LYCEE FRANÇAIS ALEXANDRE DUMAS– ФРАНЦУЗСКИЙ ЛИЦЕЙ им. Александра Дюма7A,Milutinski pereoulok, 103000 MoscouTéléphone : (7 095 ) 514 15 46 Télécopie: (7 095) 980 50 99secretariatprimaire@lfm.ruFICHE D’URGENCE ANNEE SCOLAIRE 2011/2012Classe : …………...............Nom : ........................................................ Prénom : .....................................................................Date de naissance : ……………………………………………….Nom et adresse des parents ou du responsable légal: ……………………......................................................................................................................................................................................................................................................(*)№ et adresse du centre de sécurité sociale:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................(*)№ et adresse de l’assurance scolaire: ……….............................................................................................................................................................................................................................................................................................(*) Attention! Si votre enfant n’a pas d’assurance vous pouvez vous adresser à l’association des parents (APENG). L’assurance est obligatoire!En cas d’accident, l’établissement s’efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides. Veuillez faciliter notre tâche en nous donnant au moins un numéro de téléphone : № de téléphone du domicile : ...........................................................................№ de téléphone portable:...................................................................................№ du travail du père:................................................................ Poste :……………………………………№ du travail de la mère: ............................................................Poste : ………………………………......Nom et numéro de téléphone d’une personne susceptible de vous prévenir rapidement : ……………………………………………………………………………………………………………Adresse email des parents ou du responsable légal :…………………………………………………….En cas d’urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d’urgence vers l’hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un élève mineur ne peut sortir de l’hôpital qu’accompagné de sa famille.^ AUTORISATION D’INTERVENTION CHIRURGICALE Nous soussignés, Monsieur et / ou Madame...............................................................................autorisons l’anesthésie de notre fils/fille....................................................................... au cas ou, victime d’un accident ou d’une maladie aiguë à évolution rapide, il/elle aurait à subir une intervention chirurgicale.A ……………………………….. Le ………………………………Signature des parents……………………………………………………………………………………Date du dernier rappel de vaccin antitétanique ………………………………......................................................(Pour être efficace, cette vaccination nécessite un rappel tous les 5 ans)Observations particulières que vous jugerez utile de porter à la connaissance de l’établissement (allergies, traitements en cours, précautions particulières à prendre)……………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Nom et adresse et n° de téléphone du médecin traitant ou de la clinique ou est suivi votre enfant (à défaut l’E.M.C sera contacté) :……………………………………………………………………………………………………………………….....................................................................................................................................................................................…………………………………………………………………………………………………………………………………. DOCUMENT NON CONFIDENTIEL à remplir par les familles à chaque début d’année scolaire. Si vous souhaitez transmettre des informations confidentielles, vous pouvez le faire sous enveloppe fermée à l’intention de l’infirmière de l’établissement.^ LYCEE FRANÇAIS ALEXANDRE DUMAS– ФРАНЦУЗСКИЙ ЛИЦЕЙ им. Александра Дюма7A,Milutinski pereoulok, 103000 MoscouTéléphone : (7 095 ) 514 15 46 Télécopie: (7 095) 980 50 99secretariatprimaire@lfm.ru^ ВНИМАНИЮ РОДИТЕЛЕЙУЧЕБНЫЙ ГОД 2011/2012Класс ...............Фамилия........................................................ Имя.....................................................................Дата рождения..............................................Ф.И.О. и адрес родителей или официальных представителей ребёнка:...................................................................................................................................................................................................................................................(*) № и адрес центра социального страхования:...............................................................................................................................................................................................................................................................................................(*)№ и адрес организаци школьного страхования:...........................................................................................................................................................................................................................................................................................(*) Вниание! Если у Вашего ребёнка нет страховки, Вы можете обратиться в родительский комитет (APENG). Страхование обязательно!При несчастном случае учебное заведение старается как можно быстрее предупредить семью пострадавшего. Просьба сообщить следующие номера телефонов: домашний телефон:...........................................................................мобильный телефон:......................................................................рабочий телефон отца:.................................................................рабочий телефон матери: ..................................................................телефон и имя лица, которое сможет предупредить вас в случае необходимости:..........................................................................................................................................адрес электронной почты родителей или лица, отвечающего за ребёнка.............................................Пострадавший или заболевший ребёнок будет отправлен службой скорой помощи в соответствующее медицинское учреждение. Наши сотрудники немедленно сообщат родителям о случившемся. Несовершеннолетний учащийся может покинуть больницу только в сопровождении родственников.^ Согласие на хирургическое вмешательство.Мы, нижеподписавшиеся,......................................................................................................................Даем свое согласие на то, чтобы нашему сыну / нашей дочери ....................................................................... была сделана анестезия в случае необходимости хирургического вмешательства вследствие несчастного случая или остроразвивающегося заболевания.Дата............................................Подпись родителей..................................................................Дата последней вакцинации против столбняка:......................................................(эту прививку необходимо повторять каждые 5 лет)Особая информация о ребёнке, которую вы хотели бы довести до нашего сведения (аллергия, проводимые лечения, особые предосторожности и т.д)....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Документ заполняется родителями каждый год в начале учебного года.Если Вы желаете передать учителю информацию, носщую конфиденциальный характер, Вы должны передать её в конверте лично.