Приложение 1 Утверждена Приказом Минздрава России от 3 июля 2000 г. N 241Министерство здравоохранения Код формы по ОКУДРоссийской Федерации Код учреждения по ОКПО____________________________ Медицинская документация (наименование учреждения) Форма N 026/у-2000 Утверждена Министерством здравоохранения Российской Федерации "__" ___________ N ___МЕДИЦИНСКАЯ КАРТАРЕБЕНКА ДЛЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ДОШКОЛЬНОГО,НАЧАЛЬНОГО ОБЩЕГО, ОСНОВНОГО ОБЩЕГО, СРЕДНЕГО (ПОЛНОГО)^ ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ, УЧРЕЖДЕНИЙ НАЧАЛЬНОГО И СРЕДНЕГОПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, ДЕТСКИХ ДОМОВИ ШКОЛ-ИНТЕРНАТОВ 1. Общие сведения о ребенке1.1. Фамилия, имя, отчество ребенка _____ 1.2. Дата рождения _____1.3. Пол (М/Ж) 1.4. Дом. адрес (или адрес интернатного учрежд.) __1.5. Тел. м/жит. __________ 1.6. Обслуживающая поликлиника _______1.7. Тел. _________________+------+--------------------------------------------------------------------+¦ ¦ 1.8. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ¦¦ +-------------------+-----------------------------+------------------+¦ ¦ 1.8.1. ДДУ ¦1.8.2. Учрежд. общ. среднего ¦1.8.3. Детский до즦МЕСЯЦ,¦ ¦ образования ¦ ¦¦ГОД +---------+---------+--------------------+--------+---------+--------+¦ПОС- ¦1.8.1.1 ¦1.8.1.2 ¦ 1.8.2.1 ¦1.8.2.2 ¦ 1.8.3.1 ¦1.8.3.2 ¦¦ТУПЛЕ-¦ ¦ +---------+----------+ ¦ ¦ ¦¦НИЯ ¦ ¦ ¦1.8.2.1.1¦1.8.2.1.2 ¦ ¦ ¦ ¦¦ +---------+---------+---------+----------+--------+---------+--------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ +---------+---------+---------+----------+--------+---------+--------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ +---------+---------+---------+----------+--------+---------+--------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------+---------+---------+---------+----------+--------+---------+--------+¦ ¦ 1.8. ХАРАКТЕРИСТИКА ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ (продолжение) ¦¦ +-----------------------------+-------------------+------------------+¦ ¦ 1.8.4. Школа-интернат ¦1.8.5. Учрежд. нач.¦1.8.6. Учрежд. ср.¦¦МЕСЯЦ,¦ ¦профес. образования¦профес. образован.¦¦ГОД +-------------------+---------+----------+--------+---------+--------+¦ПОС- ¦ 1.8.4.1 ¦1.8.4.2 ¦1.8.5.1 ¦1.8.5.2 ¦1.8.6.1 ¦1.8.6.2 ¦¦ТУПЛЕ-+---------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦НИЯ ¦1.1.4.1.1¦1.1.4.1.2¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ +---------+---------+---------+----------+--------+---------+--------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ +---------+---------+---------+----------+--------+---------+--------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ +---------+---------+---------+----------+--------+---------+--------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------+---------+---------+---------+----------+--------+---------+--------+ -------------------------------- 4-м знаком кодируется характер учреждения: 1 - общее, 2 - коррекционное. 5-м знаком кодируется вид учреждения: 1 - с традиционным построением учебного процесса, 2 - с повышенным содержанием обучения. 1.9. Неблагоприятные проф.-производств. факторы (для данного учреждения профессионального образования, с какого года) _________ 1.10. Аллергия+-------------+--------+-------+-----------+---------+-----------+¦Вакцинальная,¦Аллерген¦Возраст¦Тип реакции¦Год уст. ¦Примечания ¦¦лекарствен- ¦ ¦начала ¦ ¦диагноза ¦ ¦¦ная, аллерги-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ческие забо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦левания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------+--------+-------+-----------+---------+-----------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------+--------+-------+-----------+---------+-----------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------+--------+-------+-----------+---------+-----------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-------------+--------+-------+-----------+---------+-----------+ 2. Анамнестические сведения+------+---------+-------------+----------+-----------+----------+¦N стр.¦Родители ¦ Ф.И.О. ¦Г/рождения¦Образование¦ Раб./тел.¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------+---------+-------------+----------+-----------+----------+¦2.1. ¦мать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------+---------+-------------+----------+-----------+----------+¦2.2. ¦отец ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------+---------+-------------+----------+-----------+----------+ -------------------------------- 3-м знаком кодируется уровень образования: 1 - б/обр., 2 - н/ср., 3 - ср., 4 - ср. спец., 5 - н/высш., 6 - высш. 2.3. Х-ка семьи - полная, неполная (подчеркнуть). 2.4. Микроклимат в семье - благоприятн., неблагоприятн. (подч.). 2.5. Наличие у ребенка места для отдыха и занятий: (комната, индивидуальный стол, нет). 2.6. Семейный анамнез (заболевания у родств. 1 - 2 покол.) ___ __________________ 2.7. Внешкольные занятия+------+-------------+-------------------------------------------+¦ Код ¦ Вид занятий ¦ Возраст / час. в неделю ¦¦ ¦ +---+----+----+----+---+----+-------+-------+¦ ¦ ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 10¦ 12 ¦14 - 15¦16 - 17¦+------+-------------+-+-+--+-+--+-+--+-+-+-+--+-+-----+-+-----+-+¦2.7.1.¦Спорт (ука- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦зать какой, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦в т.ч. танцы)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------+-------------+-+-+--+-+--+-+--+-+-+-+--+-+-----+-+-----+-+¦2.7.2.¦Музыка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------+-------------+-+-+--+-+--+-+--+-+-+-+--+-+-----+-+-----+-+¦2.7.3.¦Иностранный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦язык ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------+-------------+-+-+--+-+--+-+--+-+-+-+--+-+-----+-+-----+-+¦2.7.4.¦Другие заня- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦тия (указ.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------+-------------+-+-+--+-+--+-+--+-+-+-+--+-+-----+-+-----+-+ 2.8. Перенесенные заболевания+------+----------------+-------+-------+---------------+--------+¦ Код ¦ Заболевания ¦ Дата ¦ Код ¦ Заболевание ¦ Дата ¦+------+----------------+-------+-------+---------------+--------+¦2.8.1.¦Корь ¦ ¦2.8.9. ¦Брюшной тиф ¦ ¦+------+----------------+-------+-------+---------------+--------+¦2.8.2.¦Коклюш ¦ ¦2.8.10.¦Туберкулез ¦ ¦+------+----------------+-------+-------+---------------+--------+¦2.8.3.¦Скарлатина ¦ ¦2.8.11.¦Ревматизм ¦ ¦+------+----------------+-------+-------+---------------+--------+¦2.8.4.¦Дифтерия ¦ ¦ ¦Другие (указать¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦какие) ¦ ¦+------+----------------+-------+-------+---------------+--------+¦2.8.5.¦Ветряная оспа ¦ ¦2.8.12.¦ ¦ ¦+------+----------------+-------+-------+---------------+--------+¦2.8.6.¦Инфекционный ¦ ¦2.8.13.¦ ¦ ¦¦ ¦паротит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------+----------------+-------+-------+---------------+--------+¦2.8.7.¦Краснуха ¦ ¦2.8.14.¦ ¦ ¦+------+----------------+-------+-------+---------------+--------+¦2.8.8.¦Инфекционный ¦ ¦2.8.15.¦ ¦ ¦¦ ¦гепатит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------+----------------+-------+-------+---------------+--------+ 2.9. Сведения о госпитализации (вкл. травмы, операции)+---------+-------------------------------------+----------------+¦ Дата ¦ Диагноз, вид вмешательства ¦ Учреждение ¦+---------+-------------------------------------+----------------+¦ ¦ ¦ ¦+---------+-------------------------------------+----------------+¦ ¦ ¦ ¦+---------+-------------------------------------+----------------+¦ ¦ ¦ ¦+---------+-------------------------------------+----------------+¦ ¦ ¦ ¦+---------+-------------------------------------+----------------+¦ ¦ ¦ ¦+---------+-------------------------------------+----------------+¦ ¦ ¦ ¦+---------+-------------------------------------+----------------+ 2.10. Сведения о санаторно-курортном (и приравненномк нему) лечении+----+--------------------------------------+--------------------+¦Дата¦ Диагноз ¦ Учреждение ¦+----+--------------------------------------+-------+------------+¦ ¦ ¦Профиль¦Климат. зона¦+----+--------------------------------------+-------+------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+--------------------------------------+-------+------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+--------------------------------------+-------+------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+--------------------------------------+-------+------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+--------------------------------------+-------+------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+--------------------------------------+-------+------------+ 2.11. Пропуск занятий по болезни+-------+-------+-------+-------+-------+-------+-------+--------+¦ Дата ¦Диагноз¦ Дата ¦Диагноз¦ Дата ¦Диагноз¦ Дата ¦Диагноз ¦+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+¦от ¦до ¦ ¦от ¦до ¦ ¦от ¦до ¦ ¦от ¦до ¦ ¦+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+---+-------+---+---+-------+---+---+-------+---+---+--------+ 3. Сведения о диспансерном наблюдении -------------------------------- Для состоящих на диспансерном наблюдении в территориальной поликлинике.+--------+----+------------------------------------------------------+-------+¦Диагноз,¦Дата¦ Контроль посещений специалиста ¦Дата ¦¦специ- ¦взя-+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+снятия,¦¦алист ¦тия ¦назн.¦явка¦назн.¦явка¦назн.¦явка¦назн.¦явка¦назн.¦явка¦причина¦+--------+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-----+----+-------+ 4. Обязательные лечебно-профилактические мероприятия 4.1. Дегельминтизация+------+-------------+------+-------------+------+---------------+¦ Дата ¦ Результат ¦ Дата ¦ Результат ¦ Дата ¦ Результат ¦+------+-------------+------+-------------+------+---------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------+-------------+------+-------------+------+---------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------+-------------+------+-------------+------+---------------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------+-------------+------+-------------+------+---------------+ 4.2. Санация полости рта+------+-----------------------------------+---------------------+¦ Дата ¦ Данные осмотра стоматологом ¦ Результаты санации ¦+------+-----------------------------------+---------------------+¦ ¦ ¦ ¦+------+-----------------------------------+---------------------+¦ ¦ ¦ ¦+------+-----------------------------------+---------------------+¦ ¦ ¦ ¦+------+-----------------------------------+---------------------+¦ ¦ ¦ ¦+------+-----------------------------------+---------------------+¦ ¦ ¦ ¦+------+-----------------------------------+---------------------+¦ ¦ ¦ ¦+------+-----------------------------------+---------------------+¦ ¦ ¦ ¦+------+-----------------------------------+---------------------+ 5. Иммунопрофилактические мероприятия 5.1. Осмотр перед профилактическими прививками+----+-----+-------+--------------------+-------+----------+-----+¦Дата¦Возр.¦Диагноз¦Заключение разреш. /¦При- ¦Мед. отвод¦Под- ¦¦ ¦ ¦ ¦ не разреш., отказ ¦вивка ¦до _______¦пись ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦(какая)¦ ¦врача¦+----+-----+-------+--------------------+-------+----------+-----+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+-----+-------+--------------------+-------+----------+-----+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+-----+-------+--------------------+-------+----------+-----+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+-----+-------+--------------------+-------+----------+-----+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+-----+-------+--------------------+-------+----------+-----+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+-----+-------+--------------------+-------+----------+-----+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+-----+-------+--------------------+-------+----------+-----+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----+-----+-------+--------------------+-------+----------+-----+ 5.2. Профилактические прививки+------------------+-------------------+-------------------------+¦ Прививка ¦ Вакцинация ¦ Ревакцинация ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+¦ ¦ I ¦ II ¦ III ¦ I ¦ II ¦ III ¦ IV ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+¦5.2.1. Полиомиелит¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦(дата) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+¦Серия, доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+¦Способ введения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+¦Реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦(немедл., замедл.)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+^ ¦ПОДПИСЬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+¦5.2.2. Дифтерия, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦коклюш, столбняк ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦(какая, дата) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+¦Серия, доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+¦Способ введения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+¦Реакция (немедл., ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦замедл.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+^ ¦ПОДПИСЬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+¦5.2.3. Паротит ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦(дата) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+¦Серия, доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+¦Способ введения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+¦Реакция (немедл., ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦замедл.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+^ ¦ПОДПИСЬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+¦5.2.4. Корь (дата)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+¦Серия, доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+¦Способ введения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+¦Реакция (немедл., ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦замедл.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+^ ¦ПОДПИСЬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+¦5.2.5. Гепатит "В"¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦(дата) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+¦Серия, доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+¦Способ введения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+¦Реакция (немедл., ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦замедл.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+^ ¦ПОДПИСЬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+¦5.2.6. Краснуха ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦(дата) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+¦Серия, доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+¦Способ введения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+¦Реакция (немедл., ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦замедл.) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+^ ¦ПОДПИСЬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+------+------+-----+------+------+-----+ 5.3. Прививки по эпидпоказаниям+------------------+-----+-----+------+------+------+------+-----+¦5.2.5. Название, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+-----+------+------+------+------+-----+¦Серия, доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+-----+------+------+------+------+-----+¦Способ введения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+-----+------+------+------+------+-----+¦Реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦(немедл., замедл.)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+-----+------+------+------+------+-----+^ ¦ПОДПИСЬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+-----+------+------+------+------+-----+¦5.2.6. Название, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+-----+------+------+------+------+-----+¦Серия, доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+-----+------+------+------+------+-----+¦Способ введения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+-----+------+------+------+------+-----+¦Реакция ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦(немедл., замедл.)¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+-----+------+------+------+------+-----+^ ¦ПОДПИСЬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+------------------+-----+-----+------+------+------+------+-----+ 5.4. Введение гаммаглобулина (по показаниям)+----------+---------------+-----------+-----------------+-------+¦ Дата ¦ Причина ¦Серия, доза¦Реакция (немедл.,¦Подпись¦¦ ¦ ¦ ¦ замедл.) ¦ ¦+----------+---------------+-----------+-----------------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------+---------------+-----------+-----------------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------+---------------+-----------+-----------------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------+---------------+-----------+-----------------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------+---------------+-----------+-----------------+-------+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+----------+---------------+-----------+-----------------+-------++--------------------------------------------+ +-----------------+¦ 5.5. Реакция Манту ¦ ¦5.6. Прививка ¦+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ ¦против туберкуле-¦¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦за (БЦЖ) ¦+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ +-----+--+--+--+--+¦Результ.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Дата ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ +-----+--+--+--+--+¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+--------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+ +-----+--+--+--+--+ ¦Серия¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+--+--+--+--+ ¦Под- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+--+--+--+--+ 6. Данные плановых профилактических медицинских осмотров(6.1 - перед поступл. в ясли-сад, детский сад, 6.2 -за 1 год до школы, 6.3 - перед школой)+-----------------------+------------+-------------+-------------+¦Параметры, специалисты ¦ 6.1 ¦ 6.2 ¦ 6.3 ¦+-----------------------+------------+-------------+-------------+¦Дата обследования ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------+-------------+-------------+¦Возраст (лет, м-цев) ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------+-------------+-------------+¦Длина тела ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------+-------------+-------------+¦Масса тела ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------+-------------+-------------+^ ¦ЖАЛОБЫ ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------+-------------+-------------+¦ОСМОТРЫ: ¦ ¦ ¦ ¦¦Педиатр ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦(в т.ч. ЧСС за 1 мин. ¦ ¦ ¦ ¦¦АД - 3 раза) ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------+-------------+-------------+¦Хирург ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------+-------------+-------------+¦Ортопед ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------+-------------+-------------+¦Офтальмолог ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------+-------------+-------------+¦Отоларинголог ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------+-------------+-------------+¦Дерматолог ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------+-------------+-------------+¦Невролог ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------+-------------+-------------+¦Логопед (с 3-х лет) ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------+-------------+-------------+¦Стоматолог ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------+-------------+-------------+¦Педагог, психолог ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------+-------------+-------------+^ ¦ДРУГИЕ ¦ ¦ ¦ ¦+------+----------------+------------+-------------+-------------+¦Ана- ¦Крови ¦ ¦ ¦ ¦¦лизы +----------------+------------+-------------+-------------+¦ ¦Кала ¦ ¦ ¦ ¦¦ +----------------+------------+-------------+-------------+¦ ¦Мочи ¦ ¦ ¦ ¦+------+----------------+------------+-------------+-------------+¦Заключительный диагноз ¦ ¦ ¦ ¦¦(в т.ч. основной, со- ¦ ¦ ¦ ¦¦путствующие заболева- ¦ ¦ ¦ ¦¦ния) ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------+-------------+-------------+¦Оценка физического раз-¦ ¦ ¦ ¦¦вития ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------+-------------+-------------+¦Оценка нервно-психич. ¦ ¦ ¦ ¦¦развития ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------+-------------+-------------+¦Группа здоровья ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------+-------------+-------------+¦Мед. гр. для занятий ¦ ¦ ¦ ¦¦физкультурой ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------+-------------+-------------+¦Медико-педагогическое ¦ ¦ ¦ ¦¦заключение ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------+-------------+-------------+¦Рекомендации ¦ ¦ ¦ ¦¦(оздоровление, режим, ¦ ¦ ¦ ¦¦питание, закаливание, ¦ ¦ ¦ ¦¦поступление в образо- ¦ ¦ ¦ ¦¦ват. учрежд. общего и ¦ ¦ ¦ ¦¦коррекц. типов, учрежд.¦ ¦ ¦ ¦¦с повыш. содерж. обра- ¦ ¦ ¦ ¦¦зования и др.) ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------+-------------+-------------+Подпись врача-педиатра (участкового, образовательного учреждения): _____________ _____________ ____________6.4. В возрасте 7 лет (по окончании 1-го класса школы)+-----------------------+----------------------------------------+¦Параметры, специалисты ¦ РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА ¦+-----------------------+-----------+------------+---------------+¦Дата обследования ¦ ¦Возраст ¦ ¦¦ ¦ ¦(лет, меся- ¦ ¦¦ ¦ ¦цев) на мо- ¦ ¦¦ ¦ ¦мент осмотра¦ ¦+-----------------------+-----------+-----+------+---------------+¦ ¦Длина тела ¦ ¦Масса ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ тела ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+-----------+-----+----+-+---------------+^ ¦ЖАЛОБЫ ¦ ¦ ДИАГНОЗ ¦+-----------------------+----------------------+-----------------+¦ОСМОТРЫ: ¦ ¦ ¦¦Педиатр ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦(в т.ч. ЧСС за 1 мин. ¦ ¦ ¦¦АД - 3 раза) ¦ ¦ ¦+-----------------------+----------------------+-----------------+¦Хирург ¦ ¦ ¦+-----------------------+----------------------+-----------------+¦Ортопед ¦ ¦ ¦+-----------------------+----------------------+-----------------+¦Офтальмолог ¦ ¦ ¦+-----------------------+----------------------+-----------------+¦Отоларинголог ¦ ¦ ¦+-----------------------+----------------------+-----------------+¦Дерматолог ¦ ¦ ¦+-----------------------+----------------------+-----------------+¦Невролог ¦ ¦ ¦+-----------------------+----------------------+-----------------+¦Логопед ¦ ¦ ¦+-----------------------+----------------------+-----------------+¦Стоматолог ¦ ¦ ¦+-----------------------+----------------------+-----------------+¦Педагог, психолог ¦ ¦ ¦+-----------------------+----------------------+-----------------+¦Другие ¦ ¦ ¦+-----------------------+----------------------+-----------------+¦Заключительный диагноз ¦ ¦ ¦¦(в т.ч. основной, со- ¦ ¦ ¦¦путствующие заболева- ¦ ¦ ¦¦ния) ¦ ¦ ¦+-----------------------+------+--------+------+-----------+-----+¦Оценка физического раз-¦ ¦Группа ¦ ¦Мед. группа¦ ¦¦вития ¦ ¦здоровья¦ ¦для занятий¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦физкульт. ¦ ¦+-----------------------+------+---+----+------+-----------+-----+¦Оценка физической ¦ ¦ АНАЛИЗЫ ¦ РЕЗУЛЬТАТЫ ¦¦подготовленности ¦ +-----------+-----------------+¦ ¦ ¦Крови ¦ ¦¦ ¦ +-----------+-----------------+¦ ¦ ¦Кала ¦ ¦¦ ¦ +-----------+-----------------+¦ ¦ ¦Мочи ¦ ¦+-----------------------+----------+-----------+-----------------+¦Оценка нервно-психич. ¦ ¦¦здоровья ¦ ¦+-----------------------+----------------------------------------+¦Медико-педагогическое ¦ ¦¦заключение ¦ ¦+-----------------------+----------------------------------------+¦Рекомендации ¦ ¦¦(оздоровление, режим, ¦ ¦¦питание, закаливание, ¦ ¦¦перевод в др. образов. ¦ ¦¦учрежд. общего и кор- ¦ ¦¦рекц. типов, учрежд. с ¦ ¦¦повыш. содерж. образо- ¦ ¦¦вания, др.) ¦ ¦+-----------------------+----------------------------------------+ Подпись врача-педиатра:___________________________________6.5. В возрасте 10 лет (переход к предметному обучению)+-----------------------+----------------------------------------+¦Параметры, специалисты ¦ РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА ¦+-----------------------+---------+--------------+-----+-----+---+¦Дата обследования ¦ ¦ Возраст ¦ ¦Класс¦ ¦¦ ¦ ¦(лет, месяцев)¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ на момент ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ осмотра ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+---------+-+-----+------+-+---+-----+---+¦ ¦Длина тела ¦ ¦Масса ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦тела ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+---------+-+-----+--+-----+-+-----------+¦Половая формула ¦Мальчики ¦P Ax Fa¦Девочки¦P Ma Ax Me ¦+-----------------------+---------+-------+--+-------+-----------+¦Х-ка менстр. ф-ции ¦Menarche (лет, ¦Menses (х-ка) ¦¦ ¦м-цев) ¦ ¦+-----------------------+-----------------+------+---------------+^ ¦ЖАЛОБЫ ¦ ¦ ДИАГНОЗ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦ОСМОТРЫ: ¦ ¦ ¦¦Педиатр ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦(в т.ч. ЧСС за 1 мин. ¦ ¦ ¦¦АД - 3 раза) ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Эндокринолог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Хирург ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Ортопед ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Офтальмолог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Отоларинголог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Невролог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Гинеколог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Стоматолог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Педагог, психолог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Другие ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦ЭКГ ¦+-----------------------+---------------+------------+-----------+¦Заключительный диагноз ¦ ¦Оценка уров-¦ ¦¦(в т.ч. основной, со- ¦ ¦ня полового ¦ ¦¦путствующие заболева- ¦ ¦развития ¦ ¦¦ния) ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+----------+----+------+-----+-----------+¦Оценка физической ¦ ¦ АНАЛИЗЫ ¦ РЕЗУЛЬТАТЫ ¦¦подготовленности ¦ +-----------+-----------------+¦ ¦ ¦Крови ¦ ¦¦ ¦ +-----------+-----------------+¦ ¦ ¦Кала ¦ ¦¦ ¦ +-----------+-----------------+¦ ¦ ¦Мочи ¦ ¦+-----------------------+------+---+----+-----++------------+----+¦Оценка физического раз-¦ ¦Группа ¦ ¦Мед. гр. для ¦ ¦¦вития ¦ ¦здоровья¦ ¦занятий физ- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦культурой ¦ ¦+-----------------------+------+--------+-----+-------------+----+¦Оценка нервно-психи- ¦ ¦¦ческого развития ¦ ¦+-----------------------+----------------------------------------+¦Медико-педагогическое ¦ ¦¦заключение ¦ ¦+-----------------------+----------------------------------------+¦Рекомендации ¦ ¦¦(оздоровление, поступ- ¦ ¦¦ление в образоват. уч- ¦ ¦¦режд. общего и коррекц.¦ ¦¦типов, учрежд. с повыш.¦ ¦¦содерж. образования, ¦ ¦¦др.) ¦ ¦+-----------------------+----------------------------------------+ Подпись врача-педиатра__________________________6.6. В возрасте 12 лет+-----------------------+----------------------------------------+¦Параметры, специалисты ¦ РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА ¦+-----------------------+---------+--------------+-----+-----+---+¦Дата обследования ¦ ¦ Возраст ¦ ¦Класс¦ ¦¦ ¦ ¦(лет, месяцев)¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ на момент ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ осмотра ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+---------+-+-----+------++----+-----+---+¦ ¦Длина тела ¦ ¦Масса ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦тела ¦ ¦+-----------------------+---------+-+-----+--+----+--+-----------+¦Половая формула ¦Мальчики ¦P Ax Fa¦Девочки¦P Ma Ax Me ¦+-----------------------+---------+------+---+-------+-----------+¦Х-ка менстр. ф-ции ¦Menarche (лет, ¦Menses (х-ка) ¦¦ ¦м-цев) ¦ ¦+-----------------------+----------------+-------+---------------+^ ¦ЖАЛОБЫ ¦ ¦ ДИАГНОЗ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦ОСМОТРЫ: ¦ ¦ ¦¦Педиатр ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦(в т.ч. ЧСС за 1 мин. ¦ ¦ ¦¦АД - 3 раза) ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Эндокринолог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Хирург ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Ортопед ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Офтальмолог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Отоларинголог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Невролог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Гинеколог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Андролог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Стоматолог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Педагог, психолог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Другие ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦ЭКГ ¦+-----------------------+--------------+------------+------------+¦Заключительный диагноз ¦ ¦Оценка уров-¦ ¦¦(в т.ч. основной, со- ¦ ¦ня полового ¦ ¦¦путствующие заболева- ¦ ¦развития ¦ ¦¦ния) ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+----------+---+-------+----+------------+¦Оценка физической под- ¦ ¦ АНАЛИЗЫ ¦ РЕЗУЛЬТАТЫ ¦¦готовленности ¦ +-----------+-----------------+¦ ¦ ¦Крови ¦ ¦¦ ¦ +-----------+-----------------+¦ ¦ ¦Кала ¦ ¦¦ ¦ +-----------+-----------------+¦ ¦ ¦Мочи ¦ ¦+-----------------------+------+---+----+------+------------+----+¦Оценка физического раз-¦ ¦Группа ¦ ¦Мед. гр. для¦ ¦¦вития ¦ ¦здоровья¦ ¦занятий физ-¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦культ. ¦ ¦+-----------------------+------+--------+------+------------+----+¦Оценка нервно-психи- ¦ ¦¦ческого здоровья ¦ ¦+-----------------------+----------------------------------------+¦Медико-педагогическое ¦ ¦¦заключение ¦ ¦+-----------------------+----------------------------------------+¦Рекомендации ¦ ¦¦(оздоровление, питание,¦ ¦¦режим, закаливание, пе-¦ ¦¦ревод в др. образоват. ¦ ¦¦учрежд. общего и ¦ ¦¦коррекц. типов, учрежд.¦ ¦¦с повыш. содерж. обра- ¦ ¦¦зования и др.) ¦ ¦+-----------------------+----------------------------------------+ Подпись врача-педиатра__________________________6.7. В возрасте 14 - 15 лет+-----------------------+----------------------------------------+¦Параметры, специалисты ¦ РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА ¦+-----------------------+---------+--------------+-----+-----+---+¦Дата обследования ¦ ¦ Возраст ¦ ¦Класс¦ ¦¦ ¦ ¦(лет, месяцев)¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ на момент ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ осмотра ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+---------+-+-----+------+-+---+-----+---+¦ ¦Длина тела ¦ ¦Масса ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦тела ¦ ¦+-----------------------+---------+-+-----+--+-----+-+-----------+¦Половая формула ¦Мальчики ¦P Ax Fa¦Девочки¦P Ma Ax Me ¦+-----------------------+---------+------+---+-------+-----------+¦Х-ка менстр. ф-ции ¦Menarche (лет, ¦Menses (х-ка) ¦¦ ¦м-цев) ¦ ¦+-----------------------+----------------+-------+---------------+^ ¦ЖАЛОБЫ ¦ ¦ ДИАГНОЗ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦ОСМОТРЫ: ¦ ¦ ¦¦Педиатр ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦(в т.ч. ЧСС за 1 мин. ¦ ¦ ¦¦АД - 3 раза) ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Эндокринолог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Хирург ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Ортопед ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Офтальмолог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Отоларинголог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Невролог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Гинеколог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Андролог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Стоматолог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Педагог, психолог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Другие ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦ЭКГ ¦+-----------------------+---------------+------------+-----------+¦Заключительный диагноз ¦ ¦Оценка уров-¦ ¦¦ ¦ ¦ня полового ¦ ¦¦ ¦ ¦развития ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+----+----------+------+-----+-----------+¦Оценка физической под- ¦ ¦Анализы и др. ¦ РЕЗУЛЬТАТЫ ¦¦готовленности ¦ ¦методы обсл. ¦ ¦¦ ¦ +-----------------+-----------------+¦ ¦ ¦Крови ¦ ¦¦ ¦ +-----------------+-----------------+¦ ¦ ¦Кала ¦ ¦¦ ¦ +-----------------+-----------------+¦ ¦ ¦Мочи ¦ ¦+-----------------------+----+-----------------+-----------------+¦ ¦ ¦Флюорография ¦ ¦+-----------------------+----+-+--------+-----++------------+----+¦Оценка физического раз-¦ ¦Группа ¦ ¦Мед. гр. для ¦ ¦¦вития ¦ ¦здоровья¦ ¦занятий физ- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦культ. ¦ ¦+-----------------------+------+--------+-----+-------------+----+¦Оценка нервно-психич. ¦ ¦¦здоровья ¦ ¦+-----------------------+-------------+--------------+-----------+¦Медико-педагогическое ¦ ¦Ограничение ¦ ¦¦заключение ¦ ¦деторождения ¦ ¦+-----------------------+-------------+--------------+-----------+¦Репродуктивное ¦ ¦¦поведение ¦ ¦+-----------------------+----------------------------------------+¦Рекомендации ¦ ¦¦(оздоровление, питание,¦ ¦¦режим, перевод в обра- ¦ ¦¦зов. учрежд. общего и ¦ ¦¦коррекц. типов, учрежд.¦ ¦¦с повыш. содерж. об- ¦ ¦¦разования, проф. обра- ¦ ¦¦зов. и др.) ¦ ¦+-----------------------+----------------------------------------+ Подпись врача-педиатра_________________________6.8. В возрасте 16 лет+-----------------------+----------------------------------------+¦Параметры, специалисты ¦ РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА ¦+-----------------------+---------+--------------+-----+-----+---+¦Дата обследования ¦ ¦ Возраст ¦ ¦Класс¦ ¦¦ ¦ ¦(лет, месяцев)¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ на момент ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ осмотра ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+---------+-+-----+------+-+---+-----+---+¦ ¦Длина тела ¦ ¦Масса ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦тела ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+---------+-+-----+--+-----+-+-----------+¦Половая формула ¦Мальчики ¦P Ax Fa¦Девочки¦P Ma Ax Me ¦+-----------------------+---------+------+---+-------+-----------+¦Х-ка менстр. ф-ции ¦Menarche (лет, ¦Menses (х-ка) ¦¦ ¦м-цев) ¦ ¦+-----------------------+----------------+-------+---------------+^ ¦ЖАЛОБЫ ¦ ¦ ДИАГНОЗ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦ОСМОТРЫ: ¦ ¦ ¦¦Педиатр ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦(в т.ч. ЧСС за 1 мин. ¦ ¦ ¦¦АД - 3 раза) ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Эндокринолог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Хирург ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Ортопед ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Офтальмолог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Отоларинголог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Невролог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Гинеколог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Андролог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Стоматолог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Педагог, психолог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Другие ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦ЭКГ ¦+-----------------------+-------------+------------+-------------+¦Заключительный диагноз ¦ ¦Оценка уров-¦ ¦¦(в т.ч. основной, со- ¦ ¦ня полового ¦ ¦¦путств. заб-ния) ¦ ¦развития ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+----+--------+--------+---+-------------+¦Оценка физической под- ¦ ¦Анализы и др. ¦ РЕЗУЛЬТАТЫ ¦¦готовленности ¦ ¦методы обсл. ¦ ¦¦ ¦ +-----------------+-----------------+¦ ¦ ¦Крови ¦ ¦¦ ¦ +-----------------+-----------------+¦ ¦ ¦Кала ¦ ¦¦ ¦ +-----------------+-----------------+¦ ¦ ¦Мочи ¦ ¦¦ ¦ +-----------------+-----------------+¦ ¦ ¦Флюорография ¦ ¦+-----------------------+----+-+--------+-----++------------+----+¦Оценка физического раз-¦ ¦Группа ¦ ¦Мед. гр. для ¦ ¦¦вития ¦ ¦здоровья¦ ¦занятий физ- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦культ. ¦ ¦+-----------------------+------+--------+-----+-------------+----+¦Оценка нервно-психич. ¦ ¦¦здоровья ¦ ¦+-----------------------+-------------+--------------+-----------+¦Медико-педагогическое ¦ ¦Ограничение ¦ ¦¦заключение ¦ ¦деторождения ¦ ¦+-----------------------+-------------+--------------+-----------+¦Репродуктивное ¦ ¦¦поведение ¦ ¦+-----------------------+----------------------------------------+¦Рекомендации ¦ ¦¦(оздоровление, питание,¦ ¦¦режим, перевод в обра- ¦ ¦¦зов. учрежд. общего и ¦ ¦¦коррекц. типов, учрежд.¦ ¦¦с повыш. содерж. об- ¦ ¦¦разования, проф. обра- ¦ ¦¦зов. и др.) ¦ ¦+-----------------------+----------------------------------------+ Подпись врача-педиатра__________________________6.9. В возрасте 17 лет+-----------------------+----------------------------------------+¦Параметры, специалисты ¦ РЕЗУЛЬТАТЫ ОСМОТРА ¦+-----------------------+-----------+------------+---------------+¦Дата обследования ¦ ¦Возраст ¦ ¦¦ ¦ ¦(лет, меся- ¦ ¦¦ ¦ ¦цев) на мо- ¦ ¦¦ ¦ ¦мент осмотра¦ ¦+-----------------------+-----------++----+------++--------------+¦ ¦Длина тела ¦ ¦Масса ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦тела ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+---------+--+----+--+----+--+-----------+¦Половая формула ¦Мальчики ¦P Ax Fa¦Девочки¦P Ma Ax Me ¦+-----------------------+---------+------+---+-------+-----------+¦Х-ка менстр. ф-ции ¦Menarche ¦Menses (х-ка) ¦¦ ¦(лет, ¦ ¦¦ ¦м-цев) ¦ ¦+-----------------------+----------------+-------+---------------+^ ¦ЖАЛОБЫ ¦ ¦ ДИАГНОЗ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦ОСМОТРЫ: ¦ ¦ ¦¦Педиатр ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦(в т.ч. ЧСС за 1 мин. ¦ ¦ ¦¦АД - 3 раза) ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Эндокринолог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Хирург ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Ортопед ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Офтальмолог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Отоларинголог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Невролог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Гинеколог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Андролог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Стоматолог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Педагог, психолог ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦Другие ¦ ¦ ¦+-----------------------+------------------------+---------------+¦ЭКГ ¦+-----------------------+-------------+------------+-------------+¦Заключительный диагноз ¦ ¦Оценка уров-¦ ¦¦(в т.ч. основной, со- ¦ ¦ня полового ¦ ¦¦путств. заб-ния) ¦ ¦развития ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+----+--------+--------+---+-------------+¦Оценка физической под- ¦ ¦Анализы и др. ¦ РЕЗУЛЬТАТЫ ¦¦готовленности ¦ ¦методы обсл. ¦ ¦¦ ¦ +-----------------+-----------------+¦ ¦ ¦Крови ¦ ¦¦ ¦ +-----------------+-----------------+¦ ¦ ¦Кала ¦ ¦¦ ¦ +-----------------+-----------------+¦ ¦ ¦Мочи ¦ ¦¦ ¦ +-----------------+-----------------+¦ ¦ ¦Флюорография ¦ ¦+-----------------------+----+------+--------+-+-----------------+¦Оценка физического раз-¦ ¦Группа ¦ ¦¦вития ¦ ¦здоровья¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦+-----------------------+-----------+--------+-------------------+¦Оценка нервно-психич. ¦ ¦¦здоровья ¦ ¦+-----------------------+-------------+--------------+-----------+¦Медико-педагогическое ¦ ¦Ограничение ¦ ¦¦заключение ¦ ¦деторождения ¦ ¦+-----------------------+-------------+--------------+-----------+¦Репродуктивное ¦ ¦¦поведение ¦ ¦+------------ИНСТРУКЦИЯ^ О ПОРЯДКЕ ВЕДЕНИЯ УЧЕТНОЙФОРМЫ N 026/У-2000 "МЕДИЦИНСКАЯ КАРТАРЕБЕНКА ДЛЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ ДОШКОЛЬНОГО,НАЧАЛЬНОГО ОБЩЕГО, ОСНОВНОГО ОБЩЕГО, СРЕДНЕГО (ПОЛНОГО)^ ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ, УЧРЕЖДЕНИЙ НАЧАЛЬНОГО И СРЕДНЕГОПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, ДЕТСКИХДОМОВ И ШКОЛ-ИНТЕРНАТОВ" "Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов" предназначена для детей и подростков в возрасте до 18 лет, обучающихся, воспитывающихся в образовательных учреждениях независимо от организационно-правовой формы и формы собственности. "Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений" заполняется медицинскими работниками (врач, средний медицинский работник) образовательного учреждения. В части скрининг-программы в пределах компетенции педагогического персонала (педагоги, психологи) заполняется медицинскими работниками. Структура "Медицинской карты ребенка для образовательных учреждений" В форме предусмотрено выделение следующих разделов: 1. Общие сведения. 2. Анамнестические сведения. 3. Сведения о диспансерном наблюдении. 4. Обязательные лечебно-профилактические мероприятия. 5. Иммунопрофилактические мероприятия. 6. Данные плановых профилактических медицинских осмотров (в соответствии с Приказом Минздрава