Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
МинистерствоздравоохраненияРоссии
ИвановскаяГосударственнаяМедицинскаяАкадемия
КафедраОториноларингологии.
Зав.кафедрой: ЛопатинС.Б.
Преподаватель: КотиленковМ.К.
ИсторияБолезни
x,13 лет
Диагноз: острый двустороннийгайморит.
Куратор: Студент 4-гокурса 5-й группы
МихеевМ.Е.
Иваново1997г.
1.Паспортнаячасть.
Ф.И.О.:x
Возраст:13 лет.
Местожительства: Ивановскаяобласть, п.Подвязново
Местоучебы шк.2
2.Дата поступления.
Поступила 16 марта 1998 года.
3.Жалобы больного.
Предъявляетжалобы на заложеностьноса, не обильноеслизисто-гнойноеотделяемое..
4.Анамнез заболевания.
Заболеламесяц назад: отмечалисьнасморк, кашель, повышениетемпературыдо 37,5. Больнойбыло назначеноследующеелечение прогреваниеноса, сосудосуживающиекапли в нос(пинасол). Эффектбыл незначительный.В течение месяцадержаласьсубфебрильнаятемпература.Наблюдалосьобильное отделяемоеиз носа слизисто-гнойногохарактера, появиласьголовная больв области лба, усиливающаясяпри наклоневперед. Дляуточнениядиагноза ипроведения
соответствующеголечения участковымврачом больнаябыла направлена
влор отделениеОКБ.
5Анамнез жизни, семейный Анамнез.
Родилась17 марта 1985 года.Росла и развиваласьсоответственновозрасту.
6.Аллергологическийанамнез.
Аллергияна лекарственныевещества (пенициллин)и на пищевыепродукты (сладкое, цитрусовые, молоко), а так же на шерстьживотных.
7.Перенесенныезаболевания.
Ветрянаяоспа, лимфаденит.Раньше ОРЗболела одинраз в год, последниедва года – разв месяц. С трехлет страдаетнейродермитом.
Алкогольупотребляетумеренно.
9.Объективноеисследование.
Общеесостояние — удовлетворительное.Положение — активное. Выражение
лица- осмысленное.Поведение — обычное. Отношениек болезни — адекватное.
Сознание- ясное. Питание- нормальное.Телосложение- правильное.
Конституция- астеническая.
Кожныепокровы сухие, естественногоцвета. В областисгибательныхповерхностейлоктевых иколенных суставовнаблюдаетсяпапулезно-корковаясыпь. Слизистые
розовыевлажные.
Периферические лимфатические узлы не увеличены, при пальпации
безболезненны.
Мышцыразвиты хорошо, тонус нормальный, при пальпации
безболезненны.
Сердечно- сосудистаясистема.
Пульсацийи выбуханийшейных вен ненаблюдается,«сердечныйгорб»
отсутствует.Прекардиальнаяобласть припальпациибезболезненна.
Верхушечныйтолчок находитсяв V межреберьеслева по среднеключичной
линии, неразлитой, резистентный, невысокий, площадью 2 квадратныхсм.
Границыабсолютнойтупости:
— правая: в IV межpебеpьепо правому краюгрудины
— левая: в V межpебеpьепо левой среднеключичнойлинии
— верхняя: на 3ребре по левойокологрудиннойлинии.
Тонысердца ясные, ритмичные, побочных шумовнет. Пульс 80 вминуту,
ритмичный, синхронный, нормальногонаполненияи напряжения, стенка
артерииэластична. АД
— 110/70 мм рт ст.
Органыдыхания.
Носпрямой, дыханиечерез нос затруднено, наблюдаетсяскудное слизисто-гнойноеотделяемое.Гортань —
деформацийнет, характерголоса нормальный.Грудная клеткацилиндрической
формы. В акте дыханияобе половиныгрудной клетки участвуютравномернои
одинаково.Тип дыханиягрудной. Вспомогательнаямускулатурав акте
дыханияне участвует.ЧДД — 20 в мин. груднаяклетка припальпации
безболезненна, эластична.Голосовоедрожание одинаковос обеих сторон.Пpи
сравнительнойперкуссиислышен ясныйлегочный звукво всех участках
груднойклетки. Верхниеи нижние границылегких притопографической
перкуссиине изменены.Дыхание везикулярное, хрипов нет.
Органыпищеварения.
Аппетитне снижен. Полостьрта розовойокраски, безповреждений, блестящая.
Язык розовый, влажный.Зубы сохранены.Десны, мягкоеи твердое
неборозового цвета, влажные, безналетов, трещин, язв. Живот округлойформы,
неувеличен, участвуетв акте дыхания.Перистальтикижелудка и кишечникане
видно, венозные коллатералина переднейбрюшной стенкеотсутствуют.При
поверхностнойпальпации животбезболезненный, мягкий, напряжениямышц
переднейбрюшной стенкине отмечается; опухолей, грыж, расхожденийпрямых
мышцживота нет. Приглубокой пальпацииорганы брюшнойполости
безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены.Печень по краюреберной
дуги.Перкуторнограницы печенине изменены.Селезенка непальпируется.При
аускультациивыслушиваетсяперистальтикакишечника ижелудка. Шумтрения
брюшиныи сосудистыешумы отсутствуют.
органымочеотделения.
Припухлостей, красноты вобласти проекциипочек нет.Мочеиспускание
свободное, безболезненное,6-7 раз в сутки, цвет мочисоломенно-желтый, без
патологическихпримесей. Почкипальпаторноне определяются.Симптом
Пастернацкогоотрицательныйс обеих сторон.
10.ИсследованиеЛОР органов.
Носи околоносовыепазухи.
Форманаружного носаправильная, деформацийкостей и хрящейстенок
визуальнои пальпаторноне выявлено.Пальпацияпередней стенкилобных пазух
уместа выходапервой и второйветвей тройничногонерва безболезненна.Отмечаетсяумереннаяболезненность пердней стенкивернечелюстныхпазух.
Припередней риноскопиивход в нос свободныйносовая перегородкане
смещена, расположенапо среднейлинии.
Слизистаягиперемирована, умеренно отечна.
носовыеходы свободны, раковины неизменены. Дыханиезатруднено, отмечаетсяскудное слизисто-гнойное
отделяемое, обоняние ненарушено.
Полостьрта.
Слизистаяполости ртарозовая влажная, чистая. Устьявыводных протоков
слюнныхжелез отчетливовидны. Зубысанированы.
Языкчистый, розовый, влажный, сосочкивыражены умеренно.
Ротоглотка.
Небныедужки контурируются.влажные, чистые, розовые. Миндалиныне увеличены.Задняя стенкаглотки влажная, розовая. Лимфоиднаяткань не
изменена.Глоточныйрефлекс сохранён.
Носоглотка.
Сводносоглоткисвободен. Глоточныеминдалины неизменены. Слизистая
розовая, влажная. Сошникпо среднейлинии. Хоанысвободные.Носовые
раковиныне гипертрофированны.Устья слуховыхтруб хорошо
дифференцированы, свободны. Трубныеминдалины ибоковые валикине
увеличены.
Гортаноглотка.
Слизистаярозовая, влажная, чистая. Язычнаяминдалина не
гипертрофированна.Валлекулысвободны. Грушевидныесинусы свободны.
Надгортанникподвижный, ходв гортань свободный.
Гортань.
Регионарныелимфатическиеузлы (подчелюстные, глубокие шейные,
преларингеальные, претрахеальные)не увеличены.Гортань правильнойформы,
пассивноподвижна, слизитаярозового цвета, влажная и чистая.При ларингоскопиислизистаяоболочканадгортанника, области черпаловидныххрящей, межчерпаловидногопространстваи вестибулярныхскладок розовогоцвета, влажнаяс гладкойповерхностью, голосовыескладки серогоцвета, не изменены, при фонациисимметричноподвижны, смыкаютсяполностью.Подсвязочноепространствосвободно.
Дыханиене нарушено.Голос звучный.
Правоеухо.
Ушнаяраковина правильнойформы. Контурысосцевидногоотростка не
изменены.Пальпация ушнойраковины, сосцевидногоотростка икозелка
безболезненна.Наружный слуховойпроход широкий.Содержит умеренноеколичествосеры. Патологическогосодержимогонет. Барабаннаяперепонкасерого цветас перламутровымоттенком. Короткийотросток ирукоятка молоточка, световой конус, передние изадние складкихорошо контурируются.
Левоеухо.
Ушнаяраковина правильнойформы. Контурысосцевидногоотростка не
изменены.Пальпация ушнойраковины, сосцевидногоотростка икозелка
безболезненна.Наружный слуховойпроход широкий.Содержит умеренноеколичествосеры. Патологическогосодержимогонет. Барабаннаяперепонкасерого цветас перламутровымоттенком. Короткийотросток ирукоятка молоточка, световой конус, передние изадние складкихорошо контурируются.
Слуховойпаспорт.
Правоеухо
Тесты
Левоеухо
R+
AD + 30 15 с=64 с=2048 6м >6м
W CA CM Ji Js v V
AS + 30 15 c=64 c=2048 6м >6м
R+
Вывод: звуковосприятиеи звукопроведениене нарушено.
Вестибулярныйпаспорт.
AD — — — — 20 60ml
St M Nуs Nуp Nуr Nуcal
AS — — — — 20 60ml
Вывод: Вестибулярныефункции ненарушены.
11.Дополнительныеметоды исследования.
а)Рентгенографияпридаточныхпазух носа: интенсивноегомогенноезатемнениеобеих верхнечелюстныхпазух по сравнениюс глазницами.
12.Клиническийдиагноз.
Острыйдвухстороннийгайморит.
13.Обоснованиедиагноза.
Диагнозпоставлен наосновании:
жалоб при поступлении: заложенность носа, обильное слизисто-гнойное отделяемое, головные боли в области лба, усиливающиеся при наклоне вперёд.
Анамнестических данных: симптомы респираторного заболевания полностью не купировались проводимым лечением — наблюдалась обильное слизисто-гнойное отделяемое и постоянный субфебрилитет, позже появилась головная боль.
3)Рентгенографияпридаточныхпазух носа: интенсивноегомогенноезатемнениеобеих верхнечелюстныхпазух по сравнениюс глазницами.
14.План лечения.
Лечениеконсервативное.Направленона улучшениеоттока секретаиз верхне-челюстнойпазухи путемрасширениясоустья, соединяющегопазуху с полостьюноса.
общий режим
стол №15
сосудосуживающие капли в нос (нафтизин, санорин, галазолин) по 5 капель в каждую ноздрю 3 раза в день
гипосенсибилизирующие средства (пипольфен, супрастин, тавегил по 1т. 3 раза в день
сульфаниламидные препараты (сульфадимезин 1т. 3 раза в день)
физиотерапевтическое воздействие (УВЧ, УФО)