Екзистенціальнапсихіатрії
Неможна заперечувати, що в ситуації тимчасової кризи психіатрії екзистенціальнийнапрямок становить як би свіжий вітерець. Цей напрямок показав можливостізовсім іншого погляду на багато проблем, а також більше глибокого проникнення впереживання хворого, а це й чи є не самим більшим прагненням кожного психіатра.
Заслугиекзистенціального напрямку в психіатрії можна розділити на «деструктивні» і«конструктивні», причому перші представляються більше важливими, тому що вонивживають боротьбу з характерним для Заходу картезіанським розподілом людини напсихіку й сомові. Психіатри-Екзистенціалісти трактують людину як неподільнеціле; немає окремих психічних і фізичних явищ, а є тільки людські феномени.
Екзистенціалістиатакували також, що розуміється примітивно принцип, причинності, що виражаєтьсяу формулі в = f(a). Цей принцип, як відомо, не витримує критики в більшостібіологічних явищ через багатофакторний характер життєвих явищ взагалі, апсихічних явищ особливо. Психіатри-Екзистенціалісти атакували цей підхідодночасно на двох взаємно, що борються фронтах: ударили по так званомуорганічному напрямку, відповідно до якого наведена вище причинна функціявиражається у формулі, що певна органічна зміна мозку викликає певні психічніпорушення, а також – по напрямку психоаналітичному, у якому та ж сама формулавиражалася в припасуванні психічного життя під вузькі схеми причинних зв'язків,наприклад, мотиваційних.
Зпозицій «конструктивних» найбільш істотними представляються проблеми аналізудеяких психічних феноменів, як суб'єктивного почуття часу, руху, проникнення – навколишньогосвіту у свій власний внутрішній мир хворого й т.д., а також розуміння існуваннялюдини в замкнутому «просторі-часу», у його власному світі причинних зв'язків,понять, цінностей, звичок у світі, що у певному змісті є загальним, принаймні,для людей одного культурного кола. До того ж тимчасовий простір не замикаєтьсятільки минулим, як це вважалося в колишніх психологічних напрямках, особливопсихоаналітичних, але триває в майбутньому. Аспект майбутнього не менш важливийу розумінні людини, а тим часом ми звикли обмежуватися лише вивченням історіїжиття хворого.
Критикуватиекзистенціалістів можна по двох пунктах. Перший з них можна було б виразити«незачесаною» думкою С. Леца: «Що деформувало його особу? Занадто гучніслова». Тут, втім, мова не про важкий і часто незрозумілій мові психіатрівекзистенціального напрямку (хоча варто відзначити, що ця незрозумілість значноменше в англійській або французькій мові, ніж у німецькому), тому що кожна нованаукова мова буває важкий для розуміння; таким була для багатьох психіатрів, ачастково залишається важким і понині, психоаналітичний, а останнім часом – кібернетичний.Говорячи про незрозумілість, труднощі мови психіатрів-екзистенціалістів, я маюна увазі те, що вони говорять про людину, використовуючи занадто «гучні слова».
Такимчином, ми входимо в область основних філософських питань; мова йде про місцелюдини у світі. Однак пошук відповідей на ці питання не входить у сферу завданьпсихіатра. Можливо, що відведення людині настільки високого положення вієрархії навколишнього світу було природною реакцією на жахливе приниженнялюдського достоїнства під час останньої війни, а також реакцією на вкрайбіологічні напрямки в психіатрії.
Зпогляду психіатрії, приміщення людини на настільки високий п'єдестал нерідкоможе бути травмою для хворого, і при порівнянні з тим, що в ім'я цього високоголюдського ідеалу від нього очікують або вимагають, у нього може підсилитисяпочуття провини й того, що він «поганий» і «негідний». Такий ефект, отже,суперечив би основній меті психотерапії: зміцненню зниженого в результатізахворювання почуття власної цінності у хворого за допомогою допомоги в«відтворенні» його «автопортрета» у більше світлих фарбах.Психіатр-Екзистенціаліст мимоволі стає моралістом, що вказує цінність людської екзистенції.А що відбувається тоді, коли пацієнт не може схвалити ці цінності, тому що вонидля нього надмірно завищені, що надто далеко йдуть? У цьому випадку руйнуєтьсяпсихотерапевтичний контакт, а хворий може вийти із зустрічі із психіатромпсихічно зломленим.
Всуперечтому, що психіатри-екзистенціалісти підкреслюють психофізичну єдність людини йзавжди говорять про людину, як цілісності, у їхній практиці ця цілісністьохоплює майже винятково психічну сферу. Ця «дебіологізація» людини, як іреакція на «дегуманізацію» не завжди корисна хворому. Екзистенціальнапсихіатрія, принаймні, у загальній своїй формі ближче до філософії, чим домедицини. А хіба не хотів би кожний психіатр бути найкращим філософом середмедиків і найкращим медиком серед філософів?
Другийдокір пов'язаний з першим і адресований безпосередньо до філософіїекзистенціалізму. Тут знову мова – про місце людини у світі. Образ самотньоїлюдини в незрозумілому, часто ворожому світі, людини, кінцевим результатомякого є смерть, може бути і є філософськи, що спантеличує образом, і в певнихумовах, особливо в умовах сучасної західної цивілізації правильним, але хіба втакий спосіб людини може користуватися психіатр у своїй повсякденній практиці?Можливо, що такий образ близький – у певному змісті – миру шизофреника (можетому особливо проникливі екзистенціальні аналізи деяких шизофренічнихпереживань), але хіба користуючись такого роду образом людини, психіатр можевивести хворого з тупика, у якому він виявився в результаті свого неврозу абопсихозу?
Ізпсихіатричної точки зору екзистенціальний образ людини представляєтьсяпомилковим у трьох пунктах: в ігноруванні механізму проекції, або в езоповійпозиції, що протиставляє людини навколишньому світу, і відносно людини досмерті.
1.Під механізмом проекції я розумію дуже банальну людську істину, що людина неможе бути залишений сам із собою й сам для себе, повинен когось або щосьлюбити, комусь або чомусь себе присвячувати й т.д. Це прагнення настількисильно, що нерідко бере гору над інстинктом збереження життя. Людина, як амеба,витягає свої щупальці, він повинен «зачепити» об щось свій потік почуттів іактивності, тому що інакше виявиться в порожнечі й безглуздості свогоіснування. Правда, зміст цих «пунктів закріплення» часто буває дужепроблематичним, а іноді цілком маревним (іноді чим більше маревний, тим більшестійкий, про що свідчать приклади різних релігійних або політичних ідей, якимлюди століттями присвячували свої життя) – і, однак, без них людська екзистенціяприречена на трагічну порожнечу.
2.Езопова установка, що полягає в підкресленні самотності людини в незрозуміломуй часто ворожому світі, є установкою, з якої психіатр часто зустрічається усвоїх хворих, які в результаті тих або інших травм, труднощів адаптації,неможливості реалізації своїх прагненні або почуттів, неможливості повногорозвитку своєї особистості почувають себе самотніми, незрозумілими,нещасливими, а навколишній світ переживають як далекий їм і ворожий. Важковдаватися тут у дискусію над таким складним питанням, наскільки самітністьлюдини є психологічним фактом і коли почуття цієї самітності стає вже чимсьпатологічним. Безсумнівно в основі цього почуття лежить «окремість» (відмінністьіндивіда дорівнює в розумінні біологічному, як і психологічному, а почуттясамітності в якімсь змісті пов'язане з почуттям власного Я).
Зіншого боку, однак, не можна уявити собі людини stricto sensu самотнього, безсоціального оточення, що є вже в момент народження, без цілої культурноїспадщини, миру понять, цінностей, норм поводження, без цілого багатствапочуттєвого життя, що розвивається між ним і оточенням. Якщо сучасна молодьзатверджує, що найвищий авторитет для неї – власна совість, то це в певномузмісті – фікція, тому що совість людини не сформувалася б без їхньої взаємодіїз оточенням, до якого ця молодь ставиться антагоністично. Цінності й нормиповодження, що становлять основи совісті, не є власними, але за власніприймаються. Так, модне зараз почуття самітності, відчуження представляєтьсявираженням колективного неврозу людей сучасного суспільства й сучасноїцивілізації, які, зневірившись у старі цінності, втратили тим самим об'єкти длясвоєї проекції зовні. Люди замикаються в собі, приймають езопову установку, анавколишній світ стає для них далеким і навіть ворожим.
Упсихіатричній практиці, коли майже постійно мають справа з такого родуустановкою, що вирішує для терапії моментом є саме подолання езопової установкипацієнта. Коли ми бачимо, що хворий під впливом атмосфери у відділенні, підвпливом психотерапії, фармакологічного лікування починає зауважувати іншиххворих, починає бачити чужі страждання, а не тільки свої власні, коли йогопочуття самітності зменшується, тоді ми можемо оптимістично оцінюватиперспективи лікування. Отже, підкреслення самітності людини як основної рисийого існування представляється із психотерапевтичної точки зору неадекватним інавіть шкідливим.
Страхперед смертю, перед відходом у ніщо пов'язаний з екзистенцією людини.Зрозуміло, смерть супроводжує явищу життя. Умирають одні клітки, щоб на їхньомумісці з'явилися нові, гаснуть одні почуття, щоб на їхнє попелище загорялисянові й т.д. У навколишній природі, хоча б у чергуванні пір року, ми увесь часспостерігаємо ритм умирання й відродження. Проблема відносини до смерті єфілософською й релігійною проблемою, і я не почуваю себе в стані займатися неютут. Не можна заперечувати, що страх перед смертю проявляється у всіх живихістот, навіть на найнижчих рівнях розвитку. Однак, очевидно, тільки людина можецей страх перебороти, якщо побачить зміст своєї смерті, або безглуздість свогожиття. Життя в постійному страху перед смертю є адже чимсь патологічним; бутиможе, страх викликається почуттям безглуздості свого життя й подавленою думкою,що єдиним виходом була б саме смерть.
Резюмуючи,представляється, що якщо мова йде про психопатологічну проникливість, топсихіатри-екзистенціалісти перевершують інші сучасні психіатричні напрямки,можливо, тому, що їх власні філософські підстави так часто близькі допатології. У психіатрії, однак, деякі погляди психіатрів екзистенціальногонапрямку можуть бути прямо-таки шкідливими.
Розвитокбіологічних методів дослідження в психіатрії, а особливо електроенцефалографіїй біохімічних показників підвищили чутливість багатьох психіатрів до дрібнихорганічних змін нервової системи, які раніше, імовірно, залишилися бнепоміченими. Всі частіше ми знаходимо симптоми органічного ушкодженняцентральної нервової системи й там, де колись розпізнавали невроз, психопатіюабо ендогенний психоз (наприклад, шизофренію), і ставимо діагноз органічногозахворювання.
Зазначенатенденція впливає на характер класифікації психічних порушень, що всі частішевідходить від поділу симптомів на користь виділення їхніх причин. Під психоорганічномукомплексу дотепер розуміється певний комплекс симптомів, у якому на перший планвиступають порушення пам'яті.
Ці порушенняв гострому психоорганічному комплексі проявляються у формі руйнування певногочасового-просторово-тимчасового порядку записів у пам'яті, до чого приєднуютьсяй порушення свідомості. При хронічному комплексі порушення пам'яті наростаютьпоступово; порушується насамперед створення нових записів у пам'яті, а свіжізаписи легко стираються.
У тойже час в етіологічної класифікації багато комплексів різного характерутрактуються завдяки терапії. Якщо пацієнт починає зауважувати інших хворих,починає бачити чужі страждання, а не тільки свої власні, коли його почуттясамітності зменшується, тоді ми можемо оптимістично оцінювати перспективилікування. Отже, підкреслення самітності людини як основної риси його існуванняпредставляється із психотерапевтичної точки зору неадекватним і навітьшкідливим.
Дотеперми не маємо у своєму розпорядженні задовільне визначення «органічності». Цейтермін використовується найчастіше у двох значеннях: як протилежне«функціональності» і як протилежне «психічності». У першому випадку критеріємрозрізнення стає координата часу. З огляду на її, ми трактуємо явище якмінливе, або функціональне. Якщо, навпроти, з розгляду ми виключаємо факторчасу, то саме явище стає незмінним. До цього розподілу студент-медикпривчається з першого років навчання. Перший рік присвячується вивченнюморфології, у якій часовий аспект відіграє мінімальну роль; організм як бизакріплюється в одному тимчасовому пункті, що дозволяє сконцентруватися на йогоструктурі, а не на дії.
Дивлячисьна морфологію організму в тимчасовому аспекті, ми бачимо її постійнозмінюється. Тому що процес життя полягає в безперервномуінформаційно-енергетичному обміні із середовищем. Жоден атом в організмі незалишається тим же самим; своя сталість зберігає тільки план побудови йрозвитку. На рівні мікроструктур, доступних нашому сприйняттю завдякиелектронному мікроскопу, границя між морфологічною й функціональною картиноюстирається. Функціональним змінам супроводжують зміни морфологічні.
Медичненавчання по теперішній час опирається, однак, на двох предметах: анатоміїописової й анатомії патологічної. Обидві дисципліни привчають студентів бачитилюдський організм у формі фіксованої й, принаймні, до певного ступенянезмінної. У дійсності, якщо враховується категорія часу, образ організму – якнормальний, так і патологічний – виявляється досить мінливим. Анатомічний образдитини інший у порівнянні з образом дорослого. Патолого-анатомічна картина,наприклад, запалення мозку буде виглядати зовсім інакше залежно від фазхворобливого процесу, а у випадку повного лікування може не відрізнятися відкартини здорового мозку.
Напрактиці, загалом, ми використовуємо поняття «органічності» тоді, коли зміназберігається довго, а поняття «функціональності», коли зміна короткочасно,наприклад, коли воно викликано дією емоційного стимулу. Ігнорування факторачасу веде до того, що встановлена зміна трактується як щось постійні йнеоборотне; навпроти, функціональні елементи, при яких координата часу відіграєістотну роль, трактуються як оборотні.
Віншому плані «органічність» протиставляється «психічності», будучи чимсьнаочним, конкретний або матеріальним, у той час як «психічність» позбавлена цихатрибутів; «органічність» тут є синонімом «матеріальності». При інтенсивномурозвитку методів дослідження те, що раніше трактувалося як «психічне», стає«органічним», наприклад, мнемотичні запис, відповідно до гіпотези Хайдена,можна трактувати як явище par excallence органічне. Можна припускати, що приподальшому вдосконалюванні дослідницьких методів уже не найдеться явищ чистопсихічних, тому що для кожного з них удасться відшукати певну матеріальнуоснову.
Тутми приходимо до необхідності висловитися за одну із двох філософських концепційприроди людини: дуалістичну, або холістичну, тобто цілісну. У першому випадку,трактуючи її як складається з тіла й душі, ми розділяємо явища на органічні,або матеріальні, і психічні, у той час як у другому, трактуючи її цілісно, мивважаємо психічне суб'єктивним аспектом кожного біологічного явища. Не існуєживої матерії без хоча б найбільш слабкого прояву психічного життя, і навпаки,не існує психічних явищ без матеріальної основи.
Умедичній практиці поняття «органічності» – дорівнює в значенні протилежному«функціональності», як і «психічності» – широко використовується багато років.Це свідчить про його корисність всупереч відсутності ясного й точноговизначення. У природничих науках – на противагу наукам нормативна йгуманістичним – дефініція є метою, до якої прагнуть, і вона завжди може бутизмінена, якщо цього вимагають емпіричні факти. Досить згадати хоча б, що мидотепер не маємо у своєму розпорядженні задовільне визначення життя, і фактсмерті, з яким лікар часто зіштовхується, не має достатнього визначення.
Установлення«органічності» звичайно мобілізує лікаря до діагностичної й терапевтичноїактивності. Визначивши, наприклад, що біль у животі має органічний характер(виразка шлунка, запалення апендикса, запалення підшлункової залози й т. п.),ми стаємо значно більше пильними й більше активними, ніж тоді, коли причиною єзвичайне переїдання (минущий функціональний стан), або психічна напруга (такийстан, щоправда, може бути більше тривалим, ніж органічне захворювання, однак немає органічної основи в змісті можливості її виявлення за допомогою «грубих»дослідницьких методів, тоді як методами більше тонкими можна встановити різніфізіологічні й біохімічні зміни).
Упсихіатрії існує положення деякою мірою аналогічне: якщо ми підозрюємоорганічні порушення, це спонукує нас до більшої активності, діагностичної ілікувальної, при якій звертаються також і до допомоги інших фахівців(нейрохірургів, неврологів, ендокринологів і т.д.); іноді, однак, така допомогавиявляється не має змісту й тоді термін «органічний» означає, насамперед,необоротний (наприклад, у випадку характеропатії або так називаної «щирої»шизофренії, що деякі автори трактують як органічну хворобу центральної нервовоїсистеми).
Умедицині, а особливо в психіатрії, поняття необоротності суперечить основномузакону діалектичної «мінливості-незмінності» життя, і ув'язнений у ньомупесимізм часто буває необґрунтованим.
Стоячіна ґрунті психофізичної єдності людини й одночасно з огляду на в кожномудослідженні координату часу, можна уникнути поняття «органічності», тому щокожне явище представляє єдність органічного (у змісті матеріальності) іпсихічного (у змісті суб'єктивного аспекту життя) і кожне явище мінливо, ачасто й оборотне, якщо враховувати його часовий аспект.
Поняття«органічності», внаслідок своєї конкретності, легко нав'язує уяві хворого ійого оточення. Це «щось» наочне й відчутне, що становить джерело страждання йщо, насамперед, повинне бути атаковане. З багатьох етіологічних факторів, підвпливом яких формується хворобливий процес, лікарі висувають певний органічнийфактор на перший план, і на ньому, по можливості, зосереджуються лікувальнізусилля.
Це – відхідвід концепції багатофакторної етіології в медицині, що у психіатрії особливопредставляється найбільш адекватним підходом. Тому що в психіатрії, як удіагностиці, так і в лікуванні, варто рухатися завжди в трьох площинах:біологічної, психологічної й соціологічної. Навіть у явищах виразно органічних,психологічні фактори грають нерідко роль більшу, ніж біологічні. Зрештою широковідома, наприклад, нерозмірність між патоанатомічними змінами мозку й психічнимобразом.
Знаходження«органіки» звичайно зводить складний ланцюг залежностей, що втримуються взгаданих трьох площинах, до одного фактора. У такий спосіб представляєтьсявелике спрощення, за яке лікар охоче хапається, тому що модель «одна причина – одиннаслідок» ближче йому, чим складна модель багатофакторної етіології. Подібнаредукція ставиться також до лікувальних зусиль: легше атакувати одного ворога,чим багатьох. У психіатрії поняття «органіки» є звичайно синонімомнеоборотності, що, мабуть, відбивається несприятливим образом на загальномупрогнозі. У свою чергу, прогноз у психіатрії має значення специфічне, тому щовін стосується людину в цілому, а не тільки частини його організму.
Такецілісне прогнозування не може не відбиватися на відношенні хворого до самогосебе. Говорячи про хворого, що він «органік», психіатр тим самим зараховує йогов ряди людей, змінити яким уже не можна, тому що в них «ушкоджений» мозок. І це«ушкодження» – головна причина його патологічних способів поводження йпереживання.
Сучаснідіагностичні методи дозволяють виявляти навіть дрібні ушкодження мозку. Вартобуло б з'ясувати, яке їхнє дійсне відношення до патології поводження йпереживання, тобто до психопатології. Загальновідомий факт, що люди післявеликих операцій на мозку іноді не виявляють ні найменших психічних змін, щопісля важких травм голови іноді не виявляється ніяких психічних порушень, щолюди з великими склеротичними й старечими змінами мозку можуть не виявляти нінайменших симптомів психічної декомпенсації доти, поки яка-небудь психічнатравма, як вихід на пенсію, або смерть близької людини, їх не визволить. Зіншого боку, ми схильні приписувати вирішальне значення у вивільненніпсихопатологічних змін іноді таким дріб'язковим факторам органічної природи, якнезначна травма голови, перенесена легка інфекція нервової системи, незначнізміни в загальній картині.
Очевидно,наша концепція центральної нервової системи усе ще занадто статична й занадтомало динамічна. Безсумнівно, у її функціонуванні найважливішу роль грає ступіньорганізації окремих функціональних одиниць (нейронів) у порівнянні з їхнімабсолютним числом. Відомо, що починаючи з певного віку, щодня гине кількадесятків або навіть кілька тисяч таких одиниць і, незважаючи на це, безсумнівноорганічна зміна не впливає явно на цілісне функціонування нервової системи.
Існуючапо теперішній час психіатрична класифікація опирається, насамперед, насимптоми. Осьові симптоми психопатологічного комплексу визначають зарахуванняйого в ту або іншу нозологічну групу. Як згадувалося, у випадку психоорганічнихкомплексів, цим вирішальним критерієм є порушення пам'яті. Що стосується етіологічноїплощини, то відомо, що багато психопатологічних комплексів з картиною, відмінноївід психоорганічних, можуть бути обумовлені органічно. Різні психопатологічніфеномени при цьому виявляються вивільненими за допомогою органічного фактора,наприклад, ослаблення гальмових механізмів у так званих характеропатіях,ослаблення клінік здатностей у шизофреноподібних комплексах, порушеннянормальної осциляції життєвої динаміки в циклі подібних комплексах і т. п.
Установленняієрархії важливості факторів у психіатрії надзвичайно важко, і, принаймнізараз, неможливо. У цій ситуації, отже, представляється, що самої обережноїможе бути концепція багатофакторної етіології. Якщо в класифікаційній системітільки у відношенні до одного комплексу використовується поняття «органічні»(комплекс), то, зрозуміло, це має своє обґрунтування в тім, що діяльністьпам'яті найбільш залежна від багатства функціонально справних елементівнервової системи. Значне зменшення цього запасу може бути виявлено навіть задопомогою мікроскопа.
Зіншого боку, однак, обмеження числа функціонуючих нейронів може бути наслідкомсильного емоційного потрясіння, як, наприклад, у станах потьмарення,обумовлених психогенне. Навпроти, «органічний» фактор висувається на переднійплан там, де порушення має інший характер; наприклад, у випадку ослабленняклінік процесів і так званого «інформаційного метаболізму», як при шизофренії,судорожної розрядки великої кількості нейронів, як при епілепсії, зміниколивання життєвої динаміки, як при циклофренії, збільшення інерції нервовихпроцесів і ослаблення процесів гальмування, як при неврозах і психопатіях.
Згіднохолістичної концепції, органічний фактор у перерахованих випадках існує, алеушкоджує інший механізм діяльності нервової системи, а крім того, не завждийого можна виявити, як у випадку психоорганічних комплексів; він можепроявлятися тільки в біохімічних змінах. Але й на ці зміни впливають факториемоційного характеру, тобто психічні фактори. Таким чином, будь-якіпсихопатологічні зміни можна вважати органічними, а тим самим цей термінвтрачає свою сутність, тому що перестає бути класифікаційним критерієм.Розвиток психофармакології дозволяє нам усе більше регулювати психічні стани задопомогою хімічних засобів, а це означає, що кожний психічний стан має свійбіохімічний корелят. Концепція біохімічної обумовленості мнемонічних записівпідтверджує, у свою чергу, «органічний», тобто матеріальний характер пам'яті.При подальшому вдосконалюванні дослідницьких методів ми зможемо незабаром длякожної психічної зміни – не тільки патологічної – знаходити органічний корелят,якщо не морфологічний, то, принаймні, біохімічний. Факт, що в сучаснійпсихіатрії всі частіше перебуває «органічність» і про неї усе більшеговориться, може, є першою ластівкою цього недалекого майбутнього.