Челябинская Государственная Медицинская Академия
Кафедра детской хирургии
История болезни
ФИО: Агеев Владислав Евгеньевич
Возраст: 4 года
Диагноз: закрытый косой диафизарный перелом левой бедренной кости на границе средней и нижней трети со смещением отломков по длине на 2,0 см и по ширине на ½ поперечника кости.
Преподователь: Носков. Н. В.
Куратор: Абдрафиков Т. Н. 446 гр.
Челябинск
2009 г.
Паспортная часть
ФИО: Агеев Владислав Евгеньевич
Возраст: 4 года 4 месяца (14.01.2005)
Адрес: Челябинская область, д. Шунаки, ул. Калинина, д 3Г.
Жалобы На момент поступления
Интенсивная боль в левом бедре, деформация и нарушение функции левой нижней конечности.
На момент курации
На момент курации у больного сохранились жалобы на невозможность активных движений левой нижней конечностью, находящейся на скелетном вытяжении.
Анамнез травмы
Травма произошла вечером 5 мая 2009 года, когда пациент упал на улице с высоты около 2 м (стог сена), с упором на левый коленный сустав. Время травмы около 17:00. С первого же момента травмы больной отметил острую, резкую, интенсивную боль в области левого бедра, деформацию, нарушение функции левой нижней конечности. Механизм травмы непрямой, так как больной упал с упором на левый коленный сустав. Сознания не терял. Был доставлен в ДОО ЧОКБ бригадой скорой помощи в 19:20.
Анамнез жизни Родился пациент 5 мая 2005 года в г. Челябинске. Физически и интеллектуально развивается нормально, от сверстников не отстает. Посещает детский сад. Родители здоровы. Материально обеспечен, социально-бытовые условия удовлетворительные, проживает с родителями в собственном доме. Питание полноценное, регулярное – 3-4 раза в день, строгого режима нет.
Перенесенные заболевания: ОРВИ не чаще 1 раза в год.
Перенесенные травмы и операции: не было
Гепатит, ВИЧ, туберкулез, инфекционные заболевания в семье отрицает.
Аллергологический и трансфузионный анамнез не отягощены.
Контакт с инфекционными больными отрицает, срывов стула в последние 3 недели не отмечает.
Генеологическое дерево
Данные физикального обследования
Общее состояние
Состояние ближе к удовлетворительному, температура тела 36,6°С, сознание ясное, выражение лица не изменено. Положение вынужденное (скелетное вытяжение), поведение активное, сон спокойный, аппетит сохранен. Вес 17кг. Рост 105см.
Кожные покровы и слизистые оболочки
Кожа бледно-розовая, бархатистая, теплая, умеренно влажная, эластичная. Чувствительность кожи сохранена (температурная, болевая, тактильная). Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Тургор мягких тканей сохранен. Отеки отсутствуют. Волосы светлые, блестящие, неломкие. Ногтевые пластинки на кистях и стопах обычной формы.
Слизистая оболочка ротовой полости бледно-розовая, чистая. Язык чистый, бледно-розовый, не обложен. Пальпируются единичные подчелюстные, передние шейные, подмышечные, паховые лимфоузлы. Лимфоузлы подвижные, безболезненные, мягкоэластической консистенции, размером до 0,5см. Кожа над ними не изменена. Остальные лимфоузлы не пальпируются.
Органы дыхания
Голос не изменен. Дыхание через нос свободное. Слизистая зева бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины бледно-розовые, чистые, не увеличены в размерах. Грудная клетка нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание глубокое ритмичное, ЧДД – 26 в мин. При пальпации грудная клетка резистентная. Эластичность грудной клетки не изменена. Болезненность межреберных промежутков отсутствует, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких в симметричных участках ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.
Органы кровообращения
При осмотре сердечной области видимых выпячиваний и пульсаций не выявлено. Пульсация сосудов шеи, височных артерий, артерий конечностей, в надчревной области не визуализируется. Пальпация: пульс на лучевой артерии: 102 в мин., удовлетворительного наполнения, ритмичный, величина и форма пульса не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на среднеключичной линии, не усилен, область толчка не расширена. Границы относительной сердечной тупости: слева- на среднеключичной линии, справа- по правому краю грудины; верхняя граница- в 2м межреберье. Аускультация: тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС 102 в мин. 1 тон преобладает над 2, соотношение тонов правильное, АД = 110/70 мм рт ст.
Органы пищеварения и брюшной полости
Зубы здоровые. Десны чистые, розовые, не кровоточат. Слюноотделение достаточное. Язык розовый, влажный, сосочки сохранены, налета нет. Зев не изменен. Миндалины небольшие, не выступают из-за дужек, не спаяны с ними, чистые, розового цвета. Задняя стенка глотки розовая, чистая. Пищевод. Глотание свободное, прохождение твердой и жидкой пищи свободное, безболезненное. Живот не увеличен, в положении лежа на спине не выходит за фронтальную плоскость груди, участвует в акте дыхания, пупок втянут. Живот симметричен. В положении лежа на спине пальпаторно тонус брюшных мышц нормальный, одинаковый на симметричных участках. Болезненность при пальпации отсутствует. Свободной жидкости в брюшной полости нет. Перкуторный звук — тимпанит. Область эпигастрия не выбухает. Нижняя граница желудка на 2-3 см выше уровня пупка. Пальпируется дубликатура большой кривизны, мягкая, эластичная, ровная, безболезненная. Пилорус безболезненный. В левой подвздошной области сигмовидная кишка не выбухает, пальпируется в виде цилиндра, диаметром 2-3 см, мягкая, эластичная, гладкая, безболезненная, не урчит. В правой фланковой области восходящая толстая кишка пальпируется в виде цилиндра, толщиною 2см, мягкая, эластичная, ровная, неподвижная, безболезненная, не урчит. Нисходящая толстая кишка в левой фланковой области пальпируется мягкая, эластичная, неподвижная, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Задержки стула нет. Аппетит нормальный. Область правого подреберья не выбухает. Печеночная тупость: Размеры печеночной тупости: по линиям — правым передней подмышечной, срединно-ключичной, парастернальной, передней срединной и левой реберной дуге — соответственно 10*9*8*8*2 см. По М. Г. Курлову 7*6*5 см. Край печени не выходит за край реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется, область его проекции безболезненна. Симптомы Грекова-Ортнера, Кера, френикус — отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Перкуторные границы селезенки в норме. Край ее не пальпируется. Область левого подреберья безболезненна.
Мочеполовая система
Почки не пальпируются, зона безболезненна. Мочевой пузырь не выходит из-под края лонного сочления. Мочеточниковые точки при пальпации безболезненны. Мочевой пузырь не пальпируется, перкуторно – не выходит за пределы лонного сращения. Симптом Пастернацкого не проводился (больной лежит). Диурез сохранён в норме. Мочеиспускание не учащенное, безболезненное, свободное.
Нервная система
Сознание ясное, реакция на окружающих адекватная. Настроение спокойное, психическое развитие соответствует возрасту. Изменений со стороны черепно-мозговых нервов не выявлено. Менингиальные симптомы отсутствуют. Потливости нет. При внешнем осмотре глаз, ушей патологических изменений не выявлено. Обоняние, осязание, вкус, зрение, слух сохраненны.
Локальный статус
Состояние ближе удовлетворительному, сознание ясное. Кожные покровы бледно-розовой окраски, умеренной влажности, тургор сохранен. Видимые слизистые без изменений. Лимфоузлы без изменений. Питание удовлетворительно.
При осмотре больной находится на постельном режиме. Положение вынужденное.
На левую нижнюю конечность смонтировано скелетное вытяжение с использованием шины Беллера. Через дистальный метафиз левой бедренной кости проведены 2 спицы Киршнера. Спицы закреплены и натянуты в скобе ЦИТО. Дополнительно на левую голень наложено вытяжение с помощью манжеты. Вес груза 3,5кг. В местах выхода спиц наложена асептическая повязка. Левая нижняя конечность в тазобедренном суставе находится в положении сгибания 135°, в коленном — сгибания 135°, в голеностопном — 90°. Абсолютные длины бедра справа и слева одинаковы. Вытяжение не беспокоит, функционирует нормально. Расстройств периферической инервациии и кровообращения нет.
Предварительный диагноз
На основании:
жалоб больного: интенсивная боль в левом бедре, деформация и нарушение функции левой нижней конечности,
данных анамнеза об имевшей место травме: упал на улице с высоты около 2 м (стог сена) с упором на левый коленный сустав,
данные физикального исследования при поступлении: деформация бедра на границе с/3 и н/3 под углом открытым к кнутри и кзади, отек левого бедра, случайно была выявлена патологическая подвижность и крепитация на границе с/3 и н/3, положительная осевая нагрузка, болезненность в с/3, относительная длина левой нижней конечности слева меньше чем справа на 2 см, абсолютная длина бедра слева меньше чем справа на 2 см, ангионеврологических изменений нет,
предварительный диагноз: закрытый диафизарный перелом левой бедренной кости на границе средней и нижней трети со смещением отломков по длине на 2,0 см.
Дифференциальный диагноз
Ушиб. Исключается на основании выявления абсолютных признаков перелома: укорочение бедра на 2 см, деформация бедра на границе с/3 и н/3 под углом открытым кнутри и кзади, патологическая подвижность и крепитация на границе с/3 и н/3.
Остеомиелит. Исключается на основании отсутствия рентгенологической картины остеомиелита: нет нарушения кортикального слоя кости, наблюдаются признаки остеопороза костной ткани, сужение костно-мозгового канала.
Дополнительные методы исследования
Рентгенография в 2-х проекциях от 5 мая 2009 г.
Заключение: на рентгенограмме средней трети левой бедренной кости в передней и боковой проекции отмечается косой перелом диафиза на границе средней и нижней трети со смещением отломков по длине на 2,0 см, и по ширине на ½ поперечника кости.
Рентгенография в 2-х проекциях от 21 мая 2009 г.
Заключение: на рентгенограмме средней трети левой бедренной кости в передней и боковой проекции отмечается косой перелом диафиза на границе средней и нижней трети. Через дистальный метафиз левой бедренной кости проведены 2 спицы. Стояния отломков удовлетворительное.
Заключительный диагноз
На основании:
жалоб больного: интенсивная боль в левом бедре, деформация и нарушение функции левой нижней конечности,
данных анамнеза об имевшей место травме: упал на улице с высоты около 2 м (стог сена) с упором на левый коленный сустав,
данные физикального исследования при поступлении: деформация бедра на границе с/3 и н/3 под углом открытым к кнутри и кзади, отек левого бедра, случайно была выявлена патологическая подвижность и крепитация на границе с/3 и н/3, положительная осевая нагрузка, болезненность в с/3, относительная длина левой нижней конечности слева меньше чем справа на 2 см, абсолютная длина бедра слева меньше чем справа на 2 см, ангионеврологических изменений нет,
данных рентгенографии от 5мая 2009 г., заключение: на рентгенограмме средней трети левой бедренной кости в передней и боковой проекции отмечается косой перелом диафиза на границе средней и нижней трети со смещением отломков по длине на 2,0 см, и по ширине на ½ поперечника кости.
заключительный диагноз: закрытый косой диафизарный перелом левой бедренной кости на границе средней и нижней трети со смещением отломков по длине на 2,0 см и по ширине на ½ поперечника кости.
План дополнительного обследования перед оперативным вмешательством
ОАМ
ОАК
БАК
группа крови, Rh
Лабораторные анализы Общий анализ мочи:
Дата
6.05.09
Цвет
Светло-желтая
Прозрачность
Прозрачная
Белок
Нет
Плоский эпителий
0-1 в поле зрения
Лейкоциты
7-8 в поле зрения
Плотность
1015
Биохимический анализ крови
Дата
6.05.09
Билирубин общий
13,0
К
4,5
Na
141
Са
1,21
Мочевина
3.6
Креатинин
62.5
Общий белок
74.6
Группа крови III(B), Rh+ Общий анализ крови:
Дата
6.05.09
Нв, г/л
115
Эритроциты (*1012)
4,5
Лейкоциты (*109)
18.7
Эозинофилы, %
2
Палочкоядерные
5
Сегментоядерные
45
Лимфоциты
42
Моноциты
6
СОЭ, мм/ч
12
Тромбоциты (*109)
200