АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА.Асептика =комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания возбудителей инфекции в рану или организм человека.Антисептика =комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией в организме человека, на предупреждение или ликвидацию инфекционного воспалительного процесса.ИсторияЛетальность в доасептич.период – 80%. Гнойн.осложнения ассоциировались с гниением (действие воздуха) =>воздухонепрониц.повязки, оч.быстрые перевязки (Бендж.Белл), ↑вентиляции (Прайнгль). Путо (Франция, XVIII): обнаружение переноса «гниения» от одного пациента к другому. Н.И.Пирогов (1853): предположение о путях переноса (руки, белье etc). И.Земмельвейс (Венгрия, 1847): обеззараживание рук и инструментов при родах р-ром хлорн.извести =>↓летальности на 30% (распростр-ие метод не получил). Дж.Листер (1860е): уст.связи между нагноением и проникн.микроорг-ов (Пастер!) =>воздухонепр.повязки, карбол.к-та (дезинф.) =>антисептич.метод (обработка карболкой рук, инструментов, шов.материалов, повязок, стерилизация воздуха в операционной) =>↓смерт-ти в неск.раз. Минусы – интоксикация, ожоги и пр. Через 25 лет – новый метод – асептический: стерилизация всего соприкасающегося с раной (Э.Бергман, 1890), дезинфекция кипячением, гор.паром. Антисептика – сохраняется (обработка рук, опер.поля, санация гнойн.полостей) +новые методы (УЗ, лазер etc).Требования в антисепт.средствам: ▪бактерицид./бактериостат.действие, ▪раздраж.токсич. влияние при местном применении, ▪сохранение св-в при соприкосн. с биол.жид-тями (кровью etc) и воздухом (летучие), ▪дешевое произв-во.^ Источники и пути распространения инфекции в хирургииИсточник =места обитания, развития, размножения микроорганизмов. По отношению к больному: 1 Источники:1.Больные с гнойно-восп. заболеваниями2.Бациллоносители3.Животные (*) имплантац.путь:предметы в ране (швы, кост.фиксаторы, имплантанты), стерилизация, инфиц-ие при опер.^ Рана.Экзогенная инфекция: 2 контактный путь: сопр.с раной инфицир.предметов, перевяз.материала, бельявоздушный путь: Хр.восп.процессы:1.Вне зоны операции (кожа, зубы, миндалины etc)2.В зоне вмешательства Микрофлора полости рта, кишечника, дых.путей, моч.путей.контактный путьгематогенный путьлифогенный путьРана.Эндогенная инфекция: ^ Асептика – борьба с экзогенной инфекцией, антисептика – с эндогенной (в т.ч. и той, что проникла в организм из внешн.среды – ранения etc).Предупреждение инфицирования: отделение больных с гнойно-восп.заболеваниями от «чистых» пациентов в мед.учреждениях, бактериол.контроль персонала (выявление бациллоносителей).^ Борьба с микрофлорой на путях воздушного инфицирования:►Разделение больных на «чистых» и «гнойных» (отдельные палаты, перевязочные, операционные etc)►В приемном отд.: перв.осмотр и обследование, разделение потоков, мытье, переодевание, спец.обработка (педикулез и т.д.).►Хир.отделение: *ежедневная влажн.уборка (антисепт.ср-ва);*раз в 3 дня – влажн.уборка стен, мебели;*кондиционеры, проветривание;*сан.режим для персонала: душ, одежда, обувь, колпаки, обслед.на бактерионос-во, изоляция при простуд./гнойничк.заболеваниях;«Стерильный» сотрудник за 1 минуту выделяет до 1500 микроорганизмов. 1-1,5 часа =>загрязенность воздуха в операционной ↑на 100% Нормы: начало операции – не более 500 микроорганизмов/м3 во время операции – 1000 (нет патогенных!)^ Операционный блок – набор спец.помещений для выполнения операций и проведения обеспечивающих их мероприятий.Функ.зоны:1.Зона стер.режима =операционная, преоперационная (подготовка рук) и стерилизационная;2.Зона строгого режима =санпропускник (переодевание персонала, душ), аппаратная, помещения деж.бригады, старш.сестры;3.Зона огранич.режима =производ.помещения (вакуумн.уст., фотолаб., аккумулят.)4.Зона общего режимаРаз в месяц – собирают материал для посева со стен, аппаратов и т.д. Раз в неделю – выборочный посев с рук работников.Уборка:1.Предварительная (осевшая за ночь пыль)2.Текущая (что на пол упало во время операции)3.Послеоперационная (поверхностная протирка опер.стола и пола)4.Заключительная (влажн.протирка всех поверх-тей; 1-3% р-р Н2О2, синтет.моющие ср-ва, р-р роккала; бактериц.лампы).5.Генеральная (конец недели; опрыскивание дез.р-ром, протирка, общая влажная уборка, УФ-лампы)6.Внеочередная (генеральная в случае загрязнения операционной гноем, сод.кишечника, после больных с газ.гангреной). Распыление дез.веществ – не менее, чем за 2 ч до операции!►Ламинарный поток воздуха (500-кратный обмен воздуха за час).Борьба с микрофлорой на этапах контактного инфицирования раны Стерильно все, что соприкасается с раной!Стерилизация – полное освобождение от всех микроорганизмов всех предметов, р-ров, материалов.Дезинфекция – уничтожение патогенной микрофлоры.^ СТЕРИЛИЗАЦИЯ ИНСТРУМЕНТОВ1.Предстерилиз подготовка. Цель: тщательн механич очистка инстр, шприцев, инъекцион игл, систем для трансфузии, удаление пироген в-в и уничтож-е вир гепатита. Замач в моющ р-ре (р-р А: пергидроля 20г, стирал порошка 5г, воды 975 мл; р-р Б: 2,5% р-р Н2О2 200мл, стирал порошка «Новость» (!) 5г, воды 795мл) =>обраб ершиком, потом 5 мин моют в тепл воде =>1 мин в дистил =>суховоздуш стерилизатор. Загряз инстр гнойн или киш содержимым: предвар вымач-т в р-ре диоцида 0,1% или 5% лизола. Инстр после опер с анаэр инф: предвар замач 1 ч в р-ре 6% перекиси водорода и 0,5% моющего средства, в нем моют, кипятят 90 мин. Ч/з 1сут – в автоклав (дробная Ст). контроль удаления крови: бензидиновая проба: на предмет 3 капли 1% р-ра бензидина и H2O2. сине-зел пятна – кровь.^ 2.Укладка и подготовка к Ст. в сухожир Ст-рах: инстр в металлич коробки в 1 слой. В паровых Ст-рах (автоклавы): инстр заворач в вафел полотенце или х/б ткань в виде пакета и уклад на метал поднос или сетку. Резин перчатки присып тальком, проклад марл салфеткой, заворач в салф и в отдел бикс.3.Стерилизация: в сухожаровых шкафах-Ст-рах. 30 мин просуш при 80-85С, с открыт дверцей. Потом close, 180С, 60 мин. После отключ-я с-мы подогрева до 50-70С открыв дверцу. Вынимают ч/з 20 мин.С-мы для переливания крови м стерил-ть в автоклаве. Решетки биксов дБ открыты. Хир инстр и шприцы 20 мин при 2атм(132,9С). резин перч, с-мы для перелив крови, резин трубки 1,1атм (120С) 45 мин.Где нет центр Ст-онной – метод Ст кипячением. Изделия из резины – автоклавир-е. Всякие скопы, ап-ты ингал наркоза и компоненты АИК стерил-т в спец газовом Ст-ре (там окись этилена).В экстрен случаях – метод обжигания (поджиг спирт). Режущ инстр при терм обраб затупл.4.Хранение стерильного мат-ла. В спец помещении.^ СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПЕРЕВЯЗ.МАТЕРИАЛА И ОПЕР.БЕЛЬЯте же этапы: 1.Перевязоч мат-л (марлев шарики, салфетки, тампоны, бинты, турунды). Всё, что загряз кровью уничтож. Опер белье (халат, шапочки, простыни, бахилы, маски, полотенца). 2.В биксы. В 1 универс укладке всё, что нужно для небол типич операции. В целенапр укладке – все, что нужно для 1 опр опер (резекция жел). Видовая укладка – опр вид материала или белья. 3.Автоклавир-е. 20 мин при 2 атм (132,9С). 4.На спец стол для стерил мат-ла хранят не более 48ч, если в биксе. Если в мешке – 24ч.Контроль стерильности: прямой –бактериологический (посевы с мат-ла). Непрямой: а) исп в-ва с опр точкой плавления (бензон к-та 120С, антипирн 110С) в ампулах, их заклад в бикс. б) термометрия, наиб точн непрям способ. В бикс уклад 1-2 термометра.^ ПОДГОТОВКА РУК Наиб.кол-во микробов – под ногтями, в обл.ногт.валиков, в трещинах кожи.МЕТОДЫ обработки: 1.Спасокукоцкого-Кочергина: мех.очистка рук 0,5% р-ром нашатыр.спирта в 2 тазах по 3 мин салфеткой =>ополаскивают нашатырем и «руки вверх» =>сушка стер.салфетками (сначала кисти, бросили салфетку, затем – предплечье) =>салфетки с 96% спиртом: кисти дважды по 2,5 мин =>ногт.ложа и складки – 5% спирт.р-ром йода.2.Первомуром: 1 мин проточн.водой с мылом =>обработка первомуром (81 мл 85% мур.к-ты +171 мл 33% Н2О2 =>на 2 ч в холодильник и встряхиваем) =>разб.дист.водой =>10 л раб.р-ра =>в тазик и мыть 1 мин =>сушка стер.салфетками.^ 3.Хлоргексидина биглюконатом: прот.водой с мылом => сушка стер.тканью => 2-3 мин – ватн.тампоном с веществом (500 мл 70% спирта +12,5 мл 20% р-ра в-ва =>0,5% р-р).4.Препаратами АДХ, евросепт (содержат антисептики: этинол, хлоргексидин, эфир полиольной ЖК): моем руки 1 мин =>неск.мл препарата на руки и протираем дважды по 2-3 мин.5.Ускоренные: вода с мылом =>сушим =>3-4 мл церигеля (поливинилбутироль +96% спирт) на ладонь =>10 с протираем ногт.ложа etc =>2-3 мин – кисти в полусогн.состоянии =>обр-ся пленка (снимается спиртом) ИЛИ протирание 96% спиртом 10 мин.^ ПОДГОТОВКА ОПЕР.ПОЛЯ Ванна, смена белья =>в день опер. – место разреза бреют сухим способом =>протирают спиртом =>на опер.столе – широко смаз.5% спирт.р-ром йода (препараты: йодонат, бетадин) =>изолируют стер.бельем =>еще раз смаз. Перед и после наложения швов – повт.смазывание р-ром йода (способ Гроссиха-Филончикова) ИЛИ Способ Баккала – то же самое 1% р-ром брилл.зеленого ИЛИ 0,5% спирт.р-р гибитана (хлоргекс.биглюконата) ИЛИ (экстр.) – побрили и 0,5% нашатырем =>одним из вышеопис.способов.^ ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ ~40 видов; рассасыв-ся: кетгут (натур.) и дексон, викрил, окцилон (синтетич.). Импрегнация нитей металлами =>сроков рассасывания; нерассасыв-ся: натур. - шелк, хлопок, конск.волос, лен, синтет. – капрон, лавсан, дакрон, нейлон, фторлон. В состав нек-х введены антисепт.ср-ва (eg., летилан-лавсан).Требования: 1.Гладк., ровн. пов-ть =>доп.повреждения тканей; 2.Скользит, эластичен (сдавление); 3.Прочность в узле, разбухание; 4.Биосовместим с тканями, аллерг.р-ция; 5.Дост.время до разрушения.^ СТЕРИЛИЗАЦИЯ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА Заводская стерилизация γ-излучением =>атравм. – в спец.упаковку, обычн. – в ампулы. В больничн.условиях: 1.Металл.нити – в автоклаве/кипячением. 2.Лен, хлопчатобумажн., лавсан, капрон – в автоклаве; 3.Метод Кохера (вынужд. для шелка, капрона, лавсана): мех.очистка гор.водой с мылом 10 мин дважды сменяя воду =>отмываем от моющ.р-ра =>сушка стер.тканью =>на стекл.катушки =>в банки с притерт.крышкой с эфиром на 24 ч (обезжиривание) =>в 70% спирт на 24 ч =>кипячение 15 мин в р-ре сулемы 1:1000 =>в герм.банки с 96% спиртом =>через 2 сут. – бактериол.контроль. 4.Синтетику – кипячением 30 мин. 5.Кетгут – свернут.нити в банки с эфиром на 24 ч =>эфир слили =>на 10 сут р-р Люголя (I – 10 г, KI – 20 г, H2O – ad 1000 ml) =>смена р-ра Люголя и еще на 10 сут =>замена на 96% спирт =>через 4-6 сут – бактериол.контроль. ГОСПИТ.ИНФЕКЦИЯ – (назокомиальная): болезнь /осложнения болезней или операция, возникновение кот-х связано с инфицированием больных в хирург. стационаре. Перв.источник инф. – больные с гнойн.заболеваниями. Возбудители: стафилококк, киш.палочка, протей, клебсиеллы, синегнойная палочка. Борьба: закрытие отделения при вспышке, сроков пребывания б-ных, сан.обработка, смена антибакт.ср-в, комбин.методы асептики, закрытые методы дренирования etc.^ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ У ВИЧ-ИНФ.БОЛЬНЫХ: спец.маски и очки; попадание жид-тей на кожу =>протирка антисептиками; замачивание инструментов в 3% р-ре хлорамина на 30 мин (или 6: р-ре Н2О2 на 60 мин) =>обычн.обработка; однораз.инструменты. МЕХАНИЧ.АНТИСЕПТИКА - – удаление из инфицир-ной раны гнойного очага тканей, гноя, фибрина. Варианты: 1.Первичн.хир.обработка =иссечение краев, стенок и дна раны в пределах здорютканей (сгустки крови, инор.тела с микрофлорой); 2.Вторичная (при гнойн.процессах – не иссечение, а мех.удаление гноя, некрот.тканей, вскрытие абсцессов etc); 3.*Перевязка (туалет раны) – удаление пропит.тампонов, повязок =>микрофлоры в 10-20 раз.^ ФИЗИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА Дренирование – создание условий для оттока раневого отделяемого во внешн.среду (eg., дренаж =тампон, но NB! – через 8 ч – надо удалить! – нарушает отток). Смачивание тампонов гипертон.р-ром NaCl (5-10%) =>оттока жид-ти. Тампон Микулича – марлю с ниткой – на дно раны. Поверх – много марл.тампонов. Тампоны меняют чаще, чем салфетку на дне. Можно дренировать и трубками, вводить через них лек.в-ва (проточно-промывное дренирование; eg., при гнойн.плеврите /перитоните). Протеолит.ферменты =>отделения нежизнеспособ.тканей. В гермет.полостях – активная аспирация =>создание анаэроб. условий (+объема полости =>*расправление поджатого органа). Можно: больного – в абактериальную среду (спец.камера). Др.методы: лазер, УЗИ низк.частоты (обр-ие пузырьков – эффект кавитации +ионизация воды =>ОВР-процессы в микроб.клетке). ^ ХИМИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА I.Произв.нитрофурана (эфф.при гноеродных кокковых инф.): 1.Фурацилин (вод.р-р 1:5000; промывание гнойн.ран при перевязках и через дренажи); 2.Фурагин р-римый (солафур; 0,1% р-р; промывание гнойн.ран при перевязках и через дренажи; можно в/в по 300 мл); 3.Фуразолидон (таб. по 50 мг); 4.Лифузоль (аэрозоль для поверх.ран /ожогов; пленка на 5-7 дней)II.Кислоты: 1.Борная к-та (промывание ран и полостей; 2-3% вод.р-р); 2.Салициловая к-та (антибакт. и кератолит.действие; присыпки, мази, 1 и 2% р-ры)III.Окислители: 1.Н2О2 (3% р-р; перевязки, промывание гнойных ран, дезодорир.св-ва); 2.Гидроперит (Н2О2 +мочевина; таб.по 1,5 г =>1% р-р); 3.KMnO4 (гнойн.раны – 0,1-0,5%; ожоги – 2-5%; промыв.полостей – 0,02-0,1%)IV.Красители: 1.Брилл.зеленый (1-2% р-р; поверх.повреждения, гнойничк.заболевания кожи); 2.Метиленовый синий (поверх.ссадины – 3% спирт.р-р; ожоги – 1-2% спирт.р-р; промыв.гнойн. полостей – 0,02% водн.р-р)V.Детергенты: Хлоргексидин (20% водн.р-р хлоргексидина биглюконата; промыв.ран – 1:400; промыв.гнойн. полостей – 1:1000; Sterilisatur в автоклаве! при 115ºС 30 мин).VI.Произв.хинксалина: Хиноксидин (антибакт. широкого спектра; внутрь по 0,25 г 3 раза/день).БИОЛОГИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКААнтибиотики: 1.Пенициллины; 2.Цефалоспорины; 3.Аминогликозиды; 4.Макролиды; 5.Тетрациклины; 6.Фторхинолоны; 7.Карбопенемы; 8.Линкозамины; 9.Гликопептиды.Протеолитические ферменты: 1.Животного происхождения: (химо)трипсин, химопсин, рибонуклеаза; 2.Бактер.: террилитин, стрептолиаза, клострадилпептидаза; 3.Растит.: папаин, бромелаинБактериофаги, Иммунные средства (анатоксины etc).