--PAGE_BREAK--Нічне кардіореспіраторне моніторування здійснювалося на підставі використання приладу „Surecust model 5000” (Німеччина). Моніторування проводилося 8-годинними трендами з реєстрацією грудного та черевного дихального зусилля і фіксацією синдрому обструктивного апное під час сну (alarm events – тривожних подій). Для діагностики апное користувалися загальноприйнятими критеріями (Белов А.М., 2004) – тривалість не менш, аніж 10 с, падіння амплітуди сумової дихальної кривої на 80% й більш того.Згідно з загальноприйнятими рекомендаціями (Клячкин Л.М., 1977) відокремлюються наступні ступені апное під час сну:
1) легкий ступінь – 5-10 епізодів апное за годину;
2) ступінь середньої тяжкості – 10-20 епізодів за годину;
3) тяжкий ступінь – 30 й більш того епізодів за годину.
Нічне моніторування насичення (сатурації – Sa) гемоглобіну артеріальної крові киснем (SaО2) виконувалося за допомогою апарату „Surecust model 5000” (Німеччина). Аналізувалася дільниця запису моніторування SaО2 з 23.00 до 7.00. Для виявлення і кількісної оцінки епізодів зниження SaО2 користувалися як базовим рівнем середнім значенням SaО2 за час попереднього епізоду десатурації „стабільної” дільниці.
При цьому „стабільними” вважалися дільниці тривалістю не менш, аніж 3 хвилини, які мали варіації ( стандартне відхилення у SaО2), що не перевищувало 1% від середньої величини. Десатураційний епізод (ДЕ) визначався (Залвеян П.А., 2002) як зниження SaО2 на 4% й більш того від його рівню під час попередньої стабільної дільниці (при базовому рівні SaО2 понад 90%). Близько розташовані за часом епізоди вважалися двома окремими, якщо відрізок поміж кінцем першого й початком другого сягав понад 12 с.
Хворі на АГ з встановленою нічною АГ й ССА (за даними означених клініко-інструментальних показників) у наступному проходили додаткові дослідження.
Антропометричні вимірювання включали; зріст, вагу, обвід шиї, обвід талії, встановлення типу ожиріння (за його наявності). Діагностичне значення мали (Воронин И.М., 2003):
1) перевищення ваги тіла більш, як на 20% (щодо ідеальної ваги);
2) збільшення індексу маси тіла (ІМТ) понад 27 кг⁄м2.
3) перевищення обводу шиї понад 43 см. (у нормі обвід шиї у чоловіків не перевищує 43 см, у жінок – 40 см);
4) центральний (або абдомінальний) тип ожиріння.
Усі наведені клінічні, інструментальні й лабораторні дослідження проводилися у хворих на АГ із супутнім ССА до лікування й після курсу призначеної терапії.
Для оцінки віддалених наслідків лікування означеної категорії хворих користувалися методом анкетування (на підставі відповіді пацієнтів на розіслані анкети-опитувальники) й повторним клінічним обстеженням частини хворих при їхньому повторному звертанні до лікаря.
Критерії залучення у дослідження: наявність ГХ І-ІІІ ст., нічної АГ, ССА.
Діагноз ГХ встановлювався згідно з класифікацією Української асоціації кардіологів (2004).
Критерії вилучення з дослідження: хронічна серцева недостатність ІІБ – ІІІ ст., хронічні захворювання бронхо-легеневої системи, ускладнені дихальною недостатністю, симптоматичні (вторинні) АГ, будь-які тяжкого перебігу супутні захворювання (цукровий діабет, цироз печінки, нефрити тощо), запальні захворювання з виразною запальною активністю, онкопатологія, анемії різного генезу.
104 хворих на ГХ із супутнім ССА було розподілено по трьох групах залежно від отримуваного комплексу лікування.
І група – 27 хворих н ГХ із супутнім ССА отримувала комплексне лікування (група порівняння), яке містило один або два з антигіпертензивних препаратів: бета-блокатори (атенолол 50 мг 1-2 рази на добу), антагоністи кальцію (спіріва 5 мг 1 раз на добу), інгібітори АПФ (еналапріл 10 мг 1 раз на добу), а також сечогінні засоби (гідрохлортіазид 25 мг 1 раз на добу). При сполученні з ІХС до лікування долучалися нітрати (олікард-40 по 1 капсулі 1 раз на добу), при порушеннях ритму – антиаритмічні препарати. У зв’язку із підвищенням АТ у нічний час добові дозування гіпотензивних препаратів розподілялося з переважним прийманням у другій половині дня і на ніч.
ІІ група – 37 хворих на ГХ із супутнім ССА – поряд із комплексним лікуванням (ідентичним щодо групи порівняння) отримували СМС-терапію за опрацьованою методикою. Процедури проводилися з 7–8-ої доби перебування хворого на стаціонарному лікуванні. Для впливу СМС використовувався апарат „Ампліпульс-4”, який працює у перемінному режимі з періодом посилань та пауз 2-3 с. Процедури здійснювалися у положенні лежачи на животі. На дільницю проекції коренів легенів паравертебрально у дільниці Д3-Д5 розташовувалися повздовжно металеві електроди розміром 8х15 см кожен з фланелевою прокладкою, змоченою теплою водопровідною водою. Фіксація електродів здійснювалася торбинками з піском. Перші 3 хвилини процедура проводилася при ІV роді роботи, з частотою модуляції 150 Гц; глибиною модуляції – 50%. При цьому встановлювався поріг чутливості до струму. Наступні 3 – 5 хвилин використовувався ІІ рід роботи, з частотою модуляції 30 – 50 Гц і глибиною модуляції – 75%. Сила струму наростала плавно від порогу чутливості до відчуття чіткої вібрації й становила 40 – 50 мА при щільності 0,15 – 0,20 мА⁄см2. Відпуск процедур здійснювався щодня, усього 8 – 10 процедур на курс, тривалість процедури 6 – 8 хвилин.
ІІІ група хворих – 40 пацієнтів з ГХ та супутнім ССА водночас із комплексним лікуванням отримувала СМС-терапію (за методикою, описаною стосовно ІІ групи). Проте, відпускання процедур СМС проводилося двічі на день, згідно з добовим біоритмом підвищення АТ й функції зовнішнього дихання: вранці – у період з 9-ї до 11-ї години; удень – у період з 14-ї до 15-ї години. Процедури здійснювалися щодня, на курс 16 – 20 процедур, тривалість 6 – 8 хвилин.
Після завершення курсу лікування для пролонгування позитивного ефекту хворі на ГХ із супутнім СА отримували рекомендації щодо зміни способу життя.
Цифровий матеріал опрацьовувався загальноприйнятими статистичними методами. Для порівняння середніх значень кількісних показників застосовувався t-критерій Ст’юдента.
Фактичний матеріал опрацьовувався на персональному комп’ютері класу АМD Atlon 1300 з використанням стандартної статистичної програми „Статистика 5.0”.
Результати дослідження та їхнє обговорення. На базі кардіологічного відділення Одеської обласної клінічної лікарні обстежено 104 хворих на ГХ з супутнім ССА. Серед обстежених пацієнтів було 72 (69,2%) чоловіків і 32 (30,8%) жінки у віковому діапазоні від 43 до 65 років.
ГХ І стадії діагностувалася у 13 чоловік, що становило 12,5%. Діагноз ГХ ІІ стадії встановлено у 55 осіб, тобто у 52,9%. У 36 (34,6%) хворих наявною була ГХ ІІІ стадії. Тривалість захворювання коливалася від 3 до 18 років. Люди розумової праці становили 69,21% (72 особи), фізичної – 30,8% (32 особи). У низці випадків ГХ із супутнім ССА зустрічалася супутня патологія. Зокрема, ІХС виявлялася у 68 хворих, включаючи стенокардію напруги 1-го ФК, спостерігалася у 22 пацієнтів (21,2%), 2-го ФК – у 46 хворих (44,2%). У 73 хворих (70,2%) наявним було ожиріння.
Аналіз анамнезу захворювання у хворих на ГХ з ССА й чинників ризику на підставі спецкартки-опитувальника дозволив з’ясувати наступні несприятливі сполучення чинників ризику: паління (58 пацієнтів – 55,8%); невдоволеність роботою (44 пацієнти – 42,3%), негативні емоції на роботі (42 пацієнти – 40,4%) та вдома (56 пацієнти – 53,8%).
Легку форму перебігу (число епізодів апное 5 – 10 за годину) ССА виявлено у 20 хворих (у тому числі у 7 хворих на ГХ І стадії; у 9 пацієнтів – ГХ ІІ стадії; у 4 осіб – ГХ ІІІ стадії). Середньотяжка форма ССА (число епізодів апное 10 – 20 за годину) реєструвався у 52 хворих, враховуючи 4 пацієнтів з І стадією ГХ; 30 хворих – з ІІ стадією ГХ; 18 осіб – з ІІІ стадією ГХ. Тяжка форма ССА (число епізодів апное 30 й більш того за годину) фіксувалася у 32 пацієнтів, у тому числі у 2, 16 й 14 з – І; ІІ; ІІІ стадіями ГХ, відповідно.
При надходженні на стаціонарне лікування основними скаргами хворих на ГХ з ССА були: головний біль (60 пацієнтів – 57,7%); запаморочення (30 хворих – 28,8%); болі у дільниці серця (70 осіб – 67,3%). Детальний аналіз суб’єктивного статусу обстежених хворих на ГХ із супутнім ССА наведено на рис. 1.
Стосовно скарг, зумовлених ССА, то характерним для усіх пацієнтів було гучне переривчасте хропіння. Більшістю хворих (98,8%) відзначалася відсутність почуття бадьорості після нічного сну. Аналіз даних, наведених на рис. 1, показав, що у міру прогресування ГХ частота скарг (клінічних проявів захворювання) наростала, до того ж розбіжності щодо частоти скарг (за основними критеріями захворювань) у хворих на ГХ І, ІІ й ІІІ стадії захворювання були статистично вірогідними (p
Інструментальним дослідженням – добовим моніторуванням АТ – за допомогою приладу у хворих на ГХ із ССА виявлено особливості його зміни (підвищення) у різні періоди дня залежно від стадії захворювання. Отримані результати представлено у таблиці 1, з якої видно вірогідні розбіжності (p
Найвиразніше статистично значущі (p
Таблиця 1
Особливості стану добового профілю артеріального тиску
у хворих на ГХ із ССА, M±m
Показники
День
Ніч
24 години
I ст. n=13
II ст.
n=36
III ст.
n=36
I ст. n=13
II ст.
n=55
III ст.
N=36
I ст. n=13
II ст.
n=55
III ст.
n=36
САТ, мм.рт.ст.
145,2±2,5
161,3±3,1*
182,5±2,9**
129,3±2,5
138,9±1,8*
149,5±2,8**
142,7± 3,4
154,8±5,1
163,5±
2,2
ДАТ, мм.рт.ст.
89,3± 2,9
94,8± 1,9
98,7± 2,1
79,2± 1,9
84,2± 2,3
89,9± 3,4
85,1±
1,6
92,3± 1,7*
96,2±
1,5
ПАТ, мм.рт.ст.
55,9± 1,8
66,5± 2,3*
83,8±
2,8**
50,1± 2,1
54,7±
2,1
59,6±
2,3
57,6±
1,5
62,5±
3,2
67,3±
1,7
ЧСС, уд/хв
70,4± 0,5
77,8± 1,6*
79,4± 0,8
62,3± 0,9
72,6± 1,1*
74,3± 0,8
65,2±
0,8
74,3± 1,1*
78,1±
0,7**
ІВ САТ, %
51,3± 1,3
54,8± 1,5
65,3± 1,9**
68,2± 2,1
78,7± 1,2*
86,2± 2,5**
58,4±
1,3
60,3± 0,8
76,7±
0,6**
ІВ ДАТ, %
42,4± 0,8
45,2± 0,9
55,3± 1,1**
56,3± 1,2
59,4± 1,3
68,9± 0,6**
50,4±
0,4
57,6± 0,5*
64,3±
0,3*
Примітки: * – вірогідність динаміки щодо порівняння І і ІІ стадій ГХ (p
** – вірогідність динаміки щодо порівняння ІІ і ІІІ стадій ГХ (p
Детальна оцінка змін добового профілю АТ у хворих із різною стадією ГХ залежно від ступеня ССА показала, що у міру прогресування ССА реєструвалося вірогідне (p
Нормальний ІМТ (у межах 21 – 25 кг⁄м2) фіксувався лише у 13,5% (14 хворих). У більшості випадків ІМТ перевищував норму, дорівнюючи 35,6% (37 пацієнтів) 26 – 30 кг⁄м2, у 24% (25 осіб) – 31 – 35 кг⁄м2 й у 7,7% (8 чолові) перевищував 40кг⁄м2. У середньому у хворих на ГХ із ССА ІМТ сягав 34,3±2,3 кг⁄м2.
Обвід шиї перевищував нормальні показники (до 43 см у чоловіків й до 40 см – у жінок) у половині випадків – у 54 пацієнтів (51,9%) й дорівнював у середньому 48,8±2,6 см. Число пацієнтів з ожирінням (переважання ваги тіла більш, аніж на 20% щодо ідеального) становило 36,5% (38 хворих), причому у 26,9% випадків (28 пацієнтів) реєструвався абдомінальний тип ожиріння, а у 9,6% (10 осіб) визначався центральний тип ожиріння. В середньому збільшення маси тіла у хворих на ГХ із ССА становило 38,3±1,6%.В усіх хворих на ГХ із ССА, залучених до дослідження, за допомогою пульсоксіметру здійснювалося визначення ступеня насичення гемоглобіну киснем у артеріальній крові у нічний час – SаО2. Дослідженнями виявлено, що у більшого числа випадків – у 90 хворих (86,5%) цей показник був зниженим (менш за 90%) і коливався від 89,3% до 77,8%. У середньому цей показник становив 82,6±2,4%.
При аналізі змін клінічних і інструментальних параметрів у хворих на ГХ із ССА спостерігали виразне поліпшення клінічного стану у вигляді зменшення або зникнення основних скарг. Зокрема, відзначили, що залучення до загальноприйнятого комплексу лікування СМС-терапії у стандартному режимі зумовлює досягнення виразного позитивного результату у хворих на ГХ із ССА (ІІ група) щодо хворих групи порівняння, які отримували лише медикаментозне лікування (І група). Отже, у хворих із ІІ групі головні болі зникли у 59,1% (13 з 22 пацієнтів) [відсотки наводяться щодо похідного числа хворих, у яких реєструвалися відповідні скарги], запаморочення – у 77,8% (7 з 9 пацієнтів), а у групі порівняння зміни відбувалися, відповідно, у 30,8% (4 з 13), у 50% (4 з 8) хворих. Зменшення дратівливості, шуму у вухах спостерігалося у 66,7% (6 з 9) і 40 % (2 з 5) пацієнтів у ІІ групі (у разі призначення СМС-терапії) і у 33% (2 з 6) та у 0% осіб з контрольної групи. В обох групах приблизно однаково зменшувалося число хворих з кардіалгіями. Наприклад, болі у дільниці серця зникали у 70,4% (19 з 27) хворих у разі призначення СМС-терапії та у 71,4% (10 з 14) осіб з групи порівняння.
Водночас, призначення СМС-терапії у хворих на ГХ із ССА у інтенсивному режимі (ІІІ група) викликало більш значну позитивну динаміку клінічних показників (скарг) хворих порівняно до призначення СМС-терапії у стандартному режимі (ІІ група) й при застосуванні загальноприйнятої терапії (І група). Такі показники, як головний біль, запаморочення, дратівливість і шум у вухах зникали, відповідно, у 84,6% (22 з 26), 92,3% (12 з 13), 72,7% (8 з 11) та 50% (4 з 8) хворих.
Що ж стосується клінічних проявів ССА у хворих на ГХ, то внаслідок впливу лікування різними комплексами відбувалися позитивні зміни, втім виразність їх була різною. Як видно на рис. 2, під впливом загальноприйнятого лікування (група порівняння) такі показники, як надмірна денна сонливість, засинання на роботі, відсутність бадьорості після сну, зникали, відповідно, у 25%, 50%, 25% хворих. Практично не зникало переривчасте хропіння, що вказує на слабкий терапевтичний ефект щодо дії на клінічні прояви конкретно ССА, а цим, власне, й визначається доцільність і необхідність вироблення особливої тактики ведення таких хворих: з залученням патогенетично обґрунтованих методів, зокрема фізичних лікувальних чинників, а саме – СМС-терапії. При залученні до загального терапевтичного лікувального комплексу СМС-терапії (ІІ група) динаміка клінічних показників у хворих на ГХ із ССА була позитивною, статистично вірогідною (p
Такі основні симптоми ССА, як надмірна денна сонливість, засинання на роботі, відсутність бадьорості після сну, гучне переривчасте хропіння – зникали, відповідно, у 66,7%, 50%, 75% і у 75% пацієнтів. Втім, застосування СМС-терапії у інтенсивному режимі, відповідно до біоритмів організму хворих (ІІІ група), істотно підвищувало ефективність лікування – практично в усіх пацієнтів під впливом лікування зникали клінічні прояви ССА.
Стосовно решти симптомів: призначення СМС-терапії (ІІ група), порівняно до групи порівняння, виявлялося більш ефективним лише за показником підвищеної рухової активності уві сні й щодо показника порушення сну: зникнення цих симптомів відбувалося у 50% пацієнтів.
продолжение
--PAGE_BREAK--