Омская государственная медицинская академия
КАФЕДРА ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ
ЗАВ. КАФЕДРОЙ – ПРОФ. СИТКО Л.А.
АССИСТЕНТ - К.М.Н. НИКОНОВ В.М.
ИСТОРИя БОЛЕЗНИ
Ш-ва Дарья (15 лет)
Куратор Киреев А.С.
Педиатрический факультет
628 группа
ОМСК – 2002
Общие сведения.
1. ФИО: Ш-ва Дарья Александровна
2. Дата поступления в клинику: 02.09.02 в 025
3. Возраст: 15 лет (26.01.87 г)
4. Пол: женский
5. Родители
Мать Галина Анатольевна 31 год
Отец Александр Семенович 38 лет
6. Место жительства: г. Омск,
7. Диагноз при поступлении в клинику:
Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости.
8. Клинический диагноз:
Острый гематогенный остеомиелит нижней трети правой малоберцовой кости.
9. Сопутствующие заболевания –
10. Название операции: 02.09.2002 чрезкожные остеоперфорации нижней трети правой малоберцовой кости.
02.09.2002 г.
025
Жалобы
Жалобы на боли в области правой ступни, правой подошвы, повышение
температуры, слабость, недомогание, быструю утомляемость.
Anamnesis morbi
Считает себя больной с 30.08.2002, когда во время пробежки за
автобусом появилось ощущение, что «подвернула» ногу. Боль тупая,
локализовывалась в правой ступне, усиливалась при ходьбе. 31.08.2002 боли
сохранились, стихание боли происходило, если полностью исключались движения
больной ногой. 01.09.2002 боли усилились, особенно при ходьбе. Боль стала
отдавать в подошву, голеностопный сустав; повысилась температура до 37,5(.
Последнюю неделю больная отмечает боль в горле, насморк. Вечером того же
дня была вызвана машина скорой помощи, которая доставила пациентку приемное
отделение ГДКБ №3. После проведенного осмотра и рентгенологического
исследования был поставлен диагноз «Острый гематогенный остеомиелит нижней
трети правой малоберцовой кости», после чего больная была доставлена в
операционную, где под масочным наркозом была проведена операция.
Anamnesis vitae
Родилась доношенным ребенком в срок от первой беременности. Росла и
развивалась соответственно возрасту. Учится в 8 классе, успеваемость
хорошая.
Из перенесенных заболеваний – редкие простудные заболевания.
Наследственность не отягощена. Травм, операций не было. Туберкулез,
вирусный гепатит отрицает. Гемотрансфузий не было. Аллергии нет. Вредные
привычки отрицает.
Status praesens
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное,
телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический,
походка бодрая, осанка правильная.
Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны.
Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не
увеличены (размером 0,5 см), овальной формы, гладкие, подвижные,
безболезненны.
Исследование органов кровообращения.
При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный
толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной
линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у
правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье
на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных
сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.
Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, частота – 92 в
минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная.
Исследование органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе
половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина
средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная
клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных
участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный
звук с двух сторон.
При аускультации лёгких на симметричных участках определяется
везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Исследование органов пищеварения.
Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык
не увеличен, умеренно влажный, покрыт белым налётом.
Живот при осмотре обычных размеров, овальной формы, симметричный.
Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот мягкий,
безболезненный.
Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край
слегка закруглён, ровный.
Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка перкуторно 5Ч8 см, не
пальпируется.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Исследование почек, мочевого пузыря.
Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области
отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь
не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без
изменений.
Репродуктивная система и половое развитие.
Половые органы сформированы правильно, по женскому типу. Тип
оволосения – женский. Половая формула Ма3,Р3, Ах2, Ме3.
Status localis
При осмотре отмечается умеренная отечность и гиперемия правой стопы.
Опора на правую стопу болезненна. Движения в правом голеностопном суставе
ограниченны. Пальпация и перкуссия правой стопы болезненна, особенно
болезненна латеральная поверхность и подошвенная поверхность.
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Рентгенологическое исследование правого голеностопного сустава в 2-х проекциях.
Лабораторные данные
Общий анализ крови (02.09.2002)
Гемоглобин 121 г/л
Лейкоциты 8,0?109/л
РОЭ 14 мм/ч
Лейкоцитарная формула
| |Баз|Эози|Нейтрофилы |Лимф|Моно|
| |офи|нофи| |оцит|циты|
| |лы |лы | |ы | |
|02.09.2002 |0120 |Sol. Glucosi 5% - 400 ml |
| | |Sol. Calcii Chloridi 10% - 10 ml |
| | |Sol. Аcidi ascorbinici 5% - 10 ml |
| |0230 |Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 400 ml |
| |0400 |Sol. Glucosi 5% - 400 ml |
| |1200 |Sol. Glucosi 5% - 400 ml |
| |1330 |Sol. Calcii Chloridi 10% - 10 ml |
| | |Sol. Аcidi ascorbinici 5% - 10 ml |
| |1430 |Наеmodesi – 400ml |
| |1530 |Sol. Glucosi 5% - 40 ml |
| |1700 |Sol.Ryboxini 2%- 10 ml |
Дневник
|Дата |Состояние больного |Лечение |
|03.09.2001|.Состояние удовлетворительное, |Стол общий, режим |
| |самочувствие хорошее. |полупостельный. |
| |Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные | |
| |покровы бледно-розовые. |Веnzylpenicillini Natrici по|
| |Периферические лимфоузлы не |500 000 ЕД x 4 раза в день. |
| |увеличены. |Охасillini-natrii по 0,5 x 4|
| |Дыхание везикулярное, хрипов нет. |раза в день. |
| |Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс |Sol. Calcii Chloridi 10% - |
| |удовлетворительных свойств, с |10 ml внутривенно 1 раз в |
| |частотой 70 в минуту. АД 90/60 мм |день. |
| |рт. ст. |Sol. Аcidi ascorbinici 5% - |
| |Язык влажный. Живот мягкий |10 ml 1 раз в день |
| |безболезненный. Симптомы раздражения|внутимышечно |
| |брюшины отрицательные. Диурез |Sol. Pyridoxini 5% - 1 ml 1 |
| |адекватный. |раз в день внутримышечно |
| |Status localis: В области правой |Смена повязки. |
| |стопы сохраняется отек и гиперемия, | |
| |повязка промокла | |
| |серозно-геморрагическим отделяемым. | |
| |Диагноз: Острый гематогенный | |
| |остеомиелит нижней трети правой | |
| |малоберцовой кости. | |
| |Рекомендовано: Продолжать лечение | |
|04.09.2001|.Состояние удовлетворительное, |Стол общий, режим |
| |самочувствие хорошее. |полупостельный. |
| |Жалоб нет. Сознание ясное. Кожные | |
| |покровы бледно-розовые. |Веnzylpenicillini Natrici по|
| |Периферические лимфоузлы не |500 000 ЕД x 4 раза в день. |
| |увеличены. |Охасillini-natrii по 0,5 x 4|
| |Дыхание везикулярное, хрипов нет. |раза в день. |
| |Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс |Sol. Calcii Chloridi 10% - |
| |удовлетворительных свойств, с |10 ml внутривенно 1 раз в |
| |частотой 70 в минуту. АД 90/60 мм |день. |
| |рт. ст. |Sol. Аcidi ascorbinici 5% - |
| |Язык влажный. Живот мягкий |10 ml 1 раз в день |
| |безболезненный. Симптомы раздражения|внутимышечно |
| |брюшины отрицательные. Диурез |Sol. Pyridoxini 5% - 1 ml 1 |
| |адекватный. |раз в день внутримышечно |
| |Status localis: В области правой |Смена повязки |
| |стопы сохраняется отек и гиперемия, | |
| |повязка промокла | |
| |серозно-геморрагическим отделяемым. | |
| |Диагноз: Острый гематогенный | |
| |остеомиелит нижней трети правой | |
| |малоберцовой кости. | |
| |Рекомендовано: Продолжать лечение | |
Эпикриз
Ш-ва Дарья, 15 лет, со 2.09.2002 находится на лечении в хирургическом
отделении ДГКБ №3, куда поступила с жалобами на боль в области правой
ступни, правой подошвы, повышение температуры, слабость, недомогание,
быструю утомляемость. После проведенного обследования, рентгенологического
исследования был поставлен предварительный диагноз «Гематогенный
остеомиелит правой малоберцовой кости», что и послужило основанием для
проведения операции в объеме «Чрезкожные остеоперфорации нижней трети
правой малоберцовой кости». В ходе операции был получено серозно-
геморрагическое отделяемое под небольшим давлением, произведен посев
отделяемого. Послеоперационный период протекает благоприятно. Больная
получает антибактериальную терапию (бензилпенициллин-натриевую соль по
500000 ЕД 4 раза в день и оксациллин по 0,5 4 раза в день), витамины С и
В6. Динамика положительная, состояние общее улучшилось, уменьшились боли в
правой стопе, лечение продолжает в полном объеме.
Используемая литература
1. «Хирургические болезни у детей» под редакцией Исакова Ю.Ф. М.:
Медицина, 1993.
2. «Особенности клинических и параклинических проявлений острого гематогенного остеомиелита у детей с поражением проксимального отдела бедренной кости» Н.Г. Николаева, В.В. Пляцок, Н.А. Бушанская http://port.odessa.ua/medic/sea_med/0004/000414.htm
3. «ОСТЕОМИЕЛИТ» В. Н. ГОРБАЧЕВ http://kox.narod.ru/ostemiel.htm