Министерство здравоохранения Республики Беларусь Витебский государственный медицинский университет Кафедра госпитальной хирургии История болезни Фильченковой Ирины Ивановны, 1953 г.р. Клинический диагноз: Основной: Дегенеративный порок аортального клапана. Сопутствующий: Артериальная гипертензия IIст, р. 4. Сахарный диабет 2 типа, клинико-метаболическая компенсация. Осложнения: Критический стеноз аортального клапана. Относительная недостаточность митрального клапана, легкой степени, Н1. Куратор: Ст. 28 гр., 5к., ЛФ Демиденко В.А. Преподаватель: Выхристенко К.С. Витебск, 2012 Паспортная часть. ФИО: Фильченкова Ирина Ивановна Дата рождения: 11.04.1953г. Место работы: Лепельская СШ №1, учитель Пол: женский Дата и время поступления: 20.02.2012г. 10.30 Направившее учреждение: Лепельская ЦРБ Диагноз при направлении: Дегенеративный порок аортального клапана. Критический стеноз. Относительная недостаточность митрального клапана, легкой степени, Н1. Артериальная гипертензия IIст, р.4. Сахарный диабет 2 типа, клинико-метаболическая компенсация. Диагноз при поступлении: Дегенеративный порок аортального клапана. Критический стеноз. Относительная недостаточность митрального клапана, легкой степени, Н1. Артериальная гипертензия IIст, р.4. Сахарный диабет 2 типа, клинико-метаболическая компенсация. Диагноз клинический: Основной: Дегенеративный порок аортального клапана. Сопутствующий: Артериальная гипертензия IIст, р. 4. Сахарный диабет 2 типа, клинико-метаболическая компенсация. Осложнения: Критический стеноз аортального клапана. Относительная недостаточность митрального клапана, легкой степени, Н1. Операции: Протезирование аортального клапана. 28.02.2012г. Виды обезболивания: эндотрахеальный изофлюрановый наркоз. Осложнения во время операции: нет. Гистологический диагноз: Кальцинированный дегенеративно измененный аортальный клапан. Жалобы: при поступлении жаловалась на: периодически возникающие инспираторную одышку, головные боли, головокружение, перебои в работе сердца, появляющиеся после физической нагрузки, эмоционального перенапряжения или на фоне повышения АД, исчезают после отдыха или приема гипотензивных препаратов (каптоприл); боли за грудиной сжимающего, давящего характера, достаточно интенсивные, иррадирующие в левую лопатку, ключицу, руку, сопровождающиеся ощущением страха смерти, возникающие приступообразно после физической нагрузки, эмоционального стресса, продолжительность 3-5 мин., купируются приемом нитроглицерина под язык; шум в голове и ушах, «мелькание мушек», появление пелены перед глазами, расплывчатость очертаний предметов, появляющиеся при повышении АД; общую слабость, снижение умственной и физической работоспособности. История настоящего заболевания. Заболевание выявлено три года назад, после того как пациентка обратилась к участковому терапевту с жалобами на общую слабость, одышку, непереносимость физического труда, головокружение, резкое снижение умственной работоспособности. На УЗИ сердца был обнаружен стеноз аортального клапана. Возникновение заболевание сязывает с частыми стрессами и повышенным давлением (страдает АГ с 35 лет, лечилась ранее папаверином, дибазолом, адельфаном, последние 10 лет принимает эналаприл 10мг 2 раза в день, при кризах – каптоприл 25мг). Лечилась консервативно (принимала эналаприл 10мг 2 раза в день, бисопролол 5мг 1 раз в день, индапамид 1,25 мг 1 раз в день, зовастикор 10мг 1 раз в день). Несмотря на проводимую терапию состояние ухудшалось: прогрессировала одышка при физической нагрузке, усилилось головокружение, несколько раз больная теряла сознание на работе, появились боли за грудиной сжимающего характера, купирующиеся приемом нитроглицерина. После планового обследования в ВОКД пациентка направлена в ВОКБ с диагнозом: «Дегенеративный порок аортального клапана. Критический стеноз. Относительная недостаточность митрального клапана, легкой степени, Н1. Артериальная гипертензия IIст, р.4. Сахарный диабет 2 типа, клинико-метаболическая компенсация» для оперативного лечения (протезирование аортального клапана). Страдает сахарным диабетом 2 типа с 2005 года, принимает манинил 1,75мг 3 раза в день. История жизни. Родилась по счету третьим ребенком в семье рабочих в 1953г (г. Лепель). В раннем детском возрасте развивалась нормально, от сверстников в психическом и физическом развитии не отставала. Перенесенные детские болезни не помнит. Учеба в школе давалась хорошо. После окончания школы обучалась в ВПИ им. П.М. Машерова. После окончания и в настоящее время работает учительницей в СШ №1 г. Лепеля. Бытовые условия считает удовлетворительными. Питание регулярное 3-х разовое. Курение, употребление спиртных напитков, наркотиков отрицает. Замужем с 1973г, имеет 2 детей. Состояние здоровья членов семьи удовлетворительное. Туберкулёз, гепатит, венерические заболевания, онкологию у себя и родственников отрицает. Травм, операций не было. Непереносимость каких – либо бытовых веществ, медикаментов не отмечает. Гемотрансфузии не проводились. Status praesens: Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост 167 см., вес 63 кг. Астенического телосложения. Костная система без патологии. Кожные покровы бледные, умеренно влажные, чистые. Система органов дыхания: Дыхание свободное, ритмичное, умеренной глубины. ЧДД — 18 минуту. Грудная клетка, симметричная, в акте дыхания обе половины участвуют равномерно. При пальпации эластичная, безболезненная. Перкуторно ясный легочный звук, симметричен по всем полям. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: Область сердца без патологии. Надчревная пульсация отсутствует. PS 72 ударов в минуту, ритмичный, твердый. Перкуторно выявляется расширение левой границы сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. AД 140/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона над аортой, систолический шум в проекции аортального клапана. Органы пищеварения: Слизистая рта розовая, язык влажный, обложен белым налетом. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Стул не нарушен. Мочевыделительная система: Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез в пределах нормы. Эндокринная система: Грубой патологии не выявлено. Предварительный диагноз: Основной: Дегенеративный порок аортального клапана. Сопутствующий: Артериальная гипертензия IIст, р. 4. Сахарный диабет 2 типа, клинико-метаболическая компенсация. Осложнения: Критический стеноз аортального клапана. Относительная недостаточность митрального клапана, легкой степени, Н1. План обследования. 1. ОАК 2. ОАМ 3. Б/х исследование крови. 4. Коагулограмма. 5. УЗИ сердца. 6. ЭКГ. 7. Коронарография. Лабораторные и инструментальные данные. Общий анализ крови от 21.02.2012 Гемоглобин 123г/л. Эритроциты 3,9•1012/л Тромбоциты 350 • 109/л ЦП 0,9 СОЭ 8 мм/час. Лейкоциты 6,2•109/л Базофилы 1% Эозинофилы 3% Нейтрофилы: Сегментоядерные 60% палочкоядерные 3% Лимфоциты 25% Моноциты 8% Заключение: без патологии Общий анализ мочи от 21.02.2012 цвет желтая прозрачность прозрачная реакция кислая уд.вес 1020 глюкоза нет белок нет лейкоциты 1-2 в поле зрения эритроциты нет эпителий плоский, единичный в п/з цилиндры нет Заключение: без патологии Биохимический анализ крови от 25.02.2012 АЛТ 30 ЕД/л АСТ 31ЕД/л Общий белок 65 г/л Мочевина 5,4 ммоль/л Билирубин общий 19,9 мкмоль/л Билирубин прямой 4,3 мкмоль/л Креатинин 0,075 ммоль/л Глюкоза 8,5 ммоль/л Холестерин 4,6 ммоль/л Na 144 ммоль/л К К 3,4 ммоль/л Са Са 1,8 ммоль/л CL Cl 105 ммоль/л Заключение: повышен уровень глюкозы Коагулограмма от 24.02.2012г. АЧТВ 35 сек. ПТИ 0,8 МНО 1,3 Фибриноген А 5,9 мкмоль/л Фибриноген В + ЭКГ от 25.02.2012. Заключение: Синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 70 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. УЗИ сердца от 22.02.2012г АоК: фиброз створок – есть, кальциноз 3 ст. Максимальная скорость 5,9. Максимальный градиент 137. Средняя скорость 3,9. Средний градиент 61. Площадь эффективного отверстия 0,33-0,43. Регургитация – минимальная. Митральный клапан: фиброз створок – нет. Е 1,3. А 1,1. Регургитация 1-2. 3-створчатый клапан: фиброз створок – нет. Кальциноз – нет. Е=0,5. Регургитация 2ст. VЛЖ: КДО 55; КСО 16; УО 39; ФВ 70%. Заключение: уплотнение корня аорты. Расширение корня аорты, восходящего отдела аорты. Аортальный порок сердца. Аортальный стеноз критический. Выраженная концентрическая гипертрофия ЛЖ. Признаки диастолической дисфункции ЛЖ, псевдокоронарный тип. Митральная регургитация 1-2. Дополнительные хорды ЛЖ. Легочная гипертензия 1-2ст. Коронарография 22.02.2012г. ЛКА: стеноз ОВ в 1 сегменте до 50%, устья ВТК 1 до 50%. ПКА: без стенозов. Обоснование клинического диагноза. На основании: Жалоб на периодически возникающие инспираторную одышку, головные боли, головокружение, перебои в работе сердца, появляющиеся после физической нагрузки, эмоционального перенапряжения или на фоне повышения АД, исчезают после отдыха или приема гипотензивных препаратов (каптоприл); боли за грудиной сжимающего, давящего характера, достаточно интенсивные, иррадирующие в левую лопатку, ключицу, руку, сопровождающиеся ощущением страха смерти, возникающие приступообразно после физической нагрузки, эмоционального стресса, продолжительность 3-5 мин., купируются приемом нитроглицерина под язык; шум в голове и ушах, «мелькание мушек», появление пелены перед глазами, расплывчатость очертаний предметов, появляющиеся при повышении АД; общую слабость, снижение умственной и физической работоспособности. Данных анамнеза: заболевание выявлено три года назад, после того как пациентка обратилась к участковому терапевту с жалобами на общую слабость, одышку, непереносимость физического труда, головокружение, резкое снижение умственной работоспособности. На УЗИ сердца был обнаружен стеноз аортального клапана. Лечилась консервативно (принимала эналаприл 10мг 2 раза в день, бисопролол 5мг 1 раз в день, индапамид 1,25 мг 1 раз в день, зовастикор 10мг 1 раз в день). Несмотря на проводимую терапию состояние ухудшалось: прогрессировала одышка при физической нагрузке, усилилось головокружение, несколько раз больная теряла сознание на работе, появились боли за грудиной сжимающего характера, купирующиеся приемом нитроглицерина. Данных объективного исследования: PS 72 ударов в минуту, ритмичный, твердый. Перкуторно выявляется расширение левой границы сердца на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. AД 140/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона над аортой, систолический шум в проекции аортального клапана. Данных УЗИ сердца от 22.02.2012г Заключение: уплотнение корня аорты. Расширение корня аорты, восходящего отдела аорты. Аортальный порок сердца. Аортальный стеноз критический. Выраженная концентрическая гипертрофия ЛЖ. Признаки диастолической дисфункции ЛЖ, псевдокоронарный тип. Митральная регургитация 1-2. Дополнительные хорды ЛЖ. Легочная гипертензия 1-2ст. Можно выставить следующий клинический диагноз: Основной: Дегенеративный порок аортального клапана. Сопутствующий: Артериальная гипертензия IIст, р. 4. Сахарный диабет 2 типа, клинико-метаболическая компенсация. Осложнения: Критический стеноз аортального клапана. Относительная недостаточность митрального клапана, легкой степени, Н1. Лечение. Реферат. 1. Консервативное. • Диета. При развитии сердечной недостаточности рекомендован переход на диету с низким содержанием поваренной соли. Тактика ведения. • Все больные, в т.ч. и с незначительным аортальным стенозом, не имеющим клинической симптоматики, находятся под тщательным наблюдением врача. • Больным с аортальным стенозом без выраженной симптоматики рекомендовано обследование через 3—6 мес. • Эхо-кардиография — через 6—12 мес. • Всем больным со стенозом аортального клапана необходима профилактика эндокардита (антибиотики) перед лечением зубов или проведением других инвазивных процедур (независимо от возраста, причин возникновения или степени стеноза). • Больным с ревматическим стенозом аортального клапана рекомендована круглогодичная бициллинопрофилактика, особо лицам моложе 35 лет или находящимся в контакте с детьми младшего возраста. Возможности медикаментозного лечения ограничены, оно мало влияет как на функциональный класс, так и на летальность. Медикаментозное лечение ориентировано на стабилизацию гемодинамики с помощью инотропных и диуретических продуктов. Проводят коррекцию нарушений КЩР и дыхательной недостаточности. При аортальном стенозе периферические вазодилататоры, нитраты, блокато-ры кальциевых каналов, B-адреноблокаторы, диуретические средства, сердечные гликозиды могут вызвать серьёзные осложнения, поэтому их применяют с особой осмотрительностью или не применяют совсем. Независимо от тяжести аортального стеноза — профилактика инфекционного эндокардита. Рефрактерная сердечная недостаточность: инотропные средства в/в; внутриаортальная баллонная контрпульсация как резервный метод стабилизации гемодинамики при подготовке к хирургическому вмешательству. Показано прерывание беременности. 2. Хирургическое а. Показания 1) Тяжелый аортальный стеноз (площадь отверстия аортального клапана