Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефератына заказ — e-mail:medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вассамая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!Заболеванияпищевода.Анатомияи физиологияпищевода.
Пищевод –мышечная трубкадлиной примерно25 см ( от глоткидо кардиальногоотдела). Шейныйотдел — 5 см, груднойотдел – 15 см, кардиальныйотдел 3-4 см.
Анатомия: пищевод — полаяцилиндрическаятрубка, соединяющаяглотку с желудкоми расположеннаяна уровне С6-Th11.
Отделы:
Шейный отдел. У взрослых простирается от уровня перстневидного хряща (С6) до яремной вырезки рукоятки грудины (Тh2). Длина около 5-8 см.
Грудной отдел — от яремной вырезки рукоятки грудины до пищеводного отверстия диафрагмы (Th10). Его длина 15-18 см. с практической точки зрения в грудном отделе пищевода целесообразна следующая топография:
Верхняя часть — до дуги аорты.
Средняя часть, соответствующая дуге аорты и бифуркации трахеи;
Нижняя часть — от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы.
Брюшной отдел. Длина 2.5 — 3 см. переход пищевода в желудок, как правило, соответствует Th11.
Физиологическиесужения пищевода:
Верхнее — у места перехода нижней части глотки в пищевод (С6-С7).
Среднее — при перекресте с левым бронхом (Th4-Th5).
Нижнее — в месте прохождения пищевода через отверстие диафрагмы (Тh10). Здесь расположен нижний сфинктер пищевода, препятствующий забрасыванию кислого желудочного содержимого в пищевод.
Классификациязаболеванийпищевода.1. Пороки развития
Врожденная атрезия пищевода и пищеводнотрахеальные свищи.
Врожденные стенозы пищевода.
Врожденная мембранная диафрагма пищевода.
Врожденный короткий пищевод.
Врожденные эзофагеальные кисты.
Аномалии сосудов.
2. Повреждения
Травматические повреждения: наружные и внутренние
Ожоги пищевода и их последствия 3. Заболевания пищевода
Дивертикулы: пульсионные и тракционные
Воспалительные заболевания: эзофагит 4. Опухоли пищевода
Доброкачественные опухоли
Злокачественные опухоли 5. Нарушение моторики пищевода (кардиоспазм)
Ахалазия
Эзофагоспазм
Среди всехзаболеванийпищевода:
Рак пищевода – 60-80% (3.4% от всех опухолей, 6-е место)
Саркома пищевода – 0.04%
Кардиоспазм 5.1%
Рубцовые стриктуры 0.7%
Дивертикулы 0.6%
Пороки развитияпищевода.
Врожденнаяатрезия пищеводаи пищеводнотрахеальныесвищи.
Встречаемость: встречается1 случай на 7-8 тысячноворожденных(Rosenquist). Наиболее частовстречаетсяполная атрезияпищевода всочетаниитрахеобронхиальнымсвищом: проксимальныйконец пищеводаатрезирован, а дистальныйсоединен страхеей. Режевстречаетсяполная атрезияпищевода безтрахеобронхиальногосвища.
Клиника: заболеваниепроявляетсясразу послерождения. Приглотанииноворожденнымслюны, молозива, жидкости моментальновозникаетнарушениедыхания, цианоз.При полнойатрезии безпищеводнотрахеальногосвища при первомже кормлениивозникаетотрыжка, рвота.
Диагностика:
Клинические проявления
Зондирование пищевода,
Контрастное исследование пищевода с гастрографином
Обзорная рентгенограмма грудной и брюшной полости: признаки участков ателектаза, признаки пневмонии (аспирационной), отсутствие газа в кишечнике. Газ в кишечнике может быть в том случае если имеется соединение нижнего сегмента пищевода с трахеей (свищ).
Лечение:
Если нет признаков ателектаза, пневмонии – одномоментная операция закрытия пищеводнотрахеального свища и анастомозирования верхнего и нижнего сегментов пищевода.
Если же заболевание осложнилось аспирационной пневмонией, ателектазами в легких то проводят следующее лечение: в начале накладывают гастростому, проводят интенсивную терапию до улучшения состояния и затем закрывают свищ и делают анастомоз между верхним и нижним сегментом пищевода.
При множественных пороках развития, у сильно ослабленных новорожденных выводят проксимальный конец пищевода на шею, чтобы избежать скопления в нем слюны, и накладываются гастростомия для кормления. Через несколько месяцев выполняют анастомоз. При невозможности сопоставить верхний и нижний сегменты выполняют пластику пищевода.
Врожденныестенозы пищевода.
Как правило, стеноз расположенна уровне аортальногосужения.
Клиника: хиатальнаягрыжа, эзофагит, ахалазия. Призначительномсужении пищеводавозникаетсупрастенотическоерасширениепищевода. Симптомы, как правилоне проявляютсядо введенияв пищевой рационребенка твердойпищи.
Диагностика:
Клинические проявления
Фиброэзофагогастроскопия
Контрастное исследование пищевода
Лечение: вбольшинствеслучаев достаточнорасширенияпищевода путемдилатации илибужирования.Оперативноелечение проводитсяв случае неуспешногоконсервативного.
Врожденнаямембраннаядиафрагмапищевода.
Диафрагмасостоит изсоединительнойткани, покрытой ороговевающимэпителием. Вэтой диафрагмечасто естьотверстия, через которыеможет проникатьпища. Локализуетсяпочти всегдав верхнем отделепищевода, гораздореже — в среднемотделе.
Клиника: основным клиническимпроявлениемявляется дисфагия, которая возникаетпри введениив рацион ребенкатвердой пищи.При значительныхотверстияхв мембране пищаможет попадатьв желудок. Такиепациенты какправило тщательновсе пережевывают, чем предотвращаютзастреваниепищи в пищеводе.Мембрана поддействиемостатков пищичасто воспаляется
Диагностика:
Клинические проявления
Контрастное исследование пищевода
Лечение: постепенноерасширениепищевода зондамиразличногодиаметра. Придиафрагмеполностьюперекрывающейпросвет необходимоудаление еепод эндоскопическимконтролем.
Врожденныйкороткий пищевод.
Считается, что при внутриутробномразвитии развитиепищевода идетмедленее, ачасть желудка, проникая черездиафрагмуформируетнижний отделпищевода. Врожденныйкороткий пищеводвстречаетсяпри синдромеМарфана, встречаютсясемейные случаизаболевания.
Клиника: клиническиепроявленияаналогичнытаковым прискользящейхиатальнойгрыже — боли вгрудной клеткипосле еды, изжога, может бытьрвота.
Диагностика:
Клинические проявления
Часто дифференцировать врожденный коротки пищевод от скользящей хиатальной грыжи можно только при операции
Фиброэзофагогастроскопия
Лечение: присимптоматике- хирургическое, как правило, при отсутствиисращений пищеводаи аорты можновосстановитьнормальноеположениепищевода ижелудка путемего растяжения.
Врожденныепищеводныекисты.
Кисты располагаютсяинтрамурально, параэзофагеально.Выстланы такиекисты бронхиальный, пищеводнымэпителием.
Клиника: удетей кистымогут вызыватьдисфагию кашель, нарушениедыхания, цианоз.У взрослыхкисты как правило, меньше 4 см, еслиболее 4 см токлиническаясимптоматикатакая же каки при лейомиомах.Кисты могутосложнятьсямедиастинитомпри инфицировании, кровотечениеми озлокачествлением.
Лечение: удаление кистыпри фиброгастроскопии.
Начало
Аномалиисосудов.
Врожденныеаномалии аортыи крупных сосудовмогут сдавливатьпищевод и вызыватьдисфагию. Напримераномальнаяправая надключичнаяартерия. Какправило, дисфагияпроявляетсяв первые 5 летжизни. Иногдавстречаетсядвойная дугааорту, котораяокружает трахеюи пищевод и приеде возникаетцианоз и кашель, а позже присоединяетсядисфагия
Лечениезаключаетсяв удалениисоединительно-тканногокольца, связывающегососуд и пищеводбез вмешательствана сосудах.
Начало
Поврежденияпищевода.
Травматическиеповреждения(наружные ивнутренние)
Ожоги и ихпоследствия
Травматическиеповреждения.
Классификация:
Внутренние (закрытые) — повреждения со стороны слизистой оболочки
Наружные (открытые), со стороны соединительнотканной оболочки или брюшины. Как правило, сопровождаются повреждением кожных покровов тела при ранениях шеи, грудной клетки и живота.
Этиология.
Ятрогенные диагностические и лечебные мероприятия (эзофагоскопия, бужирование, кардиодилатация и назогастральная интубация ЖКТ), трахеостомия, интубация трахеи.
Травма пищевода во время операций на органах грудной клетки, шеи и живота.
Инородные тела.
Заболевания пищевода, ведущие к перфорации его стенки (опухоли, язвы, химические ожоги и т.п.).
Разрывы пищевода чаще всего происходят после рвоты (75% случаев), напряжения и кашля: синдром Мэллори-Вейс — разрыв слизистой оболочки пищевода, что проявляется кровотечением после сильного приступа рвоты. Хирургическое вмешательство требуется в 10% случаев; спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) обычно происходит выше места перехода пищевода в желудок. Диагноз потверждается присутствием воздуха в левом средостении. Показано немедленное хирургическое вмешательство.
Ранения шеи, грудной клетки, живота, нанесенные холодным или огнестрельным оружием.
Разрывы пищевода при закрытых повреждениях тела.
Различаютполные и неполныеповрежденияпищевода. Неполноеповреждение- разрыв в пределаходной или несколькихоболочек, ноне всей толщиоргана. Полноеповреждение — на всю глубинустенки органа.При локализациив шейном отделеразвиваетсяоколо- илизапищеводнаягнойно-некротическаяфлегмона шеи; в грудном отделе- медиастенит, а при поврежденияхплевры — плеврит, перикарда — перикардит, в брюшном отделе- перитонит.
Клиника.
Боль по ходу пищевода.
Ощущение инородного тела в пищеводе.
Гиперсаливация.
Кровавая рвота.
Подкожная эмфизема.
Выделение слюны через рану.
Диагностика.
Рентгенологическое исследование: обзорная рентгенография — эмфизема средостения или клетчатки шеи, гидропневмоторакс, пневмоперитонеум. Контрастная рентгенография (на спине, боку, на животе) — определение размера дефекта и его локализацию.
Эзофагоскопия жестким эзофагоскопом под наркозом.
Лечение.
Консервативное: полное исключениеэнтеральногопитания, медикаментознаякоррекциянарушенийгомеостаза, антибиотикотерапиянаправленногодействия.
Хирургическое: задача хирургическоголечение — устранениедефекта.
Радикальные операции: устранение дефекта в стенке пищевода и дренирование околопищеводной клетчатки тем или иным доступом.
Паллиативные операции: в зависимости от уровня повреждения выполняют дренирование флегмоны: в шейном и верхнегрудном отделах до уровня Th4-Th5 — шейная боковая медиастинотомия. В нижней трети грудного отдела пищевода — нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных. Гастростомия выполняется в послеоперационном периоде для облегчения питания больного.
Инородныетела пищевода.
Общее:
Причины попадания инородных тел в пищевод: непреднамеренные (случайного проглатывание), преднамеренные (у психически больных).
Уровень задержки инородного тела: острые инородные тела застревают в начальном отделе пищевода, крупные и без острых углов предметы -в местах физиологических сужений.
Причины способствующие задержке инородного тела: спазм мускулатуры пищевода, в ответ на раздражение слизистой оболочки инородным телом и патологические изменения стенки (опухоли, дивертикулы, стриктуры).
Ранняя перфорация стенки возможна при попадании острых инородных тел. Некрозы, пролежни и поздняя перфорация стенки при больших инородных телах без острых углов.
Клиника:
Чувство страха.
Боль постоянная или при глотании, локализующаяся: в горле, в области яремной ямки, за грудиной.
Дисфагия обусловлена спазмом мускулатуры пищевода и воспалительным отеком его слизистой оболочки.
Регургитация, вплоть до полной непроходимости пищевода.
Осложнения:
Кровотечение из поврежденных сосудов различной степени выраженности.
Травматический эзофагит и перфорация стенки вследствие длительного пребывания инородного тела.
Диагностика:
Жалобы
Инструментальные методы: многоосевое рентгенологическое исследование рентгенконтрастных инородных тел позволяет уточнить диагноз и определить их расположение; эзофагоскопия показана во всех случаях, так как дает возможность не только верифицировать инородное тело, но и удалить его.
Лечение:
Консервативное: удаление тела с помощью жесткого эзофагоскопа
Хирургическое: эзофагостомия, удаление инородного тела, зашивание стенки пищевода. Показания: перфорация стенки, кровотечение, неудачная попытка эндоскопического удаления.
Химическиеожоги пищевода.
Едкиевещества (щелочии кислоты) вызываюттяжелые ожогипищевода. Частысуицидальныепопытки средивзрослых инесчастныеслучаи у детей, связанные сприемом уксуснойэссенции, щелочейили детергентов(например, хлорнойизвести). Наиболееопасные крепкиещелочи, применяемыев быту. Меньшимповреждающимдействиемобладаютаммиакосодержащиемоющие, отбеливающиеи дезинфицирующиевещества, некоторыемедикаментозныесредства. Кислотывызывают большеповрежденийв желудке, чемв пищеводе.Раннее появлениеожогов полостирта (или ихотсутствие)и наличие дисфагиине отражаетстепени поврежденияпищевода. Оценкастепени повреждениятребует срочногопроведенияэндоскопии.При леченииожогов пищеводарекомендуютнемедленноназначатькортикостероидыи антибиотикиширокого спектрадействия. Увыживших возможноразвитие стриктури карциномыпищевода вотдаленныхсроках.
Этиология.
Случайныйили преднамеренный(с суицидальнойцелью приемвнутрь концентрированныхкислот (уксуснаяэссенция, аккумуляторныеэлектролит)или щелочек(нашатырныйспирт, каустическаясода).
Патогенез.
Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества вглубь и уменьшает попадание его в кровь.
Щелочи вызывают колликвационный некроз, который способствует переносу и распространению щелочи на здоровые участки. Ожоги щелочами характеризуются более глубоким и распространенным поражением стенки пищевода.
Принятое внутрь вещество, помимо местного, оказывает и общетоксическое действие с развитием полиорганной недостаточности (прежде всего печеночно-почечной).
Выделяют4 стадии патологоанатомическихизменений:I Гиперемия и отек слизистой оболочки II Некроз и изъязвление слизистой оболочки III Образование грануляционной ткани IV Рубцевание
Степеньморфологическихизмененийзависит отконцентрацииедкого вещества, его количества, степени наполненияжелудка, сроковоказания первойпомощи, характерапринятоговещества.
Клиническивыделяют тристепени ожогапищевода:I Гиперемия и отек слизистой оболочки II Поражение слизистой оболочки и подслизистой основы III Поражение всех оболочек пищевода
Клиника.
Остраястадия (5-10 суток):
Боль в области рта, глотки, за грудиной, в эпигастральной области.
Гиперсаливация.
Дисфагия.
Шок в ближайшие часы после травмы.
Ожоговая токсемия через несколько часов начинается превалировать.
Стадиямнимого благополучия(7-30 сут): в результатеотторжениянекротизированыхтканей пищеводаприблизительнос конца 1-й неделистановитсянесколько болеесвободным.
Осложнения: пищеводныекровотечения, перфорациистенки пищевода, при наличииобширных раневыхповерхностейразвиваетсясепсис.
3стадия — образованиестриктуры (от2 до 6 мес, иногдагодами). На стенкепищевода различнойпротяженностивялозаживающиеучастки. Раневыеповерхностипокрыты струпом, легко кровоточат.Дисфагия можетдойти до степениполной непроходимостипищевода. Привысокорасположенныхстриктурахларингоспазм, кашель, удушьеобусловленыпопаданиемпищи в дыхательныепути.
Лечение.
Ожоги:
Промывание полости рта и желудка растворами антидотов.
Обильное питье (вода, молоко) с последующим вызыванием рвоты.
Обязательное раннее ( в первые часы) промывание желудка (объем жидкости по возрасту — от 1 до 5 л).
Интенсивная противошоковая терапия.
Седативные препараты (пипольфен, супрастин).
Дезинтоксикационная терапия.
При развитии острой почечной недостаточности — методы экстракорпорального очищения крови (вплоть до гемодиализа).
Инфузионная терапия под контролем диуреза ( по показаниям — форсированный диурез), антибиотикотерапия.
Кортикостероидная терапия.
Питье рыбьего жира, растительного масла.
При ожогах 2-3 степени раннее ( с 7-8 дня) бужирование соответствующим возрастному просвету пищевода бужом.
Лечениеосложнений:
Раннее бужирование пищевода в течение 1-1.5 месяца в сочетании с кортикостероидами и лидазой.
В стадии образования стриктуры основной метод лечения — бужирование.
Показания: бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами пищевода (если удается провести через сужение металлический проводник).
Противопоказания: медиастенит, бронхопищеводный свищ.
Видыбужирования:
«Слепое» — через рот.
Полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику (наиболее часто).
Под контролем эзофагоскопа. Показано, когда возникают затруднения при проведении проводника.
По принципу «бужирование без конца» (при наличии гастростомы у больных с извитыми и множественными стриктурами).
Ретроградное (через гастростому).
Показанияк оперативномулечению:
Полная облитерация просвета пищевода.
Неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру.
Рецидив стриктуры после бужирования.
Пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи.
Перфорация пищевода при бужировании.
Более двух лет с момента ожога.
Типыопераций:
При сегментарных стриктурах — частичная пластика пищевода.
При обширных стриктурах — тотальная пластика пищевода с предгрудинными или внутригрудинным расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки.
Дивертикулыпищевода.