Профилактика дезадаптации детей - сирот с резидуальной
церебрально-органической недостаточностью
Т.Б.Дмитриева
ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.
Сербского
Проблема
социального сиротства является одной из острейших для России. В условиях
продолжающейся нестабильности социально-экономической и политической жизни
последние 3 года продолжает углубляться негативная тенденция роста числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
Таблица 1
Дети-сироты и
дети, оставшиеся без попечения родителей в Российской Федерации
Годы
1996
1997
1998
Общее число учтенных
детей-сирот (тыс.)
572,4
624,9
650,0
Выявлено в течение года детей,
оставшихся без попечения родителей (тыс.)
67,3
105,5
10,9
Стабильно
высоким является показатель количества детей, оставшихся без попечения
родителей в результате ограничений в родительских правах (решение суда об
отобрании ребенка у родителей без лишения их родительских прав). В сравнении с
1997 г. (37536) количество таких детей в 1998 г. увеличилось до 42 693 чел.
Социальный
портрет этой группы детей характеризуется следующими особенностями: в 2,3%
случаев - это нежеланные младенцы, от которых матери отказываются в родильных
домах, поэтому появился такой неблагозвучный по отношению к детям термин -
"отказные" дети; в 5,6% случаев - истинное физическое сиротство в
результате утраты родителей; в остальных случаях - 92,1% - это сиротство при
живых родителях, не выполняющих по отношению к детям своих обязанностей,
поэтому применительно к этой группе детей мы говорим о социальном сиротстве.
По отношению к
сиротству как определенному социальному явлению, связанному, как мы видим, с
достаточно большой социально значимой группой детей необходимо определить
профессионально-медицинскую позицию. Она должна включать:
а) выделение
значимых патологических факторов, отягощающих психическое здоровье и развитие
детей-сирот,
б) описание
специфических для детей этой группы клинических особенностей патологических
состояний, если они имеются;
в) выбор и
обоснование необходимых и оптимальных по отношению к этой группе детей форм и
методов профилактической, лечебной, коррекционно-реабилитационнной помощи.
На наш взгляд
при определении патобиологического и клинического содержания проблемы сиротства
необходимо осмыслить следующие положения.
1. состояние
здоровья детей-сирот с момента рождения существенно отличается от здоровья их
сверстников в общей детской популяции. Особенно выражено это отличие по
показателям здоровья "отказных" младенцев, направляемых в дома
ребенка. Согласно выборочным исследованиям у них значительно чаще отмечается
внутриутробная инфицированность (35,8% случаев), внутриутробная гипотрофия
(1О,8%) и недоношенность (3О,4%), патология в родах с нарушениями мозгового
кровообращения травматического, гипоксического генеза (44,5%), постоянно
наблюдается сочетанное действие нескольких патологических факторов. В целом
наши данные, полученные на различных группах детей-сирот - "отказные"
дети, дети, содержащиеся в интернатских учреждениях, дети, поступающие в
социальные приюты, дети-сироты, совершающие правонарушения - указывают на очень
высокий процент ранних органических поражений головного мозга и резидуальной
церебрально-органической недосточности, который составляет с незначительными
колебаниями по отдельным группам до 68-7О% случаев. Непсихотические психические
расстройства при органических поражениях головного мозга в общей детской
популяции по группе детей составляют - 21,4%, по подросткам - 28,7%.
Следовательно, мы можем констатировать, что психофизическое развитие
детей-сирот более отягощено неблагоприятным фоном и "патологическая
почва", на которой протекает социализация детей-сирот - это почва, связанная
с церебрально-органической недостаточностью, выраженной в различной степени,
поэтому это развитие по сути своей является дизонтогенетическим.
2. Второй,
глобарный по своему патогенетическому и модифицирующему влиянию фактор -
психогенные воздействия. Они полиморфны по содержанию и последствиям, поэтому
целесообразно в этом полиморфизме учитывать для организации
психопрофилактической и коррекционно-реабилитационной помощи следующие
составляющие:
во первых,
крайне значим эмоциональный дистресс с различными реактивными
психопатологическими нарушениями у женщин при нежеланной беременности, которая
завершается отказом от ребенка после рождения (реактивные депрессивные
состояния, психогенные патохарактерологические реакции, посттравматические
стрессовые расстройства). Не менее чем в 1/3 случаев одновременно
констатируется отягощенность проблемами алкогольной зависимости, никотинизма,
наркотизации. Психосоматическим компонентом такого дистресса несомненно
становятся нарушения течения беременности и родов с вторичной высокой частотой
случаев недоношенности и родовых травм у младенца. Особенно часто такое
"кольцо" патологических связей отмечается при беременности и раннем
материнстве несовершеннолетних, которые сами подвергались материнской и психологической
депривации, росли в условиях социального сиротства и амбивалентно относились к
вынашиванию беременности. После родов у них не формировалось чувство
материнства и они оставляли ребенка в связи с неспособностью осуществлять
заботу о нем, выполнять материнские обязанности.
во вторых, это
ранний разрыв витально необходимых ребенку в периоде младенчества диадных
отношений "мать-дитя" с катастрофическим влиянием материнской
психической депривации на последующее психическое и личностное развитие
ребенка. Роль депривационного материнского фактора особенно велика в качестве
осложняющего фактора при морфофункциональной незрелости и
церебрально-органической патологии "отказных" детей. Не менее
патологично по своим последствиям влияние депривационного материнского фактора
для детей при социальном сиротстве, когда их развитие с раннего детства
протекает в условиях гипоопеки и недостаточности эмоционального отношения со
стороны матери (это дефицит того, что Д.Винникот называл "holding",
буквально "держание на руках" или "поддерживающее отношением
обычной преданной матери"). Более чем в 8О% случаев эта ситуация отягощена
алкоголизмом, в 15% случаев наркотизацией матери и только в 8% случаев она
оказалась связана с материально-бытовыми лишениями, чаще когда ребенок воспитывался
работающей матерью-одиночкой. Следует подчеркнуть, что при клиническом анализе
патологических состояний оценка в психодинамическом ключе материнской
эмоциональной депривации проводится врачами-психиатрами при выделении ведущих
проблем ребенка явно недостаточно.
в третьих, это
фактор хронической психогенной травматизации детей, растущих в асоциальных,
дезорганизованных, конфликтных семьях и подвергающихся жестокому обращению,
влиянию асоциального, аморального и конфликтного стиля жизни такой семьи. Как правило,
проходит несколько лет хронически конфликтной семейной ситуации до момента
лишения родителей родительских прав или отобрания ребенка и все эти годы
ребенок переживает повторяющиеся аффективно-шоковые, аффективно-личностные
реакции. Часто драматичность его положения только усугубляется после того как
один из родителей лишается родительских прав, но продолжается совместное
проживание ребенка с ним на одной площади;
в четвертых,
это фактор социальной депривации, связанный с длительным пребыванием ребенка на
гособеспечении в интернатских учреждениях различного типа (дом ребенка,
социальный приют, школьный детский дом). Оформление клинической картины во
многом определяется возрастом ребенка, с которого он направляется в
интернатское учреждение. Именно дети в младенческом и раннем детском возрасте
помещенные в интернаты особенно подвержены деструктивному влиянию социальной
депривации.
Таким образом,
у детей-сирот с явлениями резидуальной церебрально-органической недостаточности
клиническая картина патологического состояния практически никогда не
исчерпывается собствено клиникой органических психических расстройств и
дизонтогенетического развития на "органической почве". Она (клиника)
всегда видоизменена воздействием собственно психогенного (острый или хронический
дистресс) и депривационного (внутрисемейного, внесемейного) факторов.
Следовательно,
существуют определенные различия в структуре органических психических
расстройств у детей-сирот в зависимости от соотношения депривационных и
психогенных факторов на разных стадиях их социализации и развития. Кратко их
можно суммировать следующим образом.
У детей с
младенческого и раннего детского возраста, воспитывающихся в интернатских
учреждениях (ведущую роль играет фактор материнской и социальной депривации),
на фоне редуцированного или развернутого психоорганического симптомокомплекса
преобладают интеллектуально-мнестические расстройства с задержанным психическим
развитием, нарушения психологического развития со специфическими расстройствами
развития речи, гиперкинетическими расстройствами, реактивным расстройством
привязанности. Чем на более младший возраст начинают воздействовать
депривационные влияния, тем более в клинической картине преобладают изменения
когнитивного функционирования с псевдоолигофреническим типом нарушений и
расстройствами навыков социального общения.
У детей,
поступающих в интернатские учреждения в детском, младшем школьном возрасте, из
конфликтных, асоциальных семей (ведущую роль кроме фактора материнской
депривации играет психогенный фактор) в структуре органических психических
расстройств чаще отмечаются аффективные, соматоформные расстройства и нарушения
психологического развития с эмоциональными и поведенческими нарушениями.
Полиморфизм
органических психических расстройств у детей-сирот определяется сочетанным
взаимодействием "органического", дизонтогенетического,
психогенно-депривационного и личностного факторов. При этом собственно
органические психические расстройства всегда включают картину своеобразного
депривационного расстройства личности. Депривационный личностный
симптомокмоплекс не обьясняется органическими расстройствами личности по типу
"психопатоподобных" нарушений с различными радикалами
аффективно-волевых аномальных личностных свойств. Он имеет свою специфику и
включает базисные нарушения Я-концепции и социальных взаимодействий. Для него
характерен пассивно-зависимый тип приспособления в микросоциальной среде;
ограниченность и бедность эмоционального сопереживания и эмпатичности; низкий
уровень побуждений и самосознания; выраженные расхождения между реальным и
идеальным "Я"; низкий уровень самоконтроля и рентная ориентация на
социальную поддержку. В целом это определяет особенности средовой психической
дезадапации детей-сирот с депривационными расстройствами.
Мы определяем
средовую психическую дезадаптацию как реакцию приспособления, в ряде случаев
патологического, к неадекватным для развития и личностной активности ребенка
условиям его существования и жизнедеятельности.
В основе
средовой психической дезадаптации всегда лежит конфликт между условиями
жизнедеятельности и возможностями развития ребенка. В зависимости от той
ведущей сферы, в которой проявляется конфликт, целесообразно выдялять семейную,
школьную, социальную дезадаптацию; отдельно рассматривать ее парциальные
(связанные с одной сферой жизнедеятельности) или тотальные формы;
непатологические или патологические (коморбидные с психическими расстройствами)
варианты.
Семейная
дезадаптация детей-сирот, как выше отмечалось, определяется сложным комплексом
депривационно-психогенных расстройств. В условиях семейной дезадаптации,
неразрешимой для ребенка, лишенного родительского попечения, отмечается высокий
риск развития следующих патологических состояний:
* задержанное
соматофизическое и психическое развитие с нарушениями интеллекта,
пролонгированными реакциями регресса, морфофункциональной и личностной
незрелостью;
*
депривационное развитие личности, характеризующееся в подростково-юношеском и
молодом возрасте бедностью чувств, отсутствием эмпатии, трудностями установления
социальных контактов, ограниченностью познавательных способностей;
*
соматоформные (психосоматические), дисфункциональные нарушения и
эмоционально-поведенческие расстройства со стойкими нарушениями поведения.
Школьная
дезадаптация детей-сирот - это прежде всего их неуспешность в сфере обучения в
связи с неразрешимым для ребенка конфликтом между требованиями образовательной
среды и его психофизическими возможностями и способностями. Понятие
"школьной дезадаптации", также как и "семейной дезадаптации"
не является диагностическим. Это особенно важно подчеркивать, потому что
большинство школьных психологов, социальных педагогов, специалистов
коррекционно-реабилитационных центров тяготеет к использованию
"патологических ярлыков", например, "органик", "олигофрен",
"энуретик" при работе с дезадаптированными школьниками как будто эти
определения обьясняют истинные причины школьных проблем ребенка. Наши данные
показывают, что чаще всего именно дети-сироты с проявлениями резидуальной
церебрально-органической недостаточности, у которых трудности когнитивного
функционирования усугубляются депривационными нарушениями, страдают от
неадекватно более тяжелых оценок их состояния как умственной отсталости.
Наибольший риск утяжеления патологии проявляется при следующих состояниях:
* органические
эмоционально лабильные (астенические) и парциальные когнитивные расстройства,
включая специфические симптомы нарушений развития школьных навыков и речи,
гиперкинетические расстройства;
*
эмоционально-лабильные (астенические) расстройства, включая соматоформные
нарушения;
*
эмоционально-поведенческие расстройства, включая личностно-характерологические
реакции.
Утяжедение
патологии, оценка ее как олигофренического, простого или сложного типа дефекта,
приводит к недостаточности использования форм коррекционно-развивающего
обучения в работе с детьми этой группы. В американской образовательной системе
эта группа детей выделяется специально как дети, имеющие нарушения способностей
к обучению; их диагностика включает обязательное нейропсихологическое
исследование для выбора оптимальных форм коррекции. В России эти дети
растворяются в большой группе неуспевающих или оказываются в специализированных
образовательных учреждениях.
Социальная
дезадаптация детей-сирот является наиболее генерализованным и тяжелым вариантом
и, как правило, включает предшествующую семейную и школьную дезадаптацию. К
подростковому и юношескому возрасту она определяется во многом
сформировавшимися депривационными личностными нарушениями, а не собственно
органическими психическими расстройствами. При отсутствии родительской
поддержки, слабо сформированная, конформная, тяготеющая к групповыму
самосознанию Я-концепция подростка-выпускника детского дома, приводит к тому,
что в новой постинтернатной жизненной ситуации он постоянно проявляет
социальную и психологическую беспомощность. У подростков-сирот более
значительно, чем у их сверстников, имеющих семьи, повышена чувствительность к
неблагоприятному воздействию социальной среды, давлению асоциальных, в том
числе наркотизирующихся группировок несовершеннолетних и предприимчивых
взрослых. Для их социальной дезадаптации больше характерны такие деструктивные
формы как бродяжничество; ранняя алкоголизация и токсикоманическое поведение;
раннее начало половой жизни и связанные с этим формы сексуально-девиантного
поведения, ранние беременности и материнство с отказами от детей, с жестоким
обращением с детьми.
Таким образом,
мы можем говорить о трансгенерационной передаче негативного депривационного
опыта и риск такой передачи наиболее высок у девочек (подростков) - сирот с
церебральной недостаточностью и легкими когнитивными и аффективно-волевыми
насстройствами.
В целях охраны
и защиты прав детей-сирот в последние годы много сделано для совершенствования
нормативно-правовой базы. Приняты Семейный кодекс РФ, Федеральный закон "О
дополнительных гарантиях по социальной защите детей-сирот и детей, оставшихся
бех попечения родителей", правовую основу получил приоритет усыновления
над другими формами социального устройства осиротевшего ребенка, законодательно
введен новый институт устройства детей - приемная семья. За 1998 г. принято
детей на воспитание в семью: под опеку - 65,3 тыс., в приемные семье - 642
ребенка; усыновлено 25,4 тыс, в том числе иностранными гражданами - 5,6 тыс. детей.
Однако, более 2ОО тыс. детей воспитываются в образовательных учреждениях для
детей-сирот; число детских домов за 3 года (1996-1998 г.г.) возросло на 229
учреждений и их переуплотненность в некоторых регионах достигает 4О%. В этих
условиях наиболее важной определяется необходимость реформирования системы
интернатных учреждений. При этом крайне значимыми становятся новые формы работы
психологической службы Министерства образования и детской психиатрической
службы Министерства здравоохранения.
Вторая причина,
определяющая необходимость расширения деятельности детских психиатров в
психопрофилактическом и социально-реабилитационном ключе, связана со следующим
положением. С июня 1999 г. вступил в силу Федеральный закон "Об основах
системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних".
В соответствии с законом введено понятие о семье, находящейся в социально
опасном положении, регламентированы основания вмешательства в такую семью.
Определены специализированные учреждения для детей и подростков, нуждающихся в
социальной реабилитации - социальные приюты, социально-реабилитационные центры,
специальные образовательные учреждения открытого и закрытого типа, центры
временной изоляции для несовершеннолетних правонарушителей, а также орган исполнительной
власти - комиссии по делам несовершеннолетних - для кооринации деятельности
учреждений системы профилактики безнадзорности и правонарушений. Данным законом
заложены основы ювенальной юстиции, так как определен судебный порядок решений
о направлении детей-правонарушителей в специальные образовательные учреждения
закрытого типа с комплексной оценкой их здоровья и необходимых мер
социально-психологической реабилитации.
Органы
управления здравоохранением и учреждения здравоохранения в соответствии с Федеральным
законом организуют выхаживание и воспитание детей до 4-х лет, оставшихся без
попечения родителей, а также содействие органам опеки и попечительства в их
устройстве; оказывают специализированную диагностическую и
лечебно-восстановительную помощь несовершеннолетним, имеющим отклонения в
поведении, а также подготовку заключений о состоянии здоровья детей и
подростков, совершивших преступление и направляемых в специализированные
учебно-воспитательные учреждения по решению суда. Это создает новые основания
для привлечения детских психиатров к психопрофилактической и
социально-реабилитационной работе.
Для
обьеспечения этих новых форм работы детских психиатров необходима определеннная
реорганизация детской психиатрической службы по следующим направлениям:
1. включить в
деятельность и функционал детских психиатров оказание специализированной
консультативной, лечебно-оздоровительной и профилактической помощи детям
младенческого и раннего детского возраста, т.е. узаконить в своих правах
психиатрию раннего детства;
2. обеспечить
в нормативном и методическом плане возможность привлечения детских психиатров к
деятельности комиссий по делам несовершеннолетних,
психолого-медико-педагогических комиссий всех уровней, к работе в
социально-реабилитационных учреждениях немедицинского профиля во всех случаях,
когда ставятся вопросы об оценке психического здоровья и особенностях развития
детей и подростков;
3. создать
Федеральный центр медико-правовой и социально-реабилитационной помощи детям с
проблемами развития для координации и оказания организационно-методической,
консультативной помощи детским психиатрам, немедицинским специалистам, а также
нуждающимся детям и их законным представителям по всем вопросам социальной
психиатрии детского возраста;
4. расширить
обьем социально-психиатрической услуг детям ( консультативных,
лечебно-коррекционных, реабилитационных) с максимальным приближением этой
помощи к условиям проживания ребенка (семья, детский дом, интернат, социальный
приют) или к учреждению, в которых с ним проводится
коррекционно-реабилитационная работа;
5. внедрить в
практику последипломного обучения специалистов таких базовых специальностей как
педиатрия, детская психиатрия, медицинская реабилитация преподавание
современных клинических основ и методологии оказания социально-психиатрической
помощи детям и подросткам.
6. создать
инициативную группу специалистов по подготовке поправок к Федеральному закону
"Об психиатрической помощи ... "(1992) в целях обеспечения участия
детских психиатров в диспансеризации детей и подростков для охраны их
психического здоровья и оказания активной психопрофилактической помощи.
Список литературы
Для подготовки
данной работы были использованы материалы с сайта http://www.rusmedserv.com/