Тел./факс: (8622) 648-700, 642-333 доб 105, (495) 745-77-09; M.Pisarenko@sochi-expo.ru, www.sochi-expo.ruПриложение№1/АЗАЯВКА №______НА ВЫСТУПЛЕНИЕ НА КОНФЕРЕНЦИИИ (ИЛИ) ПУБЛИКАЦИЮ ТЕЗИСОВ ИЛИ МАТЕРИАЛОВ ДОКЛАДА(все графы просим заполнять без сокращений)XII Всероссийская научно-практическая конференция«ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ И САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ЗДРАВНИЦАХ РОССИИ. СОЧИ 2011»Участие в конференции оформляется на основании данной заявки. Заявка, заверенная печатью, подписью в электронном или факсимильном виде является официальным документом и имеет силу оригинала, если позволяет идентифицировать отправителя и дату отправления. Фамилия, Имя, Отчество (полностью) Страна, город Организация (полн. название)/ Место работы (вуз, кафедра и т.п.) Должность Звание Степень Http Телефон служебный ( ) Е-mail Телефон контактный* ( ) E-mail контактный* Адрес (с почтовым индексом) Планируемая форма участия (оргкомитет оставляет за собой право изменить форму доклада) очное участие с выступлением очное участие без выступления заочное участие (публикация тезисов или материалов) Необходимое оборудование Научное направление Название доклада/ публикации ^ Потребность в гостинице:Иногородним участникам конференции бронируется место в гостиницах г.Сочи, на основании заявки участника на сервисное обслуживание. Указать: - да - нет; с ………по………... Аккредитация (бейдж, участие в банкете, экскурсии) 4 500 руб. * - Контактные телефон и e-mail публикации не подлежат, а служат для связи с Оргкомитетом Заявку направить:Писаренко Марьяне Петровне, e-mail: berdmari@yandex.ru (тел.: 8-963-16-20-375)В поле тема указать: «XII Всероссийская научно-практическая конференция. Сочи 2011. Октябрь» Участник (подпись)_____________ Организатор (подпись)_____________ «____»_______________2011 г. «____»____________________2011г. М.П. М.П.