Московский Государственный Медико-Стоматологический
Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
Кафедра онкологии
Преподаватель Горчак Ю. Ю.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Каляева Михаила Павловича
Клинический диагноз
Основное заболевание — центральный рак левого легкого с поражением верхнедолевого бронха I ст T2N0M0 (плоскоклеточный)
Сопутствующие заболевания — ИБС, постинфарктный кардиосклероз, НК I ст, гипертоническая болезнь II ст, степень II, риск III, ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит, пневмосклероз, эмфизема правого легкого, ДН II ст. Поверхностный гастрит. Грыжи межпозвоночных дисков L5-S1 с корешковым синдромом, остеохондроз позвоночника. Ангиопатия сетчатки обоих глаз
Куратор — студентка 5 курса
22 группы лечебного факультета
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество Каляев Михаил Павлович
Возраст 60 лет
Профессия, должность, место работы пенсионер
Время поступления в клинику 10 апреля 2009
Диагноз при поступлении центральный рак левого легкого с поражением верхнедолевого бронха
Дата курации 20.04 — 5.05.2009
Жалобы
При поступлении больной жаловался на кашель с выделением гнойной мокроты с прожилками крови, похудение, одышку при физической нагрузке, боли в левой половине грудной клетке, повышение температуры в вечернее время до 38 С
История настоящего заболевания
(anamnesis morbi)
С начала января 2005 года у больного появились жалобы на кашель с выделением гнойной мокроты с прожилками крови, похудение, одышку при физической нагрузке, боли в левой половине грудной клетке, повышение температуры в вечернее время до 38 С. Обратился к терапевту по месту работы. При обследовании были выявлены изменения в левом легком. 28.01.05 был направлен в хирургическое торакальное отделение для дополнительного обследования. Неоднократно проходил обследования, по результатам которых был поставлен диагноз — рак легкого. 10.04.09 был госпитализирован в хирургическое торакальное отделение для обследования и лечения
История жизни
(anamnesis vitae)
Краткие биографические данные — родился в 1948 году в Москве
Семейный анамнез — женат, имеет двух детей
Трудовой анамнез — работает с 20 лет, профессиональных вредностей не было, в настоящее время пенсионер
Вредные привычки — вредных привычек не имеет
Перенесенные заболевания — в течение жизни болел ОРВИ, ангиной, пневмонией С 1985 года — ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь, с 1992 года — хронический обструктивный бронхит, пневмосклероз, гастрит
Аллергический анамнез — не отягощен
Наследственность — не отягощена
Гистологическое исследование
Плоскоклеточный ороговевающий рак верхнедолевого бронха. Во всех лимфатических узлах опухолевого роста нет. В легочной ткани очаговая пневмония, отек, гнойный бронхит
Настоящее состояние больного
(status praesens)
Общее состояние больного удовлетворительное
Состояние сознания ясное
Положение больного активное
Рост 165 см, вес 60 кг, температура тела 36,7°С
Общий осмотр
Кожные покровы — бледные, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет
Придатки кожи — очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается
Видимые слизистые — видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено
Подкожно-жировая клетчатка — развита умеренно, отеков нет
Лимфатические узлы — пальпируются надключичные лимфатические узлы, увеличенные, безболезненные
Костно-мышечная система — без особенностей
Суставы — конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки — форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки эмфизематозный, деформаций нет, отставание левой половины грудной клетки при дыхании
Дыхание — тип дыхания брюшной, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины
Пальпация — при пальпации болезненных участков не выявлено
Перкуссия
Сравнительная перкуссия — отмечается коробочный звук
Топографическая перкуссия — границы легких в пределах нормы
Аускультация — при аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца — при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено
Пальпация — верхушечный толчоклокализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии
Перкуссия — границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы
Аускультация — сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 80 уд/мин, тоны сердца приглушены, шумы отсутствуют
Исследование сосудов
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 80 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 140/80 мм рт ст
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта — слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, изъязвлений нет
Живот — правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания
Пальпация живота
Поверхностная пальпация — живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет
Глубокая пальпация — сигмовидная кишка цилиндрической формы, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Слепая кишка цилиндрической формы, безболезненная, обладает пассивной подвижностью. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки и пилорический отдел желудка не пальпируются
Перкуссия — над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук
Аускультация — шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует
Печень и желчный пузырь
Осмотр — выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет
Пальпация — край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется
Перкуссия — верхняя и нижняя границы печени не изменены
Размеры печени
По правой срединно-ключичной линии — 9 см
По передней срединной линии — 8 см
По левой реберной дуге — 7 см
Аускультация — шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует
Селезенка
Осмотр — выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет
Пальпация — селезенка не пальпируется
Система органов мочеотделения
Дизурических явлений нет
Пальпация — почки и мочевой пузырь не пальпируются
Перкуссия — при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено
Нейро-психическая сфера
Сознание ясное, память сохранена, больной адекватный, ориентирован во времени и пространстве
Местный статус
Осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки правильная, симметричная. Тип грудной клетки эмфизематозный. Ход ребер горизонтальный, межреберные промежутки расширены. Деформаций и искривленийпозвоночника не выявлено
Дыхание — частота дыхания 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины. Тип дыхания брюшной. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании. Экскурсия грудной клетки при дыхании ограничена
Пальпация грудной клетки
Грудная клетка эластичная, целостность ребер не нарушена. Болезненность при пальпации грудной клетки не выявляется. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия — над симметричными участками отмечается коробочный звук
Топографическая перкуссия — границы легких в пределах нормы
Аускультация
Над симметричными участками грудной клетки дыхание ослабленное везикулярное, равномерно проводится во все отделы. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выявлены.
Бронхофония одинаковая над симметричными участками
Результаты исследований
Общий анализ крови15.04.09
Гемоглобин 142 г/л
Гематокрит 44
Эритроциты 4,9 млн/л
Цветовой показатель 0,94
Лейкоциты 7,9 тыс/л
Палочкоядерные 3 %
Сегментоядерные 62 %
Эозинофилы 1 %
Базофилы 0 %
Лимфоциты 21 %
Моноциты 13 %
Тромбоциты 323 тыс/л
СОЭ 29 мм/ч
Биохимический анализ крови15.04.09
Общий белок 78,1 г/л
Общий билирубин 5 мкмоль/л
Холестерин 5,3 ммоль/л
ACT 24 ЕД/л
АЛТ 14 ЕД/л
Щелочная фосфатаза 214 ЕД/л
Мочевина 6,4 ммоль/л
Креатинин 101 мкмоль/л
Глюкоза 5,56 ммоль/л
Общий анализ мочи15.04.09
Цвет — светло-желтый, прозрачная
Относительная плотность 1015
Реакция щелочная
Белок — нет
Глюкоза — нет
Кетоновые тела — нет
Билирубин — нет