--PAGE_BREAK--Сердечно-сосудистая система
При осмотре «сердечный горб» не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.
Границы тупости сердца:
слева
сверху
справа
относительной
на 1 см кнутри от срединноключичной линии слева
3 межреберье слева
на 1 см кнаружи от правого края грудины
абсолютной
4 межреберье слева
по левому краю грудны
Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 130/70 мм рт.ст. Пульс 75 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.
Органы желудочно-кишечного тракта. Язык влажный, чистый. Полость рта санирована. Зев, миндалины без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные. Поверхностная пальпация живота безболезненна за исключением эпигастральной области.
При глубокой пальпации живота:
-сигмовидная кишка -пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая;
-слепая кишка -пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая;
-поперечная ободочная кишка -пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, болезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая;
-восходящая и нисходящая ободочные кишки -пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, болезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие;
-большая кривизна желудка -пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, болезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Пальпация точек тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна.
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Симптомы Мерфи и Ортнера-Грекова отрицательные. Пальпаторно нижний край печени эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется, перкуторно -не увеличена.
Симптомов раздражения брюшины нет. Стул не регулярный, оформленный.
Мочеполовая система
Жалоб на боли в поясничной области и по ходу мочеполового тракта больная не предъявляет. Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого образования тугоэластической консистенции, безболезненного. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих стороне. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Диурез -1,5 л в сутки.
Нервная система и психический статус
Состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильно-периостальные и брюшные рефлексы средней живости. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.
Клиническое исследование специальными методами
Общий анализ крови от 11.03.1999
Hb -122 г/л
Эритроциты -4,7 х 1012/л
Гематокрит -0,46
Лейкоциты -4,8 х 109/л
Палочки — 11%
Сегменты — 77%
Лимфоциты — 7%
Моноциты — 2%
Эозинофилы — 5%
СОЭ -56 мм/ч
от 14.03.1999
Hb -106 г/л
Эритроциты -3,3 х 1012/л
Гематокрит -0,31
Лейкоциты -4,5 х 109/л
Сегменты — 70%
Эозинофилы — 1%
Лимфоциты — 10%
Моноциты -2%
СОЭ -50 мм/ч
Общий анализ мочи от 11.03.1999
Цвет -соломенно-жёлтый
Прозрачность -прозрачная
Удельный вес -1020
Белок -нет
Сахар -нет
Эпителий -нет
Лейкоциты -нет
Эритроциты -нет
от 14.03.1999
Цвет -соломенно-жёлтый
Прозрачность -прозрачная
Удельный вес -1030
Белок -0,12 г/л
Лейкоциты -10-12 в поле зрения
Бактерии -+
Реакция Вассермана от 11.03.1999 -отрицательная
Группа крови (10.03.1999) -В (III) Rh (+)
Биохимический анализ крови от 11.03.1999
Белок -63,71 г/л
Билирубин -15,49 мкмоль/л
Мочевина -3,82 ммоль/л
Калий -4,0 ммоль/л
Кальций -1,98 ммоль/л
Натрий -146 ммоль/л
Хлор -120 ммоль/л
АСТ -36,3
АЛТ -24,4
Амилаза -17 г/л
от 14.03.1999
Белок -64 г/л
Билирубин -25,14 мкмоль/л
Мочевина -5,41 ммоль/л
Калий -4,1 ммоль/л
Кальций -2,19 ммоль/л
Натрий -144 ммоль/л
Хлор -118 ммоль/л
АСТ -38,9
АЛТ -38,4
Амилаза -18 г/л
ЭКГ от 11.03.1999: Ритм синусовый, нормальное положение ЭОС.
Фиброгастродуоденоскопия от 10.03.1999. Заключение: множественные язвы двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в головку поджелудочной железы.
Контрастное рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки от 4.03.1999. Обнаружены множественные язвенные ниши с неровными краями, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.
Диагноз, его обоснование и дифференциальная диагностика
На основании жалоб больного (на боли натощак в эпигастральной области, изжогу, тошноту, рвоту на высоте болей); анамнеза заболевания (впервые заболел 7 лет назад, когда появились боли в эпигастральной области, ежегодное обострение болей в весенне-осенний периоды, обращался за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где лечился консервативно по поводу язвы 12-перстной кишки; за истекшие 7 лет 4 раза проходил курс консервативного лечения в условиях стационара; настоящее ухудшение -в течение последнего месяца); данных инструментального исследования (ФГДС от 10.03.1999. Заключение: множественные язвы двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в головку поджелудочной железы; Контрастное рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки от 4.03.1999. Заключение: Обнаружены множественные язвенные ниши с неровными краями, рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки) можно поставить диагноз: Язвенная болезнь 12-перстной кишки, стадия обострения. Множественные язвы 12-перстной кишки, осложненные пенетрацией в головку поджелудочной железы.
Язвенную болезнь 12-перстной кишки необходимо дифференцировать от:
-рака желудка (с помощью рентгенологического и эндоскопического исследований и прицельной гастробиопсии)
-желчно-каменной болезни (отсутствует сезонность обострения, приступы кратковременные, спазмолитики снимают боли, боль не исчезает после рвоты);
-хронического холецистита (боли возникают после приема жирной и жареной пищи, локализуются кнаружи от края правой прямой мышцы живота)
Клиническая картина данного заболевания
Язвенная болезнь 12-перстной кишки начинается, как правило, в молодом и среднем возрасте. Заболевают преимущественно мужчины. Ведущий симптом язвенной болезни 12-перстной кишки -боль в эпигастральной области. Характерны периодичность течения заболевания с сезонными обострениями (в весенне-осенние периоды), дневной ритм боли, связь боли с приемом пищи.
У больных язвенной болезнью 12-перстной кишки возникают поздние боли-через 1,1-3 часа после еды, ночные и голодные боли. Боли успокаиваются после приема пищи, рвоты, приема антацидов. Ритм боли: голод-боль-пища-облегчение-голод-боль и т. д.
Рвота возникает на высоте боли, приносит облегчение больному. Рвотные массы имеют кислый вкус, большое количество желудочного содержимого без примеси пищи наблюдается гиперсекреции желудочного сока. Наличие в рвотных массах примеси пищи -признак замедления эвакуации из желудка.
Объективное исследование больных не выявляет патогмоничных признаков. Преобладают больные астенического телосложения. Питание больных оказывается нормальным, нередко повышенным вследствие частых приемов пищи. При пальпации живота определяется болезненность в правом верхнем квадранте.
Первым специальным методом исследования, методом исследования, применяемым для диагностики язвы 12-перстной кишки, является рентгенологическое. Прямые рентгенологические признаки язвы: «рельеф-ниша» или «ниша», выводящая на контур, радиарная конвергенция складок слизистой оболочки к язве, рубцовая деформация луковицы 12-перстной кишки (в виде трилистника, трубкообразного сужения).
Эзофагогастродуоденоскопия является наиболее информативным методом исследования, позволяющим диагностировать язву 12-перстной кишки и сочетанные с ней поражения пищевода и желудка (эзофагит с нарушениями положения кардии и без него, гастрит, бульбит, сочетания язв с эрозиями). Эндоскопическое исследование используют для динамического наблюдения за процессом заживления язвы.
При язвенной болезни 12-перстной кишки часто обнаруживают гиперсекрецию, высокие показатели кислотопродукции натощак и после стимуляции гистамином. Высокая кислотность желудочного сока не является специфическим признаком, она может быть при различных гастродуоденальных заболеваниях, в том числе и при раке желудка. Анацидность не свойственна пептической язве. Учет уровня кислотной продукции в комплексе с оценкой тяжести течения заболевания имеет диагностическое и прогностическое значение.
Если дебит стимулированной соляной кислоты превышает 40 ммоль/ч, возникает повышенная опасность перфорации и кровотечения, а консервативное лечение не может обеспечить надежного длительного эффекта. Если базальная секреция соляной кислоты составляет более 60% от стимулированной секреции, следует определить содержание гастрина в крови радиоиммунологическим методом.
Этиология и патогенез
В развитии язвенной болезни 12-перстной кишки имеют значение многие факторы.
1. У больных с язвенной болезнью 12-перстной кишки часто наблюдается гиперсекреция с повышенной кислотностью желудочного сока. Причины: высокий тонус блуждающих нервов, увеличение количества париетальных клеток, повышенное высвобождение гастрина из j-клеток и ослабление антродуоденального механизма ауторегуляции торможения кислотопродукции, снижение секреции пилорическими железами щелочного сока.
2. Увеличивается кислотность 12-перстной кишки в результате ускоренной эвакуации особенно плотной пищи (гастродуоденальная дисмоторика).
3. Длительное закисление содержимого луковицы 12-перстной кишки.
4. Снижение сопротивляемости слизистой оболочки 12-перстной кишки к агрессивному воздействию желудочного сока.
5. Психосоматические факторы (эмоции, страх, психическое перенапряжение) -вызывают расстройство секреторной и моторной функции желудка и 12-перстной кишки.
6. Существует связь между дуоденальной язвой и заболеваниями печени.
Лечение
1.
Оперативное лечение
В данном случае необходимо произвести радикальную операцию -субтотальную резекцию желудка по Бильрот-2.
Операция № 159.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом.
Первый этап-мобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок (lig. gastrocolicum, lig. hepatogastricum) с одновременной перевязкой сосудов. Выводят желудок и толстую кишку в рану, ассистент разводит их так, чтобы натянуть lig. gastrocolicum. Связку рассекают в бессосудистом месте и приступают к мобилизации удаляемой части желудка по большой кривизне. Для этого через образованное в связке отверстие пальцами оттесняют или отслаивают расположенную позади mesocolon transversum, чтобы не повредить проходящую в ней к поперечноободочной кишке а. colica media. Lig. gastrocolicum последовательно рассекают между зажимами Кохера, накладывая на пересеченные участки лигатуры. Таким путем изолируют большую кривизну желудка на необходимом протяжении: влево -до намеченных границ резекции (как правило, до малососудистого поля большой кривизны на месте стыка правой и левой желудочно-сальниковых артерий), вправо -до начальной части двенадцатиперстной кишки.
Для мобилизации малой кривизны по задней стенке желудка проводят указательный палец к малому сальнику и, тупо проделав в нем отверстие на уровне антрального отдела желудка, оттягивают желудок влево и вниз. Рассекают бессосудистую часть малого сальника (lig. hepatogastricum); накладывают на а. gastrica dextra, а затем на а. gastrica sinistra две прочные лигатуры и между ними сосуды пересекают. Наложение лигатуры на центральный отрезок левой желудочной артерии является наиболее ответственным моментом в процессе мобилизации желудка (накладывают двойную лигатуру) и может быть произведено на следующих этапах операции.
Второй этап-отсечение желудка по правой границе резекции и обработка культи двенадцатиперстной кишки. Перед тем как отсечь правый конец желудка, находят начальную петлю тощей кишки и через отверстие, сделанное в mesocolon, выводят ее в верхний этаж, в bursa omentalis, где удерживают посредством наложенного на нее эластического жома или проведенной через ее брыжейку толстой шелковой ниткой. На мобилизованный верхний отдел двенадцатиперстной кишки накладывают жом Пайра; под двенадцатиперстную кишку подводят марлевую салфетку; все поле операции отгораживают большими марлевыми салфетками. Тотчас выше привратника на удаляемую часть желудка накладывают жесткий раздавливающий жом. Затем между жомами пересекают двенадцатиперстную кишку ниже привратника и разрез ее смазывают йодом. Культю желудка укрывают большой марлевой салфеткой и откидывают влево. Приступают к закрытию культи двенадцатиперстной кишки. Для этого применяют шов Мойнигена или сквозной обвивной шов, который погружают серозномышечным кисетным швом. Для закрытия культи используют также аппарат УКЛ-60, а затем погружают линию аппаратного шва узловыми серозно-мышечными. Шов культи двенадцатиперстной кишки дополнительно укрепляют, фиксируя к ней 3-4 кетгутовыми швами брюшину и фасцию (капсулу) прилегающего участка поджелудочной железы.
Третий этап-удаление желудка и наложение желудочно-кишечного соустья. Наложенный на правый (пилорический) конец желудка жом временно снимают, содержимое желудка удаляют электроотсосом, жом снова накладывают и культю укутывают марлевой салфеткой. Соответственно линии левой границы отсечения желудка накладывают в поперечном к оси желудка направлении два зажима Кохера. Зажимы накладывают со стороны малой и большой кривизны навстречу друг другу: верхний (со стороны малой кривизны) зажим захватывает 2/3 поперечника желудка, нижний (со стороны большой кривизны) -1/3 его. Дистальнее (правее) и параллельно этим зажимам, на удаляемую часть желудка накладывают на всю его ширину раздавливающий жом Пайра. После тщательной изоляции марлевыми компрессами отводят влево и кверху удаляемую часть желудка и отсекают ее скальпелем по раздавливающему жому. Затем приступают к ушиванию верхней части культи желудка по зажиму, наложенному со стороны малой кривизны. Ушивание производят непрерывным сквозным кетгутовым швом через все слои вокруг зажима, шов начинают внизу от места соприкосновения носиков зажимов и ведут по направлению кверху, к малой кривизне. Сняв верхний зажим, производят затягивание шва за его концы в тот момент, когда он дошел до малой кривизны. Затем таким же обвивным сквозным швом шьют в обратном направлении к большой кривизне до носика оставшегося нижнего зажима; здесь конец этого шва связывают с его началом. Закрыть просвет можно также гемостатическим швом: шьют непрерывным швом в том же направлении к малой кривизне, но все время под зажимом, прокалывая стенки последовательно то с передней, то с задней поверхности, причем каждый последующий вкол делают позади последнего выкола; дойдя до малой кривизны, зажим снимают; затем той же ниткой, уже обвивным швом, возвращаются обратно к началу шва; концы связывают, не обрезая их. После окончания глубокого сквозного шва приступают к наложению серозно-мышечных узловых шелковых швов. Этими швами постепенно погружают угол, образуемый краем культи желудка и малой кривизной, ушивая при этом также участок десерозированной при перевязке левой желудочной артерии. Ушивать верхний участок просвета желудка можно также с помощью аппарата УКЖ-7 (ушиватель культи желудка) танталовыми скобками. Аппарат производит закрытие просвета культи двухрядным швом; это ускоряет ход операции и обеспечивает герметичность. Теперь к задней стенке культи желудка на участке нижней, не ушитой части пришивают рядом серозно-мышечных швов выведенную петлю тощей кишки. Сначала соединяют приводящий и отводящий концы петли; приводящий конец, взятый на расстоянии 8-10 см от flexura duodenojejunalis, фиксируют несколькими серозно-мышечными швами к нижнему участку ушитой культи, а затем отводящий конец петли фиксируют узловым швом у большой кривизны; таким образом, приводящий конец петли будет обращен кверху, к малой кривизне культи, а отводящий -книзу, к большой кривизне. После этого рядом узловых серозно-мышечных швов соединяют обращенные друг к другу стенки петли кишки и задней стенки культи желудка. Соединение их надо производить так, чтобы линия шва на кишке шла не строго продольно оси кишки, а по спирали. Нити всех серозно-мышечных швов срезают, за исключением первого и последнего. Поле операции обкладывают марлевыми компрессами и вскрывают тощую кишку параллельно линии наложенных швов; затем нижний, захваченный зажимом Кохера участок культи отсекают и удаляют электроотсосом содержимое желудка. Подтягивая желудок и подшитую к нему кишку за оставленные нити первого и последнего швов, приступают к наложению непрерывного кетгугового шва на задние губы анастомоза через все слои. Закончив ушивание задних губ анастомоза, продолжают шов на передние губы анастомоза при помощи вворачивающего шва Шмидена. Образуемое соустье занимает нижнюю треть просвета желудка. Изолирующие салфетки меняют и накладывают ряд серозно-мышечных узловых шелковых швов, закрывающих линию внутреннего шва анастомоза. Приводящую петлю тонкой кишки подтягивают к ранее ушитому участку культи вновь образованной малой кривизны и фиксируют ее 2-3 серозно-мышечными швами. Проверяют проходимость (ширину) анастомоза. Большой сальник с поперечной ободочной кишкой откидывают кверху, выводят анастомоз через окно в mesocolon и фиксируют.
2.
Консервативное лечение (Листок назначений)
Назначение
Дата
назначения
Дата
отмены
Промедол 2% — 1,0 подкожно
11.03
11.03
Анальгин 50% — 1,0 внутримышечно 3 раза в день
Димедрол 1% — 2,0
11.03
Амниокс 1,0 внутримышечно 4 раза в день
11.03
Диазепам по 2 табл. 1 раз в день на ночь
11.03
15.03
Глюкоза 10% — 1000,0
Инсулин — 24 EDвнутривенно капельно
Коргликон 0,06% — 0,5
11.03
15.03
Полиглюкин 400,0
Новокаин 0,5% — 30,0 внутривенно капельно
Овомин — 60,0
15.03
Хлористый кальций 1% — 200,0 внутривенно капельно
15.03
18.03
Валин 500,0 внутривенно капельно
15.03
Атропин 0.1% 0 0,5 подкожно 2 раза в день
15.03
Дисоль 400,0 внутривенно капельно
16.03
Показания к операции
1. Безуспешность комплексного консервативного лечения
2. Частые обострения заболевания, снижающие трудоспособность больного
3. Пенетрация язвы в головку поджелудочной железы, язвенно-рубцовая деформация луковицы 12-перстной кишки
4. Множественные язвы
Выбор и обоснование метода обезболивания
Метод обезболивания -эндотрахеальный наркоз (тяжесть обезболивания соответствует тяжести операции).
Профилактика данного заболевания
1. Соблюдение щадящей диеты
2. Избегать психо-эмоционального перенапряжения.
Прогноз
В отношении жизни -благоприятный.
В отношении здоровья -благоприятный.
В отношении трудоспособности -временная потеря трудоспособности.
Исход болезни -выздоровление.
продолжение
--PAGE_BREAK--