I общие вопросы психиатрии

1Часть первая ВВЕДЕНИЕ В ПСИХИАТРИЮРаздел IОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПСИХИАТРИИГлава 1ПСИХИАТРИЯ КАК ПРЕДМЕТ ПРЕПОДАВАНИЯ, ЕЕ ЗАДАЧИ Задачей психиатрии — одной из отраслей клини­ческой медицины — является изучение происхожде­ния и сущности психических заболеваний, их клини­ческих проявлений, лечения и профилактики. В сферу задач 'психиатрии входит также проведение экспер­тиз: судебно-психиатрической, военной, трудоспособ­ности больных с психическими расстройствами и др. В преподавании курса психиатрии преследуется задача дать студентам необходимые теоретические знания и практические навыки для распознавания болезней и оказания первичной врачебной помощи больным с расстройствами психики. Будущий врач независимо от своей специальности должен знать, имеет ли он дело с психически здоро­вым или больным человеком. Если это психически больной, то следует выбрать необходимый для него вид помощи. С учетом психического состояния боль­ного должен быть решен вопрос о форме психиатри­ческой помощи. Помощь может быть экстренной (введение лекарств, направление в стационар и т. д.) или в форме обоснованных рекомендаций. Помимо решения практических лечебных вопросов, в обязанности врача, особенно гигиенического про­филя, входит проведение профилактической работы. Профилактика является одной из отличительных осо­бенностей советской медицины и играет важную роль в борьбе за здоровье советских людей. Эффективная профилактика ведет к предупреждению не только пси­хических заболеваний, но и различных форм сомати­ческой патологии, в происхождении которых может иметь значение эмоциональный стресс. Большой вклад в общемедицинскую профилактику и психо­профилактику вносят общая гигиена и психогигиена. Эти дисциплины, разрабатывая соответствующие проблемы, дают рекомендации по укреплению физи­ческого и психического здоровья людей, что снижает риск возникновения у них различных заболеваний и способствует гармоническому развитию личности. В нашей стране широко и активно на общегосу­дарственном уровне проводятся мероприятия по уст­ранению различных вредностей, отрицательно дей­ствующих на здоровье человека. Ведется борьба против загрязнения окружающей среды, устраняются профессиональные вредности в условиях производства и т. д. В Советском Союзе отсутствуют социальные предпосылки, которые могли бы отрицательно влиять на здоровье людей. Права советских граждан на об­разование, труд, бесплатную квалифицированную медицинскую помощь и др. гарантируются конститу­цией и регламентированы законами. Медицинская помощь, представленная всеобъемлющей общей и специализированными службами, обеспечивает выяв­ление, лечение больных, а также преемственность в их наблюдении. Психиатрия как одна из крупных медицинских дисциплин включает в себя многие научные и практи­ческие проблемы. Одной из таких проблем, включа­ющей как теоретические, так и практические аспекты, является установление распространенности и формы проявления психических расстройств. Данные о рас­пространенности психических расстройств и особен­ностях их проявления в населении дают научно обос­нованный материал для планирования психиатричес­кой помощи, выяснения этиологически значимых факторов, а также для разработки на их основе эф­фективных мер профилактики. Психические заболевания по своим проявлениям неоднородны. Оценка распространенности их отдель­ных форм, проявлений должна проводиться на пра­вильной методологической основе. Отход от этого принципа приводит к ложным теоретическим и прак­тическим выводам. Советские психиатры рассматривают психическую болезнь как результат расстройства деятельности го­ловного мозга, приводящего к нарушению способности отражения и познания внешнего мира, изменению самочувствия и сознания своей личности. Нарушение мозговой деятельности может возникнуть под влияни­ем внешних (инфекции, интоксикации, травмы, нару­шения питания мозга, психогении и т. д.) или внут­ренних причин, дефектов метаболизма, дегенеративных процессов, обусловленных как предрасположенностью, так и комплексом других факторов. В результате этого частично или полностью нарушается поведение и при­способление больных к условиям жизни. Нарушения деятельности головного мозга у боль­ных по характеру проявления и степени выражен­ности бывают различными и зависят от особенностей психического заболевания, формы и стадии его тече­ния. Так, при заболеваниях, вызывающих неглубокое расстройство функции мозга, способность к отраже­нию и познанию внешнего мира, как правило, не на­рушается, и психические отклонения у больных пре­имущественно проявляются в изменении самочувствия и трудности социальной адаптации. При заболеваниях, сопровождающихся более глубоким поражением дея­тельности мозга, могут целиком меняться поведение и установки больного; в восприятии и осознании окру­жающего приобретают определяющее значение болез­ненные мотивы. Первая группа заболеваний носит название пограничных расстройств, к которым отно­сятся главным образом неврозы и психопатии. Они занимают промежуточное положение между психи­ческим здоровьем и выраженными психическими рас­стройствами. Вторую группу составляют психозы (в прошлом больных с такими расстройствами называли умалишенными). Каждая из этих групп заболеваний неоднородна и включает различные заболевания, имеющие свою природу, особенности клиники и прог­ноза. Дифференцированное определение состояния пси­хически больных с учетом особенностей их заболева­ния имеет большое значение. Этому вопросу было пос­вящено много исследований, на основе которых пред­лагались различные классификации психических заболеваний. Наиболее научно обоснованной была бы классификация, построенная по этиологическому принципу. Однако знания о происхождении большин­ства психических заболеваний еще недостаточны, и в целом систематика психических заболеваний строится на этиологическом, клиническом и других принципах. Помимо этого, на систему классификации психических заболеваний оказывают влияние и общие теоретичес­кие установки, господствующие на том или ином этапе развития психиатрии. Советские психиатры в отличие от многих зарубежных считают возможным систематизировать психические заболевания, так же как и соматические, на основе общности этиологии, патогенеза и клиники. Изучение отдельных нозологических единиц в тео­ретическом и практическом отношении составляет предмет частной психиатрии. Изучение общих особенностей психических заболеваний, частных их признаков (симптомы), отдельных психопатологи­ческих состояний (комплексы симптомов — синдромы), патогенетических механизмов психопатологических расстройств является задачей общей психопато­логии. Исследование психологических закономер­ностей в формировании психических расстройств составляет предмет патопсихологии. Диагностическая оценка больных проводится на основе действующей общей международной или на­циональной классификации психических болезней. При всей важности получения надежных данных об истинной распространенности психических расстройств в населении психиатры ими, к сожалению, не распо­лагают. Это обстоятельство зависит от ряда причин: психически больные, особенно с невыраженными фор­мами психических расстройств, редко обращаются за помощью к врачам-психиатрам. Причинами этого могут быть отсутствие критического отношения к сво­ему состоянию, нежелание быть на 'учете у врачей-психиатров и т. д. Отсутствуют четкие общепризнанные критерии отграничения ряда легких пограничных форм психических расстройств от тех состояний, которые могут быть в рамках «психической нормы». К последним могут быть отнесены отдельные харак­терологические особенности людей, преходящие легкие психические нарушения (субклинические проявления). В связи с этим данные о распространенности психичес­ки больных в населении, получаемые, как правило, по результатам обращения больных за стационарной или амбулаторной психиатрической помощью, отличаются большими колебаниями. Согласно этим данным, от 10 до 20% населения нуждается в психиатрической помощи. Данные о числе больных с "выраженными психическими расстройствами (психозами) значитель­но меньше подвержены колебаниям и составляют в среднем 1—3% от общего числа населения. _ Анализ данных о распространенности психичес­ких заболеваний среди населения в динамике за пред­шествующие годы выявляет их значительный рост. Так, по сравнению с таковыми данными в начале века современные показатели распространенности психи­ческих заболеваний возросли в несколько раз. Но бы­ло бы неправильно делать вывод о росте психических заболеваний. Известно, что выявление психически больных зависит от доступности психиатрической помощи для населения, терпимости семьи, общества к психически больным и т. д. Препятствием к обра­щению за психиатрической помощью служит также и сохранившееся еще среди населения предвзятое мнение о назначении психиатрии. Однако с учетом высказанных замечаний все же можно сделать общие выводы о распространенности психических заболева­ний и динамике их роста за последнее время. Приводимые зарубежными специалистами данные свидетельствуют прежде всего о значительном росте числа больных с пограничными психическими рас­стройствами. Эта группа психических расстройств наиболее тесно связана с условиями жизни общества, и столь высокие показатели, приводимые зарубежными специалистами, прежде всего обусловлены условиями жизни капиталистического общества: эмоциональным стрессом и психическим напряжением (тревога за завтрашний день, дискриминация и др.) и культиви­рованием низменных интересов, жестокости, насилия, погоней за наживой. Показатели распространенности психических за­болеваний в нашей стране также обнаруживают из­вестный рост. Однако он обусловлен в основном не увеличением заболеваемости, а выявлением больных с легкими формами нарушения психики, которые рань­ше не находились на учете у психиатра. Следует под­черкнуть, что общее число психически больных в нашей стране значительно ниже, чем в капиталистических странах. Особенно заметны различия в отношении психопатий и неврозов, т. е. тех заболеваний, возник­новение которых непосредственно связано с условиями жизни общества. В Ленинграде и Москве, где многие десятилетия существует эффективная психиатрическая помощь, под наблюдением психоневрологических диспансеров находились психически больные, число которых сос­тавляло 3% от всего населения. В последние годы особое внимание уделяется изучению психического состояния больных, обращающихся в поликлиники.Таблица 1. Контингенты психически больных, взятых на учет в течение года в психоневрологических диспансерах и психиатри­ческом кабинете на базе территориальной поликлиники [Козы­рев В. Н., Смулевич А. Б., 1982| Удельный вес по отношению ко всем взятым на учет, % Диагноз психиатричес- кий кабинет диспансер поликлиники Шизофрения 37,6 38,7 Маниакально-депрессивный психоз и циклотимия 13,1 7,0 Психопатии 16,1 10,1 Неврозы и реактивные состояния 14,9 22,3 Соматогении 9,5 2,1 Сосудистые заболевания и органи- ческие поражения мозга 6,4 13,9 Прочие 2,4 5,9 По данным зарубеж'ных и советских специалистов, среди таких больных высок процент лиц (10—30), нуждающихся в психиатрической помощи. Вместе с тем большинство этих больных избегают лечения у психиатров. Врач-непсихиатр может быть вынужден оказать помощь психически больным как в больнице, так и во внебольничных условиях. Следует также иметь в виду, что лишь небольшая часть психически больных имеет стойкую утрату трудоспособности, остальные же работают в условиях общих производств. Эти лица требуют особого внимания со стороны врачей-профпа-тологов, обслуживающих различные предприятия. Спе­циальное лечение и профилактические мероприятия должны осуществляться с учетом влияния профессио­нальных вредностей на психику рабочих данного пред­приятия. Таким образом, здесь знание психиатрии рас­ширяет знания врача патологии человека и позволяет ему при необходимости оказывать первую, неспециа­лизированную врачебную помощь, правильно опреде- лять пути профилактики. Это также одна из важных задач в обучении студентов психиатрии. Другая не менее важная задача — подготовить будущих специалистов к комплексной оценке состоя­ния пациентов с позиций единства психического и соматического. Эта проблема касается представителей всех меди­цинских специальностей и включает такие общие для врачей вопросы, как роль психологических факторов в возникновении отдельных (не психических) забо­леваний, значение психологических особенностей лич­ности больного для предрасположенности и тем или иным формам соматической патологии. Знание психи­атрии позволяет более правильно оценивать роль психологических факторов в развитии и прогнозе различных болезней, определять терапевтический и реабилитационный режимы с учетом психологического склада личности больного, выбирать индивидуальные наиболее эффективные профилактические меропри­ятия. Общеизвестна также роль соматической патологии в возникновении различных психических расстройств. Отечественными и советскими психиатрами было соз­дано такое направление, как соматопсихиатрия. Без правильного понимания происхождения психических расстройств не может быть определена тактика лече­ния и оценено состояние больного. В медицинской практике широко применяются психотропные средства. Назначение их должно быть грамотным и обоснован­ным.^ ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫИЗУЧЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ При изучении психических заболеваний использу­ются различные методики, а также теоретические дос­тижения смежных клинических дисциплин и фунда­ментальных наук. Однако ведущим методом в психи­атрии является клинический: метод беседы с больным и наблюдение его, анализ сведений о нем, получаемых от родственников, сослуживцев и т. д. Важное значение для характеристики особенностей течения заболевания и возможных его последствий имеют катамнестические исследования. Катамнез — сведения о состоянии больных по истечении различ­ного времени после выписки из больницы, последнего 10 обследования или какого-либо лечения. Катамнести­ческие сведения черпаются из разных источников, к числу которых принадлежат данные специального обследования, проведенного врачами или средним медицинским персоналом, выписки из историй бо­лезни о состоянии больных, если они находятся под динамическим наблюдением, устные или письменные ответы самих больных на предложенные им вопросы (анкеты). При оценке состояния больного и прогноза его за­болевания необходимо учитывать общие закономер­ности, присущие клинической картине данного пси­хического заболевания. Эти закономерности прояв­ляются в определенной последовательности развития психических нарушений и в том, что характер нару­шений отражает глубину расстройства деятельности ЦНС больного. Применяются и другие методы обследования: пси­хологический, оценка соматического состояния, невро­логический, электроэнцефалографический, биохимичес­кий, серологический и т. д. Психологические исследования в экспериментальных условиях с использованием различных тестов и методик поз­воляют уточнить важные для диагностики особеннос­ти и степень нарушения познавательной деятельности больного, его памяти, восприятия и других психичес­ких функций. Причина многих заболеваний еще не выяснена, а в клинической картине отдельных психически боль­ных может быть много общего, в связи с чем наличие или отсутствие определенной неврологической симпто­матики или соматических нарушений нередко помо­гает установлению диагноза заболевания. При помощи электроэнцефалографии удается выявить весьма тонкие признаки органичес­кой патологии ЦНС. Другие лабораторные ис­следования психически больных (биохимические, серологические) рентгенологические и т. д.) проводят­ся с диагностической целью исключения соматической патологии и для выяснения возможностей приме­нения того или иного вида терапии. В последние годы в психиатрии широкое распрост­ранение получили эпидемиологические ис­следования. Эти исследования направлены на решение широкого круга актуальных проблем. и 15 ранний период термин «эпидемия» применялся шире и не >сился полностью к заболеваниям, обусловленным инфекция­ми. Термин «эпидемия» впервые был употреблен в сочинениях Гиппократа и обозначал болезнь, внезапно появившуюся в каком-либо месте и поразившую многих людей. В одном из сочинений Гиппократа слово «эпидемия» упоминается, когда речь идет о заразном заболевании — роже, а в остальных случаях — в связи с эпидемическими заболеваниями, распространенными в определен­ной местности «под влиянием местных условий». Образное медицинское определение войны дал Н. И. Пирогов, назвав ее «травматической эпидемией». Этот термин в примене­нии к психическим болезням использовался, когда распространен­ность тех или иных психических расстройств достигала среди насе­ления необычного уровня. Во второй половине прошлого века писали о «психических эпидемиях», об «умственных эпидемиях» [Реньяр П., 1889]. Употребление таких терминов, как «эпидемия» и «эндемия», для характеристики различной по интенсивности распространен­ности психических заболеваний нашло отражение в медико-пси­хологическом английском словаре конца прошлого столетия. Термин «эпидемиология» вновь приобретает широ­кий смысл. Официальное признание получила эпиде-милогия злокачественных новообразований, сердечно­сосудистых, психических заболеваний и др. Важность и необходимость получения данных о распространен­ности психических заболеваний среди населения для создания эффективной психиатрической помощи под­черкивались всеми психиатрами на ранних этапах становления и развития психиатрии [Якоби П. И., 1891; Корсаков С. С., 1901, и др.]. Данные эпидемиологических исследований приме­няются при оценке эффективности работы различныхпсихиатрических служб и мер по социально-трудовойреабилитации психически больных, при определенииполноты и сроков выявления больных, своевремен­ности диагностики больных, доступности различныхвидов психиатрической помощи для отдельных группнаселения. Другим не менее важным аспектом эпидемиоло­гических исследований является изучение роли различ­ных факторов в происхождении и особенностях тече­ния болезненного процесса. Установление этих фак­торов поможет лучше ориентироваться в разработке вопросов этиологии и патогенеза психических забо­леваний, способствовать созданию эффективных мер профилактики. Таким образом, изучение психических болезней и оценка состояния психически больных проводятся с помощью различных методик. Для объяснения результатов этих исследований исполь- зуются последние достижения в различных областях знаний. Известно, что проблема изучения сущности пси­хических расстройств — одна из сложнейших проб­лем. Успехи в изучении биологических основ психи­ческих заболеваний в последние годы позволили уточнить ряд частных механизмов патогенеза этих нарушений. Однако в целом проблема остается нере­шенной. Это касается не только заболеваний, причи­ны возникновения которых не вполне ясны, но даже и психических заболеваний с определенной этиологи­ей. В последних случаях возникает вопрос, не полу­чивший пока ответа: почему одна и та же вредность, являющаяся этиологическим фактором (например, инфекция, токсическое вещество и т. д.), у одних лиц вызывает психические расстройства, а у других — нет. Отсутствие убедительных сведений об этиологии и па­тогенезе ряда психических расстройств приводит к распространению среди многих зарубежных психи­атров взглядов, что для психиатрии нозологический принцип неприменим и психические заболевания по своей сущности представляют собой различные фор­мы приспособления личности к трудным обстоятель­ствам жизни. Выделяются частные отрасли психиатрии с учетом возрастного фактора: детская, подростковая, геронтопсихиатрия. Психическое заболевание, воз­никая в указанные возрастные периоды, имеет раз­личные клинические особенности и прогноз. Психи­ческое заболевание в детском и подростковом воз­расте может привести как к задержке психического развития, так и к дальнейшему искаженному психи­ческому формированию личности. Возрастные особенности проявления психических заболеваний определяют также различия в лечении и профилактике этих заболеваний. Эти периоды отлича­ются особой психофизиологической перестройкой, из­менениями и именуются возрастными кризами. Как особое направление в психиатрии сформиро­валась социальная психиатрия, изучающая роль различных социальных факторов в происхожде­нии психических заболеваний, особенностей их кли­ники и прогноза. Интерес к этому направлению в пси­хиатрии особенно возрос в последнее время. Благо­даря широкому внедрению в лечебную практику пси- в хотропных средств появилась возможность лечить многих психически больных во внебольничных усло­виях, без изоляции их от семьи и общества. Психотропная терапия способствовала применению и других методов воздействия, например медико-психологи­ческой коррекции, облегчающих восстановление соци­альной и профессиональной активности психически больных. Комплекс таких мер воздействия на больных, включая лекарственные, получил название «реаби­литация и реадаптация психически больных».^ Медицинская реабилитация должна начинаться как можно раньше, уже в процессе лечения, как толь­ко позволит общее состояние больного. Показаны такие методы, как психотерапия, трудовое и другие воздействия. У нетрудоспособных больных с выражен­ными психическими нарушениями медицинская реаби­литация должна быть направлена на развитие всех процессов, участвующих в компенсации и восстанов­лении нарушенных функций. Социально-профессиональная реабилитация боль­ных в Советском Союзе ведется в широких масшта­бах: в лечебно-трудовых мастерских при психоневро­логических диспансерах, 6 специализированных цехах и в условиях общих производств. В осуществлении практических мер по реабилитации больных участ­вуют не только участковый психиатр, но и руководи­тели предприятий, строек, организаций и учреждений совместно с профсоюзными организациями, которым вменяется в обязанность создавать условия для тру­доустройства инвалидов и, в частности, инвалидов с нервно-психическими заболеваниями. В социально-профессиональном приспособлении больного большая роль принадлежит семье. Непра­вильные взаимоотношения больного с членами семьи, особенно с родителями, могут быть причиной срыва ремиссии. Врач своими советами должен помочь вы­работать у членов семьи правильное отношение к больному и помочь установить с ним такие отношения, которые были бы лишены настороженности или чрез­мерной опеки. В зарубежной психиатрии также уделяется боль­шое внимание мерам по реабилитации психически больных. Однако основной акцент делается на психо­логические мотивы реабилитационных воздействий. Это обусловлено не только господством сугубо пси- 14 хологического подхода к пониманию сущности пси­хических болезней, но и отсутствием реальных воз­можностей использовать психически больных в работе на производстве. В большинстве капиталистических стран отсутст­вует общегосударственная система по социальному и медицинскому обслуживанию психически больных. Вопросы трудоустройства психически больных рас­сматриваются совместно с частными предпринимате­лями. В таких условиях вряд ли может быть какая-либо надежда получить работу психически больному, когда миллионы здоровых людей не могут ее найти. Социальная психиатрия, в частности реабилитация психически больных, тесно связана с решением та­кой важной практической задачи, как экспертиза трудоспособности. Психические болезни, как и другие заболевания, нередко вызывают у больных нарушение трудоспо­собности. Эти нарушения могут быть преходящими или стойкими и проявляться в ограничении или рез­ком снижении, а нередко и в полной утрате трудоспо­собности. Инвалидность, наступающая вследствие психичес­ких заболеваний, составляет сравнительно небольшой процент от общей инвалидности, однако среди психи­чески больных самый высокий процент инвалидов с наиболее тяжелыми группами инвалидности. Оценка трудоспособности психически больных — трудная и ответственная задача. Врач, помимо пра­вильной медицинской оценки заболевания больного, его состояния, должен определить не только степень утраты больным работоспособности, но и установить перспективы дальнейшей его работоспособности в тех условиях, в которых они могут оптимально проя­виться. Исключительно большой вклад в разработку воп­росов экспертизы трудоспособности психически боль­ных внесли советские психиатры Т. А. Гейер, Д. Е. Ме­лехов. Изучение значения трудовой занятости боль­ных с учетом прогноза их заболевания, а также эффективности проводимого лечения помогло разра­ботать надежные критерии, важные для трудовой экспертизы. При оценке трудоспособности больных перед экспертами прежде всего встает вопрос о дли­тельности нетрудоспособности больного. Если речь 15 идет о временной нетрудоспособности, то ему выдает­ся, как и больным с другими заболеваниями, боль­ничный лист. Сроки представления больничного лис­та психически больному регламентируются общими положениями о продолжительности временной нетру­доспособности больного. Однако обычный срок в пределах 4 мес не является обязательным. Важной мерой профилактики инвалидности служит активное лечение больных с затяжными приступами болезни без перевода их по истечении 4 мес на инва­лидность. Иногда для долечивания необходимо продление листа нетрудоспособности еще на 2—3, реже на 4 мес. Для решения вопроса о трудоспособности больно­го эксперту необходимы обстоятельные сведения о предшествующем социально-трудовом поведении боль­ного и правильная оценка прогностического значения его клинического состояния в период экспертизы. Все это позволит сделать правильное экспертное заключе­ние. При установлении стойкого снижения или утраты трудоспособности эксперт должен также определить ее степень. Выделяются три степени нарушения тру­доспособности, которым соответствуют три группы инвалидности: I, II и III. I группа предусматривает полную утрату трудоспособности. Такая утрата может быть достаточно продолжительной или постоянной. Больные с этой степенью нарушения работоспособ­ности нуждаются также в постоянной помощи, уходе и наблюдении. II группа включает больных, у которых сохраняются возможности выполнять несложную или неквалифицированную работу в условиях психо­неврологического диспансера (ПНД) под наблюде­нием трудинспектора. Они, как правило,.не нуждают­ся в посторонней помощи, способны к самообслужива­нию. К П1 группе относятся больные со значительным снижением трудоспособности. В связи с заболеванием больной не может работать так же продуктивно, как до болезни, но может трудиться в облегченных усло­виях, с меньшей нагрузкой, с меньшим напряжением физических или психических сил. Инвалидность, устанавливаемая психически боль­ным, подразделяется на следующие виды: инвалид­ность в связи с психическим общим заболеванием, профессиональным, трудовым увечьем и прохожде- 16 нием военной службы. Выделяется также инвалид­ность с детства. Этот вид инвалидности устанавлива­ется у лиц до 16-летнего возраста (учащиеся до 18 лет и до начала работы по найму). Если инвалидность наступила у работающего подростка, хотя ему и не исполнилось 16 лет, или у учащегося средних специ­ализированных, высших учебных заведений в возрасте до 18 лет, то им устанавливается инвалидность в связи с заболеванием. Судебная психиатрия изучает особенности психических заболеваний и кратковременные психи­ческие расстройства у лиц для оценки их возможнос­ти осуществить свои гражданские права и обязан­ности, а также нести ответственность за уголовно наказуемые деяния. Взгляд на задачи и содержание судебной психиатрии претер­пел большую эволюцию. Развитие судебной психиатрии находи­лось под влиянием философских идей, социально-экономических условий жизни, уровня знаний о психических заболеваниях, об­щих достижениях в области психиатрии, зависело также от гос­подствующих в тот или иной период учений об уголовном праве, вине и ответственности. В истории развития судебной психиатрии создавались отдельные школы со своими теоретическими предпо­сылками и практическими установками. В середине XIX века полу­чила широкое распространение классическая школа уголовного права, основывающаяся на идеалистической концепции о свободе воли как категории, определяющей все сознательное поведение человека и не зависящей от мозговой деятельности. В связи с этим многие психиатры, стоящие на стихийно-материалистических пози­циях, не видели возможностей определить клиническое содержа­ние схоластически-юридических категорий вменяемости и невменя­емости. Другая школа (антропологическая) исходила из других предпосылок. Природа преступлений объяснялась биологическими причинами. Ярким представителем этой школы являлся Ч. Ломбро-зо — итальянский психиатр-криминалист. Его концепция о врож-де,нном преступнике, получившая название ломброзианства, была принята многими буржуазными специалистами и в дальнейшем дополнена различными психологическими трактовками, в том числе и фрейдизмом, усматривавшим в преступных действиях реализацию бессознательных агрессивных тенденций. На сходных с антропологической школой методологических позициях строилось социологическое направление. Представители этого направления главную причину преступления, помимо био­логических особенностей личности, видели в условиях жизни и опыте раннего детства преступника. Они не придавали научно­го значения установлению вменяемости или невменяемости лиц, совершивших преступление: важным считалось определение мер, которые общество должно предпринять для своей защиты в от­ношении лиц, совершивших преступление. Ими было введено поня­тие опасного состояния и особых личностных свойств, предраспола­гающих к антисоциальным действиям. Эта концепция в учении о17 преступнике и преступлениях распространена в западных странах и в настоящее время. Это направление эклектично по своей при­роде. Для его научного обоснования привлекаются также фрей­дизм и психодинамическая теория. Психические заболевания, отклонения в поведении, в том числе антисоциальные, объясняются как невозможность для личности справиться с жизненной ситуацией, корни же слабости личности находятся в эмоциональном «опыте» детства, в биоло­гических особенностях личности. Для объяснения причин преступности авторы пользуются теми же схемами, что и для обоснования происхождения психи­ческих заболеваний: эмоциональным травмам детства ' отводят основную роль, а преступные действия рассматривают как своеоб­разные защитные реакции. В отличие от западной судебной психиатрии, теоретические позиции и практика которой определялись идеалистическими тео­риями в учении о преступности, отечественная психиатрия разви­валась на основе материалистического понимания природы пси­хического и достижений клинической психиатрии. Большой вклад в разработку критериев судебно-психиатрической оценки психически больных внесли отечественные психиатры XIX века: В. X. Кандинский, С. С. Корсаков и В. П. Сербский. В. П. Сербским были введены такие важные показатели для экспертных оценок психически больных, как их способность отда­вать отчет в своих действиях и руководить своими поступками. Включение этих критериев давало научное обоснование для пони­мания ответственности психически больных за свои поступки. Однако имелся разрыв между прогрессивными теоретическими концепциями передовых отечественных психиатров и архаическими законодательными нормами, регламентирующими практическое осуществление судебно-психиатрической экспертизы в дореволю­ционной России. Коренные социальные изменения, происшедшие после Великой Октябрьской социалистической рево­люции в России, создали благоприятные предпосылки для развития судебной психиатрии. Судебно-психи-атрическая помощь стала одним из видов деятельности народного здравоохранения. Действующим законодательством и соответствую­щими» инструкциями были установлены виды психи­атрических экспертиз, условия их назначения, а также определены задачи, обязанности и права экс­пертов. Судебно-психиатрическая экспертиза стала обязательной при сомнении в. психической полноцен­ности обвиняемого. Законодательством СССР преду­смотрен вопрос об общественно опасных действиях психически больных. В ст. 11 УК, РСФСР (и соответ­ствующих статьях уголовных кодексов других союз­ных республик) указано, что не подлежит уголовной ответственности лицо, которое во время совершения общественно опасного деяния находилось в состоянии 18невменяемости, т. е. не могло отдавать себе отчета в своих действиях или руководить ими вследствие хронической душевной болезни, временного расстрой­ства душевной деятельности, слабоумия или иного бо­лезненного состояния. К такому лицу по назначению суда могут быть применены принудительные меры медицинского характера. Не подлежат наказанию также лица, совершившие преступление в состоянии вменяемости, но до вынесения судом приговора забо­левшие психической болезнью, лишившей их возмож­ности отдавать себе отчет в своих действиях или ру­ководить ими. Человек, совершивший общественно опасное деяние (если состояние его психического здоровья вызывает сомнение), направляется следст­венными органами, прокуратурой или судом на судеб-но-психиатрическую экспертизу. Признание больного невменяемым исключает его виновность в содеянном, и действие больного квалифицируется не как преступ­ление, а как общественно опасное деяние. К таким больным применяются по решению суда меры меди­цинского характера — принудительное лечение в пси­хиатричГлава 2^ РАЗВИТИЕ ОСНОВНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ В ПСИХИАТРИИ На протяжении всей многовековой истории разви­тия психиатрии можно проследить борьбу представи­телей двух направлений в определении природы пси­хических заболеваний: материалистического и идеали­стического. Представители материалистического на­правления психические расстройства связывали с материальными изменениями в организме, головном мозге; представители идеалистического направления в попытках объяснить природу психической патологии исходили из положения о независимости или парал­лелизме психических и материальных (соматических) процессов. Для построения тех или иных конкретных гипотез привлекались распространенные в те или иные времена философские идеи, а также научные данные и наблюдения. В древние и средние века объяснение сущности психических заболеваний было или материа­листическим (на раннем этапе психиатрии механисти­ческое), или явно идеалистическим. Однако попытки материалистического толкования психических нару­шений без учета диалектико-материали