Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
Педиатриялекция 5
ТемаГемолитическиеанемии у детей.
Изболезней кровигемолитическиеанемии составляют5%, а среди анемическихсостояний 11%.
Гемолитическиеанемии — группыразных болезнейс точки зрениясвоей природы, но объединенныхединым симптомом- гемолизомэритроцитов.
Физиологияэритроцита. Эритроцитживет в среднем120 дней, и за этовремя он проделываетпуть по кровеносномуруслу около180 км, и 160 тыс. оксигенаций, то есть эритроцитнесет колоссальнуюфункциональнуюнагрузку, азначит характеризуетсямощным метаболизмом.
Функциональнаяактивностьэритроцитаопределяетсяследующимфакторами:
Сохранностью структуры эритроцита (“композиция эритроцита”)
Сохранностью формы эритроцита (двояковогнутый диск)
Сохранность процессов обеспечивающих метаболизм гемоглобина (является составной частью эритроцита).
Важнейшимпоказателем, факторомобеспечивающимактивнуюфункциональнуюполноценностьявляетсябиохимическаяактивность, биохимическиепроцессы — гликолиз, который обеспечиваетсинтез АТФ(макроэргов)который распадаясьобеспечиваетэнергией эритроцит.
Глутатионовыйщит. Из структурыэритроцитавыделен уникальныйбелок трипептид- глутатион.Именно он участвуетво всех основныхпроцессахжизнедеятельностиэритроцитаобеспечиваясохранностьего структурыучаствует вобеспечениинормальногометаболизмагемоглобина.
Важнейшимкомпонентомобеспечивающимсохранностьформы, структурыэритроцитаявляется липопротеидымембраны эритроцита.В определенноймере участвуютв процессахэндо и экзоцитоза.
Огромноезначение вобеспеченииполноценностимембран эритроцитовпридается еебелковым структурам.Важную рольиграет способностьэритроцитак деформируемости, то есть способностьне застреватьпри входе вмикрокапиллярыи при выходеиз синусовселезенки.Деформируемостьзависит от:
Внутреннихфакторов:
внутриэритроцитарная вязкость, которая обеспечивается оптимальной концентрацией гемоглобина который заполняет среднюю часть эритроцита
внутриэритроцитарное онкотическое давление, которое должно быть уравнено с онкотическим давлением плазмы крови. Если онкотическое давление снаружи выше, то элементы плазмы устремляется во внутрь эритроцита и он лопается. Внутриэритроцитарное онкотическое давление зависит от содержания в эритроците катионов калия и магния. В свою очередь оптимальное содержание калия и магния зависит от соответствующих механизмов транспорта — белков, а их содержание и активность зависит от состояния мембраны эритроцита. Состояние мембраны эритроцита определяется вязкоэластичными свойствами, которые определяются гармоничным соотношением в мембране фосфолипидов, белковых компонентов. То есть как бы все мембранные факторы завязаны друг на друге. Если нарушается какие-то элементы генетической программы эритроцита — контроль синтеза мембраны эритроцита, синтеза транспортных белков — то будет страдать композиция внутренних факторов и эритроцит будет погибать.
Внешниефакторы (факторы, которыенаходятся внеэритроцита):
онкотическое давление плазмы крови
транспортные белки, которые обеспечивают перенос гемоглобина
механизмы обеспечивающие метаболизм гемоглобина (преимущественно печеночные факторы)
иммунные факторы
витамины
Нарушенияэтих фактороввстречаются, например, приожоговой болезни.
К внешним факторам можно отнести паразитарные факторы (малярия)
Итак, сочетаниевнешних и внутреннихфакторов обеспечиваетактивностьэритроцита.
Рабочийвариант классификациигемолитическиханемий у детей.
1группа — наследственно-обусловленныеанемии:
Анемии связанные с нарушением структуры мембраны эритроцита: болезнь Минковского-Шоффара, пикноцитоз, овалоцитоз.
Анемии связанные с дефицитом или дефектом ферментных систем эритроцита: дефицит глюкозо-6-фосфатидегидрогеназы, пируваткиназы, глутатионзависимых ферментов.
Анемии связанные с нарушением структуры и синтеза гемоглобина: таласемия (малая и большая), гемоглобинозы (серповидноклеточная анемия), метгемоглобинемия.
2группа — приобретенныеанемии:
Иммунные: гемолитическая болезнь новорожденных, аутоиммунные гемолитические анемии
Неиммунные анемии: паразитарная, ожоговая.
Наследственнообусловленныегемолитическиеанемии связанныес дефектомструктурымембраны эритроцита.
БолезньМинковского- Шоффара (наследственныймикросфероцитоз).Тип наследования- аутосомно-доминантный, то есть еслиодни из родителейноситель значиту ребенка будеболезнь. Однакокаждый четвертыйслучай ненаследуемый, по-видимому, в основе этоготипа лежитнекая мутацияразвившаясяпод действиемтератогенныхфакторов, возникаетспонтанно).Главный признакэтого заболевания- повышениесодержаниямикросфероцитом, которая являетсяпредгемолитической.Выделен целыйряд факторовгенетическиобусловленных, которые приводятк ускорениюжизни эритроцита:
эритроцит имеет дефект липидов мембраны, который приводит к некоторому сокращению мембраны, что обеспечивает нарушение его формы
аномальный транспортный белок, которые обеспечивается перенос калия и магния, а значит эритроцит страдает от неоптимального онкотического давления
нарушается формирование нормальных контрактильных фибрилл эритроцита
в силу непонятных причин оказывается что интенсивность метаболизма микросфероцита чрезвычайно велика (значительно выше чем у здорового)
доказано более высокое содержание в эритроците гемоглобина, (а он обеспечивает внутриэритроцитарную вязкость) то есть внутриэритроцитарная вязкость повышается.
Всеэто объясняетприроду гемолиза, как следствиеразвитие гипоксии, гипербилирубинемии, анемии.
Заболеваниепротекает потипу чередованияобостренийи ремиссий.Обострениеназываетсякризом. К кризупредрасполагают:
переохлаждение
перегревание
психическая травма
интеркурентные инфекции
вакцинация
обострение хронической инфекции
Клиническиепроявлениянаследственногомикросфероцитоза.
Ухудшениеобщего состояния: слабость, головнаяболь, повышеннаяутомляемостьпри физическойнагрузке, сердцебиение.Иногда болив животе, жидкийстул. Но главныесимптомы:
желтуха(лимонно-желтогоцвета), спленомегалия, у части детейможет бытьувеличениепечени. Приобъективномосмотре кромежелтухи, спленомегалииможно отметитьприглушенностьтонов, систолическийшум, расширениеграниц относительнойсердечнойтупости.
Желтухагемолитическогогенеза и в отличиеот механическойи паренхиматознойне характеризуетсяпоявлениемобесцвеченногокала и мочицвета пива.
Диагнозподтверждаетсялабораторнымиданными: вклиническоманализе крови: уменьшениеколичестваэритроцитови гемоглобина, но содержаниегемоглобинав эритроцитене изменяется, поэтому цветнойпоказательили в норме илиповышен, чтоотличает этуанемию отгемолитической.
Увеличениесодержаниемикросфероцитовдо 20-30%. Нередкодля дифференциальнойдиагностикииспользуетсякривая Прайс-Джонса(кривая отражающаяналичие эритроцитовразличногодиаметра) покоторой идетсдвиг к микросфероцитам.В периферическойкрови появляютсянезрелые клеткиэритроидногоряда, увеличиваетсяколичестворетикулоцитовдо 50 промилле(в норме 12). Однойиз характерныхособенностейэтой анемииявляется снижениеосмотическойминимальнойрезистентности, а максимальнаярезистентностьостается нормальной.
Этойболезни всевозрасты покорны: даже в периоденоворожденности.Первый симптомы, который долженвызвать подозрениеу новорожденныхдетей этозатянувшаясяво временижелтуха (кстати, при желтухеесть рисквозникновенияядерной желтухи- поражениеподкорковыхядер ЦНС). Чащекризы развиваютсяв возрасте 3-5лет, так как вэтом возрастестановитсябольше провоцирующихфакторов.
Дифференциальныйдиагноз анемииМинковского-Шоффарав периоденоворожденности:
гемолитическая болезнь новорожденных
врожденный гепатит
атрезия желчных ходов
внутриутробная инфекция (при внутриутробной инфекции чаще всего поражается печень)
Вгрудном возрасте:
вирусный гепатит
лейкоз
гемосидероз
ЛЕЧЕНИЕ
симптоматическое (витамины и т.п.)
при выраженной анемии — гемотрансфузии, переливание эритроцитарной массы
спленэктомия. Эта операция считается методом выбора, позволяющим резко оборвать в перспективе появление криза. Так как гемолиз развивается в связи с тем что эритроциты застревают в синусах селезенки.
ОВАЛОЦИТОЗ.При овалоцитозев периферическойкрови выявляютсяэритроцитыовальной формы.Это благоприятнаяформа болезни.Может быть триформы болезни:
без гемолиза
с компенсированным гемолизом (гемолиз есть, но клинические он не проявляется)
в 10-11% случаев овалоцитоз протекает по типу гемолитической анемии.
Тактикаабсолютно такаяже, как примикросфероцитозе: при тяжелойанемии — гемотрансфузия, спленэктомия.
Наследственно-обусловленныеанемии связанныес дефектом илидефицитомферментныхсистем эритроцита.
Главныепредставительэтой группыанемий — гемолитическаяанемия, связаннаяс недостаткомфермента — глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы(Г6ФДГ). Установленочто дефицитэтого ферментаотражаетсяна синтезе АТФ, состояниетиолового щита, метаболизма, глутатиона.Тип наследованиячастичноаутосомно-доминантныйи частичносцепленныйс полом. Заболеваниетакже протекаетпо типу ремиссийи кризов. Причиныкризов: значительноеместо придаетсяхимическимфакторам и вчастностилекарствам.Описаны кризыу больных принимавшихнестероидныепротивовоспалительныесредства, некоторыеантибиотики, витаминныепрепараты, сульфаниламидыи др. Провоцирующимфактором можетбыть инфекция, переохлаждение.
Фавизм- вариант этойпатологии, унас встречаетсяредко (в основномв юго-восточнойАзии). Кризпровоцируетсяприемом в пищубобов.
Клиническизаболеваниеможет обнаруживатьсяв любом возрасте.У новорожденныхвысок рискразвития ядернойжелтухи. Течениеимеет хроническийхарактер. Вовремя кризажелтуха, котораясочетаетсяс обесцвеченнымстулом, с выделениемтемной мочи.Общая симптоматика: сердцебиение, вялость, снижениеаппетита.
Лабораторнаядиагностика:
снижение количества эритроцитов, гемоглобина
нормальный цветной показатель
высокий ретикулоцитоз (до 100 промилле)
Решающимметодом диагностикиявляется исследованиеактивностиГ6ФДГ в эритроците.
ЛЕЧЕНИЕ:
Убрать препарат который спровоцировал криз
Инфузионная терапия
Гемотрансфузия
Спленэктомия в данном случае не применяется
Группаанемий связанныхс дефицитомферментомобеспечивающихобмен глутатиона: глутатионпероксидаза, редуктаза, синтетаза.Описаны вариантынедостаткаодного илинесколькихферментом.Клиника см.выше. Факторывызывающиекриз:
Прием медикаментов
Физическая нагрузка
и др.
Участи людей возникаетспонтанныйгемолиз. Существуютметоды дляопределенияактивностиэтих ферментов.Лечение — гемотрансфузия, спленэктомия.
Анемииобусловленныенаследственнымдефектом метаболизмагемоглобина.
Учеловека выделено7 вариантомгемоглобина.Гемоглобинсостоит из 2-хпараллельныхпар альфа ибета цепей. Вслучае точечныхмутаций смыслдефекта гемоглобиназаключаетсяв нарушениипоследовательностиразмещенияаминокислотныхостатков вбета-цепи.
Вслучае мутациив областирегуляторныхлокусов будетболее грубойнарушение: несинтезируетсявообще какая-либо цепь или сокращается длина цепи.
Такимобразом, в обоихслучаях нарушаетсягармоничнаяструктурагемоглобина, во втором случаевозникаеткрайне тяжелыйвариант — талласемия.
Гемоглобинозвозникает приточечных мутациях.Например: серповидноклеточнаяанемия (S-клеточнаяанемия) — наследственноезаболевание.Кризы вызываютсятеми же факторами.Под влияниемэтих факторовидет срыв компенсациии еще в большейстепени усилваетсявнутриэритрцитарнаявязкостьобусловленнаяпорочным гемоглобином(образуетверетенообразныеформы которыераспираютклетки нарушаяформу и этимсамым создаютситуацию приводящуюк гемолизу).
КЛИНИКА: клиникасерповидно-клеточнойанемии напоминаетклинику любойдругой гемолитическойанемии: желтуха, гепатоспленомегалия, в связи с тем, что эритроцитизменяет формуон теряет способностьзастревать, поэтому возникаетгематурия, параличи ипарезы, рвота, понос, выраженныеболи.
Вклиническоманализе кровиобнаруживаютретикулоцитоздо 200 промилле, лейкоцитоз, нейтрофилезсо сдвигомвлево, иногдалихорадочныесостояния.Часть детейпроявляетжалобы внекриза на утомляемость, снижение аппетита.
Метгемоглобинемия.Среди причинвыделяютидиопатические(развиваютсяпод влияниемнепонятныхпричин, но чащесчитается чтоэто связаносо злоупотреблениемв питании пищейбогатой нитратамии нитритами.Нитриты и нитратыусугубляютпереход метгемоглобинав гемоглобини как следствиев крови увеличиваетсясодержаниеметгемоглобина(более 1-2%), а метгемоглобинпрочно связываеткислород и втканях недиссоциируетчто и вызываетгипоксию тканей.Наследственныеформы метгемоглобинемияобусловленнынедостаткомвосстанавливающихсистем. Притаких формахуже в периоденоворожденностинаблюдаетсявыраженныйцианоз, сердечнаяи дыхательнаянедостаточность, гепатомегалия.
Лечение:
метиленовый синий с глюкозой (хромосмон)
витамин С длительно (во время криза и длительно во время ремиссии)
оксигенотерапия на высоте криза