Этот файлвзят из коллекцииMedinfo
www.doktor.ru/medinfo
medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey NovicovПишемрефераты назаказ — e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo длявас самая большаярусская коллекциямедицинских
рефератов, историй болезни, литературы, обучающихпрограмм, тестов.
Заходитена www.doktor.ru — Русскиймедицинскийсервер длявсех!
МИНИСТЕРСТВОЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙФЕДЕРАЦИИ
ИВАНОВСКАЯГОСУДАРСТВЕННАЯМЕДИЦИНСКАЯАКАДЕМИЯ
КАФЕДРАОБЩЕЙ ХИРУРГИИ
Зав.кафедрой профессорВ.Н. Ваганов
Преподавательасс. С.В.Корулин
ИСТОРИЯБОЛЕЗHИ
x,52 года.
Клиническийдиагноз: Рожистоевоспалениелица,
эритематознаяформа.
Куратор: Студент 8 группыIII курса
общеврачебногофакультета
БашлачевАндрей Александрович.
Датакурации: 1/IV 1997 г.
ИВАНОВО- 1997
.
— 2 -
I.ПАСПОРТНАЯЧАСТЬ.
Ф.И.О.:x
Пол: мужской.
Возраст:52 года.
Национальность: русский.
Основнаяпрофессия: маляр-штукатур.
Местоработы: постоянногонет; вольнонаемный.
Местожительства: г. Иваново
Поступлениев клинику: 31 марта1997 г.
II.ЖАЛОБЫ.
1.Жалобы припоступлениив клинику.
Жалобына боль и припухлостьправой половинылица, зуд правой
половинылица и спинкиноса. Больпостоянная, колющего илижгу-
щегохарактера, усиливаетсяпри пальпациии наклоне вперед.Зуд
нестерпимый, биопсирующий.Жалобы на нарушениясна, связанныес
больюи зудом. Жалобна нарушениеобщего состояния, самочувс-
твияи т.д. больнойне предъявляет.
2.Жалобы на денькурации.
Надень курациибольной предъявляетте же жалобы.
III.ANAMNESIS MORBI.
Сослов пациента, первые симптомызаболеванияпоявились вночь
с29 на 30/III 97 г. Вечером29/III после возвращенияс приуса-
дебногоучастка пациентпринимал алкогольныенапитки (200-300 г
водки). Ночью появиласьжгучая боль, нестерпимыйзуд в области
спинкиноса. Кожа правойполовины лицаприобрелабагрово-крас-
ныйцвет. Процессначался сподглазничнойобласти, затемрасп-
ространилсявниз до угланижней челюсти, по скуловой дуге до
ушнойраковины.
30/IIIтемпературатела повысиласьдо 38,5-38,6 градусов Цель-
сия.Боль и зудсохранились.Пациент самолечениемне занимался,
обратилсяв поликлинику, где был поставлен предположительный
диагноз 'отек Квинке'. По направлениюиз поликлиникипациент
поступилв терапевтическоеотделение 7-йгородскойбольницы, а
затембыл переведенв хирургическоеотделение.
.
— 3 -
IV.ANAMNESIS VITAE.
Пациентродился 9-м ребенкомв семье колхозников. Рос и разви-
вался соответственно возрасту. Заболевания, перенесенные в
детстве, указать неможет. Туберкулез, гепатит, вензаболевания
отрицает. В возрасте 4лет перенестравму правойстопы. Опера-
цийне было.
Вармии не служил.В 1961 году поступилв профессиональноеучи-
лище, затем началработать поспециальности'маляр-штукатур'.
Работаетпо специальностидо сих пор. Изпрофессиональныхвред-
ностейотмечает запыленностьвоздуха, контактс различнымихи-
мическимисоединениями(краски, лакии т.д.), пребываниена хо-
лоде, нерегулярныйрежим питания. Рабочий деньне нормирован-
ный.
Проживаетодин в благоустроеннойквартире. Материально-бытовые
условияудовлетворительные, питание нерегулярное.В пище отдает
предпочтениесоленым блюдам. Свободноевремя проводитна приу-
садебномучастке илиотдыхает дома.
Аллергическихреакций неотмечает.
Наследственностьне отягощена.
Куритс 8 лет, в настоящеевремя — по пачкесигарет в день; вы-
пивает.Чаем, кофе незлоупотребляет.
V.STATUS PRAESENS.
1.Общее состояние больного.
Общеесостояниебольногоудовлетворительное, самочувствиехоро-
шее. Выражение лица осмысленное. Поведениеобычное. Питание
нормальное. Сознание ясное.Положениеактивное. Рост- 178 см.
Масса- 71 кг. Телосложениепо нормостеническомутипу, пропор-
циональное. Патологическихизмененийголовы нет, имеется асим-
метриялица (припухлостьсправа). Температуратела 36,6.
2.Состояниекожных покровов.
Кожныепокровы розовойокраски, чистые, нескольковлажные. Во-
лосыседые. Оволосениепо мужскомутипу. Подкожно-жироваяклет-
чаткавыражена умеренно, распределенаравномерно.Толщина кож-
нойскладки напередней поверхностиживота 2 см. Консистенция
упругая. Тургор мягкихтканей сохранен. Пастозностии отеков
нет.Патологическихэлементов нет.Ногти не изменены.
Видимыеслизистыебледно-розовогоцвета, чистые, влажные.
3.Состояниелимфатическихузлов.
Видимогоувеличениязатылочных, заушных, подчелюстных, подборо-
дочных, задних и переднихшейных, над- иподключичных, тора-
кальных, подмышечных, локтевых, паховыхи подколенныхлимфати-
ческихузлов нет. Припальпацииподчелюстныеузлы справаэлас-
тичные, подвижные, размеры — до0,5 см; отмечаетсяболезнен-
ность.Остальныегруппы узловне пальпируются.
— 4 -
4.Костно-мышечнаясистема.
Развитиемышц туловищаи конечностейхорошее. Одноименныегруп-
пы мышц развитысимметрично. Атрофии игипертрофиимышц нет.
Тонуссгибателейи разгибателейконечностейсохранен. Парезови
параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненностьпри
пальпацииотсутствует.
Костныйскелет пропорциональный, симметричноразвитый, телосло-
жениеправильное. Болезненностьпри пальпациигрудины, трубча-
тыхкостей, позвоночникаотсутствует.Конфигурациясуставов не
изменена. Имеется травматическийдефект правойстопы. Припух-
лостей, отеков нет. Болезненностипри пальпациисуставов нет.
Объемактивных ипассивныхдвижений всуставах сохранен.
5.Система органовдыхания.
Форманоса не изменена, гортань недеформирована.Дыхание через
носсвободное, отделяемогонет. Охриплостиголоса и афониинет.
Дыханиеритмичное, частота дыхательныхдвижений — 20/мин., ды-
ханиебрюшное. Груднаяклетка цилиндрическойформы, симметрич-
ная.Проба Штанге- 74", проба Генче- 38".
Припальпациигрудная клеткаэластичная, безболезненная; голо-
совоедрожание слабое, в симметричныеучастки легкихпроводится
одинаково.При сравнительнойперкуссии надсимметричнымиучаст-
камилегких выслушиваетсяясный легочныйзвук.
Данныетопографическойперкуссиилегких:
---------------------------T-----------------T-----------------¬
¦ Линии ¦ Правое легкое¦ Левое легкое ¦
+--------------------------+-----------------+-----------------+
¦Высотастояния верхушек ¦ ¦ ¦
¦легких спереди ¦3см выше ключицы¦3см выше ключицы¦
¦ сзади ¦ ост.отр.C 4VII 0 ¦ ост.отр.C 4VII 0 4 0 ¦
¦Ширинаполей Кренига ¦ 5 см ¦ 5 см ¦
¦Нижняяграница легких: ¦ ¦ ¦
¦Окологрудиннаялиния ¦ V ребро ¦ — ¦
¦Среднеключичнаялиния ¦ VI ребро ¦ — ¦
¦Передняяподмышечнаялиния¦ VII ребро ¦ VII ребро ¦
¦Средняяподмышечнаялиния ¦ VIII ребро ¦ VIII ребро ¦
¦Задняяподмышечнаялиния ¦ IX ребро ¦ IX ребро ¦
¦Лопаточнаялиния ¦ X ребро ¦ X ребро ¦
¦Околопозвоночнаялиния ¦ ост.отр.Th 4XI 0 ¦ ост.отр.Th 4XI 0 4 0¦
L--------------------------+-----------------+------------------
Экскурсиякрая легкогопо среднейподмышечнойлинии — 6 см.
Приаускультациив симметричныхточках выслушиваетсявезикуляр-
ноедыхание; бронхофонияясно не выслушивается; побочных дыха-
тельныхшумов не обнаружено.
6.Сердечно-сосудистаясистема.
Пульсдостаточногонаполненияи напряжения, синхронный, ритмич-
ный. Частота пульса120 ударов/мин.Стенка артерииэластичная.
Артериальноедавление 130/85мм.рт.ст. Выпячивания в области
сердцаи крупных сосудовне наблюдается.
Верхушечныйтолчок локализованв V межреберье, ширина — 2 см,
нерезистентный. Сердечныйтолчок неопределяется. Надчревная
пульсацияне наблюдается.
— 5 -
Границыотносительнойсердечнойтупости:
Правая- на 1,5 см кнаружиот правого краягрудины в IV межре-
берье.
Левая- на 1 см кнутриот линии Mediоclavicularissinistra в V
межреберье.
Верхняя- III ребро на 1 смлевее линииParasternalis sinistra.
Границыабсолютнойсердечнойтупости:
Правая- левый крайгрудины.
Левая- 1,5 см кнутри отлинии Mediоclavicularis sinistraв V
межреберье.
Верхняя- IV межреберьена 1 см левеелинии Parasternalis si-
nistra.
Поперечниксосудистогопучка — 6 см воII межреберье.
Поперечниксердца — 12 см.
Вкаждой точкеаускультациивыслушиваются2 тона. I тон лучше
выслушиваетсяу верхушки, II- у основания.Тоны сердцаритмич-
ные, приглушенные. Акцентирования, патологическихшумов, рас-
щепленийи раздвоенийтонов нет.
7.Система пищеварения.
Аппетитудовлетворительный. Акты жевания, глотания ипрохожде-
ния пищи по пищеводуне нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты,
рвотынет. Стул неизменен.
Язык, зев, миндалины, глотка безизменений.Слизистыечистые,
розовые, влажные.
Формаживота округлая. Перистальтикане нарушена.Живот участ-
вуетв акте дыхания.Асцита нет.
Приперкуссиипередней брюшнойстенки выслушиваетсятимпаничес-
кий звук, в областипечени и селезенки- бедренныйзвук.
Приповерхностнойориентировочнойпальпации животмягкий, спо-
койный, безболезненный. Симптомы раздражениябрюшины отрица-
тельные. Напряжениямышц переднейбрюшной стенкине выявлено.
Диастазапрямых мышцживота нет. Пупочное кольцоне расширено.
Поверхностныеопухоли и грыжине пальпируются.
Результатыглубокой скользящейпальпации:
— сигмовиднаякишка — пальпируетсяв виде цилиндрадиаметром 2
см, безболезненная, смещаемая; поверхностьровная, гладкая;
консистенцияэластичная; неурчащая.
— слепая кишка- пальпируетсяв виде тяжа диаметром 2,5 см,
безболезненная, смещаемая; поверхностьровная, гладкая; консис-
тенцияэластичная; неурчащая.
— поперечнаяободочная кишка- пальпируетсяв виде цилиндради-
аметром3 см, безболезненная, смещаемая; поверхностьровная,
гладкая; консистенцияэластичная; урчащая.
— восходящаяи нисходящаяободочные кишки- пальпируютсяв виде
цилиндрадиаметром 2,5см, безболезненные, смещаемые; поверх-
ностьровная, гладкая; консистенцияэластичная; неурчащие.
— большая кривизнажелудка — пальпируетсяв виде валикана 3 см
вышепупка, безболезненная; поверхностьровная, гладкая; кон-
систенцияэластичная; ощущениесоскальзыванияс порожка.
.
— 6 -
Верхняяграница печенисовпадает снижней границейправого лег-
кого, нижняя проходитпо правой ребернойдуге. Размерыпечени
поКурлову: 10, 9, 8 см.Нижний крайпечени пальпируетсяна 0,5
смниже ребернойдуги, эластичный, острый, безболезненный.По-
верхностьровная, гладкая.
Желчныйпузырь непальпируется. Пузырные симптомыотрицатель-
ные.Селезенка непальпируется.Перкуторно: продольныйразмер -
8см, поперечный- 4 см.
Аускультативноперистальтическиешумы обычные.
8.Мочеполовыеорганы.
Болейи неприятныхощущений ворганах мочеотделения, пояснице,
промежности, над лобкомнет. Мочеиспусканиене затруднено.Ди-
зурии, ночных мочеиспусканий нет. Окраскамочи не изменена.
Отековнет. Болезненностипри надавливании на поясницу нет.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкогоотрицательныйс
обеихсторон. Мочевойпузырь безболезненный.
9.Эндокриннаясистема.
Потоотделениене усилено, дрожания конечностейнет. Волосяной
покровраспределенравномерно. При пальпациищитовиднаяжелеза
неувеличена, безболезненная, глазные симптомытиреотоксикоза
ненаблюдаются.Аномалий втелосложениии отложениижира нет.
10.Нервная система.
Память, сон не нарушены. Сознание ясное.Настроениеспокойное.
Отношениек болезни адекватное. Нарушенийслуха, вкуса, обоня-
ниянет. Со словпациента запоследние двагода — резкоесниже-
ниеостроты зрения(прогрессирующаядальнозоркость).
Зрачковыерефлексы внорме. Нистагманет. Реакциязрачков на
конвергенциюи аккомодациюсоответствующая.Сухожильныерефлек-
сыживые, патологическихрефлексов, клонусов нет.Менингеальные
симптомы отрицательные. Поверхностнаяи глубокаячувствитель-
ностьсохранена.Дермографизмкрасный, латентныйпериод — 3-4",
длительность порядка 1 мин; ограниченный, не возвышаетсянад
уровнемкожи.
VI.STATUS LOCALIS.
Патологическийпроцесс (припухлость)захватываетправую полови-
нулица от спинкиноса до ушнойраковины, отнижнего краяглаз-
ницыдо угла нижнейчелюсти, подвижностьпо отношениюк окружа-
ющимтканям сохранена. Консистенция образования уплотненная.
Границычеткие, неровные.
Регионарныелимфатические узлы (правыеподчелюстные)размерами
до0,5 см, эластичные, подвижные, болезненные.
Кожныепокровы в областиприпухлостибагрово-красные, местная
температураповышена.
Наспинке носа- следы расчесов.
Припальпации очага отмечаетсярезкая болезненность, особенно
попериферии, гиперестезия, парестезия.
Ран, дефектов, свищейнет. Патологическихизменениймагистраль-
ныхартериальныхи венозныхстволов неотмечено.
— 7 -
VII.РЕЗУЛЬТАТЫЛАБОРАТОРНЫХИ СПЕЦИАЛЬНЫХМЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1.Исследованиемочи от 1/IV 97г.
Цветсоломенно-желтый
Реакциякислая
Удельныйвес — 1006
Прозрачная
Белок- отрицательно
Сахар- отрицательно
Эпителиальныеклетки плоские- единичные вполе зрения
Лейкоциты- 2-4 в поле зрения
Заключение: без патологии.
2.Общий анализкрови от 2/IV 97г.
Гемоглобин- 144 г/л
Лейкоциты- 6,7 Г/л
Базофилы- 1%
Эозинофилы- 1%
Палочкоядерные- 1%
Сегментоядерные- 45%
Лимфоциты- 46%
Моноциты- 6%
СОЭ- 37 мм/час
Заключение: лимфоцитоз, нейтропения, увеличениеСОЭ.
3.Биохимическийанализ кровиот 2/IV 97г.
Общийбелок — 64,8 г/л
Мочевина- 4,16 ммоль/л
С-реактивныйбелок ++
Заключение: наличие С-реактивногобелка.
VIII.КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ.
Рожистоевоспалениелица, эритематознаяформа.
Диагнозосновываетсяна следующихданных:
1.Характернаяместная картина:
— багрово-красныйцвет очага
— резкая болезненность, зуд
— припухлость, отек и уплотнениеочага
2.Внезапноеначало заболевания, указание ванамнезе наконтакт
сземлей, возможностьмикротравм(работа наприусадебномучаст-
ке).
Впользу воспаления свидетельствуют увеличениеСОЭ и наличие
С-реактивногобелка. Лимфоцитозхарактерендля переходазаболе-
ванияв стадию выздоровления.
.
— 8 -
IX.ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЙ.
2/IV97 г.
Пульс- 108/мин, частотадыхания — 20/мин.
Общеесостояниеудовлетворительное.
Жалобына сохраняющуюсяболезненностьпо периферииочага. Очаг
бледнеет, сохраняетсяотечность иуплотнение.
Жалобына давящуюголовную боль, усиливающуюсяпри наклоневпе-
ред.
Физиологическиеотправленияв норме.
Назначения.
— Диета: высококалорийнаямолочно-растительнаяс большим содер-
жаниемвитаминов.
— Streptocidi по 2 таблетки3 раза.
— Sulfadimezini по 2 таблетки3 раза.
— Местно — спирт-фурацилиноваяповязка.
X.ЛЕЧЕНИЕ.
Лечениебольного должнопроводитьсяс учетом этиологиизаболе-
вания. Посколькурожистое воспалениевызываетсястрептококком,
то лечение должно включать приемсульфаниламидныхпрепаратов
илиантибиотиков.Местно можноназначитьдезинфицирующиесредс-
тва.Применениеванн и влажныхкомпрессовпротивопоказано.
1.Стрептоцид(Streptocidum).
Препаратгруппы сульфаниламидов. Механизм действиязаключается
вконкурентном антагонизмес парааминобензойнойкислотой, что
нарушаетсинтез фолиевой кислоты микроорганизмами. Оказывает
бактериостатическоедействие.
Rp.Streptocidi — 0,3
D.t.d.N.10 in tabulettis.
S.По 2 таблетки3 раза в день.
2.Сульфадимезин(Sulfadimezinum).
Препаратгруппы сульфаниламидов. Механизм действиязаключается
вконкурентном антагонизмес парааминобензойнойкислотой, что
нарушаетсинтез фолиевой кислоты микроорганизмами. Оказывает
бактериостатическоедействие.
Rp.Sulfadimezini — 0,5
D.t.d.N.10 in tabulettis.
S.По 2 таблетки3 раза в день.
3.Местно — спирт-фурацилиноваяповязка.
Оказываетдезинфицирующее действие, препятствует дальнейшему
распространениюпроцесса.
Rp.Sol. Furacilini spirituosae 1:1500 — 50 ml
D.S.Смочить марлевуюсалфетку, отжать, наложить на очаг
поражения.
— 9 -
XI.ПРОГНОЗ.
Прогноздля жизни, восстановления здоровья, трудоспособности
благоприятный. Для профилактикирецидивовнеобходимосвоевре-
меннобороться симеющимисяочагами инфекции и микротравмами
(свищи, язвы, трещины, опрелости), проводитьдлительнуюанти-
бактериальнуютерапию посхеме. На постстационарномэтапе реко-
мендовано высококалорийноепитание с большимсодержаниемвита-
минов.
XII.ЭПИКРИЗ.
ГанинАлексей Михайлович, 52 года, находитсяна стационарном
лечениив хирургическомотделении 7-йгородскойбольницы попо-
водурожистоговоспалениялица, эритематознойформы.
Больнойпоступил сжалобами наболь и припухлостьправой поло-
винылица, зуд правойполовины лицаи спинки носа.Боль посто-
янная, колющего илижгущего характера, усиливающаясяпри паль-
пациии наклоне вперед. Зуд нестерпимый, биопсирующий. Также
больнойпредъявлялжалобы на нарушениясна, связанныес болью и
зудом.
Приобъективномобследованииобнаружен патологический процесс
(припухлость), захватывающийправую половинулица от спинкино-
садо ушной раковины, от нижнегокрая глазницыдо угла нижней
челюсти. Консистенцияобразованияуплотненная, кожные покровы
багрово-красные, местная температураповышена. Границычеткие,
неровные. При пальпацииочага отмечаласьрезкая болезненность,
особеннопо периферии, гиперестезия, парестезия.
Обнаруженоувеличениерегионарныхлимфатическихузлов.
Былипроведеныследующиеисследования: общий анализкрови (зак-
лючение: лимфоцитоз, нейтропения, увеличениеСОЭ), общий анализ
мочи(заключение: без патологии), биохимическийанализ крови
(заключение: наличие С-реактивногобелка).
Назначеноследующеелечение: стрептоцидпо 2 таблетки3 раза в
день, сульфадимезин по 2 таблетки3 раза в день, местно -
спирт-фурацилиноваяповязка. Лечениепереноситсябез осложне-
ний.
Врезультателечения отмеченоулучшениесостояния: очагбледне-
ет, хотя сохраняетсяотечность, уплотнение, болезненностьпо
периферии.
Рекомендовано:
1.Своевременнобороться симеющимисяочагами инфекции и мик-
ротравмами(свищи, язвы, трещины, опрелости), проводить дли-
тельнуюантибактериальнуютерапию посхеме.
2.На постстационарномэтапе — высококалорийноепитание с боль-
шимсодержаниемвитаминов.
.
— 10 -
XIII.ИСПОЛЬЗОВАННАЯЛИТЕРАТУРА.
*ВолколаковЯ.В. Общая хирургия: Учебник.- 1-е изд.- Рига:
Звайгзне,1989.- 617 с.
*МашковскийМ.Д. Лекарственныесредства. Изд.8-е, перераб. и
дополн.-М.: Медицина,1977, т. I, II.
*Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. Учебник.- М.:
Медицина,1988.- 480 с.
XIV.ДАТА Подписькуратора
3апреля 1997 года.