Ортопедическое лечение патологической стираемости зубов

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СТИРАЕМОСТИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ Патологическая стираемость твердых тканей зубов наблюдается довольно часто. Поданным В.А.Алексеева и А.М.Брозголь (1970), она встречается у 23% лиц в возрасте 30-40 лет. Наибольшая частота этой патологии (35%) отмечается в возрастной группе 40-50 лет. Согласно данным В.В.Маргвелашвили (1995), средняя распространенность па­тологической стираемости твердых тканей зубов среди взрослого на­селения составляет 23,1±1,05%, наиболее подвержены ей люди в воз­расте 51-60 лет.
Данный вид патологии не является абсолютным противопоказа­нием к применению металлокерамических протезов. Однако ему долж­на предшествовать соответствующая ортопедическая (ортодонтическая) подготовка зубочелюстной системы. Без такой подготовки могут воз­никнуть серьезные осложнения - функциональная травматическая перегрузка пародонта, обострение пародонтита, расшатывание опор­ных зубов и их внедрение в альвеолярный отросток, нарушение функ­ции жевательных мышц, болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, а также откол керамической облицовки. Все эти ослож­нения нередки в клинической практике. В связи со сказанным мы считаем патологическую стираемость относительным противопоказанием к применению протезов из метал­локерамики. Стираемость зубов может быть физиологической и патологиче­ской. Физиологическая стираемость носит приспособительный харак­тер, предупреждая функциональную перегрузку зубов и обусловлен­ные ею патологические изменения в тканях пародонта. Это медленно текущий компенсационный процесс, направленный на улучшение функции жевания, создание условий для свободного движения нижней челюсти и плавного скольжения зубных рядов в разных фазах артикуляции. Патологическая стираемость - процесс сравнительно быстрый, сопровождающийся изменениями в зубных и околозубных тканях, нарушением функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.
Лечение при патологической стираемости твердых тканей зубов Нужно сказать, что не всегда удается провести четкую грань между этими двумя видами стираемости зубов. Поэтому нередко возникают затруднения при дифференциальной диагностике и определением показаний к ортопедическому лечению. Причинами патологической стираемости зубов могут быть как эндогенные, так и экзогенные факторы. К первым относятся наследст­венная предрасположенность, расстройства обмена веществ, нейродистрофические и эндокринные нарушения, сопровождающиеся не­полноценным обызвествлением эмали и дентина зубов. Одной из при­чин является бруксизм. При этом заболевании осуществляется очень сильное давление на зубы и производятся длительные нецеленаправ­ленные трансверсальные и сагиттальные скользящие движения ниж­ней челюсти пои сомкнутых зубных рядах, нередко они сопровожда­ются скрежетом зубов; это и является причиной механического исти­рания эмали дентина. Патологическая стираемость твердых тканей зубов может быть обусловлена и другими особенностями функции жевания, а также чрез­мерными по величине и продолжительности сокращениями жеватель­ных мышц. Из экзогенных, причин патологической стираемости зубов наи­большее значение имеют вид прикуса и функциональная перегрузка зубов. Установлено, что при прямом прикусе стирание твердых тканей зубов происходит значительно быстрее, чем при других его видах. Это особенно заметно при потере большого числа зубов (премоляров и моляров), когда сохранившиеся передние зубы несут повышенную, несвойственную им функциональную нагрузку: ими не только откусы­вают, но и пережевывают пищу. При этом наблюдаются типичная (го­ризонтальная) форма стираемости всех имеющихся в окклюзии зубов и уменьшение межальвеолярной высоты. Для глубокого блокирующе­го прикуса типична вертикальная стираемость небных поверхностей верхних и вестибулярной поверхности нижних передних зубов. Функциональная перегрузка зубов является одной из важных причин патологической стираемости эмали и дентина. Она может быть обусловлена зубочелюстными аномалиями, потерей большого числа зубов, парафункциями жевательных мышц, нерациональным протезированием и другими факторами. Во всех этих случаях повышается давление на зубы, что и приводит к повышенному стиранию эмали и дентина. Данное положение подтверждается результатами экспериментов на животных (Х.А.Каламкаров, 1984). Однако необходимо помнить, что нередко функциональная перегрузка зубов приводит не к патологической стираемости твердых тканей , а к патологическим деструктивным изменениям в пародонте. В его тканях нарушается кровообращение (трофика), происходят сдавление и разрыв волокон периодонта, рассасывание костной ткани лу­нок, деструктивные изменения нервных волокон. В результате зубы приобретают подвижность, а эмаль и дентин не только не подверга­ются повышенной стираемости, но даже физиологическая стираемость их прекращается. Об этом свидетельствуют часто наблюдаемые в кли­нике хорошо выраженные бугры при пародонтите, хотя здесь очевид­на функциональная перегрузка зубов. Следовательно, функциональная перегрузка зубов может вызвать либо патологическую стираемость твердых тканей, либо поражение тканей пародонта - в зависимости от их исходного состояния. При структурной неполноценности эмали и дентина и повышенной сопро­тивляемости тканей пародонта происходит патологическая стираемость зубов, при морфологической полноценности эмали и дентина сниженной толерантностью пародонта - поражение его тканей. Повышенную стираемость зубов могут вызвать также профес­сиональные вредности. Описаны типичные формы этой патологии у рабочих химических производств, угольных шахт. Провоцирующим фактором может быть и употребление очень жесткой пищи (сырого мороженого мяса, рыбы). Морфологические изменения в зубных и околозубных тканях При патологической стираемости зубов происходит отложение заместительного дентина, который, наслаиваясь по периферии пуль­пы, способствует уменьшению размера зубной полости. Для замести­тельного дентина характерно некоторое сужение и извилистое направ­ление его канальцев. Отмечается также частичная облитерация корне­вого канала, нередко обнаруживаемая на рентгенограмме. Изучение ультраструктуры дентина зубов при их патологической стираемости (В.К.Патрикеев, 1969) показало, что большинство ден-тинных канальцев облитерированы, вокруг них определяется зона ги­перминерализации, причем расположение гидроксиапатита более плот­ное, чем в норме. Пульпа обеднена кровеносными сосудами, отмеча­ются склероз их стенок, гиалиноз, очаговые и диффузные отложения солей кальция, образование низкоорганизованных дентиклей и кист, вакуолизация слоя одонтобластов, сетчатая атрофия пульпы. В нервных волокнах пульпы наблюдаются дегенеративные изменения: гипераргентофилия, разволокнения, четкообразные утолщения, зернистый рас­пад осевых цилиндров. Эти морфологические изменения объясняют снижение электровозбудимости пульпы зубов и чувствительности их к термическим и химическим раздражителям.
Не менее типичным для патологической стираемости, обуслов­ленной функциональной перегрузкой, является отложение вторичного цемента (гиперцементоз). Морфологические изменения в периодонте выражаются в дефор­мации, сужении периодонтальной щели в зоне давления и расшире­нии ее в зонах тяги. Это сопровождается нарушением кровообраще­ния в периодонте.
В костной ткани лунок стертых перегруженных зубов наблюдают­ся процессы перестройки. Клиника патологической стираемости твердых тканей зубов . Клиническая картина патологической стираемости зубов зави­сит от возраста пациента, реактивности организма, вида прикуса, величины и топографии зубных рядов, степени выраженности пато­логического процесса и потому весьма многообразна. И все же мож­но выделить общие для данной патологии признаки. Характерным является то, что процесс повышенного стирания эмали и дентина зубов не сопровождается их размягчением. К наиболее типичным признакам патологической стираемости зубов относятся нарушение их анатомической формы (из-за стирае­мости), гиперестезия дентина, уменьшение высоты прикуса, укоро­чение нижней трети лица, нарушение функции жевательных мышц, в тяжелых случаях - болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Однако далеко не всегда эти признаки присутствуют одно­временно и четко выражены - все зависит от вида стираемости зу­бов. На протяжении многих десятилетий предпринимаются попытки систематизировать виды патологической стираемости зубов. А.Л.Грозовский (1946) выделяет три клинические формы этой патологии: горизонтальную, вертикальную и смешанную. В зависимости от протяженности патологического процесса В.Ю.Курляндский различает локализованную и генерализованную формы патологической стираемости. Е.И.Гаврилов выделяет ограничен­ную и разлитую формы патологии. Соответственно глубине поражения различают три степени па- тологической стираемости зубов: I степень - до 1/3 длины коронки II степень - до 2/3 ее длины, III степень - полная стертость коронки зуба. При патологической стираемости твердых тканей зу­бов наблюдаются различные морфологические и функцио­нальные нарушения в зубо-челюстной системе: гипере­стезия твердых тканей зубов, деформации зубных рядов, укорочение межальвеолярно­го расстояния и нижней тре­ти лица, функции жеватель­ных мышц, болевая дисфунк­ция височно-нижнечелюстных суставов. Нарушения функции жевательных мышц проявля­ются болями при их сокраще­нии. Повышается их биоэлек­трическая активность, причем она отмечается и в фазе фи­зиологического покоя, появ­ляются асинхронные сокра­щения, нарушается регионарное кровообращение в пародонте. Эти симптомы отмеча­ются преимущественно при резко выраженной патологи­ческой стираемости твердых тканей зубов и только при декомпенсированной форме, когда имеет место укорочение нижней трети лица. У пациентов с компенсирован­ной формой стираемости, сопровождающейся гипертрофией альвео­лярного отростка челюстей, таких нарушений нет. При вертикальных деформациях зубных рядов, уменьшении межальвеолярного расстояния и бруксизме нарушения функции же­вательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава наблюдаются зна­чительно чаще и более резко выражены. Это объясняется блокирова­нием сагиттальных и трансверсальных движений нижней челюсти. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что в патогене­зе нарушений функции жевательных мышц и височно-нижнечелюст­ных суставов большую роль играют три фактора: уменьшение высоты прикуса и укорочение нижней трети лица, блокирование движений нижней челюсти, ее боковое и дистальное смещение. Нами установле­но, что нарушения функции жевательных мышц имеются у 41,5% паци­ентов с патологической стираемостью зубов и укорочением межальве­олярного расстояния. В патогенезе укорочения межальвеолярного расстояния боль­шую роль играют: 1) патологическая стираемость твердых тканей зу­бов (генерализованная, декомпенсированная форма), 2) обширные дефекты зубных рядов в боковых отделах (области премоляров и моляров), 3) аномалии прикуса (глубокий, прогнатический), 4) сни­жение толерантности тканей краевого пародонта (при пародонтите, заболеваниях центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта, нарушениях эндокринной регуляции, коллагенозах и др.), 5) нарушение функции жевательных мышц (пре­жде всего бруксизм). Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава наблю­дается далеко не у всех больных с патологической стираемостью зу­бов и не при всех ее формах. Существует тесная связь между наличием патологической стираемости зубов и снижением высоты прикуса, нарушением функции; жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава при патологической стираемости твердых тканей зубов наблюдается в 9,4% случаев. Следовательно, нарушения функции жевательных мышц и болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава имеются не у всех та­ких больных. Учитывая это, мы выделяем две формы данной патоло­гии: без нарушения и с нарушением функции жевательных мышц. Первую можно рассматривать как неосложненную, вторую — как ос­ложненную. Выявлена также четкая взаимосвязь между нарушением функции жевательных мышц и болевой дисфункцией височно-нижнечелюстно­го сустава при указанной патологии. В патогенезе дисфункции этого сустава большую роль играют уменьшение высоты прикуса и нижней трети лица, наличие прежде­временных контактов (супраконтактов) и блокирование сагиттальных и трансверсальных движений нижней челюсти, боковое и дистальное смещение челюсти, парафункция жевательных мышц (бруксизм). Взаи­модействие этих факторов в каждом случае индивидуально. Установлено, что только уменьшение высоты прикуса в сочета­нии со снижением нижней трети лица не всегда приводит к болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Это свидетельствует, с одной стороны, о больших компенсаторных возможностях данного сочленения, с другой - о том, что для возникновения дисфункции указанных факторов недостаточно - нужен патологический фон, а именно сниженная толерантность тканей. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава значительно чаще встречается у пациентов с де­фектами и деформациями зубных рядов и аномалиями прикуса (глу­бокий, прогнатический), осложненными патологической стираемостью твердых тканей зубов, уменьшением высоты прикуса, наличием преж­девременных контактов (супраконтактов), боковым и дистальным сме­щением челюсти. Особую роль в патогенезе дисфункционального синдрома играет парафункция жевательных мышц (бруксизм). Клиническая картина дисфункции височно-нижнечелюстного сустава весьма многообразна и зависит от возраста пациента, его общего состояния, психического статуса, а также от вида прикуса, величины и топографии дефектов зубных рядов, формы и глубины патологиче­ской стираемое твердых тканей зубов, состояния тканей пародонта. Нередко она настолько сложна и запутанна, что установить причинно-следственную связь между нарушениями окклюзии и состоянием мы­шечного тонуса не представляется возможным. Однако даже в самых сложных клинических случаях выявляется четкая зависимость между состоянием твердых тканей зубов, состоянием тканей пародонта, то­нусом жевательных мышц и функцией височно-нижнечелюстного сус­тавов.
Для клинической картины дисфункционального синдрома типич­ны следующие симптомы: боль, хруст, щелканье в суставе, лицевые, головные и невралгические боли, утомляемость жевательной муску­латуры, боль в жевательных мышцах, смещение нижней челюсти в сторону, ощущение заложенности в ухе, понижение слуха, чувство прилива крови при наклоне головы, ощущение пересыпания песка в голове, головокружение. Иногда присоединяются глоссалгия, паресте­зия, сухость во рту. Один из самых частых симптомов — боль в височно-нижнечелюстном суставе, жевательных мышцах, разных отделах лица, головы, шеи, языка. Боль в височно-нижнечелюстном суставе появляется во время жевания и разговора, при открывании и закры­вании рта, боковых движениях нижней челюсти. Быстрая утомляе­мость жевательных мышц и боль в них обусловлены необычными условиями их функционирования при уменьшенном межальвеоляр­ном расстоянии, а также раздражением так называемых курковых зон (см. ниже). Иногда пациент жалуется на боли сверлящего характера с иррадиацией в ухо и заушную область, частую головную боль, а также боли в языке (глоссалгия).
Боль в височно-нижнечелюстном суставе обусловлена уменьше­нием высоты прикуса и дистальным смещением суставной головки нижней челюсти в суставной ямке, а также асинхронным сокращени­ем жевательных мышц. В результате атипичных движений и смеще­ния суставных головок в суставных ямках происходит травмирование суставных поверхностей, сдавление отдельных участков внутрисустав­ного мениска, ущемление задних и боковых отделов суставной сумки с большим числом нервных рецепторов, а также ветви п. auriculotem-poralis, иннервирующего височно-нижнечелюстной сустав. Боль мо­жет быть вызвана также перерастяжением мышечно-связочного аппа­рата и спастическим сокращением латеральной крыловидной мышцы, обусловленным дистальным смещением суставной головки нижней че­люсти и растяжением мышцы. Межсуставной мениск смещается впе­ред, задний отдел его, богатый нервными окончаниями, сдавливается суставной головкой — возникает боль. Боль при закрывании рта может быть обусловлена сдавлением смещенной дистально суставной головкой заднего отдела мениска, где находятся нервные окончания, а также п. chorda tympani, который выходит через каменисто-барабанную (глазерову) щель. Во время спа­стического сокращения латеральной крыловидной мышцы отдельные веточки этого нерва могут ущемляться и сдавливаться между костным краем каменисто-барабанной щели и фиброзными тяжами суставного мениска. При этом возникают резкие боли невралгического характера. Боли в лице, горле и языке могут быть обусловлены сдавлением чувствительных миофасциальных участков - которые называются кур­ковыми зонами (Freese). Так, при сдавлении курковой зоны двубрюш­ной мышцы возникают боли в языке, которые симулируют глоссалгию. Сдавление курковых зон латеральной крыловидной мышцы вызывает боли в горле, жевательной мышцы - боль в височно-нижнечелюст­ном суставе. Атипичные движения нижней челюсти, которые нередко наблю­даются при патологической стираемости зубов, часто сопровождаются спазмом жевательной мускулатуры и раздражением курковых зон в местах прикрепления сухожилий жевательных мышц, особенно лате­ральной крыловидной. Сдавление и травмирование этих зон вызыва­ет боли в различных отделах лица, шеи, уха, языка (L. Schwartz, C.M. Chayers, 1969). Нередко боли носят характер невралгических. Чаще всего ими страдают больные со смещением нижней челюсти в сторону и с одно­сторонними спазмами жевательной или латеральной крыловидной мышцы. Боль часто иррадиирует в ухо, висок, заушную область, шею, ключицу. Она сочетается с шумом в ушах, ощущениями пересыпания песка, прилива крови, парестезией, глоссодинией, головной болью. Эти боли необходимо дифференцировать с болями при невралгии тройничного нерва, воспалении поверхностной височной артерии (ар­териит), евстахиите. Если дисфункция височно-нижнечелюстного сустава сопровож­дается явлениями бруксизма, боль бывает разлитой. При пальпации она определяется в области скуловой дуги, у угла нижней челюсти, т.е. в местах прикрепления собственно жевательной мышцы. Иногда боль возникает в этих зонах при сильном сжатии челюстей и смыкании зубных рядов. Боли в языке (глоссалгия) иногда наиболее мучительны для боль­ных. Они не бывают острыми, приступообразными, а чаще незначи­тельны, усиливаются при приеме острой пищи и имеют различные оттенки (например, боль в сочетании со жжением или покалыванием кончика, боковой поверхности или корня языка). Но эта боль и сопут­ствующие ей неприятные ощущения мешают работать и отдыхать. Боль­ные постоянно думают о ней, а иногда теряют сон и покой, страдают канцерофобией. У одних больных эти боли постоянные, у других по­являются к вечеру и усиливаются ночью. Нередко они сочетаются с парестезией и сухостью во рту. Часто боль в языке и парестезии исче­зают при разобщении зубных рядов и чтобы хоть на некоторое время избавиться от них, многие больные прокладывают между зубными рядами свернутую в несколько слоев марлю или валик из ваты. Вторым по частоте симптомом дисфункции височно-нижнечелю-сгного сустава являются хруст и щелканье в нем - от еле уловимых при приеме пищи и разговоре до громкого щелканья при широком открывании рта. Иногда хруст напоминает звук сминаемого пергамен­та или царапанья. Щелканье в суставе слышится как хлопок и легко воспроизводится при пальпации височно-нижнечелюстного сустава через кожу лица впереди козелка уха или через наружный слуховой проход при введении в него II пальца. Эти симптомы могут появляться в разных фазах открывания или закрывания рта. Часто они возникают при боковом смещении нижней челюсти. Появление хруста при не­значительном открывании рта и боковых движениях нижней челюсти объясняется смещением и частичной деформацией мениска, который, возвращаясь в исходное положение, выпрямляется и издает хлопаю­щий звук. Во время широкого открывания рта суставная головка выхо­дит из суставной ямки и увлекает за собой мениск, который при пре­одолении суставного бугорка издает хлопающий звук. При резко выраженной патологической стираемости твердых тканей зубов и снижающемся прикусе хруст и щелканье особенно часто возникают в момент закрывания рта и полного смыкания зубных ря­дов. В это время суставная головка значительно смещается, преодоле­ние ею утолщенного заднего края мениска сопровождается хрустом или щелканьем. Дистальное смещение суставной головки нижней челюсти обу­словливает ряд других типичных симптомов дисфункции височно-ниж­нечелюстного сустава при патологической стираемости зубов: пони­жение слуха, головные боли, головокружение, ощущение заложенно­сти и шума в ухе, прилива крови или пересыпания песка при наклоне головы вниз. Такие больные нередко обращаются к оториноларингологу, терапевту, невропатологу, предполагая заболевание уха, повы­шение артериального давления, невралгию. Возникновение этих опасных симптомов объясняется тем, что при дистальном смещении суставной головки нижней челюсти сдавлива­ется задний отдел височно-нижнечелюстного сустава, богатый сосуда­ми и нервными рецепторами. Сдавление сосудов может привести к застою крови и лимфы и повышению интратимпанического давления. Последнее может возникнуть и при нарушении лимфооттока из сред­него уха. Сдавление нервных рецепторов вызывает боли и другие симптомы.
Кроме того, при дистальном смещении нижней челюсти происходит сдавление п. chorda tympani, в результате чего, кроме болей в, суставе, могут возникнуть парестезия в полости рта и секреторные; нарушения (сухость во рту). Боковое смещение нижней челюсти может быть вызвано точечным (преждевременным) контактом на бугре одного или нескольких зубов вследствие неравномерной стираемости зубов, потери премо-ляров и моляров с одной стороны, а порой является результатом не­удачного протезирования дефектов зубных рядов.
Длительное латеральное смещение нижней челюсти со време­нем приводит к парафункции жевательных мышц компенсаторного происхождения и формированию так называемого скользящего прикуса, при котором больной стремится установить нижнюю челюсть в правильное положение, но в момент смыкания зубных рядов она вновь уходит в сторону (привычная окклюзия). У этих больных при открывании рта нижняя челюсть смещается к средней линии в правильное положение, а при смыкании зубных ря­дов вновь возвращается в неправильное положение, возникает асим­метрия лица. Средние линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей не совпадают. Смещение нижней челюсти составляет от 2 до 10 мм. В запущенных случаях, кроме асимметрии лица, наблюдается неправильное положение суставных головок в суставных ямках: на стороне смещения они как бы проваливаются во впадину, а на противоположной стороне, наоборот, выступают. Латеральное смещение нижней челюсти сопровождается нару­шением морфологической структуры, эстетических норм и функции зубочелюстной системы. Нередко наблюдается асинхронное сокраще­ние жевательных мышц и атипичное движение суставных головок в суставных ямках. Это приводит к травмированию отдельных участков височно-нижнечелюстного сустава и возникновению болевого синдро­ма. Атипичные движения челюсти нередко сопровождаются спазмом жевательной мускулатуры, раздражением курковых зон и появлением резких отраженных болей в разных отделах головы и шеи. В связи со сложностью клинической картины и многообразием симптоматики больные с тяжелыми, сочетанными формами нервно-мышечного и окклюзионно-артикуляционного дисфункционального синдрома должны быть обследованы не только стоматологом, но и другими специалистами - терапевтом, оториноларингологом, невро­патологом, психиатром. Ортопедическое лечение патологической стираемости твердых тканей зубов. Лечение пациентов с патологической стираемостью зубов представляет значительные трудности. Это обусловлено тем, что патогенез заболевания окончательно не выяснен. В связи с этим не разработаны консервативные методы патогенетической терапии, которые позволили бы остановить процесс стирания твердых тканей зубов. Для лечения патологической стираемое зубов предложено два метода - медикаментозный и ортопедический. Медикаментозное лечение направлено главным образом на уст­ранение гиперестезии твердых тканей и эффективно лишь в началь­ных стадиях патологического процесса. Оно предусматривает втира­ние фторсодержащих паст. Клинические наблюдения показывают, что такое лечение гипере­стезии твердых тканей эффективно у многих, но не у всех пациентов. Что же касается убыли (стирания) твердых тканей зубов, то при медикаментозном лечении она не прекращается, а продолжает прогрессировать с разной интенсивностью. Поэтому основным методом лечения именно стираемости зубов и ее осложнений является ортопедический. При планировании ортопедического лечения следует учитывать клиническую разновидность патологической стираемое зубов (горизонтальная, вертикальная, локализованная, генерализованная, компенсированная, некомпенсированная), глубину поражения (I, II и III степень стираемости), наличие осложнений (нарушение функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава). Принципы планирования и проведения ортопедического лечения при наличии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и в случаев ее отсутствия существенно различаются. Ортопедическое лечение патологической стираемости зубов, не осложненной дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава В случае отсутствия признаков дисфункции височно-нижнечелю­стного сустава ортопедическое лечение менее продолжительно и про­водится значительно легче, чем при наличии такого осложнения. При патологической стираемости твердых тканей зуба I степени (до 1/3 длины коронки) лечение зависит от клинической разновидно­сти стираемости, возраста пациента и функционального состояния же­вательных мышц. У пациентов с генерализованной стираемостью зубов без нару­шения функции жевательных мышц (неосложненная форма) лечение заключается в рациональном протезировании с одномоментным вос­становлением высоты прикуса без предварительной перестройки миотатических рефлексов жевательных мышц. Основными целями протезирования при патологической стирае­мости твердых тканей зубов являются: 1) восстановление эстетических норм; 2) обеспечение равномерного множественного контакта на всем протяжении зубных рядов; 3) восстановление высоты прикуса; 4) предотвращение рецидива снижающегося прикуса; 5) профилактика функциональной перегрузки пародонта; 6) сохранение нормального положения нижней челюсти. Для достижения этих целей можно применять как несъемные (ко­ронки, мостовидные протезы), так и съемные бюгельные протезы с окклюзионными накладками. Нецелесообразно применение штампованных коронок и паяных мостовидных протезов, так как коронки, особенно золотые, протира­ются по жевательной поверхности, а мостовидные протезы нередко ломаются в местах спайки. Что касается несъемных протезов с пластмассовой жевательной поверхностью, то мы счита­ем их приемлемыми, но лишь временными, так как акрило­вая пластмасса не обладает достаточной твердостью и не может длительное время про­тивостоять повышенному окклюзионному давлению, кото­рое нередко имеет место при этой патологии. Со временем пластмасса истирается, что ведет к снижению межальве­олярного расстояния со все­ми его осложнениями. Несъемные протезы должны быть цельнолитыми и изготовленными из не под­верженных повышенному стиранию материалов. К ним в первую очередь относятся металл и фарфор. Можно применять и высокопрочную пластмассу (изозит). Металлокерамические протезы (коронки и мостовидные протезы) удовлетво­ряют этим требованиям. Они наилучшим образом восста­навливают эстетические нор­мы. В отличие от акриловой пластмассы фарфор не исти­рается, и поэтому длительное время сохраняется восстанов­ленная высота прикуса. Это в свою очередь предотвраща­ет дистальное смещение ниж­ней челюсти. Однако при применении протезов из металлокерами­ки у пациентов с патологиче­ской стираемостью твердых тканей зубов чаще, чем обычно, наблюдаются откол керамической облицовки и функциональная травматическая перегрузка пародонта опорных зубов. Для предупреждения этих осложнений мы рекомендуем приме­нять металлокерамические протезы только в области передних зубов и премоляров, а для области моляров, если они не видны при разго­воре и улыбке, лучше изготовить цельнолитые металлические корон­ки. Необходимо иметь в виду, что в области передних зубов окклюзионная нагрузка значительно меньше, чем в области вторых премоля­ров и моляров, поэтому и риск откола фарфора меньше. Кроме того, при изготовлении цельнолитых металлических коронок на моляры вместо металлокерамических сошлифовывается значительно меньше твердых тканей опорных зубов, что в свою очередь уменьшает опас­ность перегрева пульпы и возникновения травматического пульпита.
При изготовлении мостовидных протезов в области антагонистов нужно применять такие сплавы металлов, которые обладают достаточ­ной твердостью и могут длительное время противостоять повышенно­му окклюзионному давлению. Не рекомендуются штампованные ко­ронки из сплава золота. Определенное значение имеет и последовательность протезиро­вания. Целесообразно вначале возместить дефекты зубных рядов в об­ласти премоляров и моляров цельнолитыми мостовидными или бюгельными протезами с окклюзионными металлическими накладками, стабилизировать высоту прикуса, а затем изготовить металлокерамиче­ские коронки или мостовидные протезы в области передних зубов. При этом значительно уменьшается опасность откола фарфора.
Чтобы избежать функциональной травматической перегрузки пародонта и внедрения опорных зубов, важно правильно составить план ортопедического лечения и выбрать рациональную конструкцию про­тезов. Большое значение для профилактики рецидива укорочения межаль­веолярного расстояния после установки протезов имеют выбор их кон­струкции и последовательность протезирования. При выборе конст­рукции необходимо учитывать величину и топографию дефектов зуб­ных рядов, а также состояние тканей краевого пародонта. У пациентов с интактным пародонтом или пародонтитом легкой и средней степени тяжести при наличии небольших (1-2 зуба) вклю­ченных дефектов зубных рядов можно в боковых отделах применить цельнолитые мостовидные протезы. Для достижения множественного контакта можно дополнительно изготовить одиночные коронки. При пародонтите легкой и средней степени количество опорных зубов следует увеличить. При пародонтите тяжелой формы мостовидные протезы противопо­казаны. В этих случаях целе­сообразно применение шини­рующих бюгельных протезов. При наличии больших (3 зуба и более) включенных дефектов зубных рядов целе­сообразно применение бю­гельных протезов с окклюзионными накладками. Они по­казаны и при концевых де­фектах зубных рядов (I и II класс по Кеннеди). Бюгельные протезы передают часть окклюзионной нагрузки на слизистую оболочку альвеолярного отрост­ка челюсти. Тем самым разгружается пародонт опорных зубов и пре­дупреждается их расшатывание и внедрение в альвеолярный отрос­ток. Предотвращению функциональной перегрузки пародонта, вне­дрения опорных зубов и рецидива укорочения межальвеолярного рас­стояния (снижающегося прикуса) при применении бюгельных проте­зов способствует также гингивомускулярный рефлекс, о котором го­ворилось выше. Клинический опыт показывает, что при комбинации бюгельных протезов в области премоляров и моляров и металлокерамических коронок и мостовидных протезов в области передних зубов достига­ется высокий функциональный и эстетический эффект. После протезирования дефектов зубных рядов в боковых отде­лах, восстановления и стабилизации высоты прикуса можно присту­пить к изготовлению и укреплению металлокерамических протезов в области передних зубов. Однако можно изготовить и наложить проте­зы в области боковых зубов (премоляров и моляров) и передних зу­бов одновременно. Клинические этапы конструирования и установки металлокера­мических протезов при патологической стираемости твердых тканей зубов имеют особенности. Препарирование зубов под металлокерамические коронки сле­дует проводить в условиях полноценного обезболивания (лидокаин, ксилэстезин, ксилокаин и др.) и водяного охлаждения. В связи со значительной стертостью и укорочением коронок опорных зубов ко­нусность их боковых стенок по направлению к режущему краю или жевательной по­верхности после завершения препарирования должна быть минимальной (5°). На уровне десны следу­ет формировать циркулярный уступ. Правда, некоторые спе­циалисты допускают препари­рование без уступа. Поддесневое препариро­вание и расположение в даль­нейшем края металлокерамической коронки на этом уров­не при патологической стирае­мости твердых тканей зубов нецелесообразно, так как опасность внедрения опорных зубов после укрепления мос­товидных протезов полностью исключить не всегда удается. Края коронок из металлоке­рамики при внедрении опорных зубов будут травмировать окружающие мягкие ткани пародонта в пришеечной зоне. Особенно опасно погружение опорных зубов, препа­рированных без уступа. Поэтому, повторяем, опорные зубы при данной патологии лучше препарировать с уступом. Если же по какой-либо при­чине зубы препарируются без уступа, края металлокерамических коро­нок не следует подводить под десну. При препарировании опорных зубов под металлокерамические ко­ронки или мостовидные протезы не следует укорачивать их по режуще­му краю или жевательной поверхности - нужно сошлифовать острые истонченные края этих зубов. При значительном разрушении коронок зубов целесообразно депульпировать их и изготовить литые культевые штифтовые вкладки, а затем приступить к изготовлению металлокерамических ко­ронок или мостовидных протезов. Расширение канала корня под штифтовую вкладку следует про­водить с большой осторожностью и под контролем прицельной рент­генографии. Как уже указывалось выше, при патологической стираемости зубов имеет место облитерация канала корня и гиперминера­лизация твердых тканей зуба, что нередко приводит к перфорации канала во время его подготовки под штифт. И еще одна особенность изготовления и применения металлокерамических протезов у пациентов с патологической стираемостью твер­дых тканей зубов: при получении двухслойных списков можно не производить ретракцию десны. Необходимости в этой травматичной манипуляции нет, поскольку приданной патологии металлокерамические коронки не подводят под десну. После препарирования и получения двухслойных оттисков опор­ные зубы с живой пульпой обязательно накрывают временными пла­стмассовыми коронками. Это связано с тем, что при патологической стираемости чувствительность твердых тканей зуба после препариро­вания максимально повышена. Особенностью клинических этапов изготовления металлокерамических протезов при патологической стираемости твердых тканей зу­бов является необходимость определения центральной окклюзии. При­менение направляющих валиков из оптозила или в качестве первого слоя другого оттискного материала либо воска нецелесообразно. При патологической стираемости зубов восстанавливается межаль­веолярная высота (высота прикуса) в процессе протезирования. На втором клиническом этапе особенно важно точно определить высоту прикуса и мезиодистальное соотношение челюстей. С помощью на­правляющих валиков это сделать довольно трудно, не исключена воз­можность ошибок. Лучше определить центральную окклюзию обще­принятым способом. При определении межальвеолярного расстояния (высоты прикуса) нужно исходить из высоты физиологического покоя нижней челюсти и уменьшить ее на 2—3 мм. На этом же этапе окончательно определяются конструкция и чис­ло необходимых металлокерамических протезов, а также количество опорных зубов в каждом из них. Третий клинический этап изготовления металлокерамических про­тезов — проверка конструкции металлического каркаса.
Прежде всего, необходимо, чтобы он свободно накладывался на опорные зубы. При правильном препарировании зубов, полноценных двухслойных оттисках и соблюдении всех правил технологии изготов­ления каркаса зубным техником он свободно, без напряжения садится на опорные зубы и плотно охватывает их шейку. Если возникли затруднения при посадке каркаса из хром-кобальтового сплава, допус­кается незначительная коррекция внутренней поверхности коронок. Для этого следует замешать небольшую порцию второго слоя оттиска, например ксантопрена, вложить ее в коронки и плотно прижать к опорным зубам. В участках, препятствующих свободному наложению металлического каркаса, оттискная масса продавится. Эти участки в металлических коронках и следует сошлифовать алмазной головкой небольшого размера, если толщина коронки позволяет это сделать, т.е. если она больше 0,4 мм.
Если края коронок в каком-либо участке подходят под десну, что проявляется побелением десневого края, нужно проверить этот уча­сток зубоврачебным зондом, очертить карандашом и сошлифовать. Если опорный зуб (зубы) препарировался с уступом, край коронки должен располагаться на нем и плотно прилегать к зубу. После проверки каркаса металлических коронок опорных зубов и при необходимости их коррекции проверяют соотношение проме­жуточной части (тела) протеза и тканей протезного ложа. В переднем отделе зубного ряда тело металлического каркаса не должно прилегать к слизистой оболочке десны - между ними должна быть щель 1—1,2 мм (на толщину будущей фарфоровой облицовки). В боковых отделах зубных дуг эта щель должна быть больше (до 1,5— 2 мм), так как при патологической стираемости твердых тканей зубов все же не исключена опасность внедрения опорных зубов после укре­пления металлокерамических мостовидных протезов. По той же причине в области боковых зубов, которые у пациента не видны при разговоре и улыбке, промежуточную часть металлокерамического протеза иногда делают промывной. Поэтому щель между металлическим каркасом и слизистой оболочкой альвеолярного отро­стка должна быть еще больше. Тело протеза в этом участке нельзя делать седловидным - оно должно иметь сферическую форму. Завершается проверка конструкции протезов определением ве­личины щели между металлическим каркасом (коронками и фасетка­ми) и зубами-антагонистами. Эта щель по размеру должна соответст­вовать толщине будущей керамической облицовки, т.е. составлять 1— 1,2 мм. При необходимости можно сошлифовать металлический кар­кас коронок и фасеток по режущему краю или жевательной поверхно­сти. Перед этим микрометром проверяют толщину коронок по жева­тельной поверхности: она должна быть не меньше 0,4 мм. Затем оп­ределяют цвет фарфоровой облицовки. Необходимо предупредить зубного техника, чтобы он при моделировании жевательной поверх­ности не создавал высоких и слишком рельефных бугров, которые могут блокировать боковые и сагиттальные движения нижней челю­сти и стать причиной функциональной травматической перегрузки пародонта, нарушения функции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава. На четвертом клиническом этапе проверяют конструкцию метал-локерамического мостовидного протеза и коронок с уже нанесенной на каркас керамической облицовкой. Желательно делать это в присутст­вии зубного техника. Обращают внимание на форму и цвет коронок и фасеток, контуры зубной дуги в переднем и боковом отделах. При не­обходимости проводят коррекцию протеза. Излишки керамической об­лицовки, нарушающие форму коронок и фасеток, сразу сошлифовывают. В случае необходимости добавить в каком-либо участке керамиче­скую массу указывают на это технику. Весьма важно провести коррекцию металлокерамических коронок и фасеток по их окклюзионной поверхности. С помощью копироваль­ной бумаги проверяют соотношение металлокерамического протеза с антагонистами не только в центральной, но и в трансверсальных (пра­вой и левой) окклюзиях и во всех фазах артикуляции зубных рядов. Делают это в определенной последовательности. Вначале пациенту пред­лагают сомкнуть зубные ряды в центральной окклюзии. Если в каком-либо участке жевательной поверхности протеза выявляются прежде­временные контакты, этот участок сошлифовывают алмазными головка­ми, а затем сглаживают мелкозернистым абразивом. Затем, проложив копировальную бумагу между протезом и антагонистами, предлагают пациенту, не размыкая зубных рядов, скользить зубами вперед до дос­тижения контакта режущих краев резцов верхней и нижней челюстей. При выявлении преждевременных контактов эти участки сошлифовы­вают. Таким путем устраняют преждевременные контакты при передней (сагиттальной) окклюзии. Завершают коррекцию жевательной поверхности металлокерами­ческого протеза (протезов) выявлением и устранением преждевремен­ных контактов при трансверсальных окклюзиях и артикуляции зубных рядов. Для этого, проложив копировальную бумагу между протезом и антагонистами, пациенту предлагают, сомкнув челюсти, скользить зуба­ми вправо и влево. Выявляемые при этом места преждевременных кон­тактов сошлифовывают указанным выше способом. При необходимо­сти процедуру избирательного пришлифовывания при каждом виде окклюзии повторяют. После тщательной коррекции окклюзии металлокерамический про­тез передают зубному технику для глазурования. После него вносить какие-либо поправки в металлокерамический протез (протезы) нежелательно - все необходимые изменения делаются до глазурования. Готовый металлокерамический протез (протезы) у пациентов с па­тологической стираемостью нужно укрепить временно с помощью вре­менного цемента (Temp bond), репина. Срок временной фиксации металлокерамических протезов у па­циентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов целесо­образно увеличить до 3 мес, и все это время пациент должен находить­ся под диспансерным наблюдением. Временная фиксация протезов при данной патологии необходима, так как в случае осложнений (травмати­ческий пульпит, периодонтит, внедрение и функциональная перегрузка пародонта опорных зубов, откол облицовки и др.) есть возможность провести соответствующее лечение или коррекцию протеза. Если за этот срок осложнений не возникнет, протез (протезы) после тщательного осмотра тканей протезного ложа и при необходимости коррекции кра­ев коронок, тела можно укрепить постоянным цементом. Ортопедическое лечение патологической стираемости зубов 11-111 степени с нарушением функции жевательных мыши (осложненная форма) При данной патологии лечение должно проводиться в два этапа: первый этап - перестройка миотатических рефлексов жевательных мышц, второй - зубное протезирование. Двухэтапное лечение показано также при патологической стираемости твердых тканей зубов I—II степени (более чем на 1/3, но менее чем на 2/3 длины коронок), осложненной нарушением функ­ции жевательных мышц. Применение металлокерамических протезов с восстановлением на них высоты прикуса без перестройки миотатических рефлексов же­вательных мышц может привести к внедрению опорных зубов, умень­шению высоты прикуса до исходной, отколу керамической облицовки в разные сроки после протезирования. При этом края коронок погру­жаются в мягкие ткани пародонта, а промежуточная часть металлоке­рамического мостовидного протеза внедряется в слизистую оболочку десны. В результате травмируются круговая связка и мягкие ткани дес­ны, постепенно развивается хронический маргинальный пародонтит, который приводит к резорбции костной ткани альвеолярного отрост­ка, поражению тканей периодонта, расшатыванию и потере зубов. Внедрение тела протеза в слизистую оболочку десны может вызвать глубокие пролежни (декубитальные язвы). Во избежание этих серьезных осложнений некоторые авторы предлагают при патологической стираемости зубов окклюзионные поверхности коронок и мостовидных протезов, как и вестибуляр­ные, покрывать пластмассой.
Мы считаем, что такие протезы вполне приемлемы, но могут ис­пользоваться лишь как временные, поскольку акриловая пластмасса не обладает достаточной твердостью и не может длительно противостоять окклюзионному давлению, повышенному после увеличения межальве­олярного расстояния на протезах. С течением времени высота прикуса будет уменьшаться со всеми негативными последствиями.
Поэтому после стабилизации межальвеолярного расстояния на протезах с пластмассовой жевательной поверхностью их целесооб­разно заменить постоянными с цельнолитой металлической поверх­ностью смыкания или облицованными металлокерамикой либо изозитом. Такие протезы полностью удовлетворяют функциональным и эстетическим требованиям и способны длительное время противосто­ять повышенному окклюзионному давлению. Для восстановления высоты прикуса, нормализации положения нижней челюсти и перестройки миотатических рефлексов жеватель­ных мышц можно также использовать пластмассовую каппу. Чаще ее накладывают на нижний зубной ряд, но можно применять и на верх­ней челюсти. С той же целью можно использовать съем­ные протезы, которыми пользуется пациент. Мы применяем методику перестройки функции жевательных мышц путем постепенного (поэтапного) восста­новления высоты прикуса на пластмассовой каппе. Вначале прикус по­вышаем не более чем на 3-4 мм, через 1 мес наслаиваем быстротвердеющую пластмассу и восстанавливаем высоту прикуса до нужной — на 2 мм меньше высоты физиологического покоя. Срок пользования каппой — 3 мес. Как показывает опыт, сокра­щение срока перестройки функции жевательных мышц может привес­ти после протезирования к внедрению опорных зубов, функциональ­ной травматической перегрузке пародонта, рецидиву так называемого снижающегося прикуса и необходимости переделки протезов. При сочетании укорочения межальвеолярного расстояния с дистальным смещением нижней челюсти мы осуществляем сагиттальный сдвиг нижней челюсти. У пациентов с вертикальными деформациями зубных рядов (зубоальвеолярное удлинение или выдвижение зубов) перед сагиттальным сдвигом челюсти такие зубы депульпируем и уко­рачиваем, устраняя тем самым блокирование движений нижней че­люсти. Если перестройка функ­ции жевательных мышц и са­гиттальный сдвиг челюсти осу­ществляются на съемных про­тезах, которыми пользуется больной, быстротвердеющую пластмассу наслаивают на их жевательную поверхность. После ортопедической подготовки зубочелюстной сис­темы и перестройки миотати­ческих рефлексов жевательных мышц у пациентов с патологи­ческой стираемостью твердых тканей зубов II и III степени можно приступать к протези­рованию Основные задачи его: восстановление межальвео­лярной высоты и достижение множественного равномерно­го контакта на всем протяже­нии зубного ряда. Можно применять как съемные, так и несъемные конструкции про­тезов в зависимости от вели­чины и топографии дефектов . Металлокерамические протезы показаны в области передних зубов и премоляров. Перед изготовлением их для стертых зубов необходимо сделать литые культевые штифтовые вкладки. При патологической стираемости II степени использование штифтовых вкладок улучшает условия фиксации металлокерамических коронок и мостовидных протезов. Подготовку (расширение) канала корня под литую культевую штифтовую вкладку проводят с большой осторожностью и под кон­тролем прицельной рентгенографии, учитывая возможность перфо­рации канала корня по причине его облитерации и гиперминерализации с чрезмерным уплотнением твердых тканей зубов. Принципы протезирования, последовательность его этапов, вы­бор конструкции металлокерамических протезов при II степени патологической стираемости твердых тканей зубов в основном те же, что и при I степени . При III степени стираемости без использования литых культевых штифтовых вкладок изготовление и применение металлокерамических протезов просто невозможно. Если такие вкладки по какой-либо причине не могут быть изго­товлены, делают литые или штампованные колпачки, укрепляют их на стертых зубах фосфат-цементом, а затем изготавливают полные съемные протезы. Для лучшей фиксации таких протезов их границы доводят до нейтральной зоны как с вестибулярной, так и с оральной стороны. Если отдельные зубы не до конца стерты, можно изготовить на них коронки и предусмотреть другую конструкцию протезов - съемные пластиночные с кламмерной фиксацией или бюгельные, но площадь их желательно не уменьшать. Изготовление зубодесневых протезов не представляет больших трудностей и включает обычные клинические и технические этапы. В процессе их припасовки и коррекции необходимо следить за состоя­нием слизистой оболочки десны вокруг колпачков, особенно в участ­ках, прилегающих к покрытым колпачками шейкам зубов. Ортопедическое лечение локализованной патологической сти­раемости зубов. При локализованной патологической стираемости передней группы зубов и интактности зубных рядов нижняя треть лица не укорачивается и обычно не наблюдается дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. В связи с вакантной гипертрофией аль­веолярного отростка стертые зубы находятся в окклюзионном кон­такте с антагонистами и для наложения коронок (фарфоровых, металлокерамических, металлоакриловых и др.) нет места (промежут­ка). Это затрудняет протезирование стертых зубов и восстановление их нормальной анатомической формы. Для создания промежутка необходимо добиться обратного раз­вития альвеолярного отростка. С этой целью на стертые зубы накла­дывают пластмассовую каппу для временного мостовидного протеза и увеличивают межальвеолярное расстояние (высоту прикуса) на 1— 3 мм — в зависимости от степени стираемости. Каппой больной дол­жен пользоваться 3-6 мес. В этот период происходит перестройка альвеолярного отростка. В области стертых зубов, на которых вос­станавливается высота прикуса, происходит резорбция костной тка­ни и атрофия альвеолярного отростка, а в области всех остальных выключенных из окклюзии зубов протекают процессы построения костной ткани (зубоальвеолярное удлинение). В результате через 3 месяца появляется промежуток, позволяющий осуществить зубное про­тезирование и восстановить оптимальную анатомическую форму стер­тых зубов путем наложения коронок. Необходимо подчеркнуть, что такая перестройка альвеолярного отростка возможна в молодом возрасте. У пациентов пожилого воз­раста она может и не произойти. В этих случаях следует незначитель­но увеличить высоту прикуса и провести томографию сустава, чтобы определить топографические взаимоотношения его элементов. При локализованной стираемости передних зубов и наличии концевых дефектов зубных рядов на одной или обеих челюстях на­блюдается уменьшение межальвеолярного расстояния и укорочение нижней трети лица. Кроме того, нередко имеет место зубоальвео­лярное удлинение в области зубов, лишенных антагонистов. Лечение этой формы локализованной стираемости зубов про­водят по обычной схеме в два этапа. На первом этапе восстанавли­вают высоту прикуса и перестраивают функцию жевательных мышц. При необходимости исправляют деформации зубных рядов. На вто­ром этапе по показаниям осуществляют зубное протезирование.
У пациентов с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, обусловленной уменьшением межальвеолярного расстояния, укоро­чением нижней трети лица и нарушением окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зубных рядов и челюстей, лечение должно быть направлено на нормализацию высоты прикуса, положения ниж­ней челюсти, окклюзионно-артикуляционных взаимоотношений зуб­ных рядов. Это в свою очередь способствует нормализации функции жевательных мышц, внутрисуставных связей элементов височно-ниж­нечелюстного сустава и его функции.
Однако, несмотря на то, что в основе дисфункции височно-ниж­нечелюстного сустава при этой патологии лежат окклюзионные нару­шения, лечение должно проводиться комплексно, с применением ме­дикаментозных, физиотерапевтических и специальных ортопедиче­ских методов. У пациентов, страдающих психастенией, повышенной реактив­ностью, имеющих агрессивный характер, нередко отмечается гене-рализованное напряжение мышц. В таких случаях необходимо проводить комплексное лечение с привлечением психиатра, невро­патолога, терапевта. Больным назначают транквилизаторы, миоре-лаксанты и другие средства, корригирующие психоэмоциональные реакции. Ортопедическое лечение при спазме мышц включает: 1) устранение его причины (если она продолжает действовать); 2) специальные гимнастические упражнения для жевательных мышц; 3) аппаратное лечение для нормализации межальвеолярного рас­стояния, положения нижней челюсти и перестройки функции жева­тельных мышц; 4) рациональное зубное протезирование. Для устранения спазма и нормализации функции жевательных мышц предложены различные комплексы гимнастических упражнений. Так, рекомендуется открывание и закрывание рта при умеренном давлении на подбородок. При наличии бокового смещения нижней челюсти следует дополнительно надавливать ладонью на угол и ветвь челюсти для установления ее в правильное положение, при этом нужно следить за соотношением передних зубов. Упражнения следует выполнять перед зеркалом - плавно, медленно, без резких усилий - в течение 5-10 мин 3-4 раза в день, постепенно увеличивая их продолжительность до появления ощущения легкого утомления. Такую гим­настику проводят на протяжении 4-6 нед. За это время восстанавли­ваются синхронность сокращения жевательных мышц, их координи­рованное, гармоничное функционирование. При дистальном сдвиге нижней челюсти рекомендуется выдвинуть ее до положения ортогна-тического или прямого прикуса и, удерживая в этом положении, про­изводить вертикальные движения (открывание и закрывание рта). При резком, болезненном спазме жевательных мышц целесооб­разно применять анальгетики и блокаду двигательных ветвей нижне­челюстного нерва. Некоторые авторы рекомендуют вводить анестетик непосредственно в болезненный участок мышц . Одновременно с медикаментозным лечением, блокадой двига­тельных ветвей нижнечелюстного нерва, введением анестетика в мышцу и выполнением упражнений для жевательных мышц проводят физио­терапевтическое и аппаратное ортопедическое лечение. Последнее имеет целью нормализацию высоты прикуса и поло­жения нижней челюсти. Межальвеолярное расстояние (высоту прикуса) восстанавливают пластмассовой каппой или временной съемной пластинкой. Одномо­ментно его можно увеличить на каппе не более чем на 3—4 мм. Иногда у пациентов с повышенной возбудимостью увеличение межальве­олярного расстояния на 4 мм вызывает боль и дискомфорт в суставе и мышцах. В этих случаях следует сошлифовать пластмассу по жевательной поверхности каппы примерно на 2 мм. После адаптации к такой высоте можно на жевательную поверхность каппы наслоить быстротвердеющую пластмассу. При необходимости эту манипуляцию повторяют 1-2 раза, повышая прикус на 2 мм, и постепенно доводят высоту прикуса до необходимой, не причиняя пациенту дополнитель­ных страданий. При сочетании укорочения межальвеолярного расстояния с бо­ковым или дистальным смещением нижней челюсти необходимо нор­мализовать не только высоту прикуса, но и положение челюсти (мето­дика сагиттального сдвига описана выше). Если боковое смещение нижней челюсти незначительно (до 4 мм), можно использовать ту же пластмассовую каппу. После наложе­ния на ее жевательную поверхность тонкого слоя быстротвердеющей пластмассы больному предлагают медленно, без напряжения сомк­нуть зубные ряды. В это время врач, положив ладонь правой руки на подбородок больного, направляет челюсть в правильное положение. На поверхности каппы остаются отпечатки зубов нижней челюсти. При закрывании рта больному неудобно поставить челюсть в прежнее, привычное положение (привычная окклюзия) - этому ме­шают отпечатки зубов-антагонистов и увеличение высоты прикуса на противоположной стороне, и он вынужден устанавливать ее в пра­вильное положение. У пациентов со значительным смещением нижней челюсти (более 4 мм) лучше применить пластмассовую каппу или съемный про­тез с наклонной плоскостью. Каппой следует пользоваться б мес, пока не произойдет пере­стройка миотатических рефлексов жевательных мышц, полная адап­тация височно-нижнечелюстного сустава и всей зубочелюстной сис­темы к новому, нормальному положению нижней челюсти (в вертикальном, сагиттальном и трансверсальном направлениях). После этого результаты ортопедического лечения следует закрепить рациональ­ным зубным протезированием. Если же не выдержать этого срока, может произойти рецидив дисфункционального синдрома височно-нижнечелюстного сустава — возврат нижней челюсти в смещенное положение. Иными словами, к моменту начала протезирования должна быть восстановлена высота прикуса и закреплено нормальное положение нижней челюсти. Что касается конструкции протезов, то в данном случае могут применяться как съемные (бюгельные), так и несъемные (коронки и мостовидные) протезы. Металлокерамические несъемные протезы можно применять только после полного исчезновения болей и других симптомов дис­функции височно-нижнечелюстного сустава, адаптации жевательных мышц и элементов сустава к новому положению нижней челюсти и высоте прикуса. Оптимальным вариантом протезирования является применение в области моляров, которые не видны при разговоре и улыбке, цель­нометаллических несъемных протезов, а в области передних зубов и премоляров - металлокерамических коронок или мостовидных про­тезов. При наличии больших (3 зуба и более) включенных или конце­вых дефектов зубных рядов в боковых отделах целесообразно при­менять бюгельные протезы. В области передних зубов вначале сле­дует установить временные протезы, облицованные пластмассой или изозитом. После полной стабилизации межальвеолярного расстоя­ния и пришлифовки пластмассы в соответствии с индивидуальными особенностями движений нижней челюсти эти протезы можно заме­нить металлокерамическими. Но можно изготовить и применить бюгельные протезы с окклюзионными накладками и металлокерамические протезы одновременно, без использования временных про­тезов. При этом достигается высокий функциональный и эстетиче­ский эффект. Для предупреждения рецидива снижения прикуса в бюгельных протезах увеличивают количество окклюзионных накла­док на всю жевательную ,поверхность боковых зубов. При необходи­мости эти зубы (на которых будут накладки) можно покрыть корон­ками.
Металлокерамические коронки при указанной патологии долж­ны доходить только до, десны, их поддесневое расположение недо­пустимо. Промежуточная часть (тело) металлокерамического проте­за не должна излишне плотно прилегать к подлежащей слизистой оболочке альвеолярного отростка челюсти.
Моделирование металлокерамических коронок и мостовидных протезов лучше всего проводить в артикуляторе. При этом есть воз­можность моделировать бугры на коронках и фасетках в соответст­вии с особенностями движений нижней челюсти у данного пациента. Если же такой возможности нет и моделирование проводится в окклюдаторе, не следует создавать высоких и рельефных бугров, так как они будут блокировать сагиттальные и трансверсальные движе­ния нижней челюсти, особенно при встречных металлокерамических протезах на верхней и нижней челюстях. При этом нарушится функ­ция жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Кроме того, на таких высоких буграх нередко возникают преждевременные контакты (супраконтакты), которые могут провоцировать обострение (рецидив) болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. На этапе примерки перед глазурованием металлокерамическо­го протеза (протезов) особенно важно тщательно выверить его окк­люзию с антагонистами не только в центральной, но и в передней и трансверсальных (правой и левой) окклюзиях, а также во всех фазах артикуляции зубных рядов. Это делается с помощью копировальной бумаги. Все выявленные преждевременные контакты устраняют, сошлифовывая эти участки алмазными абразивами разной величины и формы. Коррекция окклюзионной поверхности металлокерамических протезов должна обеспечить плавное, беспрепятственное скольже­ние зубных рядов во всех фазах артикуляции. Готовый металлокерамический протез укрепляют вначале вре­менно для проверки субъективных ощущений пациента и устранения разного рода дисгармоний окклюзии. После всесторонней проверки и при отсутствии жалоб со стороны пациента по истечении 2-3 мес. протез (протезы) можно укрепить на опорных зубах цементом по­стоянно. Пациенты с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава по­сле комплексного лечения и протезирования должны находиться под диспансерным наблюдением.