной жизненной ситуации.
Содержаниепсихосоциальной работы определяет программы психосоциальной помощи и социальнойподдержки в методических рекомендациях, реализуется в методах, средствах иорганизационных формах психосоциальной работы с клиентом в период его адаптациик изменившимся условиям жизни [15, с. 20-21].
Методикапсихосоциальной работы отражает терапевтическую, организационную,профилактическую, реабилитационную и развивающую функции профессиональнойдеятельности специалиста на основе изучения объективных закономерных связеймежду содержанием психосоциальной работы, взаимодействием с клиентом ипостроением особых, помогающих отношений с ним, нормативные требования ксодержанию психосоциальной работы.
Важное значение дляразвития методики психосоциальной работы имеет изучение опыта психосоциальнойпрактики, в котором могут получить решении актуальные задачи, ещё не решённыесредствами науки. Такой обобщённый опыт служит эмпирическим материалом длятеоретического исследования и позволяет решать новые проблемы [15, с. 21].
Ещё одна проблема втеории социальной работы – выявление соотношения методики и технологииразличных направлений: медико-социальной, социально-правовой, психосоциальной.Можно выделить 3 основные точки зрения по данному вопросу:
1) средиспециалистов-практиков термин «методика» заменяется термином «технология»;
2) «методика итехнология органически связаны между собой, где методика понимается каксовокупность способов организации процесса, а технология – как средствореализации процесса» [13];
Здесь необходимооговориться. Методика более конкретна: например, существуют методики работы сдетьми «группы риска», или с женщинами – жертвами насилия, или с личностью,переживающей утрату и острое горе. Кроме того, в методике могут использоватьсяжёсткие требования, предписания, методы воздействия, ограничения. Технология(например, кризисной интервенции), наоборот, построена на взаимодействии. Функционированиеи реализация технологии предусматривают взаимосвязанную деятельностьспециалиста и клиента на договорной основе (терапевтический контракт, например)с учётом принципов индивидуализации и дифференциации, оптимальную реализациютерапевтических возможностей специалиста и адаптивных, совладающих возможностейчеловека, находящегося в трудной жизненной ситуации, использование диалога иособых помогающих отношений. Поэтому рассматривать технологию как частныйслучай методики не совсем корректно.
3) методику итехнологию следует дифференцировать по субъекту деятельности, т.е. понятие«методика психосоциальной работы» отражает процедуру использования комплексаметодов и приёмов взаимодействий с клиентом, нуждающимся в психосоциальнойпомощи, безотносительно к осуществляющему их специалисту [15, с. 21-22].
Технологияпсихосоциальной работы предполагает присовокупление к ней личности специалиставо всех многообразных проявлениях профессиональных ролей и функций:«координатор», «консультант», «адвокат», «посредник», «терапевт», «друг»,«помощник», «защитник», «менеджер» и др.
В то же времятехнологии психосоциальной работы, в отличие от методики психосоциальнойработы, предполагают разработку содержания и поиск ресурсов жизнедеятельностисамими клиентами.
Сведём воедино данные ометодике и технологии психосоциальной работы (а не психосоциальной технологии,которая, безусловно, шире и по масштабам, и по области применения, и посубъектам, включённым в терапевтический процесс).
Методика психосоциальной работы
Технология психосоциальной работы Определение
1.Частная дидактика, теория обучения в психосоциальной работе.
2. Методика психосоциальной работы отражает процедуру использования комплекса методов и приёмов взаимодействий с клиентом, нуждающимся в психосоциальной помощи, безотносительно к осуществляющему их специалисту.
1.Совокупность способов организации процесса адаптации, направленных на оптимизацию ресурсов личности клиента и ресурсов социальной среды, на совладание с трудной жизненной ситуацией.
2. Конструирование и применение методов и приёмов для обеспечения эффективности адаптации клиента к изменившимся условиям жизни. Предмет Сфера пересечения профессиональной деятельности специалиста по социальной работе и научной области знаний в рамках психосоциального вспомоществования. Система форм и видов содействия, воздействия и взаимодействия специалиста с клиентом, адекватно применяемая в различных трудных жизненных ситуациях. Задачи
1.Устанавливаются нормативные требования к первичной (кризисной) психологической помощи клиенту, оказываемой специалистом по социальной работе.
2.Определяются методы, методические средства и организационные формы взаимодействия с клиентом, наиболее полно отвечающие задачам первичной (кризисной) психологической помощи и социальной поддержки.
3.Обеспечивается возможность постоянного обновления теоретических и методических знаний специалиста.
4.Создаются условия для повышения профессионального мастерства и обмена опытом, в том числе методическим.
1. Обеспечивает решение одновременно нескольких задач в процессе помощи: социальной – через организацию сети социальной поддержки клиента; терапевтической – для клиента; организационной.
2.Усиливает адаптацию, оптимизирует совладающий (копинг) и адаптационный потенциал клиента; организует процесс сопровождения клиента в трудной жизненной ситуации.
3.Обеспечивает конкретными приёмами и навыками индивидуальной и групповой работы в процессе терапевтической деятельности.
4.Даёт клиентам представление об основах совладания с трудными жизненными ситуациями, о способах получения и обработки информации в ситуациях принятия решений. Формы Индивидуальные и групповые консультации; анализ жизненной ситуации клиента; анализ ресурсов личности клиента и ресурсов социальной среды; анализ и самоанализ деятельности специалиста; курсы повышения квалификации; семинары. Индивидуальная и групповая интервенция; группы встреч, группы поддержки, клубы, сети социальной поддержки, тренинги.
Сравнительный анализпозволяет убедиться в том, что технология и методика психосоциальной работыдействительно представляет собой самостоятельные области научного знания,которые имеют общие компоненты (сфера психосоциальной практики, объекты исубъекты психосоциальной работы), но каждая обладает своей спецификой итребованиями к реализации [15, с. 23-24].
Как явлениепсихосоциальные технологии вошли в ежедневную практику и теориюпсихосоциального вспомоществования, однако как понятие они ещё требуютуглубленной проработки. Попробуем разобраться с этим вопросом, хотя мы неставим цель представить этот анализ полно и во всём многообразии подходов.
В словарях приводятсятри основные трактовки термина «технология»:
– совокупность приёмови способов получения, обработки или переработки (изменения состояния, свойств,формы) сырья, материалов, полуфабрикатов или изделий в различных отрасляхпромышленности, строительстве;
– научная дисциплина,разрабатывающая и совершенствующая эти приёмы и способы;
– описаниепроизводственных процессов, инструкции по их выполнению, технологические карты[16].
Понятие«психосоциальная технология» заимствовано из зарубежной научной литературы, вотечественных научных изданиях встречается довольно редко. Чаще всегоиспользуется в следующих основных значениях:
1) совокупность способов, методов, средств, приёмов организациидеятельности специалиста с целью воздействия на процессы социальной адаптации,профилактики, реабилитации;
2) описание способов, методов, средств, приёмов организациидеятельности специалиста в методиках, которые включают в себя следующие разделы:цели, задачи и возможности метода; планируемое итоговое состояние социальногосубъекта; применяемые методы и приёмы; условия и последовательность ихприменения; необходимое время для применения данной технологии; квалификацияработников; способы обучения приёмам технологии;
3) деятельность по целенаправленному преобразованию субъектовпсихосоциальной помощи; оптимизация развития и функционирования клиентов визменившихся трудных жизненных обстоятельствах [15, с. 24-25].
К задачам психосоциальныхтехнологий относятся:
– выборточек-идентификаторов, по которым можно отслеживать адаптационный илитерапевтический процесс;
– характеристикадиагностики этого процесса, выработка средства оценки наблюдаемых изменений ирезультатов;
– осмысление этапноститочек сочленения, расхождения, ветвления конкретных помогающих действий;
– определениеоперациональных способов эффективной психосоциальной помощи человеку,находящемуся в трудной жизненной ситуации.
Обобщим подходы разныхавторов. Итак, психосоциальные технологии могут изучаться как:
– научное направление сразрабатываемым научным аппаратом (объектом, предметом, задачам и),формирующейся терминологией, самостоятельной областью для исследований;
– метаметодика. (Мы ужеговорили о надпредметном характере многих предлагаемых в психосоциальнойпрактике технологий.)
В этой областиобобщается описание терапевтических и адаптационных процессов, выявляютсяпрофессиональные требования к их эффективному выполнению, разрабатываютсятехнологические карты: анализ жизненной ситуации клиента, ресурсов личностиклиента и социальной среды, компьютерные варианты обработки информации,тестирования;
–конкретно-технологическая операция, действие (технологическая цепочка):совокупность методов и приёмов, позволяющих достичь оптимального результата;это собственно психотехника социальной практики (психотехника релаксации),практическое воплощение требований и рекомендаций, разрабатываемых на научном иметаметодическом уровне.
Таким образом, методикапсихосоциальной работы – это частная дидактика, теория обучения психосоциальнойпрактике; технология психосоциальной работы – это совокупность способоворганизации процесса адаптации, направленных на оптимизацию ресурсов личностиклиента и ресурсов социальной среды, на совладание с трудной жизненнойситуацией; психосоциальная технология – это конкретно-технологическая операция,действие (технологическая цепочка): совокупность методов и приёмов,направленных на достижение оптимального результата.
Итак, отличиетехнологии от методики психосоциальной работы в том, что в методике сделанакцент на индивидуальном характере психосоциальной работы, а в технологии – напроцессе жизнедеятельности клиента [15, с. 25-26].
Таким образом,психосоциальную работу можно рассматривать в двух смыслах, которые отличаютсядруг от друга лишь своими масштабами.
В широком смыслепсихосоциальная работа понимается как направление социальной работы, основнаяцель которой – оказание первичной психологической помощи, социальной поддержкии содействия людям, находящимся в трудной жизненной ситуации, как организациякомплекса условий для продуктивной адаптации человека в изменившихся условияхжизнедеятельности.
В узком смыслепсихосоциальная работа – это деятельность специалиста по социальной работе,направленная на восстановление утраченного психосоциального равновесия, напоиск ресурсов личности и ресурсов социальной среды для преодоления трудностейв жизненной ситуации.
Отсюда вытекает главнаяцель психосоциальной работы, состоящая в продуктивной социализации личности визменившихся условиях, или, другими словами, в формировании адаптивности какжизненного качества, что в свою очередь является ещё и основным результатомпсихосоциальной работы.Адаптивность предполагает принятие жизни и себякак её части во всех проявлениях, относительную автономность, готовность испособность изменяться во времени и изменять условия жизни – быть её автором итворцом.
Психосоциальная работапроводится в тех случаях, когда требуется общественное или индивидуальноевоздействие, цель которого – забота о здоровье, создание условий нормальнойадаптации и социализации личности в социуме, коррекция, восстановление иликомпенсация утраченных функций поведения, общения, взаимодействия в процессежизнедеятельности.
Сущность социализациисостоит в приспособлении человека к условиям конкретной социально-культурнойситуации (адаптации) и в то же время обособления (автомизации) от них.Эффективная социализация предполагает определённый баланс, равновесие адаптации(приспособления) и автономизации (обособления) субъекта.
Если человек не умеетприспосабливаться и гибко реагировать на изменения внешней среды, в том числесоциальной, может произойти дезадаптация, нарушение приспособления организма кусловиям существования. Социальная дезадаптация в широком смысле слова являетсяодновременно и объектом, и предметом психосоциальной работы.
Другими словами, объектпсихосоциальной работы – часть населения, которая в данный момент временинаходится в трудной жизненной ситуации.
К субъектампсихосоциальной работы относят людей с ограниченными возможностями, инвалидов,детей-сирот, социально неблагополучных, входящих в «группу риска», аддиктивных,переживающих боль утрат и потерь, т.е. людей, находящихся в трудной жизненнойситуации и неспособных самостоятельно справиться с ней.
Психосоциальнаяпрактика не может сегодня эффективно функционировать без осознанияпроблематики, содержания и методики повседневной работы с личностью в ситуации.
Содержаниепсихосоциальной работы определяет программы психосоциальной помощи и социальнойподдержки в методических рекомендациях, реализуется в методах, средствах иорганизационных формах психосоциальной работы с клиентом в период его адаптациик изменившимся условиям жизни.
Основные методыпсихосоциальной работы: психотерапевтическая беседа как метод индивидуальнойработы с клиентом и ведение групп как метод групповой работы с сообществом:семьёй, группой, коллективом.
Здесь необходимооговорить один важный момент, касающийся используемых методов. В любой областисоциального обслуживания используются методы психологического воздействия наличность и группу. Однако прямое перенесение методов психологии в социальнуюработу нежелательно, поскольку такие сложные виды работы, как психологическоеконсультирование и психотерапия, требуют специальных профессиональных навыков ипрактической подготовки специалиста.
Психологическоевоздействие специалиста подчинено определённой цели и направлено на изменениепсихологического состояния клиента, находящегося в критической ситуации приусловии проявления у него признаков социальной дезадаптации, дезинтеграции идепривации.
Однако в задачуспециалиста не входит существенное изменение личности, её межличностных исоциальных отношений, даже если эффект от контактов с клиентом в определённойстепени приводит к такому результату.
К основным функциямпсихосоциальной работы относятся информационная, диагностическая,консультативная, коррекционная, посредническая и терапевтическая.
Формы оказанияпсихосоциальной помощи: индивидуальные и групповые.
Также мы определили, вчём состоят особенности методики и технологии психосоциальной работы. Итак, методикапсихосоциальной работы – это частная дидактика, теория обучения психосоциальнойпрактике.
Объектом исследованияметодики психосоциальной работы служит процесс адаптации человека кизменившейся трудной жизненной ситуации, поиск ресурсов и способов выхода изнеё. Предмет исследования методики психосоциальной работы – связь,взаимодействия и взаимоотношения специалиста с субъектом (личностью, группой,семьёй, сообществом), находящимся в трудной жизненной ситуации.
Технологияпсихосоциальной работы предполагает присовокупление к ней личности специалиставо всех многообразных проявлениях профессиональных ролей и функций:«координатор», «консультант», «адвокат», «посредник», «терапевт», «друг»,«помощник», «защитник», «менеджер» и др. Технология психосоциальной работы –это совокупность способов организации процесса адаптации, направленных наоптимизацию ресурсов личности клиента и ресурсов социальной среды, насовладание с трудной жизненной ситуацией. Психосоциальная технология – этоконкретно-технологическая операция, действие (технологическая цепочка):совокупность методов и приёмов, направленных на достижение оптимальногорезультата.
Итак, отличиетехнологии от методики психосоциальной работы в том, что в методике сделанакцент на индивидуальном характере психосоциальной работы, а в технологии – напроцессе жизнедеятельности клиента, разработке содержания и поиска ресурсовжизнедеятельности самими клиентами.
1.2. Пациенты психиатрической больницы
Пациентами(клиентами) психиатрической больницы являются психическибольные люди (синоним – душевнобольные) — больные сврожденным или приобретенным расстройством психической деятельности.
Напротяжении веков в обществе сформировался собирательный образ душевнобольного.К сожалению, в представлении все еще многих людей — это неопрятный, небритыйчеловек с горящим взором и явным или тайным желанием наброситься на окружающих.Душевнобольных боятся, потому что, якобы, «невозможно понять логику ихпоступков». Психические болезни считают ниспосланными свыше, передающимисястрого по наследству, неизлечимыми, заразными, ведущими к слабоумию. Многиеполагают, что причиной душевных заболеваний являются тяжелые условия жизни,длительные и тяжелые стрессы, сложные внутрисемейные отношения, отсутствиесексуальных контактов. Душевнобольных считают или «слабаками», которые простоне могут взять себя в руки или, впадая в другую крайность, изощренными,опасными и безжалостными маньяками, совершающими серийные и массовые убийства,сексуальные насилия. Полагают, что люди, страдающие психическимирасстройствами, не считают себя больными и не способны думать о своем лечении.
Ксожалению, родственники больного часто усваивают типичные в обществе взгляды иначинают относиться к несчастному в соответствии с господствующими в обществезаблуждениями. Нередко семьи, в которых появился душевнобольной, во что бы тони стало стремятся скрыть свою беду от окружающих и тем самым еще болееусугубляют ее, обрекая себя и больного на изоляцию от общества [21].
Психическоерасстройство — такое же заболевание, как и все другие. Нет причин стыдитьсятого, что эта болезнь проявилась в вашей семье. Болезнь имеет биологическоепроисхождение, т.е. возникает в результате нарушения обмена ряда веществ вголовном мозге. Страдать психическим расстройством — примерно то же самое, чтоболеть диабетом, язвенной болезнью или другим хроническим заболеванием.Душевная болезнь не является признаком моральной слабости. Душевнобольные людине могут усилием воли устранить симптомы болезни, так же как усилием волиневозможно улучшить зрение или слух. Психические болезни не заразны.Заболевание не передается воздушно-капельным или иным путем заражения, поэтомуневозможно заболеть психозом, тесно общаясь с больным. Согласно статистическимданным случаи агрессивного поведения среди душевнобольных встречается реже, чемсреди здоровых людей. Фактор наследственности у больных психическимизаболеваниями проявляется так же, как у больных онкологическими заболеваниямиили сахарным диабетом. Если больны двое родителей — ребенок заболевает примернов 50% случаев, если один — риск составляет 25%. Большинство людей спсихическими расстройствами понимают, что они больны, и стремятся к лечению,хотя на начальных стадиях болезни человеку трудно ее принять. Способностьчеловека принимать решения относительно собственного лечения значительноповышается, если члены его семьи занимают заинтересованную позицию, одобряют иподдерживают его решения. И, конечно, не стоит забывать, что многие гениальныеили знаменитые художники, писатели, архитекторы, музыканты, мыслители страдалисерьезными психическими расстройствами. Несмотря на тяжелый недуг, им удалосьобогатить сокровищницу человеческой культуры и знаний, обессмертить свое имявеличайшими достижениями и открытиями [21].
Психическибольные существенно отличаются от больных соматическими заболеваниями. У однихдушевнобольных, особенно с выраженными расстройствами психики, можетотсутствовать критика к своему состоянию, в других отмечаются неоправданнопреувеличенное беспокойство о своем здоровье, различные неприятные ощущения вкаких-либо органах при отсутствии в них патологического процесса. В связи сэтим для оценки состояния таких больных и постановки диагноза проводятклиническое обследование, получают дополнительные данные (объективные) отродственников, сослуживцев и т.д. Надежные методы лабораторной диагностикипсихически больных отсутствуют. Редко предоставляется возможность уточнитьдиагноз психической болезни с помощью объективных методов исследования,выявляющих патологию различных органов, систем, включая головной мозг [19].
Похарактеру выраженности психических нарушений можно выделить больных психозами ибольных пограничными психическими расстройствами [19]. Более подробнаяклассификация психических расстройств и их краткая характеристика будетпредставлена нами немного позже.
Убольных первой группы психические расстройства в связи с глубоким поражениемголовного мозга наблюдаются в виде очерченных приступов или принимаютхроническое течение; при этом полностью изменяются поведение и установки, ввосприятии и осознании больным окружающего определяющее значение приобретаютболезненные мотивы. У многих больных отмечаются бред и галлюцинации, глубокиерасстройства познавательной деятельности, эмоциональной сферы [19]. В общемможно сказать, что психозы характеризуются существенными нарушениями личности иискажением контакта с реальностью [1, с. 116].
Втораягруппа включает больных психопатиями и неврозами, а также больных сневрозоподобными психопатоподобными расстройствами и с некоторымиредуцированными проявлениями психозов. Способность к восприятию и познаниюокружающего у них, как правило, не нарушается; психические отклоненияпроявляются преимущественно изменением поведения и межличностных отношений.Определение этой группы как пограничной указывает на то, что больные, входящиев нее, занимают как бы промежуточное положение между больными психозами ипсихически здоровыми. Однако следует иметь в виду, что такое подразделение внекоторых случаях (например, при депрессии, снижении уровня личности) условно[19].
Анализпоказателей заболеваемости и распространенности психических болезней в разныевременные периоды и в различных группах населения, в том числе и за рубежом,свидетельствует об известной условности этих показателей, т.к. их величиназависит от особенностей организации психиатрической помощи, от терпимостиобщества к психически больным, надежности критериев диагностики психическихболезней и отграничения их психического здоровья.
Усилилосьвнимание к изучению психических расстройств у лиц предстарческого и старческоговозраста. Их частота составляет 30% от числа всех расстройств у лиц старше65 лет. Однако в связи со сложностью клинической оценки состояния лицпожилого возраста данные показатели нуждаются в уточнении [19].
Далеемы перейдём к подробному рассмотрению и характеристике психических расстройствличности, чтобы сформировать представление о группе людей, с которой нампредстоит работать (прямо или косвенно) в дальнейшем.
Существуетмало областей, более противоречивых, чем проблема классификации психическихрасстройств. И в этом мы уже убедились, представляя одну из классификацийнемного ранее. Даже при ближайшем рассмотрении понятно, что возможны двапринципа классификации. Например, этиологическая классификация или клиническаяклассификация. Но в силу недостаточности наших нынешних знаний, невозможносоставить чисто этиологическую классификацию. Напротив, чисто клиническаяклассификация объединяет синдромы, которым не всегда соответствует прообразфизиологических причин. Таким образом, большинство классификаций используютодновременно оба принципа. Добавим, что в формирование симптомов в психиатрии,больше чем причина болезни или нарушения, вносит реакция личности больного [14, с.14].
Мыбудем придерживаться следующей классификации.
1. Расстройства настроения и поведения:
1) депрессия;
2) гиперэмоциональность;
3) невроз;
4) сенестопатия и деперсонализация;
5) психастения, навязчивые и фобические состояния;
6) тревожные и ипохондрические состояния;
7) питиатизм, истерия, психическая анорексия.
2. Пертурбации/расстройства и девиации характера:
1)  сексуальные перверсии;
2)  криминогенные перверсии;
3)  бред характера;
4)  невроз неудачи;
5)  психотические тенденции.
3.  Токсикомании:
1)  алкоголь, морфий.
4.  Шизофрения:
1)  гебефрения;
2)  кататония и каталепсия;
3)  параноидальная и паранойяльная деменция.
5.  Маниакально-депрессивный психоз.
6.  Расстройства психического развития.
7.  Инволюционные психиатрические синдромы:
1)  пресенильные недементные синдромы;
2)  дементные синдромы.
8.  Дементные состояния и органические психозы:
1)  болезнь Бейля (общий паралич);
2)  психические расстройства при церебральных опухолях;
3)  токсико-инфекционные острые психозы.
9.  Эпилепсия [14, с. 16-17].
Далее мы перейдём кболее подробной характеристике данных психических расстройств.
Расстройства(особенно простые расстройства)настроения и поведения бесчисленны.Мы приведём лишь несколько примеров. Депрессия определяется как усталость,обескураженность, ощущение бессилия. Гиперэмоциональность появляется приненормальной интенсивности и продолжительности аффективных реакций. Неврозопределяет гиперактивность, которая не приводит к результату, а такженестабильность, состояние напряжения, которое не позволяет обрести отдых.
Сенестопатиипредставляют собой расстройства общей чувствительности. Больной теряет ощущениесуществования своего тела и мысли. Иногда он не ощущает самого себя, у негоскладывается впечатление, что его личность как бы «растворяется» (синдромыдеперсонализации). В других случаях расстройство локализуется. В некоторыхвпечатление отсутствия жизни сопровождается странными ощущениями [14, с. 17].
Обсесси выражаются впоявлении отклоняющихся идей, которые кажутся странными личности субъекта и скоторыми он в ужасе борется. Обсесси могут проявляться в какой-либо идее, нотакже в страхе (фобия): боязнь пересекать открытые пространства (агорафобия),оставаться в замкнутом помещении (клаустрофобия), страх всего живого…
Тревожность – этобеспредметный страх, тягостное чувство ожидания. Тревожность допускаетбесчисленные вариации (Клод и Леви Валенси выделяли 17 типов). Чистое состояниетревожности включает диффузный тревожный фон и пароксизмы. Если чувствотревожности сопровождается реакциями соматического характера, то оно становитсястрахом. Если больной предъявляет в качестве объекта своей тревожности своёсобственное состояние здоровья, то мы сталкиваемся с ипохондрией.
Случаи истерии(питиатизма) выражаются через неврологические симптомы или нервные кризисы.Неврологические проявления/симптомы могли бы сойти за органические поражения.Благодаря Бабински мы имеем возможность их различать. Нервный кризис чаще всегопроявляется как «приступ раздражения/нервозности». Он не сопровождаетсяорганическими расстройствами эпилепсии и не обладает ни резкостью, нинепродолжительностью эпилептического приступа. Наблюдаются также, но оченьредко, каталептические или каталептически-кататонические приступы.
Психическая анорексиячасто проявляется у детей, в период полового созревания – у девушек. У этих лицнаблюдается привычка ограничивать себя в еде. В некоторых случаях создаётсявпечатление настоящей атаки на инстинкт самосохранения. Психическая анорексия,впрочем, чаще бывает только симптомом [14, с. 18].
Расстройстваи девиации характера. Общей чертой данныхрасстройств является проявление осложнений или генетической предрасположенности(которые могут быть очевидно крайне тягостными – даже практически лишать всякойактивности), которые мешают субъектам нормально существовать, но не изменяютжизненной ориентации, отношений с другими; не касаются самой природы того, чтоназывают «характером». Напротив, пертурбации, которые мы опишем ниже, тем илииным образом меняют сам принцип жизни, цель существования, отношения с другими– одним словом, характер.
Сексуальные перверсиивлияют на сексуальные отношения и также на отношения с другими людьми. Срединих различают: бессилие и фригидность, гомосексуальность, вуайеризм,эксгибиционизм, фетишизм, садизм, мазохизм, некрофилия, каннибализм. Существуюттакже различные нюансы между нормой и названными заболеваниями и промежуточныескрытие состояния могут быть социально самыми важными [14, с. 19].
Можно задать вопрос,существуют ли действительно криминогенные специфические перверсии? Вероятнее,что преступление – это симптом реакции на причины, которые могут быть самымиразнообразными, как это чаще всего случается в психологии.
По характерным бредоммы понимаем более или менее интенсивные и систематизированные бредовыесостояния, которые образуются вокруг характерного поведения. Например, бредненависти, которая на коллективном фоне даст комплекс «козла отпущения»(Барук). Бред ревности. Бред притязания. Эротомания (Эскироль, Клерамбо),состоящая в основном в желании быть объектом плотской любви. Манияпреследования, тенденция преследуемый – преследователь, домашний палач.
Субъекты, которыеподвержены неврозам неудач, не могут вынести успех и бессознательно определяютсвой собственный провал.
Следует теперь заметить,что изучаемые заболевания, если они переходят некоторую интенсивность и прочнозакрепляются, являются настоящими психозами. В этом случае ведут речь обаффективном психозе, психозе ненависти.
Наоборот, психозыпредставляют собой более лёгкие случаи, они разместятся в ряду расстройствахарактера [14, с. 20].
Токсикомании.Токсикомания появляется каждый раз, когда привычка к токсическомувеществу такова, что с момента её отмены субъект ощущает серию недомоганий,вызванных нехваткой этого токсического вещества/токсина: это состояниепотребности [14, с. 21].
Шизофрения.При шизофрении личность поражается в некотором роде изнутри. Онадробится, расщепляется, делится на различные фрагменты. Это разделениезатрудняет всякой действие и приводит к тому, что субъект отгораживается от внешнегомира. С другой стороны, шизофреник характеризуется серьёзным ослаблениемпсихологического тонуса, что приводит более или менее быстро к деменции иистощению (за некоторыми исключениями, например в случае успешного терапевтическоговмешательства) [14, с. 21]. Шизофрения характеризуется также разрывом контактас окружением, прогрессирующей дезадаптацией к среде.
Мы последовательнопредставим гебефрению, кататонию, параноидные деменции.
А) Гебефрения. Онапроявляется у молодых людей в резких и драматических формах. Вначалевстречаются субъективные физические расстройства (продромальная соматическаяфаза), или некоторая необычная тенденция к уединению, или идеи воздействия,галлюцинаторные и бредовые реакции. Эти различные элементы, очевидно, могуткомбинироваться. Встречаются также состояния возбуждения, которые могут болееили менее напоминать маниакальное возбуждение, но не дают такого же впечатленияжизнерадостности. Следует отметить также интеллектуальное возбуждение с ригиднымиформами мышления (патологический рационализм). Но особенно трагичен характербольных, который принимает форму интенсивной ненависти. Заметим также, чтозачастую вначале наблюдается сильное сексуальное возбуждение. В некоторыхслучаях гебефрения принимает бредовую форму: тогда мы сталкиваемся с бессвязнойформой бреда, достаточно неопределённой, но которая может привести к оченьжестоким и опасным действиям. Отметим во многих случаях важность невербальноговыражения: взгляд кажется мёртвым.
Среди девушек (особеннов начальной стадии заболевания) встречаются депрессивные формы. Они проявляютсебя очень заторможенными и кажутся заблокированными. В других случаях,напротив, мы сталкиваемся с нервными приступами, которые напоминают большойистерический приступ Шарко. Но, в противоположность истерии, при этомзатрагивается само психическое основание [14, с. 22].
В общих чертахгебефрения характеризуется биполярностью: анестезия – аффективная гиперестезия,а также аутизмом (Блейлер-Минковски). Классически больных гебефрениейрассматривают как индифферентных. В действительности, хотя в целом они ииндифферентны, у них существуют всё же гиперчувствительные точки.
Блейлер и Минковскиспециально описали шизофренический аутизм. Большая часть больных замыкается,уходит в себя и отделяется от реальности. Они прячутся в химерическихконцепциях. Барук показал, что у некоторых шизофреников существует «реакцияприсутствия». Речь идёт о «чём-то вроде застенчивости, доведённой дофантастического предела и способной даже поставить жизнь под угрозу».
Достаточно часто этирасстройства сопровождаются снижением психического тонуса. Физическаяактивность сводится к автоматическим формам: встречается маньеризм, реакцииотсутствия, ответы в сторону, вербальные и двигательные стереотипии [14, с.23].
Б) Кататония икаталепсия. Кататонический синдром проявляется в двух вариантах:кактатоническом возбуждении и кататоническом ступоре.
Кататоническоевозбуждение выражается стереотипностью движений, их автоматизированностью инецеленаправленностью, хаотичностью, вычурностью [9, с. 151].
Кататонияхарактеризуется мышечными нарушениями (судороги – некоторые оченьвпечатляющие), которые наблюдаются наравне с психическими расстройствами. Прикаталепсии субъект неподвижен, но не парализован, его автоматизмы сохраняются.Каталепсия – это один из элементов кататонии, но может существовать и без неё.Также часто встречается то сопротивление движению (негативизм), то болееобобщённое противодействие. Иногда больной делает совершенно противоположное тому,что ему приказывают, иногда у него отмечаются внезапно наступающие сериипатологических движений (гиперкинезия). Нервные кризисы более или менееистерической формы не являются исключением. Наконец, необходимо отметить такжеи наличие двигательных стереотипов [14, с. 23-24].
В) Параноидныйпсихоз. Бред приобретает здесь решающее значение. Он менее драматичен,более интеллектуализирован и проявляется у более старших субъектов, чемгебефренический бред. В начальных формах на самой лёгкой стадии больной теряетсяв многочисленных и нескончаемых приступах. Не следует забывать о более илименее глубоких модификациях речи, которая становится образной и символической.
Во многих случаях бредстановится крайне запутанным, увеличивается в объёме и заканчивается самымистранными концепциями, порой принимает философскую направленность. Больныемогут также самовыражаться в живописи и рисунках. В других случаях больныедоходят до того, что «создают» настоящие языки (глоссолалия и глоссомания). Вписьменной форме они создают тексты кабалистического вида.
Бред может приобретатьгигантский, космический размах (фантастическая парафрения – Крепелин) [14,с.24].
Бредовые идеиотрывочны, несистематизированы, носят политематический характер (бредотношения, преследования, воздействия). Болезненные высказывания сочетаются сгаллюцинаторными явлениями. Преобладают слуховые галлюцинации. Больные слышатголоса: мужские, женские, детские, знакомых и незнакомых людей, шумы, крики,плач, «передаваемые» с помощью различной аппаратуры [9, с.146].
Помимо параноидногобреда, отмечающего разрыв с предшествующей личностью субъекта, почти всегдагаллюцинаторного, когда отмечаются нарушения психического основания, различаютпараноидный бред без нарушения психического основания (если это не завершающийэтап) в соответствии с предшествующим характером и почти без галлюцинаций.
С точки зренияповедения, часто случается, что при интеллектуально законченном бреде больнойостаётся способным на чувства и интеллектуальную активность [14, с. 24].
Маниакально-депрессивныйпсихоз. Маниакальные состояния (весёлоенастроение, нестабильность, гиперактивность) и меланхолические состояния(грустное настроение, застой, инертность) были описаны приблизительно в 1850году. Вслед за Крепелином отмечают, что эти синдромы иногда имели тенденциюповторяться множество раз на протяжении жизни одного больного: этоманиакально-депрессивный психоз. Между приступами психическое здоровье остаётсяпревосходным.
С другой стороны,существуют случаи, когда маниакальный или меланхолический синдром отмечаетначало прогрессирующей болезни, тогда он называется симптоматическим.
А) Меланхолическийкриз. Средняя продолжительность от 4 до 6 месяцев с крайними пределами отнескольких недель до трёх или четырёх лет. Отличается застоем интеллектуальнойжизни, двигательной инертностью и особенно сильной душевной болью. Наблюдаетсявторичный обеднённый и печальный бред, который является попыткой обоснованияпереживаемых расстройств. Реакции отсутствия интереса или освобождения черезизбавление (самокалечение, суицид, убийство ближних для избавления их отнесчастий).
Б) Маниакальныйкриз. Он появляется в противовес меланхолическому кризу. Продолжительностьот нескольких дней до нескольких месяцев. Характеризуется буйной весёлостью,богатством восприятия, мимолётностью представлений. Отмечается гиперактивность,которая может стать экстравагантной, с очень большой устойчивостью к утомлению.Бредовые фрагментарные идеи мало систематизированы [14, с. 25].
Экстравагантностьпоступков может закончиться самыми странными импульсами, случайные последствиякоторых могут быть серьёзными, изредко бывает, что дело доходит допреступления.
Маниакально-депрессивныйпсихоз проявляется в основном к двадцати годам. Ритм кризов очень изменчив, также как и их чередование. У некоторых субъектов бывает только несколько кризов втечение жизни. Другие переходят от одного криза к другому. Крепелин допускаетпри наложении двух фаз возможность смешанных состояний.
Нарушенияпсихического развития. Детская психиатрияпредставляет собой крайне сложную область. Мы можем дать только фрагментарныепояснения.
Среди задержек иостановок развития различают расстройств характера, эпизодические аномалии.
А) Задержки иостановки развития. Могут быть вызваны самыми разнообразными причинами. Срединаиболее распространённых: микседема и наследственный сифилис. По степениумственной отсталости различают:
— идиот, психическийвозраст на уровне 2 лет;
— имбецил, психическийвозраст между 2 и 7 годами;
— дебил, психическийвозраст между 7 и 14 годами.
Идиотия проявляется напервом году жизни. Имбецильность может быть прогнозирована начиная с 2 лет.Дебильность отчётливо проявляется в школьном возрасте. Она выявляется сточностью при помощи тестов уровня психического развития (Бине-Симона).
Б) Расстройствахарактера. Случается, что задержки развития интеллекта спровоцированырасстройствами характера [14, с. 26].
Среди расстройствхарактера в детстве находят личностные черты, которые предвещают расстройствахарактера у взрослого субъекта. Среди них различаются: нестабильные,эмоциональные, тревожные, одержимые, страдающие циклотимией, перверсией,шизоидные, параноики, эпилептические, мифоманы и страдающие питиатизмом.
В) Аутизм. Вобщих чертах аутизм характеризуется поляризацией психической жизни субъекта насвоём внутреннем мире, чему соответствует потеря связей с внешним миром. В этомслучае он проявляется как фундаментальная составляющая шизофреническойструктуры.
У ребёнка можно выявитьналичие раннего детского аутизма, который проявляется со второго года жизни.Речь идёт об автономном заболевании, которое влечёт за собой неспособностьустанавливать нормальные отношения с окружающими и которое можно заставитьповерить в умственную отсталость или глухоту. Аутичный ребёнок держится встороне, избегая любого контакта с людьми. Он переходит от молчания к своегорода речи, которая не позволяет обеспечить межличностную коммуникацию. Однакоон может отличаться ловкостью, хорошей памятью, и если найти подход, его речьможет показаться больше загадочной, чем лишённой всякого смысла. Пертурбацияаффективного контакта представляется основным фактором.
Г) Психическаяанорексия уже упоминалась в расстройствах характера и поведения. Здесь онаупоминается, когда речь идёт о заболевании, касающемся в основном девушек и детей.В своей самой классической форме она проявляется у девушек в возрасте между 13и 20 годами, которые начинают постепенно ограничивать себя в еде безсущественных поводов. Реальная потеря аппетита проявляется по истечениинекоторого времени чаще всего вместе с аменореей [14, с. 27-28].
Описана психическаяанорексия грудного ребёнка (в случае отнятия от груди, изменения режима, сменыкормилицы). Психическая анорексия может существовать у взрослых женщин. Мужскаяпсихическая анорексия гораздо реже в своей основной форме, чем у девушек.
Д) Дислексия.Речь идёт об особой трудности восприятия письменного языка: несмотря нанормальную школьную подготовку, процесс чтения остаётся затруднённым, частонепонятным, с многочисленными ошибками, которые потом наблюдаются и вправописании. Последствия дислексии могут быть значительными, привести к«социальной слабости/увечью».
Е) Кратковременныерасстройства. У некоторых детей наблюдаются расстройства, которые исчезаютсами по себе. В других случаях расстройства связаны либо со здоровьем,(хронический аппендицит, первичный (туберкулёзный) комплекс, скачок роста),либо с нетяжёлым семейным конфликтом, либо с социальными причинами. Ониисчезают, когда разрешаются органические пертурбации, семейные или социальные,которые их детерминируют [14, с. 28].
Инволюционныепсихиатрические синдромы. Психиатрическиесиндромы инволюции соответствуют органическим психопатиям. Они вызваныистощением, инволюцией церебральных клеток.
Клинически различаютнедементные пресенильные синдромы и синдромы дементные.
А) Недементныепресенильные синдромы. Различают пресенильную манию, пресенильнуюмеланхолию и инволюционный бред.
Пресенильная манияредка. Она отличается от мании маниакально-депрессивных психозов возрастом иотсутствием предшествующих приступов, а также отличается от возбуждениясенильных душевнобольных отсутствием тревожности.
Пресенильная меланхолияявляется более распространённой. Специфичным образом отмечаются бредовые идеигибели, голода, кражи или иногда – необъятности, трагического бессмертия. Этиидеи приводят к двигательному тревожному возбуждению, бегству или инертности,отказу от пищи, даже к суициду.
Бред инволюции такжедостаточно редко встречается. Темы поставляются возможными жизненными событиямистарости. Описаны: бред разорения/обнищания, бред ревности, бред упрёков.Формирование дементности наблюдается позднее.
Б) Деменциальныесиндромы. Деменции инволюции встречаются трёх типов: атеросклеротическаядеменция, простая старческая деменция, деменция Пика и Альцгеймера.
Простая старческаядеменция проявляется поздно, через постепенное физическое ослабление, прикотором преобладает то амнезия, то афазия, то дезориентация, то бред. ДеменцияПика и Альцгеймера отличается относительно ранним наступлением и существованиемспециальных расстройств речи. Интересно отметить, что термин деменция не имееттого же смысла в психиатрии, что в повседневном языке или в судебной медицине.В психиатрии деменция характеризуется «ослаблением чувствительности, умственныхспособностей и воли; бессвязностью идей и ошибкой спонтанности» [14, с. 29-30].
Органическиепсихозы.
А) Общий паралич(болезнь Бейля). Различают три периода: начальный период, периодстабильного состояния и период окончательного маразма.
Общий паралич чащевсего начинается в возрасте 40-50 лет. Он может начаться скрытым образом:негативные изменения личности, действия, относящиеся к компетенции судебноймедицины, необдуманные покупки, отсутствие стыдливости. В других случаяхпаралич начинается с приступа маниакального возбуждения. Но в этом приступеприсутствует что-то детское. Например, при общем параличе идеи величияпринимают гигантские размеры, абсурдные и инфантильные. С другой стороны,интеллектуальное ослабление существует с начала болезни. Наконец, соматическиесимптомы (провалы памяти, эпилептические проявления, вспышка апоплексических иэпилептических приступов, головная боль и в особенности расстройствоартикуляции) и гуморальные симптомы, позволяющие подтвердить диагноз [14, с.30].
В течение периодастабильного состояния предшествующие синдромы обостряются. Деменция иинтеллектуальное ослабление проявляются всё больше. Наблюдаются многочисленныебредовые идеи, мобильные, абсурдные, противоречивые без систематизации иинтерпретации. Расстройство произношения становится значительным. Лицоприобретает характерные черты.
В конечной стадии, еслиболезнь была пущена на самотёк, наступает полный маразм.
Б) Психотическиерасстройства при церебральных опухолях.
В) Острыетоксико-инфекционные психозы. На любые инфекционные заболевания, грубыеинтоксикации психика реагирует неясными синдромами, в основном состоящими изпсихической спутанности или оцепенения, к которым может добавиться связанный сгаллюцинациями бред.
При психическойспутанности субъект дезориентирован во времени и пространстве, вниманиенепостоянно, отмечается глубокая амнезия, нарушенное течение мыслей.
Онирический бред – этобред сновидений. Образы меняются, как в фильме, но без связи между собой. Кэтим визуальным галлюцинациям добавляются иллюзии. Больной может реагировать наэти галлюцинации, например обратиться в бегство от ужасающих видений.
Описаны простые формыспутанности, с ониризмом, тревожные, нелепые, с возбуждением или без него [14,с. 31].
Эпилепсия. Чаще всего она рассматривается как особое заболеваниеорганического происхождения, связанное с церебральными повреждениями. Ноэпилепсия может быть также типом церебральной реакции, определяемойразнообразными факторами. Эпилептические проявления бывают следующих типов:конвульсивный припадок, эпилептические автоматизмы, абсансы и галлюцинации,психовисцеральные расстройства.
Конвульсивныйэпилептический припадок грубый и короткий. Помрачнение сознания при этомполное. Больной падает как подкошенный. Бывают также остановка контролясфинктера, укусы языка во время конвульсий. Наблюдается цианоз губ и сильнаябледность лица.
При эпилептическомавтоматизме больной может выполнять более или менее сложные действия, впротивном случае мы сталкиваемся просто со стереотипами. Сознание глубокопомрачнено. Создаётся впечатление присутствия чего-то вроде автомата. Переходот нормального состояния к состоянию автоматизма очень быстрый.
Эпилептические абсансы– второстепенные проявления. Внезапно субъект бледнеет и прекращает своюдеятельность на несколько секунд. Затем он возобновляет её, не зная, чтопроизошло. Галлюцинации наблюдаются особенно при эпилептической ауре. Внекоторых случаях предвестником эпилептического приступа в действительностивыступает внезапное сознательное предупреждение. Ауры могут быть сенсорными,чувствительными, двигательными, психическими, даже висцеральными [14, с.32-33].
Можно ещё привестинескончаемое количество классификаций психических расстройств (какхарактеристику группы людей, являющихся психически больными, т.е. «носителями»этих расстройств), но мы, пожалуй, остановимся на этой и далее начнёмрассматривать то непосредственное окружение и ту среду, где эта специфическаягруппа (психически больные) осуществляет свою жизнедеятельность.
Психиатрическая помощь взрослым психически больным осуществляется в психиатрическихстационарах и во внебольничных условиях [19].
Психиатрическаябольница(стационар) — учреждение здравоохранения, осуществляющее лечение психическихрасстройств и также выполняющее экспертные функции, занимаясьсудебной-психиатрической, военной и трудовой экспертизой [20]. Сама структура психиатрической службы (в которойпсихиатрические больницы являются одной из составляющих) заслуживает отдельноговнимания, поэтому мы вернёмся к ней, но немного позже.
Для оказания помощипсихически больным детям в детских поликлиниках работают детские психиатры,которые выполняют функции, аналогичные функциям психиатров, работающих в общихполиклиниках. Всех детей с психическими расстройствами, независимо от степенивыраженности, они берут под наблюдение и проводят необходимую внебольничнуютерапию. Детей, достигших 15-летнего возраста, если их психическое состояниетребует специализированной помощи, переводят для дальнейшего наблюдения илечения в психоневрологический диспансер или детский психиатрический стационар,особенность работы которого состоит в сочетании лечебного и педагогическогопроцессов. Эффективным методом лечения психически больных является трудоваятерапия, создание условий для вовлечения их в общественно полезную деятельность[19].
Юридической основой,регламентирующей различные правовые аспекты проведения социально-трудовойреабилитации психически больных, служат специальные постановленияПравительства. В 1988 г. Президиум Верховного Совета СССР утвердилПоложение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи, котороепредусматривает правовые гарантии от возможных ошибок и злоупотреблений приоказании психиатрической помощи. Основными показаниями для госпитализациипсихически больных являются: необходимость лечения, которое может бытьпроведено только в условиях больницы; необходимость установления диагноза,систематическое наблюдение или проведение таких методов исследования, которыеневозможно или трудно осуществить вне стен больницы; болезненные проявления,делающие больного опасным для самого себя или окружающих (стремление ксамоубийству или агрессивным действиям); беспомощность больного приневозможности обеспечить за ним уход в домашней обстановке; некоторыеспециальные показания — судебно-психиатрическая, трудовая или военнаяэкспертиза [19].
Решение гражданскихправовых вопросов психически больных рассматривается с учетом их дееспособностии недееспособности. Наличие психической болезни не всегда ведет к изменениюправового положения больного; оно зависит от особенностей и степенирасстройства психической деятельности. В тех случаях, когда психически больныевследствие болезни или слабоумия не могут оценивать свои действия илируководить ими, они могут быть признаны судом недееспособными. Над нимиустанавливается опека, которая утверждается комиссией по опеке и попечительствупри районном исполнительном комитете народных депутатов. Действия опекуна вотношении подопечного контролируются Советом по опеке. Все дела больного,признанного недееспособным, ведутся опекуном. Степень тяжести психического нарушенияопределяет судебно-психиатрическая комиссия. На основании ее решения судвыносит свое определение. При значительном улучшении состояния больного иливыздоровлении лица, признанного недееспособным, суд признает его дееспособным,установленная опека отменяется, и гражданин полностью восстанавливается вюридических правах [19].
В новом гражданскомзаконодательстве введено положение об ограниченной дееспособности лиц,злоупотребляющих спиртными напитками и наркотиками. Это относится главнымобразом к их имущественным сделкам и распоряжениям. По определению суда этимлицам назначается попечитель, и без его согласия они не могут совершатьимущественные сделки. После прекращения злоупотребления алкоголем, наркотикамиэти лица восстанавливаются судом в своих правах.
Оценкадееспособности больных при рассмотрении их возможности пользоватьсяизбирательным правом и воспитывать детей производится при учете их настоящейпсихической болезни и возможного прогноза [19].
Еслипсихически больные совершают уголовно наказуемые поступки, то в отношении ихпроводится судебно-психиатрическая экспертиза, назначаемая следствием, судом ипрокуратурой в связи с сомнением в полноценности психического состоянияобвиняемого. Так, в статье 11 УК РСФСР (и соответствующих статьях уголовныхкодексов других союзных республик) указано, что лицо, которое во времясовершения общественно опасного деяния находилось в состоянии невменяемости, т.е. не могло отдавать себе отчета и своих действиях или руководить имивследствие хронической душевной болезни, временного расстройства душевнойдеятельности, слабоумия или иного болезненного состояния, не подлежит уголовнойответственности. К такому лицу по назначению суда могут бытьпримененыпринудительные меры медицинского характера. Не подлежат наказанию также лица,совершившие преступление в состоянии вменяемости, но до вынесения судомприговора заболевшие психической болезнью, лишившей их возможности отдаватьотчет в своих действиях или руководить ими. Признание больного невменяемымисключает его виновность в содеянном, и его действие квалифицируется не какпреступление, а как общественно опасное деяние. По решению суда к таким больнымприменяются меры медицинского характера — принудительное лечение впсихиатрических больницах. Характер принудительного лечения и формы егопроведения определяются судом с учетом рекомендации судебно-психиатрическойэкспертизы. Некоторые лица, совершившие общественно опасное деяние в периодкратковременного болезненного расстройства психической деятельности ипризнаваемые невменяемыми, не нуждаются в принудительном лечении впсихиатрических больницах. Их направляют на попечение родственников и поднаблюдение участкового психиатра [19].
Психиатрическаяпомощь в России бесплатна, общедоступна (т.к. не один потенциальный пациентоплачивать эти услуги не станет), организованна по территориальному принципу,обеспечивая преемственность в её оказании, больные получают постоянную помощьпосле выписки из стационара в психоневрологическом диспансере исоцио-реабилитационную помощь в зависимости от сохранности трудоспособности. С1975 года наркологическая служба выделена в отдельную структуру [20].
Итак,перейдём далее к изучению структуры психиатрической службы, предусмотренной вРоссии.
Помимопсихиатрических больниц (стационаров) к психиатрическим службам относят:
· психоневрологические диспансеры;
· скорую психиатрическую помощь;
· учреждения полустационарного профиля;
· психиатрические отделения и кабинеты в общесоматической сети;
· лечебно-производственные мастерские;
· психоневрологические интернаты;
· дома-интернаты;
· детские дошкольные и школьные учреждения,профессионально-технические училища;
· центры реабилитации [9].
Психиатрическаябольница как вид психиатрической службы имеет довольно объёмную структуру:
1. Приемное отделение.
2. Лечебные отделения:
1) общепсихиатрические (разделение по гендерному признаку);
2) соматогериатрические;
3) психотерапевтические;
4) экспертные (для лиц, проходящих трудовую, судебную или военнуюэкспертизу);
5) судебно-психиатрические;
6) для лиц, содержащихся под стражей и отбывающих наказание;
7) для лиц, содержащихся без стражи;
8) для принудительного лечения (с обычным, усиленным или строгимнаблюдением);
9) туберкулезное;
10) детские;
11) подростковое;
12) наркологические отделения (для лиц, страдающих алкоголизмом,наркоманиями);
13) инфекционное (изолятор);
14) лечебно-реабилитационные;
15) реанимационное (блок интенсивной терапии).
3. Лечебно-диагностические отделения:
1) функциональной диагностики;
2) физиотерапевтическое с кабинетом лечебной физкультуры;
3) рентгенологическое;
4) патологоанатомическое с цитологической лабораторией;
5) специализированные кабинеты (стоматологический, хирургический,гинекологический, офтальмологический, отоларингологический);
6) лаборатории (патопсихологическая, электрофизиологическая,биохимическая, клиническая, бактериологическая, серологическая);
7) диспансерное отделение;
8) дневной стационар;
9) ночной стационар;
10) помещения Управления больницы;
11) вспомогательные отделения и службы: центральная стерилизационная,аптека, клуб для больных и помещения для проведения культтерапии, диктофонныйцентр, вычислительный центр;
12) административно-хозяйственные помещения: пищеблок, прачечная сдезинфекционной камерой, технические мастерские, склады, гараж, дезинфекционноеотделение [20].
Приёмное отделение осуществляет госпитализацию на стационарное лечение в плановомпорядке при наличии направления от врача-психиатра из психоневрологическогодиспансера или других учреждений здравоохранения, а также лиц направленныхсудом для проведения стационарной судебно-психиатрической экспертизы. Длягоспитализации необходимо наличие направление врача-психиатра, паспорт,страховой полис или постановление суда. Осуществляет госпитализацию вэкстренном порядке по направлению скорой помощи.
В приемном отделениибольного осматривает врач-психиатр, уточняет диагноз и показания длягоспитализации. Оформляется медицинская документация (заведение историиболезни), проводятся санитарно-гигиенические мероприятия (при необходимости).Комнаты в приемном отделении располагаются по принципу санитарного пропускника,смотровая комната, уборная, ванна. После всех необходимых мероприятий, больнойбольше не возвращается в приемное отделение, а поступает в соответствующееотделение [20].
Общие отделенияслужат для стационарного лечения больных. Чаще всегораспределяются по территориальному признаку (каждому отделению соответствуетопределенная территория на карте), также отдельно выделено отделение неврозов,для больных с непсихотическими заболеваниями. Существуют мужские и женскиеотделения.
Специализированныеотделения.С учетом возраста — детскоеи геронтологическое отделение. С учетом сопутствующей патологии,требующей особых условий лечения — инфекционное и туберкулезное.Отделение реанимации — при угрожающих жизни состояниях, также вотделении реанимации проводится электросудорожная терапия. Отдельно выделяют отделениепервого психотического эпизода, куда направляют больных с социальносохранными установками и положительным отношением к лечению, при отсутствиивыраженной психотической симптоматики, отсутствием социально-опасных установоку больного. Судебно-психиатрическое отделение — занимается проведениемстационарной судебно-психиатрической экспертизы. В данное отделение больныенаправляются по решению суда или с санкции прокурора. Срок стационарнойсудебно-психиатрической экспертизы не должен превышать 30 дней [20].
Наблюдательнаяпалата – специальная палата для больных свыраженными суицидальными, агрессивными тенденциями или нуждающиеся вдополнительном уходе. В наблюдательной палате имеется постоянный санитарскийпост [20].
Современнаяпсихиатрическая больница мало чем отличается от соматических. Давно уже ушли впрошлое решётки на окнах, огромные палаты, «тюремные» коридоры. В большинственовых психиатрических больниц учтены все возможные удобства, чтобы больныечувствовали себя не хуже, чем в других лечебных учреждениях. В палатахсоздаётся уют, для больных организуются просторные и светлые комнаты отдыха,где к их услугам радио, телевизор, настольные игры. Больные привлекаются кразличным видам трудотерапии (картонажные работы, вышивание, резьба по дереву)[12, с. 143].
Таким образом, пациентыпсихиатрической больницы (психически больные, душевнобольные) – это особаякатегория клиентов психосоциальной работы. Для этих людей лечение лишьмедицинскими препаратами является недостаточным. Здесь необходим комплексныйподход, включающий и социальные, и психологические аспекты. Большие проблемы влечении душевнобольных связаны с отношением к ним общества, людей«непосвящённых». Ведь во многих случаях именно лечение через общение,взаимодействие, трудовую деятельность и творчество является самым действенным,а без окружения людей, готовых предоставить данные услуги, это становитсяпросто невозможным.
1.3 Психосоциальнаяработа с пациентами психиатрической больницы
В современном обществеактуальными являются проблемы реабилитации и интеграции психически больныхлюдей в общество, в связи с чем повышается значимость социальных аспектовоказания психиатрической помощи. Говоря об общем подходе к охране психическогоздоровья, оказанию психиатрической помощи, нужно отметить, что использованиетолько одной медицинской модели психических расстройств означает лишьодностороннюю оценку явления. Постепенно эта модель уступила место болеесвободному подходу к проблеме, который включает психосоциальную ориентацию.Объединение медицинской, психологической и социальной моделей в системнойбиопсихосоциальной модели является особой методологической установкой, дающейвозможность избежать альтернативности в подходе к человеку (биологическое исоциальное), страдающему тем или иным недугом, и открывающей большуювозможность правильного понимания целей и задач профилактики и лечения [11, с.57].
Социальная работа впсихиатрии имеет следующие специфические черты. Во-первых, социальная работатесно связана с клиническими показаниями, поэтому ее содержание различно наразличных стадиях заболевания. При этом учитывают обусловленные нозологией ивозрастом психологические аспекты, личностные характеристики, реакции личностина болезнь. Эта особенность определяет участие специалистов по социальнойработе в полипрофессиональных бригадах. Во-вторых, социальная работа всегданесет в себе определенный социотерапевтический эффект. Лечебно-реабилитационныецели преследуются всеми видами психосоциального вмешательства.Социотерапевтическое вмешательство, направленное непосредственно на самогобольного, является существенной частью терапии. Социальные исемейно-терапевтические методы лечения являются равноправными с лекарственнымии должны использоваться наряду с ними, причем в некоторых случаях могут ихполностью заменить. И наконец, социальная работа в тех случаях, когда этовозможно, должна способствовать активации автономии больного, улучшению егосоциального функционирования и, в конечном итоге, повышению его социальнойкомпетентности [22].
В соответствии споставленными целями выявления основных направлений социальной работы впсихиатрии, можно выделить следующие. Первое направление – социотерапевтическоевмешательство, ориентированное на пациента, целями которого являютсяорганизация медицинской помощи и наблюдения, ограничение и смягчениепоследствий заболевания, повышение качества его жизни, укрепление связейбольного с окружающим миром, повышение адаптации и социализации, повышениесоциальной компетентности пациента, обеспечение максимально высокого уровня личностногои социального функционирования, преодоление социального дефицита. Диапазон этихформ вмешательства варьирует от восстановления навыков независимого проживания(элементарные навыки гигиены и самообслуживания, более сложные навыкиповседневной жизни – ведение домашнего хозяйства, пользование транспортом,распределение бюджета, структурирование деятельности в течение дня и т.п.) допреодоления дефицита социальных навыков, важных для успешного социальногофункционирования (улучшение социального взаимодействия, общения, социальноприемлемого поведения; обучение навыкам уверенного поведения исамопредъявления). Формы вмешательства, направленные на восстановление трудовойзанятости (трудовая терапия), по существу, также относятся к этой группе социотерапевтическоговоздействия [22].
К наиболеераспространенным формам психосоциальной реабилитации относят психообразованиепациентов и тренинг социальных навыков. Психообразование пациентов – этопроцесс обучения, направленный на обеспечение больных необходимыми знаниями вотношении собственного здоровья, влияющими на их установки и поведение [7, с.63]. Образование пациентов осуществляется междисциплинарной бригадойпрофессионалов, в задачи которой входит повышение комплаентности пациентов,возможности своевременного распознавания начинающегося обострения; обучениестратегии совладания с остаточной психопатологической симптоматикой иобеспечение психосоциальной поддержки. Тренинг социальных навыков представляетсобой структурированный образовательный подход к психосоциальной терапиипсихических расстройств и направлен на повышение устойчивости уязвимых впсихобиологическом отношении хронически психически больных к стрессовымвоздействиям(требованиям общества, семейным конфликтам и т.д.), способствует формированиюразличных навыков [22].
Второе направление – психосоциальноевмешательство. Оно может проводиться на микросоциальном уровне и бытьнаправлено на работу с ближайшим окружением больного, включая как семейныеформы вмешательства, в том числе и с применением психообразовательного подхода,так и воздействие на другие компоненты естественной сети социальной поддержки,а также ее замещение, осуществляемое путем создания искусственнойсоциотерапевтической среды (различные формы защищенного жилья и вовлечениепациентов в групповые формы активности, в том числе в группы самопомощи и впсихосоциальные клубы). Здесь решаются такие задачи, как создание благоприятнойатмосферы проживания и труда больного вне стен психиатрического окружения,укрепление социальных связей; научение родных правилам общения и навыкам уходаза больным; решение проблем семей, имеющих психически больных [22].
Третье направление – социальноевмешательство на макросоциальном уровне. Этот уровень относится к сфере влиянияобщественно-ориентированной психиатрии как концепции, способствующей повышениютолерантности населения к психически больным, преодолению проблемыстигматизации, совершенствованию законодательства в области охраны психическогоздоровья и в социальной сфере, профилактике психических и психосоциальныхрасстройств, привлечению внимания как государственных, так и частных,благотворительных, общественных организаций, средств массовой информации кпроблемам психического здоровья и психосоциальной реабилитации лиц спсихическими проблемами и хронически психических больных [22].
Совершенствованиеструктуры психиатрических служб, переход к биопсихосоциальной модели и введениеполипрофессионального бригадного метода создают предпосылки формированиясистемы обоснованной дифференцированной социальной работы как важной составнойчасти помощи психически больным [22].
Итак, для нас наиболеепредпочтительным направлением социальной работы в психиатрии являетсяпсихосоциальное, основные аспекты которого были рассмотрены нами ранее. Именнов рамках этого направления будет осуществляться наша дальшейшая работа.
Каким же образом мыможем представить психосоциальную работу с психически больными людьми вдействительности? Это можно сделать, рассматривая конкретные примеры. Одним изтаких примеров является внедрение новых форм оказания практическойсоциально-психологической помощи психически больным людям на опыте работыобщественной организации «Мост» (г. Архангельск).
Исходя из убеждений,что все люди на земле рождаются с равными правами на жизнь и любые виды человеческойдеятельности, инициативная группа врачей-психиатров Архангельской областнойклинической психиатрической больницы учредила в 2000 году Архангельскуюрегиональную общественную организацию «Мост».
Основными целямиорганизации являются:
— привлечение вниманияобщественности и специалистов к проблемам психически больных людей;
— создание условий,способствующих социальной адаптации (повышению социально-адаптивных функцийличности, формированию способности к адекватному общению, совместнойдеятельности, социальной компетенции) психически больных людей посредствомприобщения их к общению, трудовой занятости;
— содействие в оказаниипрактической социально-психологической помощи психически больным людям [23].
Организацияосуществляет свою деятельность при поддержке немецкого благотворительного фонда«Акция человек», немецкой общественной организации «Брюкке» (Мост),департамента здравоохранения администрации Архангельской области.
Общественнаяорганизация «Мост» развивает связи в области здравоохранения, образования исоциальной поддержки лиц, страдающих психическими расстройствами, в г. Архангельске[23].
Практической сторонойдеятельности организации явилось:
— открытие центрадневного пребывания психически больных людей, где осуществляется комплекссоциально-психиатрической работы по программе «место контактных встреч»;
— содействие в открытиишвейного цеха, организации трудового обучения и трудовой занятости 25 пациентовпсихиатрической больницы, находящихся на принудительном лечении в центресудебной психиатрии;
— содействие ворганизации программы физической, психосоциальной и личностной реабилитациилюдей с психическими расстройствами, базирующееся на использовании иппотерапии.
Сотрудникамиорганизации, на основе оценки медико-социальных характеристик пациентов,разработаны методические материалы по социальной работе, направленной надегоспитализацию пациентов, а также их социальную интеграцию [23].
Этот пример полностьюотражает главную цель психосоциальной работы с душевнобольными людьми и имеетрезультативное практическое применение. Но, по мнению И.С. Бердышева, в нашей стране для людей с психической патологией практическиотсутствует возможность продолжать квалифицированную работу. Здесь винаработодателей, а не психиатров. Низкоквалифицированный труд в лечебно-трудовыхмастерских и мизерная пенсия по инвалидности — вот максимально возможнаясоциальная поддержка психически проблемных членов нашего общества. Отсутствуетквотирование рабочих мест, широко распространенное в западных странах. В Дании,например, 25% налогов тратится на социальные нужды. Там создана целая системаадаптирования людей с различными интеллектуальными нарушениями. Существуютспециальные центры, где основную работу ведут не психологи и не врачи, апедагоги — специалисты по адаптации. Когда, по их мнению, человек готов выйти вжизнь (обычно к 18–19 годам), его устраивают на работу. Корпорациям благодарягосударственной финансовой поддержке выгодно получить подобного работника, такчто они за него даже борются. Выделяется соответствующее количество рабочихмест, прикрепляются наставники; если что-нибудь не получается, то в любоймомент приглашаются специалисты-посредники, если же совсем ничего не получается— такой человек может вернуться в центр, получить психологическую поддержку, соответствующиепрофессиональные навыки и снова пойти на работу [24
Здесь сопоставляетсябездействие российского общества и властей в отношении психически больных иположительный опыт европейского государства. Это естественно, что подобныйконтраст зрительно усугубляет положение изучаемой нами группы людей в России.Продолжим исследовать практические наблюдения И.С.Бердышева с целью изученияобъективного положения душевнобольных в нашей стране.
Сейчас интеграцияпсихически проблемных наших сограждан в здоровый социум, в частности вСанкт-Петербурге, происходит опосредованным образом — за счет того, чтоспециализированная помощь оказывается им на более высоком уровне. Причем всеэто на фоне крайне усеченного, нищенского бюджета: в Петербурге есть программыпо оказанию помощи, в том числе людям с психическими проблемами, нофинансируется только зарплата и еще несколько жизненно важных статей расхода,да и то на 70%. Конкретных же программ, направленных непосредственно наинтеграцию этой категории жителей нашего города, нет, равно как и специалистовпо социализации таких людей. Сейчас социальные педагоги еще более или менееработают с детьми и с так называемым «гериатрическим контингентом», то есть спожилыми людьми. Социальных работников по обслуживанию людей с теми или иныминечрезвычайными состояниями просто нет. И не будет.
Большинствоспециалистов, работа которых непосредственно связана с охраной психическогоздоровья населения России, считают, что общество еще не готово («не созрело»)для полноценной интеграции людей, имеющих психические расстройства [24].
Многочисленные обществадетей-инвалидов, например ассоциация «Даун-синдром», ведут преимущественнозамкнутый образ жизни, не пытаясь активно сотрудничать с коллективами здоровыхи благополучных детей. В то же время в УВМ «Детская психиатрия», в течениемногих лет осуществляется деятельность, непосредственно связанная с интеграциейдетей, имеющих различные психические нарушения, в среду здоровых ровесников.Там есть давно уже сформированное сообщество подростков (часть из них — бывшиепациенты, имевшие какие-то сложности, часть — пришла со стороны), которыеобъединяются по интересам, по направлениям волонтерства.
И на Западе, в Америкесуществует много программ: «Подросток, помогающий подростку», «Ребенок, помогающийребенку». В основе этих программ идея: помочь всем подросткам осознатьнеобходимость человеческого отношения к инаким, воспитать милосердие.И.С.Бердышев считает, что будущее за теми школами, коллективами, сообществами,которые будут сознательно осуществлять программы интеграции [24].
Продолжая рассматриватьопыт по адаптации и интеграции психически больных людей в г. Санкт-Петербурге,приведём пример создания театральной студии как центра психосоциальнойреабилитации в психиатрическом стационаре.
Снижение уровнясоциального функционирования психически больных, в первую очередь больныхшизофренией, во многом обусловлено так называемым социально-когнитивнымдефектом, включающим недостаточную способность к эмоциональному и вербальномусамовыражению и тонкой оценке ситуации, трудности коммуникации.
Психосоциальная работа,направленная на стимулирование личной творческой активности, самовыражения,навыков общения, в последние годы все более активно включается в программы реабилитациипсихически больных [25].
С этой целью в конце2001 года в СППБ №1 им.П.П.Кащенко была создана театральная студия. Помещениеплощадью около 60 квадратных метров после косметического ремонта былопереоборудовано в небольшой театральный зал на 30 мест с примыкающей к немукостюмерной, оснащено необходимым реквизитом – театральными креслами, софитами,осветительными приборами (“пистолет”), ширмами, задником, небольшим музыкальнымцентром и пианино.
Студию, названную“Артишок” (“Арт и шок”), возглавил социальный работник — профессиональныйтеатральный режиссер.
Первой формой работыстали тренинги, проводившиеся с использованием методов психодрамы, (Морено,Киппер) и “Системы” Станиславского, поскольку элементы “Системы”, направленныена развитие сценического общения, одновременно стимулируют умения межличностнойкоммуникации, научают моделям поведения в различных предполагаемыхобстоятельствах [25].
Группы пациентов,которых направляли в студию врачи отделений, были гетерогенны (по полу,возрасту, нозологии, длительности нахождения в больнице); противопоказаниемявлялись “острые” состояния или глубоко выраженный психический дефект.Включение в студийную работу каждого пациента происходило постепенно:предварительные (тестирующие) беседы с режиссером; посещение занятий в качественаблюдателя, участие в технической работе (с осветительной и музыкальнойаппаратурой, реквизитом и костюмами) и, наконец, непосредственное участие втренингах, включавших сценическое чтение, пантомиму, танец и т.д.
Тренинги, в которыхприняли участие более 100 пациентов, позволили их участникам улучшить навыкиобщения, повысить чувство уверенности в себе, возможности эмоционального ивербального самовыражения.
Следующим шагом сталапостановка спектакля, участниками которого были пациенты относительностабильной группы (около 30 человек). Постановка «Здорово» былапостроена в форме коротких интермедий с песнями, играми, “рекламой”,парафразами на темы больничной жизни, и представляла собой пародию нателевизионную передачу “Здоровье”. Кроме пациентов (спектакль посмотрели околотысячи больных), зрителями постановки были многочисленные гости больницы,ученые, врачи, журналисты. Следующим шагом стали выездные спектакли – в рядепсихиатрических больниц С-Петербург и Ленинградской области [25].
Желание иметьпостоянную труппу уже “опытных” актеров вступает в противоречие с тенденциеймаксимально скорой выписки больных из стационара. Это приводит к постояннойсмене состава пациентов отделений и заставляет начинать работу “заново”.
Этот непродолжительныйопыт свидетельствует о перспективности использования эстетическиориентированных методов работы в системе психосоциальной реабилитациипсихически больных [25].
Итак, мы видим, что вработе с психически больными людьми положительные результаты имеют творческиеметоды. Но здесь нужно оговориться: подобную работу должен выполнять опытныйспециалист по социальной работе, прошедший подготовку.
Далее обратимся кпримерам социально-трудовой реабилитации как возвращении больному способности кучастию в общественно полезном труде, самостоятельному жизнеобеспечению.
В Калужской областнойпсихиатрической больнице № 1 в 1973 г. на базе лечебно-трудовых мастерских былоткрыт специальный цех турбинного завода, который стал не только центромтрудовой и социальной реабилитации, но и местом производственного обучениябольных в условиях промышленного предприятия. В цехе работали инвалиды I и IIгрупп по психическому заболеванию, а также больные, которые не имелиинвалидности, но не могли по своему состоянию работать в условиях обычногопроизводства. Больные зачислялись в штат спеццеха и выполняли соответствующиепроизводственные операции. Соблюдение условий труда, правильность использованиятруда больных, выполнение санитарно-гигиени-ческих мероприятий и наблюдение запсихическим состоянием пациентов осуществлялись специалистами психиатрическойбольницы. Все это позволяло во многих случаях достичь повышения уровнясоциальной адаптации. Производственные задания подбирались для больных встрогом соответствии с задачами реабилитации. Администрация заводапредоставляла больным одноразовое питание и оплату лечения, обеспечивала ихразличными по сложности видами труда от простых картонажных работ до сборкиэлектросхем радиоаппаратуры. Поскольку цех располагался на территории больницы,возможность работать в нем больные получали еще будучи в стационаре. В своюочередь больные, занятые в цехе, при ухудшении состояния или временнойнетрудоспособности могли быть переведены в больницу на режим дневного илиполного стационирования. Трудоустроенные в цехе больные приравнивались в своихправах к рабочим завода (получали зарплату, надбавки за выполнение плана, имеливесь комплекс социальных услуг, предоставляемых заводом). Более того, входя всостав профсоюзной организации, больные иногда активно привлекались к общественнойработе, что способствовало восстановлению реальных социальных навыков и связей.При отсутствии необходимости в повседневном психиатрическом наблюдении больныемогли переводиться на обычное производство [26].
Подобная организацияпромышленной реабилитации, но в большем объеме была осуществлена в Томскомрегионе при активном участии сотрудников кафедры психиатрии Томскогомедицинского института и Томской областной психиатрической больницы. Вспециальных помещениях были развернуты цеха некоторых томских промышленныхпредприятий, где больным предоставлялись различные по своей сложности видытруда (вплоть до работы на станках). Это позволяло пациентам не только получатьдостаточно хорошую оплату за произведенную продукцию, но и вносить существенныйвклад в общую эффективность работы соответствующего производства. Последнееимело огромное психотерапевтическое значение для больных, не говоря уже о том,что длительно болевшие, с выраженным психическим дефектом пациенты, многие годыявлявшиеся «обузой» для семьи, превращались в активных ее членов и вкакой-то мере в «кормильцев». Некоторые больные трудоустраивались виндивидуально созданных условиях непосредственно на промышленных предприятияхТомска или в пригородных совхозах. Промышленная реабилитация осуществлялась внесколько этапов. Первый из них длительностью от 2 месяцев до 2 лет былпериодом временного трудоустройства, когда больные, находясь на режимечастичной госпитализации, имели возможность постепенно расширять своюсоциальную и профессиональную активность. Им оказывалась систематическаякомплексная помощь медицинскими и социальными работниками, психологамиспециальных реабилитационных бригад. Общий благоприятный эффект реабилитациидостигался у 70 % больных, которые до этого были почти полностью социально ипрофессионально дезадаптированы [26].
Большой опытреабилитации психически больных имелся в Санкт-Петербурге, где организаторамиэтого дела выступили специалисты Психоневрологического института им.В.М.Бехтерева МЗ РФ [Кабанов М.М., 1978].
Развитиереабилитационных программ сделало необходимым и создание некоторых новыхорганизационных структур. Так, для больных, не имевших семьи или утративших ее,организовывались специальные общежития, уклад жизни в которых максимальноприближался к обычному. Здесь больные, находившиеся ранее длительное время вусловиях психиатрического стационара для хроников, могли постепенновосстанавливать утраченные навыки повседневной жизни. Такие общежития игралироль промежуточного звена между больницей и реальной жизнью и нередкоорганизовывались при психиатрической больнице. Пребывание в таких общежитияхявлялось одним из важнейших этапов в процессе ресоциализации больных. Однакоэта форма пока не получила адекватного ее значению развития [26].
Несмотря на то чтопромышленная реабилитация представляла собой оптимальную форму возвращениябольных к общественно полезному труду, она не получила повсеместногораспространения в стране. Даже в период 70—80-х годов ею была охвачена тольконезначительная часть нуждавшихся (около 8—10 % от общего числа инвалидов). Вспеццехах не хватало мест. Предлагаемые в них виды труда, в основноммалоквалифицированного, далеко не всегда учитывали прежнюю профессиональнуюзанятость и практически исключали участие в реабилитационных программах лиц, впрошлом занимавшихся умственной деятельностью. Показатели снятия группыинвалидности и возвращения на обычное производство оставались невысокими.Большая часть больных имели инвалидность пожизненно и в лучшем случае моглиработать лишь в специально созданных производственных условиях и подмедицинским наблюдением. Учитывая нестабильную работоспособность психическибольных, необходимость щадящего индивидуального к ним подхода, предубежденноеотношение трудовых коллективов, администрация предприятий в свою очередь непроявляла заинтересованности в расширении сети специальных цехов или приемепсихически больных на обычное производство.
В зарубежных странахпроблема ресоциализации психически больных, также вставшая остро в конце 70-х —начале 80-х годов, была в определенной степени связана с антипсихиатрическимдвижением, когда начался процесс так называемой деинституционализации —выведения пациентов за стены психиатрических стационаров с их закрытием.Выписанные больные, будучи неспособными вести самостоятельную жизнь иобеспечивать себя экономически, пополнили ряды бездомных и безработных. Онинуждались не только в психиатрической помощи, но и в социальной защите ифинансовой поддержке, тренинге утраченных трудовых и коммуникативных навыков[26].
При тесномсотрудничестве психиатрических и социальных служб, существующих за счетгосударственного финансирования, общественных и благотворительных фондов, вомногих европейских странах сформировалась разветвленная социореабилитационнаясистема, нацеленная на поэтапную реинтеграцию психически больных в общество.Задачами входящих в нее учреждений являются предоставление психически больнымвременного места проживания, обучение и привитие им навыков, необходимых вповседневной жизни, улучшение их социальной и трудовой приспособляемости. Сэтой целью были созданы специальные общежития, гостиницы, так называемые домана полпути, в которых больные не только проживают, обеспечиваютсяпсихиатрическим наблюдением, но и получают помощь в профессионально-трудовомпродвижении.
Выписанные изстационара пациенты в некоторых странах имеют возможность поступать вовнебольничные учреждения и реабилитационные центры с ограниченным срокомпребывания в них. Так, во Франции он не превышает 18 мес. К концу этого периодаоцениваются полученные больным навыки и определяется его возможность вернутьсяк работе на общих основаниях или же ограничиться уровнем лечебно-трудовыхучреждений. Все большее распространение получает трудоустройство больных вобычных условиях производства, но при сохранении постоянного наблюденияпсихиатров и социальных работников. К сожалению, эта форма во многом зависит отработодателей [26].
По единодушному мнениюпсихиатров, подавляющее большинство пациентов, нуждающихся в реабилитации,составляют больные щизофренией. Для них использовались специальные тренинговыепрограммы, направленные на достижение автономности в стиле жизни больного,улучшение его социальных связей и профилактику полной изоляции (что наиболееважно для больных шизофренией). В реабилитации особенное значение имеетиндивидуализированный подход, учитывающий вид и степень выраженности имеющейсяу больного дисфункции (недостаточность инициативы и эмоций, социальный икогнитивный дефект). Сравнительно недавно появились специальные компьютерныепрограммы, построенные по типу диалога. Они предназначены для тренировкиконцентрации внимания и других когнитивных функций и могут использоватьсябольными самостоятельно. Наиболее распространенные тренинговые методики,ориентированные на коррекцию социального поведения больного используютстратегию копирования правильного поведения в повседневной жизни: помимокоррекции присущих больным шизофренией эмоционально-волевых и когнитивныхнарушений они помогают выработать необходимые для решения повседневных проблеми ведения самостоятельной жизни навыки, включая использование социальных льгот,финансовых ресурсов [26].
Таким образом,современные реабилитационные подходы нацелены прежде всего на личностьбольного, развитие утраченных навыков и активацию компенсаторных механизмов.Если же степень несостоятельности больного не позволяет ему функционировать безпосторонней помощи, то заботу о нем берут на себя государство и общество. Вотношении выполнения реабилитационных программ даже экономически развитыестраны с высоким уровнем жизни испытывают значительные трудности, связанные сфинансовым обеспечением. Вслед за периодом оптимизма и не оправдавшихся надеждна быструю реализацию реабилитационных программ пришло более взвешенноепонимание реального положения вещей. Стало ясно, что реабилитация психическибольных — это не ограниченная тем или иным временем программа, а процесс,который должен начинаться в стадии инициальных проявлений болезни ипродолжаться практически всю жизнь, что требует большого напряжения усилий состороны общества в целом и органов здравоохранения в частности. Недостаточноефинансовое обеспечение, отчасти обусловленное и отвлечением материальныхсредств на решение более насущных вопросов (в частности, борьбу со СПИДом),привело к сворачиванию во многих странах реабилитационных программ, врезультате чего многие психически больные стали возвращаться в психиатрическиестационары [26].
В России в последниегоды в связи с общим ухудшением экономической ситуации, закрытием некоторыхгосударственных предприятий и появлением безработицы реабилитация психическибольных также стала трудноразрешимой задачей. Пришли в упадок обеспечивавшиесяранее государством учреждения реабилитационной направленности — лечебно-трудовыемастерские, артели и производства, использовавшие труд инвалидов. Из-занедостаточности материальной базы сворачиваются программы профессиональногообучения умственно отсталых во вспомогательных школах и интернатах, закрываютсяпринимавшие их выпускников профессиональные училища. Медико-социальная служба,ориентированная на ресоциализацию психически больных, до сих пор не получиласвоего развития. Вместе с тем в стране возникли функционирующие на коммерческойоснове, вне всякой связи с государственными учреждениями (больницами идиспансерами), предприятия и организации психосоциальной помощи. Но они в связис дороговизной предоставляемых ими услуг остаются практически недоступными длябольшинства малоимущих психически больных [26].
В создавшихся условияхвыявилась необходимость поиска новых путей организации социально-трудовойадаптации психически больных и умственно отсталых. Одним из наиболееперспективных направлений представляется образование внегосударственныхблаготворительных фондов, клубов социальной поддержки психически больных,ассоциаций их родственников и других общественных организаций, заинтересованныхв их социальной реинтеграции. Созданный одним из первых в 1991 г. при активномучастии группы психотерапевтов, самих больных и их родственниковблаготворительный фонд «Душа человека» осуществляет комплекспрограмм, направленных на повышение социальной компетентности и социальнуюреабилитацию психически больных инвалидов. В рамках одной из них—«Московский клубный фонд» больные имеют возможность повысить своипрофессиональные навыки и получить опыт работы в области делопроизводства,организации питания и досуга, трудоустройства и налаживания контактов сработодателями, необходимый им для последующего трудоустройства на обычныхрабочих местах. Фонд предоставляет больным материальную поддержку, бесплатноепитание в благотворительном кафетерии. Специальная программа, посвященнаядальнейшему развитию системы негосударственных организаций, предусматриваетобучение региональных представителей этого движения в России [26].
Таким образом, дляуспешного выполнения любых реабилитационных программ требуется активноевзаимодействие общественных, благотворительных организаций с различнымигосударственными и ведомственными структурами, причастными к образованию,медицинскому обслуживанию, жизнеобеспечению и предоставлению социальных льготпсихически больным и умственно отсталым.
Итак, психосоциальная работа понимается как направление социальнойработы, основная цель которой – оказание первичной психологической помощи,социальной поддержки и содействия людям, находящимся в трудной жизненнойситуации, как организация комплекса условий для продуктивной адаптации человекав изменившихся условиях жизнедеятельности.
Главная цельпсихосоциальной работы – продуктивная социализация личности в изменившихсяусловиях, или, другими словами, в формировании адаптивности как жизненногокачества, что в свою очередь является ещё и основным результатомпсихосоциальной работы.
Поскольку одним изсубъектов психосоциальной работы являются психически больные, состояние которыххарактеризуется постепенным снижением уровня адаптации и социализации по мерепребывания в стационаре, осложняющееся также тяжестью психического заболевания,мы считаем наиболее продуктивным способом работы с данной категорией именноиспользование средств и способов психосоциальной работы. Тем более что данноенаправление социальной работы подтвердило свою эффективность на многочисленныхпримерах по адаптации, социализации, реабилитации (в том числесоциально-трудовой, творческой), интеграции психически больных людей вобщество.

Глава IIЭмпирическое исследованиепсихосоциальной работы с пациентами психиатрической больницы
 
2.1 Ход иорганизация исследования
 
В исследовании былавыдвинута следующая гипотеза: отсутствие психосоциальной работы с психическибольными людьми способствует искажению межличностного взаимодействия, процессовкоммуникации, способности принимать активную позицию в решении вопросовустройства своей дальнейшей жизни.
Целью исследования являетсявыявление особенностей искажения межличностного взаимодействия, процессовкоммуникации, способности принимать активную позицию в решении вопросовустройства своей дальнейшей жизни, а также необходимости осуществления вследствиеэтого психосоциальной работы.
В ходе проведенияисследования использовались стандартизированные методы: беседа и опрос.
Исследование проводилось набазе Калининградской областной психиатрической больницы №1 в первом мужскомотделении. Исследовались: заведующая отделения, специалист по социальнойработе, 10 пациентов отделения.
Итак, в теоретическойчасти данного исследования было выяснено, что психосоциальная работа являетсяэффективным методом работы с психически больными людьми, что подтверждается нетолько обширными теоретическими разработками в данном направлении, но и объёмнымпрактическим опытом. Далее выясняется, каким образом осуществляется социальнаяработа, и, в частности психосоциальная работа, на конкретном учреждении –Калининградской областной психиатрической больнице №1.
Исследованиепредставляет собой работу, состоящую из следующих основных этапов:
1)  проведение беседы с заведующим одного из отделений больницы сцелью ознакомления с деятельностью социальных работников – как идеальной моделиосуществления социальной работы, а также одного из направлений –психосоциальной работы;
2)  подобную же беседу необходимо провести с социальным работником,для того чтобы оценить реальную действительность, то есть понять, соответствуютли требования, предъявляемые к деятельности социального работника, ихнепосредственной выполняемости;
3)  уровень эффективности выполняемой социальной работы могутбезошибочно оценить в первую очередь те, на кого она направлена, то естьпациенты. На данном этапе необходимо получить так называемую «обратную связь»от объекта. Данные о том, насколько важна и необходима пациентампсихосоциальная работа, можно получить, проведя опрос.
Итак, в соответствии спервым этапом, была проведена беседа с заведующей первого мужского отделения.Беседа представляет собой набор последовательных вопросов (см. Приложение №1).
Содержание беседы и еёключевые моменты будут представлены несколько ниже.
Получив при помощибеседы первое общее представление о специфике социальной работы в психиатрии,переходим ко второму этапу, заключающемуся в похожей беседе с самимспециалистом по социальной работе. Особенность вопросов (см. Приложение №2) длябеседы состоит в их конкретике, более узком смысле, а ответы предполагаютреальное положение дел в настоящий момент. Это необходимо для оценки работыспециалиста как связующего звена между пациентом и окружающейдействительностью, непосредственно влияющей на него и находящейся в зоне охватаспециалиста, имеющего возможность повлиять на неё в случае неблагоприятной обстановки.
Анализ беседы и её ключевыемоменты также будут представлены ниже.
На третьем этапеисследования, состоящего в получении информации от пациентов по поводупроводимой социальной работы, мы использовали опрос, представляющий собой наборвопросов (см. Приложение №3), исключающих выявление личных данных пациента. Вначале опроса исследователь мог уточнить лишь имя опрашиваемого, которое прианализе и интерпретации данных зашифровывается.
Данный опрос направлен навыявление адаптированности пациентов к условиям жизни в больнице, особенностейвремяпрепровождения, сохранения навыков и ценностей из жизни до поступления вбольницу, способности вовлекаться во что-то новое, заинтересовываться,сохранности навыков общения, связей с родственниками и друзьями, роли инеобходимости социального работника в учреждении – то есть всего того, чтоможно скорректировать либо восстановить посредством психосоциальной работы.Опрос также показывает необходимость психосоциальной работы для пациентов.
Отобранную для опроса группупациентов можно охарактеризовать как менее дефектные, готовящиеся к выписке.Отбор осуществлялся заведующей отделения, предоставившей список тех лиц, скоторыми возможно проведение подобного вида работы. Первоначальные вопросы былиподкорректированы (а некоторые и вовсе подлежали удалению) специалистом посоциальной работе и заведующей отделения. После они в окончательном вариантебыли предоставлены юристу больницы для одобрения. Вопросы не вызвали у юристаопасений насчёт нарушения прав пациентов и разглашения личной информации, итолько после этого было разрешено проводить опрос.
Данные, полученные врезультате опроса, были сведены в таблицу (см. Приложение №4).

2.2 Анализи интерпретация полученных результатов
 
Итак, на первом этапенашего исследования мы провели беседу с заведующей первого мужского отделения,основные аспекты которой представлены ниже.
Заведующая отделенияотметила, что сама необходимость в социальном работнике в психиатрическойбольнице появилась в связи с тем, что многие пациенты стали поступать сутерянными документами, удостоверяющими личность. Процесс восстановлениядокументов занимает большое количество времени, следовательно, нуженспециалист, который выполнял бы эту работу. Первоначальными функциямисоциального работника в психиатрии были именно ведение и сбор документации.Причём выполнением этих функций занимались отнюдь не специалисты по социальнойработе, и даже не социальные работники. В некоторых случаях это были сотрудникибольницы, специалисты с высшим образованием из других сфер, либо люди безвысшего образования, желающие выполнять данную работу.
В настоящее время извсех социальных работников больницы (а всего их четыре, как и отделений) толькоодин является специалистом по социальной работе, который и занимаетсяорганизацией социальной работы в отделении. В больнице лишь только начинаетзарождаться психосоциальная работа, являющаяся одним из основных направленийсоциальной работы в психиатрии. Она проявляется в двух своих формах:индивидуальной (беседа, консультирование) и групповой (ведение психосоциальныхгрупп).
Специалист посоциальной работе также организует досуг больных. По словам заведующейотделения, в советские времена больница сотрудничала с производственнымиорганизациями, куда пациентов направляли на работу под руководствомспециалиста, отслеживающего состояние больного. Такая практика была оченьэффективной. Больные, которые не имели возможности выхода из учреждения,занимались определёнными видами ручной работы непосредственно в больнице(изготовление папок, склеивание конвертов). Труд больных оплачивался и приносилбольшую пользу скорее даже от самого ощущения нужности, полезности обществу,чем от количества зарабатываемых денег. Но в результате смены власти такоесотрудничество прекратилось и больница осталась наедине со своими проблемами. Вданный момент интеграция психически больных людей в общество посредствомтрудотерапии не осуществляется. Тем более что такие люди могут выполнять лишьнизкоквалифицированный труд. Трудотерапия используются в стенах отделения ибольницы в целом в целях поддержания порядка.
Помимо трудотерапии пациентыпроводят время за просмотром телепередач, настольными играми. В дальнейшемпланируется сотрудничество с городскими учреждениями культуры: музеями,кинотеатрами.
Как уже было упомянутовыше, трудности с организацией психосоциальной работы состоят в нехваткеспециалистов по социальной работе с опытом. Трудности в организации некоторыхвидов досуга – в отсутствии отдельных оборудованных помещений. Трудности струдовой реабилитацией пациентов и их дальнейшей интеграцией в общество – внежелании различных организаций идти навстречу таким людям, заключающееся вневыгодности данного мероприятия.
Психосоциальная работасможет решить в дальнейшем многие проблемы психически больных, среди которых:выработка бытовых навыков, развитие коммуникативных способностей, умениевзаимодействовать с окружающими, умение принимать себя и свою болезнь. Конечно,такая работа возможна не со всеми больными (здесь имеет место спецификазаболевания), но на некоторых она действует благотворно и приносит свои плоды.Это направление необходимо развивать, поскольку в нём заинтересованы инуждаются больные.
На данном этапесоциальная работа в психиатрии далека от идеала, и потребуется много сил ивремени для поднятия её на высокий уровень. Но начало уже положено, а поледеятельности обширно и бесконечно.
В перспективе вбольнице планируется создание групп специалистов для комплексной работы сбольными. В такую группу должны входить: специалист по социальной работе,психолог, психотерапевт и лечащий врач. Это будет способствовать использованиюопыта других специалистов для более эффективной и целенаправленной работы.
В ходе беседы соспециалистом по социальной работе, что предполагалось нами в качестве второгоэтапа исследования, было выяснено, что до появления в больнице специалиста по социальнойработе с высшим образованием психосоциальной работы как таковой никогда непроводилось. В данный момент у специалиста по социальной работе (который в томчисле выполняет и функции социального работника) есть разработки дальнейшейдеятельности в данном направлении, которые представляют собой групповую работув виде тренингов, игр, занятий. Для того чтобы организовать такую группу вцелях проведения занятий, социальному работнику необходимо получить у врачасписок тех пациентов, с которыми возможна данная работа. Например, в первомотделении на лечении находится около 70 человек. В результате «отбора»(рекомендации врача, желание и возможность самих пациентов) группа составила10-12 человек. Такая группа может быть полностью охвачена вниманием специалистаи эффективно функционировать.
Индивидуальная работа какформа психосоциальной работы представляет собой индивидуальное консультированиепациента со специалистом по вопросам, касающимся непосредственного ведениядокументации, встреч с родственниками, приёма некоторых препаратов,самочувствия.
Довольно большим недостаткомработы является то, что специалист по социальной работе выполняет функциисоциального работника, которые занимают практически всё его время. Из-за чегострадает организация психосоциальной работы. В то время как необходимость в нейостро ощущается. Достаточно лишь пройтись по отделению и посмотреть, чем занятыбольные. В основном это настольные игры, просмотр телепередач, сон. С другойстороны, сами сотрудники отмечают, что бывает довольно трудно организовать ихна какую-либо деятельность ввиду специфики заболевания. На словах пациентыготовы выполнить какую-либо работу, заняться чем-либо, на деле – нет.
Также сложность в проведениигрупповых занятий в больнице обосновывается ещё и отсутствием свободныхпомещений, подходящих для подобной работы. А проводить занятия в холе непредоставляется возможным, поскольку многие пациенты не изъявляют желанияделиться своими мыслями со всеми, а не только с группой и её руководителями.Хотя специалист по социальной работе отметил, что многим первые пробныетренинги понравились, что поспособствовало появлению мотивации к ихпродолжению.
Досуг больных (который такжедолжен организовывать специалист) в целом однообразен, что создаёт большоеколичество возможностей для деятельности специалиста.
Единственное, чтоиспользуется в работе с пациентами (в рамках психосоциальной работы) – этотрудотерапия в целях поддержания порядка в палатах, отделении и на территориибольницы.
Выходные дни в больницепроходят так же, как и будни. По праздникам устраиваются чаепития, иногда –концерты.
При поступлении пациентов вбольницу проводится первичная адаптация, состоящая в ознакомлении больного сперсоналом, структурой учреждения, распорядком дня, режимом приёма лекарств.Хотя, как отмечает специалист по социальной работе, нужно проводить с больнымизанятия, посвящённые навыкам бытового обслуживания, необходимости приёмалекарств, тренинги на тему «Жизнь с болезнью», что поспособствует адаптациипациента к новым условиям. Этого опять же, не проводится. При выписке пациентадальнейшей его деятельностью лишь интересуются, но не курируют пациента,поскольку в диспансере нет должности социального работника. И через некотороевремя этот выписавшийся пациент в большинстве случаев вновь возвращается вбольницу.
Родственники посещаютбольных довольно часто. В основном их задача – покупка продуктов и вещей, вкоторых нуждается больной, на деньги, выписанные по доверенности. Свидания сродственниками короткие, составляют 10-15 минут. Выезды домой – только сразрешения врача и крайне редко.
Больные интересуются тем,что происходит в мире, следят за новостями, читают газеты. Общаются в основномпо подгруппам. Налаживанию контактов между пациентами способствует проведениетренингов и занятий.
Социальный работник работаетсамостоятельно. Совместная работа с другими специалистами не ведётся.
Итак, из беседы соспециалистом по социальной работе было выяснено, что психосоциальная работа сбольными лишь только начала осуществляться. И в основном она имеетодностороннее направление – групповая работа.
Далее мы представим анализопроса, проведённого с пациентами мужского отделения психиатрической больницы.Этот вид работы был предусмотрен в качестве третьего этапа нашего исследования.
Рассмотрим вначале тевопросы, которые предполагают выявление особенностей времяпрепровождения вбольнице. Режим дня чётко расписан и подлежит выполнению. В соответствии с этимвсе пациенты живут по расписанию, которое и формирует их времяпрепровождение.Это в основном приём пищи, лекарств, сон, просмотр телевизора, настольные игры.Половина опрошенных признались, что такое положение дел их не устраивает вовсе,либо они хотели что-то изменить. Например, добавить прогулки на свежем воздухе,«чтобы кормили лучше», разрешали посмотреть телевизор «часов до 12», средиособых желаний – наличие бассейна.
Среди увлечений больныхможно отметить просмотр фильмов, чтение книг, прессы, интернет, музыку. Но всёэто пациентам недоступно. Лишь единицы пишут стихи, рисуют. Творческая деятельностьв больнице приветствуется.
Большинство опрошенных ничемне хотят заниматься в больнице по собственной инициативе, поскольку многие ихжелания недопустимы. Но, что особо важно, многие с удовольствием принимали быучастие в различных занятиях, кружках, мероприятиях, организуемых персоналом.
Все опрошенные пациентыинтересуются событиями, происходящими в мире, стране, городе. Это можнообъяснить их, пожалуй, единственным всеобщим занятием – просмотром телевизора.Но при этом многие читают журналы, газеты, книги, узнают информацию от вновьпоступивших пациентов, по слухам, от сотрудников.
Многие больные частообщаются друг с другом, имеют друзей, но в то же время большую часть временипроводят в одиночестве. Этот факт порождает противоречия на счёт характера ицелей такого общения. Один из пациентов отметил, что он скорее не общается, аспрашивает что-либо у других пациентов. Таким образом, можно сказать, что умногих видоизменено представление об общении, межличностном взаимодействии,потерян интерес к собеседнику, поскольку информация, которую можно получить отнего, не имеет новизны. Поэтому лучшим «собеседником» считается телевизор,дающий пищу для размышлений в одиночестве, а не в группе.
Почти все респонденты допоступления в больницу либо работали, учились, либо занимались любимым делом. Итолько один из пациентов имеет желание работать, находясь на лечении, припредоставлении ему такой возможности. Хотя опять же превалирующее число больныхпосле выписки хотят работать и устраивать свою жизнь. Это говорит о том, что вбольнице жизнь пациентов как бы приостанавливается, теряет смысл из-за отсутствиявозможности заниматься любимым делом.
Что касается взаимодействийбольных со специалистом по социальной работе, то тут интересным будет следующийфакт: с просьбами и вопросами к специалисту почти никто не обращается, а если иобращается, то только по вопросам, связанным с документами, пенсиями и покупкойпродуктов. При этом необходимость наличия специалиста в отделенииподтверждается всеми опрошенными. Но лишь для того, чтобы и решать те самыевопросы с документами и покупать продукты тем, у кого нет родственников. Такимобразом, отсутствие психосоциальной работы в отделении порождает ещё однуважную проблему: специалиста по социальной работе сами пациенты воспринимаюткак социального работника. Лишь единицы отмечают его важность наравне спсихологом.
Итак, проанализировавданные, полученные в ходе опроса пациентов, отметим основные аспекты:
1) досуг пациентов и времяпрепровождение в целом однообразны, чтоспособствует снижению собственной инициативы пациента;
2) по мере длительности госпитализации у больных теряются навыкиобщения, межличностного взаимодействия, ведения беседы, интереса к другим как кличностям;
3) теряется мотивация к труду и другим видам активной деятельности;
4) у пациентов сложилось представление о специалисте по социальнойработе как о социальном работнике.
Важно отметить, что подобныепризнаки длительной госпитализации можно постепенно сгладить путём продуманнойи тщательно спланированной психосоциальной работы, необходимость которой ещёраз подтверждается существующим на данный момент состоянием пациентов. Это,пожалуй, является основополагающей рекомендацией.
Итак, гипотезаисследования, состоящая в том, что отсутствие психосоциальной работы спсихически больными людьми способствует искажению межличностноговзаимодействия, процессов коммуникации, способности принимать активную позициюв решении вопросов устройства своей дальнейшей жизни, подтвердилась.

Заключение
 
Пациенты психиатрическойбольницы, как было выяснено в ходе нашего исследования, теряют либо частичноутрачивают навыки, которые были приобретены ими в процессе жизнедеятельности допоступления в больницу. Это навыки межличностного взаимодействия, общения,бытового самообслуживания, а также такие важные показатели самостоятельнойжизни, как цели, планы, интересы, увлечения. Это подтверждается иэкспериментально, и тем анализом психологической литературы, который мыосуществили.
 Факторами, способствующимиэтому, являются: специфика психического заболевания, условия проживания вбольнице и, что наиболее важно, отсутствие психосоциальной работы с больными.
В ходе нашего исследованиямы достигли поставленной цели, а именно: выявили необходимость осуществленияпсихосоциальной работы с пациентами психиатрической больницы, изучивпредварительно особенности проживания больных и те изменения, которыепроисходят с их «социальной стороной жизни» по мере длительностигоспитализации. Также для достижения объективности и полноты ситуации, существующейна данный момент в психиатрии, мы выяснили мнение и особенности деятельностиспециалиста по социальной работе.
Достичь цели нам помоглорешение поставленных задач, среди которых был анализ литературы по спецификепсихосоциальной работы в психиатрии, а также проведение опытно-эмпирическогоисследования, состоящего из нескольких этапов.
Все эти последовательныешаги и привели нас к подтверждению выдвинутой гипотезы.

Библиография
 
1. Абрамова Г.С. Введение в практическую психологию. – Екатеринбург;М., 1995.
2. Аскевис-Леерпе, Ф. Психология: краткий курс/ Ф. Аскевис-Леерпе,К.Барух, А.Картрон; пер. с франц. М.Л.Карачун. – М.: АСТ: Астрель, 2006. – 155,[5] с.: ил.
3. Барбру Леннер-Аксельсон, Ингела Тюлефорс. Психосоциальная помощьнаселению. – М., 1998. – 232 с.
4. Беззубик К.В. Содержание и методики психосоциальной работы всистеме социальной работы: Уч. пособие/ Под ред. проф. Е.А. Сигиды. – М.: ИНФРА– М, 2008. 168 с. – (Высшее образование).
5. Беличева С.А. Проблемы подготовки в России специалистов попсихосоциальной работе// Вестник психосоциальной икоррекционно-реабилитационной работы. – М., 2000. — № 3.
6. Гулина М.А. Терапевтическая и консультативная психология. – СПб.,2001.
7. Гурович И.Я. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитацияпсихически больных// Российский психиатрический журнал. 2006. № 2.
8. Калитеевская Е.Р., Ильичёва В.Н. Адаптация как развитие: выборпсихотерапевтической стратегии// Психологический журнал. – 1995. – Т.16. — №1.
9. Кирпиченко А.А. Нервные и психические болезни (с основами ухода забольными): Учеб. пособие/ А.А. Кирпиченко, А.М. Гурленя, А.А. Пашков. – Мн.:Высшая школа, 1997. – 256 с.
10. Курс лекций по методике психосоциальной деятельности в системесоциальной работы
11. Лекция. Введение в курс «Содержание и методика психосоциальнойдеятельности в системе социальной работы.
12. Лукьянова И.Е. Инновационная реабилитация – приоритетеноенаправление медико-социальной работы// Социальные технологии и исследования.2006. №2.
13. Матвеев В.Ф. Основы медицинской психологии, этики и деонтологии:Учеб. пособие. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1989. -176 с.; ил. –(Учеб. пособие. Для учащихся мед. Училищ).
14. Основы педагогических технологий: краткий толковый словарь. –Екатеринбург, 1995.
15. Психитерапия / Г.Палмад. – 11-е изд. – СПб.: Питер, 2003. – 160 с.– (Серия «Концентрированная психология»).
16. Сафонова Л.В. Содержание и методика психосоциальной работы:
Учеб. пособие для студентов высших учеб.заведений/ Л.В. Сафонова. – М.: Издательский центр «Академия», 2006. – 224 с.
17. Социологический энциклопедический словарь/ под ред. Г.В. Осипова.– М., 1998.
18. Фирсов М.В. Шапиро Б.Ю. Психология социальной работы.: Содержаниеи методы психосоциальной практики: Учеб. пособие для студентов высших учеб.заведений. – М.: Изд. Центр «Академия», 2002. – 192 с.
19. Франкл В.Э. Основы логотерапии. Психотерапия и религия – СПб:Речь, 2000. – 286 с.
20. http://www.doktorvisus.ru/medarticle/articles/33998.htm
21. http://ru.wikipedia.org/wiki
22. http://1stepisode.com.ua/ru/activity.html
23. http://do.teleclinica.ru/184573/ Танникова А.А. Социальная работа в психиатрии.
24. http://www.talagi.ru/info/ponom_most.htm. А.О. Пономарёв. Внедрение новых форм оказания практическойсоциально-психологической помощи психически больным людям на опыте работыобщественной организации «Мост».
25. http://tumbalalaika.memo.ru/articles/artn17/n17_05p6.htm
И.С. Бердышев. Интеграция в обществолюдей с психическими нарушениями.
25. psysphera.narod.ru/Public/Kirov/pismenskaya.htm
Т.Г.Письменская. Городскаяпсихиатрическая больница №1 им.П.П.Кащенко, Санкт-Петербург. Театральная студиякак центр психосоциальной реабилитации в психиатрическом стационаре.