Травматический остеомиелит

«ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ,РАЗВИВАЮЩИЕСЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСТРАДАВШИХ С НЕОГНЕСТРЕЛЬНОЙ ТРАВМОЙ КОСТЕЙ ЛИЦА (НАГНОЕНИЕ МЯГКИХ ТКАНЕЙ И КОСТНОЙ РАНЫ,ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ОСТЕОМИЕЛИТ)» Несмотря на улучшение организации помощи пострадавшим с повреждением лица, проведение комплексной терапии, вклю­чающей применение антибактериальных средств, рациональных методов репонирования и иммобилизации костных отломков, гнойно-воспалительные процессы по-прежнему являются одним из наиболее частых осложнений переломов челюстей.
Основными предпосылками развития инфекционно-воспали-тельных осложнений при переломах лицевого скелета являются несвоевременное обращение пострадавших в лечебные учреж­дения и их поздняя госпитализация. В отделение челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы в 1-е сутки поступает только 44,8% пострадавших, причем боль­шинство госпитализируется без временной иммобилизации от­ломков. Значительное количество пострадавших поступает в клинику на 2—5 сутки после травмы. Позднее поступление больных в челюстно-лицевые или не­специализированные стационары обусловлено рядом причин. Пы­таясь скрыть алкогольное опьянение, не зная последствий по­вреждений лица, больные при повреждениях средней тяжести, а тем более легкой обращаются в лечебные учреждения на 2—3 день после травмы. По нашим наблюдениям, диагностиче­ские ошибки стоматологов-хирургов поликлиник имели место в 4,8% случаев. Переломы костей лица принимали за ушибы, вос­палительный процесс, затрудненное прорезывание нижнего тре­тьего моляра. Чаще ошибки наблюдались при переломах ниж­ней челюсти в области угла, мыщелкового отростка, скуловерхнечелюстных переломах. Факторами, предрасполагающими к инфекционно-воспалительным осложнениям, являются также сочетанная травма дру­гих органов, сопутствующие заболевания, особенно алкоголизм (Лепилин А. В. с соавт., 1998), несоблюдение больными лечебно­го режима, преждевременная выписка их из стационара, лече­ние больных с переломами костей лица в поликлиниках или самолечение. По-прежнему одним из наиболее частых инфекционно-воспалительных осложнений механических повреждений челю­стей, преимущественно нижней, является травматический остео­миелит. По материалам различных авторов, травматический ос­теомиелит осложняет переломы нижней челюсти в 10—30% случаев. Существенная разница в частоте травматических остеомие­литов объясняется различным пониманием этого осложнения. Некоторые специалисты все инфекционно-воспалительные ос­ложнения при переломах челюстей относят к травматическому остеомиелиту, что с нашей точки зрения неверно. Под травматическим остеомиелитом понима­ют гнойно-некротический процесс в зоне по­вреждения челюсти, сопровождающийся некро­зом кости с образованием секвестров и регенерацией костной ткани. Все ли гнойно-воспалительные осложнения при переломах че­люстей соответствуют этому определению? Данные литературы и наш многолетний клинический опыт это не подтверждают. При неогнестрельных переломах челюстей следует различать три типа инфекционно-воспалительных осложнений: нагное­ние мягких тканей, нагноение костной раны, травматический остеомиелит. Наличие богатой сети кровеносных сосудов и нервов в челюстях, особенно в нижней, и околочелюстном мышечном футляре предопределяет их частое повреждение не только при огнестрельных, но и при неогнестрельных переломах. Поэтому переломы челюстей сопровождаются ушибами, разрывом мягких тканей, при которых возникают кровоизлияния. Вследствие инфицирования гематом происходит нагноение мягких тканей, которое может протекать благоприятно в случае своевременного дренирования их и анти­бактериальной терапии. При позднем обращении пострадавших в лечебные учрежде­ния и неадекватной терапии развиваются абсцессы и флегмоны околочелюстных тканей. Нагноение мягких тканей при несвое­временном лечении может быть фактором, предрасполагающим к развитию травматического остеомиелита. Нагноительный процесс, локализованный лишь в зо­не первичного поражения кости, легко устранимый при дрени­ровании гнойного очага, мы относим к нагноению костной ра­ны. Такое осложнение может наблюдаться при линейных и оскольчатых неогнестрельных переломах челюстей. Открытые оскольчатые переломы нижней челюсти имеют определенное сходство с огнестрельными, поскольку сопровождаются инфици­рованием раны и образованием мелких осколков кости, поте­рявших связь с основным массивом челюсти, надкостницей и нередко подвергающихся некрозу. При нагноении костной ра­ны отсутствует основной признак травматического остеомиели­та — не возникает некроз кости и образование секвестров. Про­должительность этого периода — 7—10 дней. При несвоевременной и недостаточной активной терапии на­гноение костной раны может трансформироваться в травмати­ческий остеомиелит. Инфицирование костной раны при переломе нижней челю­сти может происходить через поврежденные слизистую оболоч­ку рта и кожу (рис. 59). Следовательно, возбудителем заболевания являются патоген­ные микроорганизмы, находящиеся в окружающей среде и ро­товой жидкости. Микробный пейзаж патологического очага у пациентов с травматическим остеомиелитом нижней челюсти в нашей клинике представлен в 72,2% монокультурой. Только в 27,8% были выделены ассоциации микроорганизмов. Среди монокультуры доминировали грамположительные аэроб­ные и анаэробные кокки: золотистый стафилококк, а — гемоли­тический стрептококк, |3 — гемолитический стрептококк, пепто-стрептококк. Проведенные исследования показали, что выделенные возбудители являются, по существу, нормальной мик­рофлорой полости рта (Л. В. Райнаули, 1999). Источником инфицирования нередко являются одонтогенные или стоматогенные патологические очаги, находящиеся в облас­ти излома челюсти. Сама травма также может вызвать обостре­ние воспалительного процесса в хронических одонтогенных оча­гах. По мнению В. А. Полякова, травма приводит к гиперфунк­ции щитовидной и половых желез. Некоторые гормоны, в част­ности кортикостероиды, извращают местные реакции тканей на микробную инвазию, изменяют иммунитет и восстановительные Рис. 59. Пути инфицирования зоны перелома нижней челюсти: 1 — внутриро-товый путь инфицирования; 2 — инфицированная пульпа; 3 — ретроградный тромбоз дентальных сосудов; 4 — поднакостничная гематома; 5 — кожная ра­на; 6 — внеротовый путь инфицирования; 7 — распространение инфекции по резцовому и ментальному сосудам; 8 — некроз кости. процессы. Это является одним из факторов, способствующих возникновению нагноений, травматического остеомиелита. Многие исследователи пытались оценить роль зуба, находя­щегося в щели перелома, в развитии травматического остеоми­елита. Одни авторы (В. М. Уваров, Б. Л. Павлов, М. Н. Жадов-ский) категорически утверждали, что зубы в щели перелома являются проводниками инфекции и одной из основных причин возникновения травматического остеомиелита, поэтому их сле­дует обязательно удалять. Другие (А. И. Евдокимов, Н. М. Ми-хельсон, А. Г. Шаргородский), являясь сторонниками дифференцированного подхода к интактным зубам, считали возможным сохранять такие зубы, располагающиеся в щели перелома. По их мнению, такие зубы не могут быть источником инфекции в ранние сроки после травмы. Удаление интактного зуба из щели перелома, во-первых, может усилить смещение отломков, во-вто­рых, привести к более значительному поступлению резко инфи­цированной ротовой жидкости в костную рану. Это вызвано тем, что при переломах челюстей ухудшается естественное механи­ческое очищение полости рта от остатков пищи, усиливается их гниение. Из-за нарушения равновесия между непатогенными и патогенными микробами в ротовой жидкости преобладают по­следние, а также продукты их распада.
Проведенное Н. Т. Родионовым клиническое и эксперимен­тально-морфологическое исследование показало, что лишь в тех случаях, когда щель перелома проходит через корни зубов, при повреждении их сосудисто-нервных пучков пульпа некротизи-руется и впоследствии возникают периапикальные очаги, кото­рые могут быть источником реинфекции.
Основным проявлением повреждения сосудисто-нервного пучка зуба в ранние сроки после травмы является нарушение электро­возбудимости пульпы зубов, находящихся в щели перелома. Анализ наших клинических наблюдений позволил выявить две разновидности нарушения электровозбудимости зубов, на­ходящихся в щели перелома нижней челюсти — изолированную и множественную. Первая обусловлена частичным или полным разрывом сосудисто-нервного пучка зуба и проявляется наруше­нием электровозбудимости 1—2 зубов, расположенных вблизи от щели перелома. Вторая связана с повреждением нижнего аль­веолярного нерва. В этих случаях имеет место нарушение элек­тровозбудимости нескольких зубов, расположенных впереди от места перелома. Множественные нарушения электровозбудимо­сти зубов сочетаются с расстройством чувствительности мягких тканей нижней трети лица, иннервируемых разветвлениями ниж­нечелюстного нерва. Изолированные нарушения электровозбудимости зубов, а также и множественные, могут быть обратимыми и необрати­мыми. Временные обратимые расстройства чувствительности обусловлены сдавливанием гематомой сосудисто-нервного пучка или кровоизлиянием в пульпу. После рассасывания гематомы по­рог электровозбудимости зуба повышается до его полной нор­мализации. При неблагоприятных условиях очаги кровоизлияния в пульпе могут нагноиться, тогда происходит хроническое вос­паление или некроз. Таким образом, наши клинические наблюдения свидетельст­вуют о том, что интактные зубы, находящиеся в щели перело­ма, в большинстве случаев не способствуют возникновению ин-фекционно-воспалительного процесса. Их присутствие не оказывает отрицательного влияния на консолидацию отломков ,поэтому при неогнестрельных переломах челюстей такие зубы сохраняются. В то же время у больных, поступивших в клини­ку в поздние сроки (через 5—10 дней после травмы), при рез­ком смещении отломков челюсти, в случае нестабильной их им­мобилизации и развития воспалительного процесса повреждаются дентальные сосудисто-нервные пучки, что приводит к некрозу пульпы таких зубов, резорбции костной ткани лунки, обнаже­нию корня зуба (рис. 60). В этих случаях так называемые интактные зубы становятся проводником и источником инфекции, поэтому должны уда­ляться. Рис. 60. Остеокластическая резорбция костной ткани в области 8 1 зуба, на­ходящегося в щели перелома через 7 суток после повреждения челюсти в эксперименте. Микрофото. Окраска гематоксилинэозином. Ув. 56. М. М. Соловьев, Р. Ю. Круопене, прогнозируя вероятность возникновения инфекционно-воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти, учитывали неблагоприятные факто­ры в щели перелома (наличие у пострадавшего хронических де­структивных периодонтитов, локализация щели излома — меж­ду зубами, через корень зуба, разрушение корня зуба и др). Каждый из неблагоприятных факторов оценивался в баллах. Чем больше баллов, тем вероятнее возникновение осложнений (рис. 61). При отсутствии или неудовлетворительной иммобилизации отломков еще имеют iJiecTO вторичные внутрираневые микро­травмы поверхностных слоев кости в плоскости перелома, что способствует нагноению раневого субстрата, препятствует фор­мированию первичной костной спайки, вызывает нарушение био­синтеза коллагеновой матрицы (А. С. Григорьян). Рис. 61. Локализация зубов в щели перелома нижней челюсти (Схема Р. Ю. Круопене). Выше указывалось, что патогенетическими звеньями травма­тического остеомиелита челюстей являются поздняя и несовер­шенная иммобилизация отломков челюстей, отсутствие в случа­ях нагноения мягких тканей и костной раны своевременной и адекватной, в том числе антибактериальной терапии. Нередкое возникновение остеомиелита нижней челюсти в об­ласти ее угла, с нашей точки зрения, обусловлено не только пре­имущественным поражением кариесом и его осложнениями боль­ших коренных зубов, но и более частым образованием при подобной локализации перелома нагноившихся гематом, а так­же неудовлетворительной фиксацией малого фрагмента нижней челюсти при консервативно-ортопедическом лечении. Поэтому при такой ситуации мы отдаем предпочтение хирургическим ме­тодам лечения (рис. 62). На рентгенограммах определяется перелом нижней челюсти в области угла, большой фрагмент нижней челюсти репониро-ван и фиксирован назубными шинами, малый фрагмент резко смещен вверх. При таком смещении отломка челюсти происхо­дит анатомический перерыв нижнего альвеолярного нерва, что приводит к нарушению трофики тканей в зоне повреждения и способствует возникновению травматического остеомиелита. Возникновению травматического остеомиелита способствуют тяжесть травмы, повреждение окружающих тканей, загрязнение раны. В развитии травматического остеомиелита, так же как и одон-тогенного, определенное значение придается несостоятельности иммунологической реактивности организма и неспецифических факторов защиты, усилению процессов свободно-радикального окисления в полости рта (Макаренков В. В.). Клиническая картина. Нагноение мягких тка­ней характеризуется острым началом, проявлением местных и общих симптомов воспаления (интенсивные боли, инфильтрация и отечность околочелюстных тканей, гиперемия кожи, повыше­ние температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.). При нагноении костной раны обычно возникает ог­раниченный воспалительный процесс в области перелома. Сли­зистая оболочка альвеолярного отростка часто повреждена, ин­фильтрирована, отечна, формируется поднакостничный абсцесс. Нередко возникает отечность околочелюстных тканей. Удаление зуба из щели перелома, разрез в месте наибольшей инфильтра­ции тканей, обеспечивающие хорошее дренирование костной ра­ны, обычно приводят к абортивному течению воспалительного процесса. Травматический остеомиелит развивается чаще по­степенно, без резко выраженной острой фазы, если ему не пред­шествовало нагноение мягких тканей. Такая особенность тече­ния заболевания обусловлена возможностью свободного оттока б Рис. 62. Перелом нижней челюсти в области угла. Резкое смещение отломков, приводящее к анатомическому перерыву нижнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка: а) до лечения (рентгенограмма); б) произведено репонирование и фиксация фрагментов нижней челюсти проволочным швом (рентгенограмма). Пояснение в тексте ( стр. 121). раневого отделяемого и гнойного экссудата из зоны поврежде­ния кости. Вначале клинические проявления могут быть такими же, как и при нагноении костной раны, но в дальнейшем в области опе­рационного разреза, лунки удаленного зуба, на других участках кожи или слизистой оболочки формируется стойкий свищ, под­держиваемый гнойно-некротическим процессом в кости и не склонный к самозаживлению. Нередко гнойное отделяемое со­храняется в течение многих месяцев после повреждения челюсти.
Клинические наблюдения показывают, что при двусторонних переломах нижней челюсти травматический остеомиелит в боль­шинстве случаев развивается обычно на одной стороне. Большое значение в диагностике травматического остеомие­лита челюстей придается рентгенографии. Уже на 3-й неделе по­сле перелома челюсти образуются ограниченные очаги деструк­ции костной ткани, мелкие секвестры (рис. 63).
Рис. 63. Травматический остеомиелит. На всем протяжении щели перелома определяется хорошо контурированный секвестр (рентгенограмма). Повторная рентгенография позволяет выявить нарастание не только гнойно-некротических, но и репаративных процессов в кости. На основании клинико-рентгенологических данных нашей клиники выделяют три формы хронического травматического ос­теомиелита нижней челюсти: 1) очаговый гнойно-деструктивный процесс в кости при консолидации отломков; 2) очаговый гной­но-деструктивный процесс раневых поверхностей кости без кон­солидации отломков; 3) диффузный гнойно-деструктивный про­цесс в кости с образованием крупных секвестров, без признаков сращения отломков (рис. 64). Рис. 64. Схема разновидностей травматического неогнестрельного остеомиелита в хронической стадии (объяснения в тексте). У больных первой группы развивается ограниченный воспа­лительный процесс. Отмечаются инфильтрация мягких тканей, образование изолированных абсцессов, утолщение нижней челюсти. У больных второй и третьей групп воспалительный про­цесс в области челюсти и околочелюстных тканей протекает более активно, может сопровождаться симптомами гнойно-ре-зорбтивной лихорадки. Нередко наблюдаются обострения и рецидивы процесса. В. И. Лукьяненко наблюдал обострения в 41 случае из 230 больных с травматическим остеомиелитом, потребовавшим по­вторной госпитализации. По мнению автора, обострения могут быть вызваны повторной травмой, переохлаждением организма, одонтогенной инфекцией в зоне бывшего перелома. Одним из серьезных осложнений, возникающим после трав­матического остеомиелита, является образование ложного суста­ва и дефекта нижней челюсти, устранение которого возможно только хирургическим методом (рис. 65, 66). V Рис. 65. Ложный сустав тела нижней челюсти. Рентгенограмма. 125 Рис. 66. Дефект нижней челюсти, образовавшийся после секвестрэктомии при диффузном гнойно-деструктивном процессе. Рентгенограмма. Лечение. В острой фазе травматического остеомиелита при нагноении мягких тканей и наличии абсцессов и флегмон при­меняются общепринятые методы терапии абсцессов и флегмон. Если при гладком заживлении переломов нижней челюсти следует отдавать предпочтение щадящей тактике по отношению к зубам, находящимся в щели перелома, то при нагноении ко­стной раны и травматическом остеомиелите эти зубы, безуслов­но, подлежат удалению. Такое оперативное вмешательство долж­но проводиться безотлагательно, ибо при нем устраняются источник и проводник инфекции, создаются условия для дрени­рования костной раны, что является важнейшим звеном патоге­нетической терапии. Указанное лечение должно сочетаться со стабильной иммобилизацией отломков консервативно-ортопеди­ческим или оперативными (преимущественно внеочаговыми) ме­тодами, а также антибактериальной и общеукрепляющей тера­пией. По показаниям применяется электрическое поле УВЧ и СВЧ, инфракрасное лазерное и магнитолазерное излучения. При лечении больных в хронической фазе травматического остеомиелита нижней челюсти необходимо ликвидировать гной­но-некротический очаг в кости и восстановить целость кости, если она нарушена. Гнойно-некротический очаг при травмати­ческом остеомиелите, по существу, мало отличается от аналогич­ного процесса в хронической стадии одонтогенного остеомиели­та. Вторую задачу (восстановление целости кости) необходимо решать одновременно с первой, что достигается с помощью кон­сервативно-ортопедических или оперативных методов фиксации отломков в зависимости от конкретных условий (наличие ин-тактных зубов, смещение отломков). Оперативное вмешательство — секвестрэктомию — целесо­образно осуществлять соответственно приведенной выше классификации. У больных первой группы проводят секвестрэк­томию внутриротовым или наружным подходом в зависимости от локализации секвестров. Выскабливают также грануляции из секвестральной полости и свищей, кожные участки которых ис­секают. У больных второй и третьей групп секвестрэктомию прово­дят по показаниям под общим обезболиванием, как правило, при наружном подходе. После удаления секвестров, хирургической обработки костной раны отломки при необходимости репониру-ют и фиксируют преимущественно аппаратами для внеочагово-го остеосинтеза и назубными проволочными шинами (рис. 67). В связи с тем, что после секвестрэктомии и хирургической обработки секвестральной полости у больных третьей группы образуются дефекты протяженностью более 2—4 см, целесооб­разно провести впоследствии после устранения воспалительных явлений костную пластику. Важным компонентом лечения хронического травматическо­го остеомиелита нижней челюсти является антибактериальная терапия, на фоне которой и производится секвестрэктомия. В нашей клинике получены хорошие результаты лечения трав­матического остеомиелита бактерицидным антибиотиком — це-фалоспорином второго поколения цефуроксимом, который имеет две лекарственные формы: цефуроксим натрия для парентерального введения и цефуроксим аксетил для пе-рорального приема. Впервые в практике лечения хронического травматического остеомиелита применена «ступенчатая терапия», предложенная в 1994 году S. Ramirez. Ступенчатая терапия — это двухэтапное применение антибактериальных препаратов, с переходом с па­рентерального на непарентеральный (как правило, пероральный) путь введения в короткие сроки с учетом клинического состоя­ния пациента. Антибактериальную терапию в комплексном лечении травма­тического остеомиелита нижней челюсти начинали с внутривен­ного струйного введения цефуроксима натрия в дозе 1,5 г за Рис. 67. Травматический остеомиелит нижней че­люсти в области угла с двух сторон. После сек-вестрэктомии отломки челюстей фиксированы ап­паратами ЕК-1Д. 30 минут до операции. В послеоперационном периоде вводили цефуроксим натрия внутримышечно по 750 мг 3 раза в день в течение 3—4 дней, на 5—6 день после начала антибактериаль­ной терапии пациентам назначали цефуроксим аксетил в дозе 500 мг 2 раза в сутки per os. Продолжительность ступенчатой антибактериальной терапии составила 10 дней. Клиническая эф­фективность — 100%. На всем протяжении антибактериального лечения концентрация цефуроксима в сыворотке крови, нижней челюсти и прилежащих мягких тканях была бактерицидной, что подтвердили проведенные фармакокинетические исследования (Л. В. Райнаули).
С целью повышения иммунологической резистентности В. А. Козлов рекомендует назначать больным травматическим остеомиелитом препараты тимуса — тималин. Обоснованность та­кой рекомендации очевидна, учитывая последующие публикации А. В. Лепилина с соавторами (1998), которые установили, что значительная часть пострадавших с переломами челюстей стра­дают хроническим алкоголизмом, при котором нарушается им­мунитет. В последние годы для создания оптимальных условий процессам регенерации костной ткани ими предложены препа­раты, обладающие остеоиндуктивными свойствами — гидрокси-апол (ГАП) и коллапол (КП).
Профилактика. Инфекционно-воспалительные осложне­ния, особенно травматический остеомиелит, ведут к увеличению временной нетрудоспособности больных с переломами костей лица. Изыскание возможностей по предотвращению или умень­шению числа этих осложнений следуют считать одной из важ­нейших проблем хирургической стоматологии и челюстно-лице-вой хирургии, связанной прежде всего с улучшением диагностики, своевременным оказанием первой медицинской и квалифициро­ванной помощи пострадавшим с повреждением костей лица в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Не менее существенными организационными аспектами этой проблемы, наряду со стационарной базой, является широкое ис­пользование дневных стационаров, кабинетов для долечивания и реабилитации больных. Для предотвращения инфекционно-воспалительных осложне­ний применяют комплекс мероприятий: тщательную хирургиче­скую обработку ран мягких тканей, промывание щели перело­ма челюсти растворами антисептиков, при сильном загрязнении ран местный диализ, послойное ушивание ран мягких тканей. До иммобилизации отломков нижней челюсти подлежат удале­нию сломанные, вывихнутые зубы, вклиненные в щель перело­ма и препятствующие репозиции отломков зубы с подвижнос­тью III—IV степени, зубы с периапикальными очагами инфекции (гранулирующий и гранулематозный периодонтит). После удале­ния зуба или корней на края раны накладывают швы кетгутом, при необходимости предварительно тонким распатором или гла­дилкой мобилизуют слизистую оболочку, что облегчает сближе­ние краев раны. Зачатки и непрорезавшиеся нижние третьи боль­шие моляры, не препятствующие репозиции отломков, не удаляют. При ангулярных переломах временно воздерживаются от удаления даже пораженных хроническим периодонтитом ниж­них третьих моляров, если они используются для фиксации ма­лого фрагмента нижней челюсти. В дальнейшем такие зубы под­лежат консервативному лечению или удалению. Во избежание воспалительных осложнений фиксация отломков костей должна быть стабильной. В комплекс патогенетиче­ской терапии включают, наряду с антибактериальной, физиоте­рапию. В нашей клинике успешно применяется лазеромагнит-ное и плазменно-аргонное облучение места перелома (В. В. Макаренков, 1997, В. Н. Боровой, 1998). Инфракрасная ла­зерная, особенно магнито-лазерная терапия уменьшает частоту гнойно-воспалительных осложнений, а также сокращает сроки временной нетрудоспособности (С. М. Калужская, 1993).