АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Секция 1 “Современные концепции организации экстренной медицинской помощи” НАЦИОНАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ СЛУЖБЫ ЭКСТРЕННОЙ ПОМОЩИ Ф.Г. Назиров Министр здравоохранения Республики Узбекистан Указ Президента Республики Узбекистан от 10 ноября 1998 г. о реформировании системы здравоохранения стал новой вехой в истории здравоохранения Узбекистана. Одним из приоритетных направлений в этом Указе, как известно, стало создание концептуально новой модели службы экстренной помощи в Республике. Этот процесс в настоящее время идет полным ходом, однако создание новой службы процесс не одномоментный, так как требуются не только большие материальные средства, но и глубокая структурная перестройка значительной части системы здравоохранения. Поэтому для дальнейшего эффективного продвижения вперед необходимо определить основные этапы на этом пути. На начальном этапе предстоит создать инфраструктуру госпитальной базы службы экстренной медицины (СЭМ). Почти во всех областных центрах вступили в строй и начали свою деятельность региональные филиалы ГНЦЭМП, полным ходом идут строительные и реконструктивные работы в остальных областных центрах и в г. Ташкенте. Предстоит не только создать центры республиканского и областного уровней, но также оснастить их необходимым современным медицинским оборудованием и системами связи. По мере вступления в строй региональных центров СЭМ необходимо приступать к выполнению двух параллельных задач – переоснащению службы “03” современной материально-технической базой и созданию отделений экстренной помощи на уровне центральных районных и городских больниц (ЦРБ/ЦГБ). Эти задачи также начали осуществляться на некоторых территориях, при этом начали возникать вопросы кадрового характера и организации работы новых структур. А каков передовой международный опыт в этих направлениях? В развитых странах мира существуют различные модели организации службы экстренной медицины. Общим отличием их является то, что служба мобильной скорой помощи (mobile emergency care) в развитых странах является преимущественно реанимационной и обслуживает только тех пациентов, которые нуждаются в неотложной интенсивной помощи по жизненным показаниям. Пациенты, нуждающиеся в экстренной неинтенсивной помощи, обращаются либо к своим семейным врачам, либо к врачам общей практики, к которым они прикреплены территориально, либо самостоятельно в отделение экстренной помощи (emergency unit) ближайшего госпиталя. При этом сортировка телефонных звонков в службу скорой помощи проводится на диспетч-этапе, когда диспетчер (обычно средний медработник высшей квалификации) в соответствии с протокольными вопросами выясняет примерный характер вызова, и если состояние пациента не является угрожающим для его жизни, то ему рекомендуется обратиться к врачам общего профиля на своем территориальном участке. Такой подход позволяет при относительно небольших затратах на службу мобильной скорой помощи обеспечивать ее высококвалифицированными кадрами и всем необходимым материально-техническим оснащением, максимально эффективно используя имеющиеся ресурсы. Однако осуществление этой модели организации мобильной службы скорой помощи возможно только при наличии развитого первичного звена здравоохранения, в частности, достаточного количества высококвалифицированных учреждений общей врачебной практики, обеспечивающих круглосуточное обслуживание пациентов. Исторически сложившаяся система здравоохранения в странах бывшего Советского Союза, включая Узбекистан, характеризовалась не только многоэтапностью медицинской помощи, но и резким отставанием качества и уровня первичной медицинской помощи. В результате для компенсации ее отставания при экстренных состояниях была создана служба скорой помощи “03”, которая по существу выполняла 2 функции: оказание экстренной неотложной медицинской помощи по жизненным показаниям и оказание экстренной помощи во всех других случаях, когда нет непосредственной угрозы жизни больному. Соответственно, были даже попытки разделения службы “03” на два подразделения – скорой помощи и неотложной помощи. По мере ухудшения экономического состояния материально-техническая база не позволила соответствующим образом оснащать машины неотложной медицинской помощи (реанимобили), вследствие чего возможности службы “03” значительно отстали от необходимого уровня. Интересен опыт и кадрового обеспечения. Так, в ряде стран на догоспитальном этапе функции медперсонала мобильной неотложной медицинской помощи выполняют так называемые парамедики – пожарники и спасатели, непосредственно участвующие в спасении пострадавших в очаге катастрофы. Парамедики выполняют две функции: выносят пострадавших из очага и оказывают им неотложную медицинскую помощь. Степень их медицинской подготовки и оснащения позволяет проводить необходимые реанимационные мероприятия, включая интубацию трахеи, ИВЛ и катетеризацию центральных вен. В другой модели организации основную роль в медицинском обеспечении экстренной медицинской помощи в очаге играют специальные мобильные бригады (emergency care), состоящие из специально подготовленного среднего медперсонала, умеющего оказывать весь необходимый объем неотложной помощи, включая реанимационный. Эти бригады могут входить в состав отдельных самостоятельных отрядов, а могут входить в состав отделений экстренной помощи при госпиталях (emergency unit). В обеих указанных моделях, характерных для большинства западных стран, оказание догоспитального этапа неотложной помощи проводится средним медперсоналом. В тоже время, в некоторых развитых странах в оказании догоспитальной помощи участвуют врачи экстренной помощи, работающие в составе мобильных бригад неотложной помощи отделений экстренной помощи госпиталей. Опыт отечественной медицины включает самостоятельное участие в деятельности службы “03” как фельдшеров, т.е. среднего медперсонала высшей квалификации, так и врачей. При этом следует отметить имеющийся положительный опыт привлечения к работе в специализированных бригадах скорой помощи реанимационного характера наиболее опытных и квалифицированных госпитальных врачей. Таким образом, к настоящему моменту вопрос о целесообразности участия врачей на догоспитальном этапе экстренной помощи остается открытым. При этом надо подчеркнуть, что во всех странах средний медперсонал, участвующий в оказании догоспитальной экстренной помощи, проходит сначала специальный отбор, а затем специальную подготовку, и имеет высшие официальные и неофициальные рейтинги квалификации среди всех специальностей среднего медперсонала. В чем специфика медперсонала СЭМ? Главной особенностью этих специальностей является мультидисциплинарность, или другими словами, универсальность врачей и среднего медперсонала. В рамках службы экстренной медицины они заменяют специалистов нескольких профилей: анестезиологов-реаниматологов, хирургов, травматологов, токсикологов, кардиологов, невропатологов, педиатров, акушер-гинекологов, офтальмологов, оториноларингологов. Как врачи, так и фельдшеры экстренной медицины являются универсальными специалистами не только в стенах госпиталей, они зачастую выезжают в составе мобильных бригад неотложной помощи, особенно при значительных по масштабам катастрофах. Это позволяет в максимальной степени достичь преемственности и слаженности на трудном стыке догоспитального и госпитального звеньев экстренной медицинской помощи. Многочисленные исследования показали, что с позиций эффективности клинических результатов и экономической эффективности выгоднее иметь круглосуточный пост одного универсального врача, который при оказании неотложной помощи может заменить круглосуточные посты одновременно нескольких специалистов (например, реаниматолога, травматолога и хирурга при тяжелых травмах, или реаниматолога и кардиолога при инфаркте миокарда, и т.д.). То же относится и к среднему медперсоналу. Соответственно, экономия по зарплате нескольких специалистов позволяет повысить зарплату универсальному специалисту, сохранив при этом значительный материальный выигрыш. Здесь можно проследить определенные параллели с общеврачебной практикой. Как показал опыт многих стран, в первичном звене здравоохранения выгоднее с экономических и клинических позиций иметь универсального специалиста – врача общей практики, чем целый отряд специалистов различных профилей. Это позволяет упростить, ускорить и удешевить обследование и лечение больных в подавляющем большинстве случаев (до 90-96%). Следовательно, тенденция использования универсальных специалистов в зоне “первого контакта” – в первичном звене здравоохранения и в экстренной медицине – является эффективной и перспективной, а потому должна стать долговременной стратегией в подготовке кадров этих профилей. Учитывая передовой зарубежный опыт, основной задачей следующего этапа можно назвать кадровый вопрос, а именно, создание института универсальных врачей, фельдшеров высшей квалификации и медсестер экстренной медицины. При этом важно отметить не только необходимость соответствующего повышения квалификации врачей экстренной помощи, но и все возрастающую роль среднего медперсонала. Так, предполагается, что в СЭМ будет функционировать средний медперсонал двух категорий – медсестры экстренной помощи и фельдшеры высшей квалификации (с высшим образованием). Если в настоящее время соотношение количества врачей и медсестер в системе здравоохранения составляет 1:3, то в системе СЭМ соотношение врачи : фельдшеры высшей квалификации : медсестры предполагается довести до, соответственно, 1:2,5 – 3:2-2,5. В перспективе, по мере развития первичного звена здравоохранения и СЭМ, в мобильных бригадах службы “03” преимущественно буду работать фельдшеры высшей квалификации и медсестры экстренной помощи. На госпитальном этапе, в приемно-диагностических отделениях ГНЦЭМП и его региональных филиалов, а также в отделениях экстренной помощи ЦРБ/ЦГБ будут работать смешанные команды “врач–фельдшер–медсестра” экстренной помощи. При этом особое значение будет иметь оптимальная организация труда, предусматривающая адекватное разделение труда и слаженную работу всей команды. В настоящее время, учитывая сложный характер работы и возможность замены специалистами экстренной помощи нескольких узких специалистов, прорабатывается вопрос о возможности включения определенных надбавок к зарплате медперсонала скорой помощи, приемно-диагностических и экстренных отделений. В последующем, по мере создания материально-технической базы СЭМ и появления новых категорий медработников – специалистов экстренной помощи, с одной стороны, и развития первичного звена системы здравоохранения, с другой стороны, предстоит углубить процесс структурно-институциональных изменений в оказании экстренной медицинской помощи. Эти изменения коснутся, в первую очередь, службы “03” и службы санитарной авиации. В частности, прогресс в системе организации здравоохранения в целом позволит пересмотреть роль и принципы работы санавиации в сторону усиления ее консультативной деятельности с помощью современных средств связи и телекоммуникации. На последующих этапах развития СЭМ необходимо будет также найти оптимальные формы и механизмы взаимодействия этой службы с первичным здравоохранением, а также со специализированным звеном. Конечно, приведенная последовательность этапного развития СЭМ в Узбекистане является лишь общей схемой, это процесс будет проходить в различных регионах и районах республики с разной скоростью, что будет зависеть как от возможностей материально-технического обеспечения, так и от субъективного фактора, связанного с деятельностью местных руководителей здравоохранения. Предстоит нелегкий, но интересный путь реформ и создания службы экстренной помощи современного уровня с тем, чтобы и в этой сфере Узбекистан был достойно представлен в международном сообществе.^ ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ СЛУЖБЫ ЭКСТРЕННОЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В РЕСПУБЛИКЕ УЗБЕКИСТАН Д.А. Асадов Министерство здравоохранения Республики Узбекистан Главной организационной идеей в построении службы экстренной педиатрической помощи РУз стало создание единой, стройной системы службы экстренной медицины (СЭМ), включающей организацию Республиканского Научного Центра экстренной медицинской помощи и его региональных филиалов. В структуре Центра и его филиалов особое место отведено службе экстренной педиатрической помощи, включающей реанимационно-интенсивные (отделения неотложной педиатрии для детей раннего возраста, старше года), реанимационно-хирургические (отделения нейрохирургии, торакальной и абдоминальной хирургии, урогинекологии), травматологические подразделения, а также отделения ранней реабилитации. В функциональном подчинении ГНЦЭМП и его филиалов находятся службы экстренной педиатрической помощи (СЭП) районного уровня, преимущественно в центральных районах и межрайонных больницах. Следующий уровень СЭП – первичное звено, которое представлено сельскими врачебными пунктами (СВП), городскими врачебными пунктами (ГВП) и территориальными поликлиниками (семейными и специализированными). СЭП районного звена должна будет курировать это звено по организационно-методическим и лечебным аспектам. Данная система позволит осуществить организационно-методическую работу Центра, направленную на разработку, реализацию и совершенствование форм и методов организации службы экстренной медицинской помощи, построенной на оперативности, высокой технологичности и эффективности на всех уровнях службы. С целью обеспечения своевременности и качества оказания экстренной медицинской помощи, а также единства и преемственности лечебно-диагностического процесса, организация работы на соответствующих уровнях строится на разработанных лечебно-диагностических стандартах, иными словами – на принципах протокольной медицины. Лечебно-диагностические стандарты разработаны с учетом трех уровней оказания экстренной медицинской помощи (ЭМП): для врачей общей практики (ВОП) – первичного звена здравоохранения (первая врачебная помощь, посиндромная диагностика и лечение), для хирургов, терапевтов и педиатров общего профиля – районного звена (квалифицированная врачебная помощь) и для специалистов более узкого профиля – областного звена ГНЦЭМП (специализированная медицинская помощь). Схема организации работы подразделений ГНЦЭМП. на районном уровне: больные с неотложными (угрожающими) состояниями машиной скорой медицинской помощи, с фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), сельских врачебных пунктов (СВП), а также непосредственно сразу направляются в приемно-сортировочный отсек центральной районной больницы (ЦРБ) или центральной городской больницы (ЦГБ), откуда госпитализируются в соответствующие отделения, затем для оказания специализированной помощи в профильные отделения ЦРБ (ЦГБ) или же в областной Центр экстренной медицины. При направлении больных из ЦРБ (ЦГБ) в областной центр и наоборот задействуется служба санитарной авиации. на уровне Центра и филиалов: больные поступают в приемное отделение, где проводятся основные экстренные диагностические мероприятия. При необходимости реанимационные мероприятия уже оказываться здесь. Силами этого же отделения проводятся все консультативные и амбулаторные лечебные мероприятия. Больные доставляются в приемное отделение, как в обычном порядке, так и силами выездных бригад неотложной специализированной медицинской помощи Центра и вертолетными бригадами эмп по принципу “вывоз на себя”. Доставка больных из других лечебных учреждений осуществляется силами выездных бригад неотложной помощи или санитарной авиации Центра. После определения характера патологии больной, нуждающийся в ЭМП, госпитализируется в профильное отделение. В госпитальных отделениях проводятся все необходимые лечебные мероприятия, при необходимости с переводом в отделения ранней реабилитации. Оперативное и реанимационное пособие больные и пострадавшие получают, как правило, в специализированных подразделениях – операционных блоках или реанимационных отделениях. Для осуществления реформ в СЭМ наряду с созданием материально-технической базы службы, необходимо проведение широкомасштабной образовательной работы, включая переподготовку и повышение квалификации медицинских кадров, а также подготовку научных и педагогических кадров. Таким образом, служба экстренной педиатрической помощи в республике является единой службой, которая объединяет материально-технический, научный и кадровый потенциал в единую структуру, остается на государственном обеспечении и предназначена для своевременного оказания бесплатной высококвалифицированной ЭМП детскому населению при неотложных состояниях. ^ ЭКСТРЕННАЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ В УЗБЕКИСТАНЕ М.Ж. Азизов, А.Я. Семенюга, М.М. Салиев НИИ травматологии и ортопедии МЗ РУз, г. Ташкент, Узбекистан Анализ травматизма за последние 5 лет (1995-1999 г.) установил, что в среднем по Республике произошло снижение травматизма в интенсивных показателях, как у взрослых, так и у детей. Известно, что от 78 до 90 процентов всех больных с острой травмой нуждаются только в амбулаторно-поликлинической помощи; практически все больные, выписавшиеся из стационара, заканчивают лечение в поликлинических учреждениях. Следует отметить, что в последнем десятилетии снижается процент амбулаторных больных с травмой и повышается процент стационарных. По материалам клиники НИИТО МЗ РУз, стационарные травматологические больные составляют более 15 процентов. Организация лечебной помощи пострадавшим с тяжелыми травмами имеет свою специфику. Известно, что в исходе тяжелого повреждения, важную роль играет объем и характер доврачебной помощи. По данным бюро судебно-медицинской экспертизы, более, чем у 15 % погибших на месте происшествия причиной смерти были кровотечение, асфиксия и другие состояния, требующие немедленной помощи. Догоспитальную помощь при тяжелых травмах в условиях города осуществляет служба скорой медицинской помощи. Одной из актуальных проблем, касающихся улучшения оказания помощи больным с тяжелой травмой, является направление пострадавшего в такой стационар, где ему могут оказать максимальную лечебную помощь. Это тем более важно, что, как показал анализ, значительное количество из общего числа умерших после травм были доставлены в небольшие стационары, не имеющие службы реанимации и травматологических отделений. Важнейшее значение имеет установление надежной связи между постами ГАИ, службой скорой помощи и лечебными учреждениями с использованием современных средств связи. Множественные травмы играют значительную роль в структуре смертности населения развитых стран, особенно в группе наиболее трудоспособного населения. Большие трудности для диагностики представляют сочетанные повреждения скелета и внутренних органов. Среди стационарных больных с травмой, пострадавшие с множественными и сочетанными повреждениями, по данным различных авторов составляют от 1,9 до 12%. Для их лечения необходимы большие материальные ресурсы и наличие штата специалистов различного профиля. Ранние оперативные вмешательства при угрожающих жизни состояниях и при открытых переломах костей, проводимые в условиях качественного обезболивания и одновременно с реанимационными мероприятиями, нужно рассматривать как одни из действенных в комплексе противошоковой терапии. Организация лечения и ухода за больными с множественными и сочетанными травмами в постреанимационном периоде включает интенсивное наблюдение и интенсивную корригирующую терапию. По данным различных авторов, больные с множественной и сочетанной травмой находятся в стационаре почти вдвое дольше, чем с изолированной травмой. Реализация Постановления Кабинета Министров Республики Узбекистан по организации Республиканского Научного Центра экстренной медицинской помощи и его филиалов в областях внесла существенные изменения в структуру травматолого-ортопедической коечной сети Республики. Однако переход травматологических коек с острой травмой для взрослых и детей в Центры не освобождает НИИ травматологии и ортопедии МЗ РУ от методического руководства по оказанию стационарной травматологической помощи. На институт возложена обязанность по подготовке кадров травматологов для созданных центров экстренной медицинской помощи. Для оптимальной работы Центров экстренной медицинской помощи важнейшее значение имеет подбор кадров. На наш взгляд, для работы в отделениях сочетанной травмы необходимо подбирать опытных травматологов, имеющих подготовку и по общей хирургии. Однако, как показала проверка республиканской комиссии, во многих областях этот вопрос решается нерационально. При проведении аттестации врачей областных Центров экстренной медицинской помощи установлено, что многие из них нуждаются в дополнительной теоретической и практической подготовке по специальности. Решение кадровой проблемы позволит повысить качество экстренной травматологической помощи.^ ПРОФЕССИОНАЛЬНО-КАДРОВЫЙ ПОТЕНЦИАЛ В СИСТЕМЕ “МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ” Д.А. Асадов, А.М. Хаджибаев, Д.М. Сабиров, Б.Д. Дурманов, Е.М. Борисова Министерство здравоохранения Республики УзбекистанГНЦЭМП МЗ РУз, г. Ташкент, Узбекистан Можно выделить 3 главных компонента в системе организации службы экстренной медицины (СЭМ) и службы “медицины катастроф” (СМК): система управления, материально-техническая база и профессионально-кадровый потенциал. В реформировании 3-го компонента определены следующие стратегические направления: 1) создание института универсальных специалистов экстренной медицины, 2) повышение квалификационного уровня врачебного и среднего медперсонала, 3) усиление роли среднего медперсонала путем введений двухкатегорийной системы, включающей специальности фельдшера экстренной медицины и медсестры экстренной медицины; 4) постепенный переход кадрового состава догоспитального звена СЭМ от врачебных и фельдшерских бригад к фельдшерско-сестринским бригадам, в которых будут работать фельдшеры экстренной медицины высшей квалификаций и медсестры экстренной медицины; 5) комплексное использование профессионального кадрового потенциала СЭМ в системе СМК. Чтобы наметить пути реформирования и развития профессионально-кадрового потенциала в СМК, необходимо определить степень взаимодействия СЭМ и СМК. Как известно, современная доктрина СМК подразумевает систему ее организации, включающую 3 основных компонента: систему управления, действующую СМК и специализированные формирования постоянной готовности. Специализированные формирования постоянной готовности включают подразделения санитарно-эпидемиологического и клиническом профиля. Последние, в свою очередь, подразделяются на формирования для действий в очаге и на догоспитальном этапе, а также формирования для усиления госпитального этапа. К настоящему времени от действовавшей ранее медицинской службы гражданской защиты (МСГЗ) сохранились следующие базовые формирования клинического профиля для действий в очаге и на догоспитальном этапе: бригады экстренной доврачебной помощи (БЭДМП), возглавляемые средним медперсоналом; врачебно-сестринские бригады или бригады экстренной медицинской помощи (БЭМП). БЭДМП и БЭМП формируются на базе центральных районных и городских больниц. При наличии в очаге нескольких таких формирований из них организуется медицинский отряд (МО), возглавляемый старшим врачом. При крупных катастрофах в очаге или на его границе также развертываются мобильные госпитали и отряд первой медицинской помощи (ОПМ). Указанные формирования предназначены для работы в очаге в течение б часов. Они, помимо специально обученного персонала, должны иметь в постоянной готовности соответствующие мобильные укладки для оказания помощи в очаге, рассчитанные на 50 пострадавших. К сожалению, из-за сложностей в материально-техническом обеспечении в настоящее время практически невозможно надлежащее комплектование не только сестринских, но даже врачебно-сестринских бригад необходимыми мобильными укладками. В настоящее время имеется настоятельная необходимость пересмотра как кадрово-профессионального потенциала бригад и порядка их функционирования, так и их табельного оснащения. Дело в том, что вся организация бывшей службы МСГЗ была основана на доктрине развертывания загородной больничной базы в условиях ядерной войны. Эта доктрина не выдержала проверку временем, а кроме того, она не учитывает изменение транспортной инфраструктуры, изменение масштаба и характера катастроф. Расчет на оказание помощи 1 бригадой 50 пострадавшим в течение 6 часов привязан к действиям данной бригады в условиях катастрофы очень большого масштаба (типа ядерного взрыва) во взаимодействии с ОПМ. В кадровом составе врачебно-сестринских бригад предусматривалось использование врачей преимущественно терапевтического профиля, так как врачи реанимационно-хирургического профиля в условиях катастроф максимально задействованы на госпитальном этапе. В реальности большинство катастроф в настоящее время имеет локальный или местный масштаб, при этом имеется возможность достаточно быстрой эвакуации пострадавших из очага, а ОПМ в этих случаях не развертывается. Кроме того, старая доктрина вообще не предусматривает использование потенциала первичного звена здравоохранения для действий в очаге, хотя именно это звено сразу после катастрофы оказывается наиболее близким к очагу. Это было связно с резким отставанием первичного звена и основным акцентом системы здравоохранения на госпитальное звено. В создаваемой в настоящее время доктрине СМК для действий на догоспитальном этапе предполагается использование бригад экстренной медицинской помощи преимущественно одного типа со стандартизованными облегченными укладками. Учитывая, что: 1) большинство катастроф носит локальный или местный характер; 2) идет интенсивное развитие первичного звена и создается сеть сельских врачебных пунктов (СВП) и универсальных семейных поликлиник в городах; 3) за период действия в очаге одна бригада реально сможет оказать помощь не более 10-15 пострадавшим: 4) имеется возможность отправки в очаг катастрофы (при адекватной организации) достаточного количества мобильных медицинских бригад и достаточного количества дополнительных мобильных укладок для них; 5) мобильные бригады должны оказывать на месте помощь на современном уровне, включая реанимационную. Предполагается следующая концепция мобильных бригад экстренной медицинской помощи (МБЭМП) для действий в очаге катастрофы. Имеются МБЭМП двух типов в зависимости от типа учреждения формирователя. МБЭМП, организуемые на базе ЛПУ первичного звена - СВП и городских семейных поликлиник, включают в свой штат 4 человека: врач общей практики (руководитель бригад) и две универсальные медсестры общей практики, прошедшие специальную подготовку по оказанию экстренной помощи в первичном звене и в очаге катастрофы, а также санитар-водитель. МБЭМП второго типа организуются на базе отделений экстренной помощи ЦРБ/ЦГБ, приемно-диагностических отделов ГНЦЭМП и его региональных филиалов, а также на базе действующей службы “03”. Эти бригады также включают в свой состав 4 человека: возглавляются либо врачом экстренной помощи, либо фельдшером экстренной помощи высшей квалификации, 2 медсестры экстренной помощи, 1 санитар-водитель. Независимо от учреждения-формирователя и состава этих бригад, они имеют одинаковые задачи и функции в условиях катастрофы, единый порядок организации их действий и взаимодействия с другими структурами. Мобильные укладки для МБЭМП должны быть рассчитаны на оказание квалифицированной помощи, в том числе реанимационного характера, примерно 3-7 пострадавшим. Такие компактные объемы сделают эти укладки действительно мобильными и реальными для создания и длительного хранения. В случаях объявления режима повышенной готовности МБЭМП, при необходимости, можно будет оснащать 2-3 такими укладками. Прообразом таких бригад стал опыт организаций экстренной догоспитальной помощи после наводнения в Шахимарданском районе Ферганской области в июле 1998 г. Количество пострадавших тогда составило несколько сотен человек, безвозвратные потери 109 человек. Учитывая, что при наводнении в горной местности пострадавшие разбросаны по большой территории, были созданы мобильные бригады экстренной помощи из бригад службы “03” в составе 1 врача и 1 фельдшера или медсестры, которые оснащались сумками-наборами экстренной помощи, предназначенных для машин скорой помощи. Эти бригады совместно с 60 спасателями обходили горные массивы в поисках пострадавших. Однако отсутствие современных средств связи в тех условиях существенно усложнили управление и организацию работы мобильных бригад. Для улучшения управления действиями различных бригад в очаге катастрофы предлагается создать межбригадную группу управления (МГУ) в составе 1 врача из числа опытных врачей-организаторов хирургическою профиля, 1 фельдшера или медсестры, 1 водителя-радиста. Эти группы предназначены, в первую очередь, для организации медицинской помощи и проведения сортировки, поэтому они оснащаются не медицинским оборудованием, а специальными средствами связи, в том числе для организации групповой связи (комплекты радиотрубок транкинговой связи). В случаях больших катастроф в очаге организуется штаб организации спасения, включающий в свой состав руководителей различного ранга из различных отраслей. Задачами штаба является организация всех спасательных работ на месте и взаимодействие с территориальными и государственными органами управления. Единообразие структурных подразделений, действующих в очаге, позволит существенно упростить управление ими. Кроме того, при таком подходе удастся ликвидировать имевшие до сих пор место малоэффективные уровни оказания помощи на догоспитальном этапе –доврачебную и первую врачебную помощь, и сразу оказывать помощь на уровне квалифицированной врачебной с элементами специализированной помощи. Все это соответственно позволит значительно улучшить качество экстренной догоспитальной медицинской помощи. Основной объем по оказанию помощи на госпитальном этапе ляжет на отделения экстренной помощи ЦРБ/ЦГБ и приемно-диагностические отделы центров экстренной помощи. Здесь работа должна, быть организована по конвейерно-бригадному принципу. На каждом этапе конвейера будут действовать врачебно-фельдшерские или фельдшерско-сестринские бригады, а взаимодействие между отдельными этапами конвейера будут осуществлять медсестры. Здесь, как и на догоспитальном этапе, важнейшую роль приобретает слаженность действий врачебно-фельшерского и сестринского персонала, работа в команде. Как видно из представленной схемы, в условиях катастроф значительно повышается роль среднего медперсонала. Это находит свое отражение, в первую очередь, в требовании универсальности среднего медперсонала, привлекаемого к спасению пострадавших в очаге, что повышает необходимый уровень квалификации. Появление фельдшеров высшей квалификации в значительной мере изменит характер работы медперсонала экстренной помощи, так как основная часть работы будет возложена на средний медперсонал. Это позволит освободить врача от рутинных действий, оставив ему наиболее сложную и квалифицированную работу. Следовательно, повышение квалификационного уровня среднего медперсонала и повышение его роли не уменьшит роль и значимость врача, а наоборот, повысит требования к уровню его квалификации и профессиональных навыков. Не только у фельдшеров, но и у медсестер появятся новые функциональные обязанности, ранее ими не выполнявшиеся. В качестве примера рассмотрим наиболее сложный вид врачебной деятельности в условиях катастроф - медицинскую сортировку. В большинстве стран при проведении сортировки в очаге выделяют 4 группы пострадавших: 1-группа – агональные, требующие облегчений страданий; 2-группа – тяжелые пострадавшие с травматическим или иным видом шока (условно – “лежачие пострадавшие”); 3-группа – среднетяжелые (условно – “сидячие пострадавшие”); 4-группа – “легкие” (условно – “ходячие”). Последняя группа является, как правило, наиболее многочисленной и наиболее опасной в плане создания паники. Для облегчения работы врача-сортировщика медсестра или фельдшер могут первыми стоять на сортировке и “отсекать” от врача легких пострадавших, которых можно отправлять на специальную площадку для легкопораженных. На этой площадке действует средний медперсонал, организуя минимальный объем медицинской помощи (повязки, обезболивающие, успокаивающие средства) и организуя эвакуацию на любом виде транспорта, кроме специального медицинского. Если в очаге действует 1 МБЭМП, то тогда одна медсестра действует как сортировщик легкопораженных, 1 медсестра помогает врачу в сортировке и оказании помощи “тяжелым” и “среднетяжелым” пострадавшим, а водитель-санитар организует эвакуацию на площадке для легкопораженных. Как видно из этой схемы, роль среднего медперсонала в плане оптимальной организации медицинской помощи может быть одной из ключевых. В отделении экстренной помощи или приемно-диагностическом отделении на сортировке всех поступающих ставится опытный фельдшер экстренной помощи. Он “отсекает” легкопораженных, поступающих самотеком, а также проводит первичную впутрипунктовую сортировку “тяжелых” и “среднетяжелых” поступающих пострадавших. Хотя по действующим правилам сортировку должен проводить врач, однако на практике один врач в приемном отделении вынужден заниматься общей организацией помощи поступающих пострадавших, все остальные врачи заняты оказанием медицинской помощи наиболее тяжелым пострадавшим. При этом первичная сортировка “тяжелых” и “среднетяжелых” проводится наиболее опытным фельдшером, который является первым помощником врача-организатора. Отсортированным “тяжелым” пострадавшим помощь проводится врачебно-фельдшерскими бригадами, а помощь “среднетяжелым” оказывается фельдшерско-сестринскими бригадами. Таким образом, наибольший объем организационной работы и оказываемой помощи по количеству пострадавших в условиях катастроф, согласно новой доктрине, приходится на средний медперсонал. Это обусловливает необходимость пересмотра системы подготовки медицинского персонала для действий в СМК. Традиционно курсы подготовки проводились отдельно для врачей-организаторов, для врачей лечебного профиля и для медсестер. Новая концепция организации СМК потребует и новых подходов к системе подготовки кадров. Вопросы диагностики и лечения должны преподаваться на специальных курсах подготовки медперсонала экстренной медицины. Эти курсы в обязательном порядке должны включать учебные модули по организационным и тактическим основам действий в условиях катастроф. Для врачей-организаторов необходимо проводить специальные курсы подготовки по “медицине катастроф”, включающие вопросы организации и тактики, а также специфические лечебно-диагностические проблемы. Представляется очень важным организация специальных учебных модулей для “командной” подготовки одновременно для врачебного и среднего медицинского персонала, которые целесообразно проводить непосредственно в действующих ЛПУ. Учебная “командная” подготовка при этом будет частью тактики специальной подготовки, осуществление которой предусмотрено действующим законодательством Республики Узбекистан. Предлагаемая система организации професси