ПАСПОРТНАЯЧАСТЬ
ФИО Шевляков Олег Александрович
Пол мужской
Возраст 11 лет
Адрес г. Краснодар, ул. Стасова д. 102, кв. 44
Профессия учащийся средней школы №22, 6 д класса
Родители
мать: Шевлякова Ольга Александровна, 34 года, лаборант.
Непереносимостилекарственныхпрепаратов– нет.
Научёте не состоит.
7. Дата и времяпоступления13. 04. 99 г.
8. Кем направлен– поликлиника№ 3
9. Куда направлен– Городскаяклиническаябольница №3
10.Диагноз направившегоучреждения:
острыйпанкреатит.
11.Клиническийдиагноз:
Эрозиилуковицыдвенадцатиперстнойкишки. Дискинезияжелчных путейпо гипомоторномутипу.
12.Окончательныйдиагноз:
первичныйхроническийраспространённыйгастродуоденит.Эрозивныйбульбит, периодобостренияс повышеннойжелудочнойсекрецией.
Исход заболевания – улучшение.
ЖАЛОБЫБОЛЬНОГО
Отмечаетжалобы нанезначительныеболи в эпигастральнойобласти, чувствотяжести в областижелудка послееды; снижениеаппетита; слабость, вялость.
Припоступлениижаловался насильные болив животе, эпигастрии; повышениетемпературытела до 37,20 С; тошноту; отсутствиеаппетита, слабость, вялость; иногдаизжогу внезависимостиот приёма пищи.
АНАМНЕЗДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболелостро утром12.04.99 г., когда пожаловалсяна боль в животе.Мама дала ребёнкутаблетку но-шпыи таблеткуфестала. Больуменьшилась.В школе съелпирожок с мясом.Через несколькочасов дома, дома (10 часоввечера) вновьпоявилисьсильные сильные, острые, схваткообразныеболи в эпигастральнойобласти, которыеиррадиироваливниз живота.Вызвали скоруюпомощь. Сделаликлизму. Мамаотказаласьот консультациихирурга в ДКБ.Утром вновьвозникла остраяболь в эпигастрии, вновь вызвалискорую помощь.Проконсультированхирургом, остроехирургическоезаболеваниеисключено.Направлен настационарноелечение в детскоеотделениебольницы ХБК.Было произведенообследование, в результатекоторого былпоставлендиагноз – эрозиидвенадцатиперстнойкишки, дискинезияжелчных путейпо гипомоторному типу. Назначенолечение, в результатекоторого состояние больного улучшается.На день курацииболи в эпигастральнойобласти значительноуменьшились, температуратела нормальная, аппетит нормализуется, сохраняетсяслабость.
АНАМНЕЗЖИЗНИ
АКУШЕРСКИЙ АНАМНЕЗ
Родилсяот первой, нормальнопротекавшейбеременности.Роды срочныефизиологичные.При рождениизакричал сразу.Врождённойпатологии неимеет. Масса= 3600 г, рост = 52 см, окружностьголовы = 34 см, окружностьгруди = 32 см. Сразупосле рожденияприложен кгруди, сосалактивно. Изроддома выписанна 5 день с массой3800 г.
РАЗВИТИЕ И ПИТАНИЕ РЕБЁНКА
Вскармливаниеестественное, регулярное, с соблюдениемночного перерыва.Прикорм введёнв 5 мес. в видефруктовогопюре и каш. После1 года питаниерегулярное, полноценное.После 7 летотмечаетсячастое сухоядение, нерегулярностьпитания. Держатьголову началв 1,5 мес., сидеть– 6 мес., ходить– 11 мес. Первыезубы прорезалисьв 6 мес, к годубыло 8 зубов.Говорить первыеслова начална 10 мес, в 1,5 года– формировалцелые предложения.После года вумственноми физическомразвитии неотставал отсверстников.В семье и коллективеспокоен, общителен.Сейчас развитиесоответствуетвозрасту.Успеваемостьв школе хорошая.
АНАМНЕЗ ПЕРЕНЕСЁННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В3 года перенёсветряную оспу.Травм и операцийне было. Отмечаетчастые ОРВИ.
Аллергологическийанамнез неотягощён.
На диспансерномучёте не состоит.
Гемотрансфузийне производилось.
Наследственностьне отягощена.
Единственныйребёнок в семье.Жилищно-бытовыеусловия хорошие. Нагрузка вшколе и домаумеренная.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙАНАМНЕЗ
Вконтакте синфекционнымибольными(туберкулёзом, гепатитом) несостоял. Дисфункцийкишечникапоследние 3недели не было.Больному былипроведеныпрофилактическиепрививки: БЦЖ, КДС, противполиомиелита.
ОБЪЕКТИВНОЕСОСТОЯНИЕ НАДЕНЬ ОСМОТРА
Осмотр23.04.99.
Температуратела 36,6oС.Общее состояниебольногоудовлетворительное.
Положениев постелисвободное, естественное.
Выражениелица спокойное, осмысленное.Глаза блестящие, широко раскрытые.
Физическоеразвитиесоответствуетполу и возрасту.
Телосложениеправильное.Астеническийтип.
Кожныепокровы и видимыеслизистыематового цвета, чистые, влажные.Кровоизлияния, сыпи, рубцы ипигментныепятна на кожеи слизистыхоболочкахотсутствуют.
Подкожно-жироваяклетчаткаразвита слабо, распределенаравномерно.Тургор тканейнормальный– упругий.Уплотнений, подкожнойэмфиземы, отёковнет.
Лимфатическиеузлы не увеличены, безболезненные, нормальнойконсистенции, не спаянны сокружающимитканями и междусобой.
Мышечнаясистема.
Мускулатураразвита хорошо.Атрофии илигипертрофиимышц при осмотрене обнаружено.Тонус нормальный.Мышечная силаумеренная, активные ипассивныедвижения всуставах конечностейв пределахнормы. Болезненностьпри пальпацииотсутствует.
Костнаясистема.
Формачерепа обычная.Деформаций, асимметричности, болезненностипри пальпациилицевого имозговогочерепа нет.Размер головысоответствуетвозрасту ребёнка.
Формагрудной клеткиправильная.Гаррисоноваборозда, чёткиотсутствуют.Деформаций, переломов нет.
Патологическихискривленийпозвоночника, деформациикостей тазанет. Подвижностьпозвонковыхсуставов внорме, при движениибезболезненные.
Деформацииконечностей(«браслеты»,«нити жемчуга»,«барабанныепальцы», о –или х – образныеконечности, плоскостопие)отсутствуют.
Суставыобычной формыи величины.Отёчности игиперемии нет.Болезненности, хруста припальпации, атак же при совершениипассивных иактивных движений, не обнаружено.Объём движенийв норме.
Нервнаясистема.
Сознаниеясное. Ориентированв месте, времении собственнойличности полностью.С окружающимиобщителен.
Речьне изменена.Артикуляциии модуляцииречи (дизартрия, скандирование, монотонность, афония) не выявлено.
Соннормальный, глубокий.Сноговоренияи снохожденияне отмечает.
Интеллектсохранен. Памятьне снижена.Эмоциональноустойчив.
Чтение, письмо, счётне страдает.
Праксиси гнозис соответствуютнорме.
Менингиальныесимптомы(менингиальнаяпоза, ригидностьмышц затылка, симптом Кернига, симптом Брудзинского- верхний, среднийи нижний) отсутствуют.Черепные нервыбез патологическихизменений.
Рефлексы:глубокие(сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, лучезапястный, коленный, ахилловрефлексы). Кожные(верхний, среднийи нижние брюшные)рефлексы впределах нормы.Патологическихрефлексов необнаружено.
Координациядвижений ичувствительностьне изменены.Дермографизмрозовый, стойкий.
Органыдыхания.
Носовоедыхание свободное.Отделяемогоиз носа нет.При дыханиикрылья носане раздуваются.
Осиплости, охриплости, носового оттенкаголоса нет.Кашель отсутствует.Тип дыханиясмешанный.Дыхание глубокое, ритмичное.Одышки нет. ЧДД 2О в минуту.Отношение Д: П= 1:4. Вспомогательнаямускулатурав акте дыханияне учавствует.Обе половиныгрудной клеткиравномерноучаствуют вакте дыхания.
Пальпация.Форма груднойклетки правильная, симметричная, деформацийнет, при пальпациибезболезненна.Пастозность, сглаженностьмежрёберныхпромежутковне обнаружены.
Перкуторно–ясный легочнойзвук.
Высотастояния верхушек:
— спереди, с обеихсторон: на 3 смвыше ключицы
— сзади: на уровнеIIV шейногопозвонка
Ширина полейКренинга — 4 см.
Нижниеграницы лёгких:
Линии
Справа
Слева
Парастенальная
V межреберье
V межреберье
Срединно-ключичная
VI ребро
VI ребро
Передняя подмышечная
VII ребро
VII ребро
Средняя подмышечная
VIII ребро
VIII ребро
Задняя подмышечная
IX ребро
IX ребро
Лопаточная
X ребро
X ребро
Околопозвоночная
Остистый отросток XI грудного позвонка
Экскурсиялёгочного краяне изменена.
Аускультативновыслушиваетсявезикулярноедыхание; хриповнет; шум тренияплевры неопределяется, симптом оральнойкрепитацииотсутствует.
Сердечно-сосудистаясистема.
Видимойпульсации сосудов и выпячиванийв области сердцанет. Сердечныйгорб отсутствует.Эпигастральнойпульсации нет.
Пальпаторно.В V межреберьена 1 см кнаружиот срединно-ключичнойлинии определяетсяумеренной силы, ограниченныйверхушечныйтолчок. «Кошачьемурлыкание»не определяется.
Перкуторно.Границы относительнойсердечнойтупости соответствуютполу и возрасту.
Граница
Относительная сердечная тупость
Правая
На 1 см кнаружи от правого края грудины
Верхняя
Верхний край III ребра
Левая
На 0.5 см кнутри от срединно-ключичной линии
Конфигурациясердца не изменена.
Аускультативно.Тоны сердцагромкие, ясные, чистые. Ритмсердечнойдеятельностинормальный.Патологическиешумы не выслушиваются.Пульс = 80 ударовв минуту, удовлетворительногонаполненияи напряжения, симметричный.АД=110/60 мм рт ст.
Внесердечныешумы – шум тренияперикарда, плевроперикардиальныеи кардиопульмональные, шумы в областикрупных сосудов, не обнаружены.
Пищеварительнаясистема. Языквлажный, розовогоцвета, обложенбелым налётом.Слизистаяоболочка внутреннихповерхностейгуб, щёк, нёба, зева нормальнойрозовой окраски, влажная, чистая, без эрозий, афт, кровотечений.Запах изо ртаобычный.
Дёсныплотно охватываютшейки зубов, бледно – розовогоцвета, компактные, не разрыхлены, не изъязвлены, не кровоточат.
Зубыпостоянные, обычной формы, кариозных зубовнет.
87654321к12345678
87654321к12345678
Твёрдоенебо пологойформы, покрытонеизменённойслизистойоболочкой.
Мягкоенёбо симметрично, подвижно. Язычокрасположенпо среднейлинии. Нёбныеминдалины науровне дужек, не спаяны сними, компактные, умеренногиперемированны, без гнойныхпробок, налётаи язв. Слизистаяоболочка заднейстенки глоткирозовая, влажная.Подчелюстные, верхние шейныелимфоузлы неувеличены.
Осмотрживота. Формаживота правильная.Диаметр окружностина уровне пупкаравен окружностигруди и составляет77 см. Живот симметричен, не вздут, с втянутымпупком. Равномерноучаствует вакте дыхания.Венозные коллатерали, видимая перистальтикаи антиперистальтикажелудка и кишечника отсутствуют.Грыжевых выпячиванийнет.
Пальпация.При поверхностнойпальпации животмягкий, расхождениямышц брюшногопресса, грыжи, поверхностнорасположенныеопухоли неопределяются; симптомы Щёткина- Блюмберга иМенделя отрицательные.Спазмов кишечниканет. Определяетсяумереннаяболезненность, защитное напряжениемышц и повышеннаякожная чувствительностьв эпигастральнойобласти и правомподреберье.
Печень, селезёнка
Печеньпальпируетсяу края рёбернойдуги: край острый, поверхностьплотная, гладкая, безболезненна.Симптом «плавающейльдинки»отрицательный.Желчный пузырьне пальпируется, пузырные симптомыотрицательные.Селезёнка непальпируется.Перкуторно: длинник — 7 см, поперечник- 5 см. Размерыпечени по Курлову8см-7см-6см.
Мочеполовыеорганы.
Приосмотре поясничнойобласти покраснения, припухлости, болезненностине выявленно.Напряженияпоясничныхмышц нет. Симптомпокалачиванияотрицателенс обеих сторон.Почки, мочевойпузырь непальпируются.Дизурическихрасстройствнет. Дневнойдиурез преобладаетнад ночным.
Эндокриннаяи нервная системы.
Первичныеи вторичныеполовые признакисоответствуютполу и возрасту.Нарушения ростанет. Части телапропорциональны.Щитовиднаяжелеза не виднаи не пальпируется.
Первичнойпатологии состороны нервнойсистемы и органовчувств не выявленно.
XII.ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙДИАГНОЗ
Наосновании жалобна момент курациибольного(незначительныеболи в эпигастральнойобласти, чувствотяжести в желудкепосле еды, снижениеаппетита, слабость, вялость) и жалобпри поступлении(сильные болив эпигастральнойобласти и правомподреберье, повышениетемпературытела до 37,20 С, тошнота, иногдаизжога внезависимостиот приёма пищи, отрыжка кислым, отсутствиеаппетита, слабость, вялость); анамнезаболезни (заболелостро, когдаутром 12.04.99 г пожаловалсяна острую больв животе, послеприёма но-шпыболь уменьшилась, вечером сновавозобновилась, вызвали скоруюпомощь, послеклизмы состояниеулучшилось, но утром больвозобновилась, был проконсультированхирургом, остроехирургическоезаболеваниеисключено) ианамнеза жизни(в последниегоды отмечаетсясухоядение, нерегулярностьв питании; ванамнезе частыеОРВИ); объективногообследования(болезненностьпри пальпацииживота в эпигастральнойобласти и правомподреберье, там же защитноенапряжениемышц, обложенностьязыка белымгустым налётом)можно поставитьпредварительныйдиагноз:
Первичныйхроническийгастродуоденит, фаза обострения, повышеннаяжелудочнаясекреция.
XIII.ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Определение глюкозы крови
Биохимический анализ крови
МОР
Уропепсиноген мочи по Туголукову
Диастаза мочи
Трёхкратный соскоб на энтеробиоз
Кал на яйца глистов
Кал на скрытую кровь
ФГДС
УЗИ печени, поджелудочной железы
РЕЗУЛЬТАТЫОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови 13.04.99 г. Эритроциты
3,82 х 1012 г/ л Гемоглобин 126 г/л Цветной показатель 0.95 Тромбоциты
Лейкоциты
8,6 х 109 г/л Базофилы --- Эозинофилы 3 % Нейтрофилы: Миэлоц . --- Юные --- Палочкоядерные 1 % Сегментоядерные 59 % Лимфоциты 34 % Моноциты 3 % СОЭ 4 мм/час
Общий анализ мочи 14.04.99 г.
цвет светло жёлтый
реакция кислая
удельный вес 1020
прозрачность непр.
белок нет
сахар нет
Микроскопияосадка.
Эпителиальные клетки
Плоские 0-1-2 в п/з
Лейкоциты 1-3-4 в п/з
Эритроциты неизменённые 0-1-6
МОР 16.04.99 г. отрицательная
Кал на яйца глистов 16.04.99 г.
яйца глистовне обнаружены
Глюкоза крови 23.04.99 г. 3,9 ммоль/л
Уропепсиноген мочи 16.04.99 г.
ПоТуголукову = 51 мг/мл сут.количества
Диастаза мочи 13.04.99 г. 256 ед
Диастазамочи 20.04.99 г. 64 ед
Соскоб на энтеробиоз №1 17.04.99 г. abs
Соскобна энтеробиоз№2 19.04.99 г. abs
Соскобна энтеробиоз№3 21.04.99 г. abs
Кал на скрытую кровь 17.04.99 г. abs
Биохимический анализ крови 14.04.99 г.
АЛТ– 0,33
АСТ– 0,34
Биллирубинобщий 15,39 мкмоль/л– реакция непрямая.
ФГДС 15.04.99 г.
Пищеводи кардия безособенностей.Желудок обычныхразмеров иформы, содержитослезнённуюжидкость. Складкипродольные, эластичные, средней высоты, хорошо расправляютсявоздухом. Слизистаягиперемированас элементамимелкозернистойгиперплазии.Привратникокруглой формы, функционирует.Луковица ДПК средних размеров, слизистаягиперемирована, на задней стенке2 эрозии. Диаметром= 0,1 – 0,2 мм с фибрином.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: эрозии луковицыДПК. Бульбит.Поверхностныйгастрит с очаговойгиперплазией.
УЗИ – органов брюшной полости. 13.04.99 г.
ПЕЧЕНЬ
Эхогенность– средняя
Структура– мелкозернистая
Размеры: правая доля 98
леваядоля 60
портальнаявена 10
селезёночнаявена 5
Внутрипечёночныесосуды визуализируютсяслабо.
ЖЕЛЧНЫЙПУЗЫРЬ
Контуры– чёткие
Форма– грушевидная
Полость– гомогенна
Размеры: объём 25,7
толщинастенки 2 мм
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯЖЕЛЕЗА
Эхогенность– средняя
Структура– мелкозернистая
Контуры– чёткие
Размеры:12-14-15
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:эхопризнакидискинезиижелчевыводящихпутей по гипотоническомутипу.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙДИАГНОЗ
Хроническийгастродуоденитдифференцируютс заболеваниямисо сходнымисимптомами.Это преждевсего, язвеннаяболезнь желудкаи ДПК, хроническийпанкреатит.
Функциональныесекреторныеи двигательныерасстройствадеятельностижелудка в отличиеот хроническогогастродуоденитаимеют намногоменьшую связьклиническихсимптомов сприёмом пищи; симптомыфункциональныхрасстройствнепостоянныи исчезаютпосле назначенияребёнку питания, соответствующегоего возрасту.В то время каку больного Шевлякова О.А. имеется прямаясвязь междуприёмом пищии клиническимисимптомами.В то же времяу него симптомыимеют постоянныйхарактер. Основнымкритерием вдифференциальнойдиагностикифункциональныхнарушенийхроническогогастродуоденитаявляется ФГДС, которая у нашегобольного показала- эрозии луковицыДПК. Бульбит.Поверхностныйгастрит с очаговойгиперплазией, что при функциональныхсекреторныхи двигательныхрасстройствахне имеет места.
Также хроническийгастродуоденитнеобходимодифференцироватьс язвеннойболезнью желудкаи ДПК. Клиническаякартина этихзаболеванийобладает значительнымсходством. Приязвенной болезнижелудка и ДПКтакже можновыделить болевойсиндром, которыйвыступает напервый план, диспепсическийсиндром иастеноневротический.Но в отличиеот хроническогогастродуоденитаинтенсивностьэтих синдромовболее выраженапри язвеннойболезни желудкаи ДПК. Болевойсиндром характеризуетсяпоздними (через24 часа послеприёма пищи)приступообразными, колющими болямив верхней частиживота; больинтенсивная, упорная, продолжаетсянесколькочасов, возникаетпериодически, ритмично; характерныночные боли.При приёмемолока илищелочного питьяболь уменьшается.У нашего больногоболевой синдромменее выражен; боли носяттупой, ноющийхарактер ивскоре послеприёма пищиисчезают. Пальпацияверхней частиживота выявляету больного лишьумереннуюболезненность.При язвеннойболезни желудкаи ДПК вследствиекожной гиперстезииповерхностнаяпальпация резкоболезненна, а при глубокойпальпациивыявляетсясимптом мышечнойзащиты в верхнейполовине животаи вызываетсяактивноесопротивлениеребёнка. У больногоШевлякова О.А. симптом мышечнойзащиты положителенв области эпигастрия, но ребёнокспокоен, сопротивленияне оказывает.Язвенная болезньжелудка и ДПКхарактеризуетсяположительнымсимптомомМенделя –болезненностьпри покалачиваниипальцем в проекциилуковицы ДПК. Диспепсическийсиндром имеетвыраженныйпостоянныйхарактер приязвенной болезнижелудка и ДПК.При хроническомгастродуоденитетакже проявляютсявсе симптомыдиспепсическогосиндрома, ноони менее выраженны– рвота у нашегобольного былавсего 1 раз и сприёмом пищине была связана, запоры такжебывают относительнонечасто. Приязвенной болезнижелудка и ДПКрвота возникаетдовольно часто, на высоте боли, приносит облегчение.
Астеноневротическийсиндром у больногоне отмечается.У него наблюдаютсяпризнаки хроническойинтоксикации: бледность, синева подглазами, головнаяболь, повышеннаяутомляемость.
Наибольшеезначение вдифференциальнойдиагностикеимеют лабораторно– инструментальныеисследования, ФГДС. При язвеннойболезни желудкаи ДПК эндоскопическаякартина характеризуетсяяркими изменениямислизистойоболочкигастродуоденальнойобласти: нафоне признаковгастрита идуоденитаобнаруживаютсяязвы с высокимгиперемированнымвалом и дном, покрытым фибриновыминалётом; такиеизмененияслизистойсвойственныпервой стадииязвенной болезнижелудка и ДПК– стадия «свежейязвы». В зависимостиот стадииэндоскопическаякартина меняется: может бытьвидно началоэпителизации, рубцы илигрануляционнаяткань с картинойвыраженногогастродуоденитав виде пятен.В четвёртойстадии ФГДСможет ничегоне показать, но выявляетсястойкое повышениекислотообразующейфункции.
Унашего больногоФГДС выявляеттипичную картинугастродуоденита: диффузныйбагрово – красныйотёк слизистойоболочки, исследованиесекреторнойфункции желудкаопределилонормальноекислотообразование.
Крометого, хроническийгастродуоденитнеобходимодифференцироватьс хроническимпанкреатитом, при которомтакже выделяютсяболевой идиспепсическийсиндромы, несколькоотличающиесяот таковых прихроническомгастродуодените.Боли такжелокализуютсяв верхней половинеживота, проекцияболе частоотражает локализациюпатологическогопроцесса вподжелудочнойжелезе. Болевойсиндром отличаетт, что болипоявляютсяво второй половинедня (после обеда)и нарастаютв вечерниечасы. Этот синдромпри хроническомпанкреатитесвязан с обильнойедой, особенножирной и сладкой, с физической, эмоциональнойперегрузкой.Продолжительностьи интенсивностьболей различные: могут напоминатьаппендицити др. Имеетсясклонностьболей к иррадиациив спину, левуюлопатку, плечо, иногда болиносят опоясывающийхарактер. Внашем случаеу больного болиимеют вполнеопределённыйхарактер: голодныеболи, послееды, что связанос растяжениемжелудка; боливсегда в одноми том же месте– в эпигастрии, справа и чутьвыше пупка; несклонны к иррадиации.При пальпациибольных хроническимпанкреатитому них определяетсяболезненностьв холедохопанкреатическойзоне (Шоффара– Риве) и эпигастрии, реже в левомбоку. У нашегобольного пальпацияв эпигастриии правом подреберьетакже болезненна, но у него отрицательныспецифическиесимптомы, характерныедля панкреатита: симптом Кача, симптом Мейо– Робсона, симптомГротта. Помимоэтого у нашегобольного непальпируетсяуплотнённаяили увеличеннаяжелеза.
Диспепсическийсиндром прихроническомпанкреатитеимеет своеобразныепроявления: слюнотечение, самоограничениев еде, в связисо страхомперед болями, отвращение к отдельнымвидам пищи –чего при хроническомгастродуоденитене наблюдается.
Решающеезначение придаётсялабораторно– инструментальнымисследованиям.При хроническомпанреатитеФГДС не выявляеткаких – либоизмененийслизистойоболочки желудкаи ДПК, в то времякак у больногоШевлякова наэндоскопическойкартине изменениятипичные дляхроническогогастродуоденита.УЗИ поджелудочнойжелезы прихроническомпанкреатитеопределяетувеличениеразмеров железы, увеличениеплотностипаренхимыpancreas, её отёк — при обострениипатологическогопроцесса. УЗИподжелудочнойжелезы нашегобольного выявилосреднюю эхогенность, мелкозернистуюструктуру, чёткие контурыи нормальныеразмеры; такимобразом УЗИ– признаковпатологииподжелудочнойжелезы не выявлено.В моче — диастаза256 ед, что даётнам возможностьпредположитьреактивныйпанкреатитна фоне обостренияхроническогогастродуоденита.Для предположенияже диагноза– хроническийпанкреатитоснований нет.
Проведённаядифференциальнаядиагностикачётко и ясноуказывает нахроническийгастродуоденит.
КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ
Учитываяжалобы больногона - на незначительныеболи в эпигастральнойобласти, чувствотяжести в областижелудка послееды; снижениеаппетита; слабость, вялость. Припоступлениина сильные болив животе, эпигастрии; повышениетемпературытела до 37,20 С; тошноту; отсутствиеаппетита, слабость, вялость; иногдаизжогу внезависимостиот приёма пищи;данные клиническогосиндрома — языкобложен белымналётом; припальпацииопределяетсяумереннаяболезненность, защитное напряжениемышц и повышеннаякожная чувствительностьв эпигастральнойобласти и правомподреберье;данных лабораторно– инструментальныхисследований: ФГДС – эрозиилуковицы ДПК.Бульбит. Поверхностныйгастрит с очаговойгиперплазией; на УЗИ эхопризнакидискинезиижелчевыводящихпутей по гипотоническомутипу, диастазамочи — 256 ед. Атакже, учитываяданные дифференциальногодиагноза, можнопоставитьдиагноз:
ОСНОВНОЙ:Хроничекийраспространённыйгастродуоденитв стадии обострения
СОПУТСТВУЮЩИЙ:Дискинезияжелчевыводящихпутей по гипотоничекомутипу.
Реактивныйпанкреатит.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечениебольных гастродуоденитоми дискинезиейжелчевыводящихпутей по гипотоническомутипу должнобыть индивидуально, комплекснои этапно.
Стационарное лечение стадии обострения.
постельный режим до две недели.
Физический покой, согревание ребёнка в постели способствует стиханию болевого синдрома и улучшению общего состояния.
Диетическое питание: стол № 1а на 2 – 3 дня, затем стол № 1б в течение двух недель и далее стол № 1 не менее 6 месяцев, в дальнейшем в течение года стол № 5 под контролем ФГДС.
Фармакотерапия:
Купирование болевого приступа с помощью холинолитиков и спазмолитиков
Rp.: Tab. Platyphyllinihydrotartratis 0.005 N 30
D.S. Приниматьвнутрь по 1 таблетке3 раза в день.
Присочетанииболевого приступаи диспепсии, а также дляулучшениямоторики желудка:
Rp.: Tab. Ceruсali 0.01 N 40
D.S. Приниматьвнутрь по Ѕ таблетки3 раза в деньза Ѕ часа до еды.
Для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации тканей: солкосерил по 1 мл 1 раз в день в/м 10 дней.
Антибактериальная терапия – фуразолидон
4. Заместительнаяферментнаятерапия – мезим- форте
Rp.: Dragee “Mezym –forte” N 50
D.S. Приниматьвнутрь по 1драже во времяприёма пищи.
5. Седативныесредства
Rp.: Tab. Extr. Valerianae 0.02 N 50
D.S. Приниматьвнутрь по 2 таблетки3 раза в день.
6. Поливитаминныекомплексы
Rp.: Dragee “Hexavitum” N 50
D.S. Приниматьвнутрь по 1 драже3 раза в деньпосле еды.
7. Антацидныепрепараты
Rp.: Tab. «Maaloxplus» N 50
D.S.Приниматьвнутрь по 1-2 таб4 раза в деньч/з 1 час послееды и передсном.
Желчегонные средства
Rp.: Tab. «Allocholum»obductae N 50
D.S. Приниматьвнутрь по 2 таблетки3 раза в день после еды.
9. Физиотерапия
Электрофорезс MgSO4на эпигастральнуюобласть и правоеподреберьес папавериноми новокаином.
XVIII.ДНЕВНИК
24.04.99 г.
t 36,8оС
АД 115/80 мм.рт.ст.
Р 77 уд/м
ЧДД 20 в /
Общее состояние: удовлетворительное
Жалобы на: незначительные боли в эпигастральной области, некоторую слабость.
В лёгких — везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердце — тоны ясные, ритмичные.
Живот: при пальпации – умеренная мышечная защита в сочетании с некоторой болезненностью в эпигастрии. Симптомы Кера, Ортнера, Щёткина – Блюмберга, Менделя – отрицательные.
Стул и диурез в норме.
Лечение:
Стол N 1а
Режим палатный
Rp.: Tab. Plathyphillini hydrochloridi 0.5 N 30
D.S. Принимать внутрь
по 1 таблетке 3 раза в день.
Rp.: Tab. Ceruсali 0.01 N 30
D.S. Принимать внутрь по Ѕ таблетки 3
раза в день за Ѕ час до еды.
Rp.: Tab. Extr. Valerianae 0.02 N 50
D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза в день.
Отменить: стол 1а отменить; солкосерил.
26.04.99 г.
t36,6оС
АД 110/75 мм.рт.ст.
Р 70 в/
ЧДД 19 в /
Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное, сон спокойный
Жалобы на: слабость, на задержку стула. Выходные провёл хорошо, говорит, что у него ничего не болело.
Объективно: кожа и видимые слизистые оболочки чистые; отмечается некоторая гиперемия зева и увеличение поднижнечелюстных лимфоузлов
В лёгких — везикулярное дыхание.
Сердце — тоны громкие, ритмичные.
Живот: при поверхностной пальпации– мягкий, безболезненный; при глубокой пальпации – не сильная боль в эпигастрии.
Лечение:
Стол N 1б
Режим палатный
Щелочное питьё
Rp.: Tab. Phurazolidoni 0.1 N 20
D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 4
раза в день после еды.
Rp.: Dragee “Hexavitum” N 50
D.S. Принимать внутрь по 1 драже 3
раза в день после еды.
Электрофорез
27.04.99 г.
t36,5оС
АД 115/75 мм.рт.ст.
Р 74 в /
ЧДД 20 в /
Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное
Жалобы на: слабость, незначительные боли в эпигастрии.
В лёгких — везикулярное дыхание.
Сердце – тоны ясные, ритмичные.
ЖКТ — Язык влажный, обложен у корня белым налётом. Живот симметричный, несколько вздут, мягкий, безболезненный. Стула не было, диурез адекватен.
Лечение :
Стол N 1б
Режим палатный
Rp.: Tab. Phurazolidoni 0.1 N 20
D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 4
раза в день после еды.
Rp.: Tab. «Maalox plus» N 50
D.S. Принимать внутрь по 1 – 2 таб.
4 раза в день через 1 час после еды
и перед сном.
28. 04. 99 г.
t36,7оС
АД 120/80 мм.рт.ст.
Р 75 в /
ЧДД 20 в /
Общее состояние: удовлетворительное, сон спокойный.
Жалоб не предъявляет, говорит, что чувствует себя хорошо.
В лёгких — везикулярное дыхание.
Сердце — тоны громкие, ритмичные.
Живот: мягкий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме.
Лечение :
Стол N 1б
Режим палатный
Rp.: Dragee “Mezym – forte” N 50
D.S. Принимать внутрь по 1 драже во время приёма пищи.
Rp.: Tab. «Maalox plus» N 50
D.S. Принимать внутрь по 1 – 2 таб 4 раза в день через 1 час после еды и перед сном.
29. 04. 99 г.
t36,7оС
АД 120/80 мм.рт.ст.
Р 75 в /
ЧДД 20 в /
Общее состояние: удовлетворительное, сон спокойный, настроение хорошее.
Жалоб не предъявляет.
В лёгких — везикулярное дыхание.
Сердце — тоны громкие, ритмичные.
Живот: мягкий, безболезненный.
Физиологические отправления в норме.
Лечение :
Стол N 1б
Режим палатный
Rp.: Dragee “Mezym – forte” N 50
D.S. Принимать внутрь по 1 драже во время приёма пищи.
Rp.: Tab. «Maalox plus» N 50
D.S. Принимать внутрь по 1 – 2 таб 4 раза в день через 1 час после еды и перед сном.
Отменить: стол № 1б.
Назначить: стол № 1.
ВЫПИСНОЙЭПИКРИЗ
Больной, Шевляков ОлегАлександрович,11 лет, проживающийпо адресу: г.Краснодар, ул. Стасова д.102, кв.44, поступилв детское отделениеГКБ №3 13.04.99 г. с диагнозом: хроническийгастродуоденит, обострение.Реактивныйпанкреатит.При поступлениипредъявлялжалобы на сильныеболи в животе, эпигастрии; повышениетемпературытела до 37,20 С; тошноту; отсутствиеаппетита, слабость, вялость; изжогувне зависимостиот приёма пищи.
Проведенообследование:
Общий анализ крови — показатели в норме
Общий анализ мочи — без патологии
МОР — отрицательная
Диастаза мочи — 256ед
УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы – выявлены эхопризнаки дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу
ФГДС: эрозии луковицы ДПК. Бульбит. Поверхностный гастрит с очаговой гиперплазией
На основанииклиническихи анамнестическихисследований, с учётом данныхлабораторныхисследований, был поставлендиагноз:
ОСНОВНОЙ: первичныйхроническийраспространённыйгастродуоденит.Эрозивныйбульбит, периодобостренияс повышеннойжелудочнойсекрецией.
СОПУТСТВУЮЩИЙ: Дискинезияжелчевыводящихпутей по гипотоничекомутипу. Реактивныйпанкреатит.
Былопроведенолечение:
постельный режим две недели.
Физический покой, согревание ребёнка
Диетическое питание: стол № 1а, 1б, 1.
Фармакотерапия: купирование болевого приступа с помощью холинолитиков и спазмолитиков (платифиллин, но-шпа, папаверин), При сочетании болевого приступа и диспепсии, а также для улучшения моторики желудка – церукал; для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации тканей: солкосерил; антибактериальная терапия – фуразолидон; заместительная ферментная терапия – мезим – форте; седативные средства; поливитаминные комплексы; антацидные препараты (маалокс); желчегонные средства (аллохол).
Физиотерапия: Электрофорез с MgSO4 на эпигастральную область и правое подреберье с папаверином и новокаином.
Врезультатепроведённоголечения состояниебольного значительноулучшилось: купировалсяболевой синдром, исчезли диспепсическиерасстройства, прошли явленияинтоксикации, нормализовалсястул. Жалоббольной непредъявляет.
Выписан30.04.99 г.
Прогноз:для жизни –благоприятный; для здоровьяпри соблюдениирекомендаций– благоприятный.
Рекомендации:
Соблюдение режима и диеты
Наблюдение у участкового педиатра по месту жительства
Противорецидивная терапия
Санаторно – курортное лечение – Горячий Ключ, Ессентуки.
СПИСОКИСПОЛЬЗОВАННОЙ
ЛИТЕРАТУРЫ
Исаева Л.А.
ДЕТСКИЕ БОЛЕЗНИ
М.Медицина 1994 г.
Мазурин А.В.
ПРОПЕДЕВТИКАДЕТСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
М. Медицина 1991 г.
Шелагуров А.А.
ПРОПЕДЕВТИКАВНУТРЕННИХБОЛЕЗНЕЙ
М.Медицина 1975 г.
Справочник ВИДАЛЬ
АОЗТ М. АстраФармСервис 1998 г.
проф. Бжасо К.И., зав. каф. детских болезней Соболева Н.Г.
Материалылекций
Шабалов Н.П.
ДЕТСКИЕБОЛЕЗНИ
М.Медицина 1997 г.