Грыжи живота

МИНИСТЕРСТВООБРАЗОВАНИЯРФ

НОВГОРОДСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙУНИВЕРСИТЕТ
ИМ. ЯРОСЛАВАМУДРОГО

ИНСТИТУТМЕДИЦИНСКОГООБРАЗОВАНИЯ
КАФЕДРА ОБЩЕЙИ ФАКУЛЬТЕТСКОЙХИРУРГИИ
Рефератна тему:

«ГРЫЖИЖИВОТА»

ВеликийНовгород
2002

Грыжей живота(herniaabdominalis)называют выхождениепокры­тыхбрюшиной внутреннихорганов черезестественныеили искусст­венныеотверстиябрюшной стенки, тазового дна, диафрагмы подна­ружные покровытела или в другуюполость. Обязательнымикомпо­нентамиистинной грыжиявляются: 1) грыжевыеворота; 2) грыжевоймешок из париетальнойбрюшины; 3) грыжевоесодержимоемешка — органыбрюшной полости.
Выхождеииевнутреннихорганов наружучерез дефек­тыв париетальнойбрюшине (т. е.не покрытыхбрюшиной) называютвыпадением(пролапсом), или эвентрацией.
Грыжевыеворота — есте­ственноеили патологическоеотверстие вмышечно-апоневротическомслое брюшнойстенки илифасциальномфут­ляре, черезкоторое выходитгрыжевое выпячивание.
Грыжевоймешок представляетсобой частьпариетальнойбрюшины, выпячивающейсячерез грыжевыеворота. В немразличают устье— начальнуючасть мешка, шейку — узкийотдел мешка, находящийсяв канале (в толщебрюшной стенки), тело — самуюбольшую часть, находящуюсяза пределамигрыжевых ворот, и дно — дистальнуючасть мешка.Грыжевой мешокможет бытьодно- и многополостным.
Грыжевоесодержимое— внутренниеорганы, находящиесяв полости грыжевогомешка. Любойорган брюшнойполости можетбыть в гры­жевоммешке. Наиболеечасто в немнаходятсяхорошо подвижныеорганы: большойсальник, тонкаякишка, сигмовиднаякишка, аппен­дикс.Грыжевое содержимоеможет легковправлятьсяв брюшную полость(вправимыегрыжи), вправлятьсялишь частично, не вправ­ляться(невправимыегрыжи) или оказатьсяущемленнымв грыжевыхворотах (ущемленныегрыжи). Особенноважно отличатьущемленныегрыжи от невправимых, так как ущемлениеугрожает развитиемострой непроходимостикишечника, некроза и гангреныкишки, перитонита.Если большаячасть внутреннихорганов в течениедлительноговремени находитсяв грыжевоммешке, то такиегрыжи называютгигантскими(hernia pennagna). Они с трудомвправляютсяво время операциивследствиеуменьшенияобъема брюшнойполости и потерипростран­ства, ранее занимаемогоими. Наружныегрыжи живота
Наружныегрыжи животавстречаютсяу 3—4% всего населения.По происхождениюразличаютврожденныеи приобретенныегрыжи. Последниеделят на грыжиот усилия (вследствиерезкого повышениявнутрибрюшногодавления), грыжиот слабостивследствиеатрофии мышц, уменьшениятонуса и эластичностибрюшной стенки(у пожилых иослабленныхлиц). Кроме того, различаютпослеоперационныеи травматическиегрыжи. В зависимостиот анатомическогорасположенияразличают грыжипаховые, бедренные, пупочные, поясничные, седа­лищные, запирательные, промежностные.
Этиологияи патогенез.Наиболее частогрыжи встречаютсяу детей в возрастедо 1 года. Числобольных постепенноуменьшаетсядо 10-летнеговозраста, послеэтого сноваувеличиваетсяи к 30—40 годамдостигаетмаксимума. Впожилом и старческомвозрасте такжеотмечено увеличениечисла больныхс грыжами.
Наиболеечасто образуютсяпаховые грыжи(75%), бедренные(8%), пупочные (4%), а также послеоперационные(12%). Все прочиеформы грыжисоставляютоколо 1%. У мужчинчаще встречаютсяпаховые грыжи, у женщин — бедренныеи пупочные.
Факторы, способствующиеобразованиюгрыж, можноразделить напредрасполагающиеи производящие.
К предрасполагающимфакторам относятнаследственность, возраст (например, слабая брюшнаястенка у детейпервого годажизни, ат­рофиятканей брюшнойстенки у старыхлюдей), пол(особенностистроения тазаи большие размерыбедренногокольца у женщин, сла­бость паховойобласти и образованиепахового каналау мужчин), степеньупитанности(быстрое похудание), травма брюшнойстенки, послеоперационныерубцы, параличнервов, иннервирующихбрюшную стенку.Эти факторыспособствуютослаблениюбрюшной стенки.
Производящиефакторы вызываютповышениевнутрибрюшногодав­ления; кним относяттяжелый физическийтруд, трудныероды, затруд­нениемочеиспускания, запоры, длительныйкашель. Усилие, способст­вующееповышениювнутрибрюшногодавления, можетбыть единствен­ными внезапным(подъем тяжести)или частоповторяющимся(кашель).
Причинойобразованияврожденнойгрыжи являетсянедоразвитиебрюшной стенкиво внутриутробномпериоде: эмбриональныепупочные грыжи, эмбриональнаягры­жа (грыжапупочногокана-тика), незаращениевлага­лищногоотростка брюши­ны.Вначале формируютсягрыжевые воротаи грыже­воймешок, позжев резуль­татефизическогоусилия внутренниеорганы прони­каютв грыжевоймешок.
При приобретенныхгрыжах грыжевоймешок и внутренниеорганы выходятчерез внутреннееотверстиеканала, затемчерез наружное(бедренныйканал, паховыйканал).
Клиническаякартина идиагностика.Основнымисим­птомамизаболеванияявляются выпячиваниеи болевые ощущенияв области грыжипри натуживании, кашле, физическомнапряжении, ходьбе, привертикальномположениибольного. Выпячиваниеисчезает илиуменьшаетсяв горизонтальномположении илипосле ручноговправления.
Выпячиваниепостепенноувеличивается, приобретаетовальную илиокруглую форму.При грыжах, остро возникшихв момент резкогоповышениявнутрибрюшногодавления, больныеощущают сильнуюболь в областифомирующейсягрыжи, внезапноепоявлениевыпячи­ваниябрюшной стенкии в редких случаяхкровоизлиянияв окружа­ющиеткани.
Больногоосматриваютв вертикальноми в горизонтальномполо­жении.Осмотр в вертикальномположениипозволяетопределитьпри натуживаниии кашле выпячивания, ранее незаметные, а при большихгрыжах устанавливаютнаибольшийих размер. Приперкуссиигры­жевоговыпячиваниявыявляюттимпаническийзвук, если вгрыжевом мешкенаходитсякишка, содержащаягазы, и притуплениеперкутор-ногозвука, если вмешке находятсябольшой сальникили орган, несодержащийгаза.
При пальпацииопределяютконсистенциюгрыжевогосодержимого(упругоэластичнуюконсистенциюимеет кишечнаяпетля, дольчатоестроение мягкойконсистенции— большой сальник).
В горизонтальномположениибольного определяютвправимостьсодержимогогрыжевогомешка. В моментвправлениябольшой грыжиможно услышатьхарактерноеурчание кишечника.
После вправлениягрыжевогосодержимогопальцем, введеннымв грыжевыеворота, уточняютразмер, формунаружногоотверстиягры­жевых ворот.При покашливаниибольного палецисследующегоощу­щает толчкивыпячивающейсябрюшины и прилежащихорганов — симптомкашлевоготолчка; он характерендля наружнойгрыжи живота.
При большихгрыжах дляопределенияхарактерагрыжевогосодер­жимогопроводятрентгенологическоеисследованиепищеварительноготракта, мочевогопузыря.
Лечение.Консервативноелечение проводятпри пупочныхгры­жах у детей.Оно заключаетсяв примененииповязок с пелотом, что препятствуетвыхождениювнутреннихорганов. У взрослыхприменяютразличноговида бандажи.Ношение бандажаназначаютбольным, ко­торыене могут бытьоперированыиз-за наличияу них серьезныхпротивопоказанийк операции(хроническиезаболеваниясердца, лег­ких, почек в стадиидекомпенсации, цирроз печени, дерматит, экзема, злокачественныеновообразования).Ношение бандажапрепятствуетвыхождениювнутреннихорганов в грыжевоймешок и способствуетвременномузакрытию грыжевыхворот. Использованиебандажа воз­можнотолько привправимыхгрыжах. Длительноеего ношениеможет привестик атрофии тканейбрюшной стенки, образованиюсращений междувнутреннимиорганами игрыжевым мешком, т. е. к развитиюневправимойгрыжи.
Хирургическоелечение являетсяосновным методомпредотвраще­ниятаких тяжелыхосложненийгрыжи, как ееущемление, воспалениеи др.
При неосложненныхгрыжах рассекаютткани над грыжевымвы­пячиванием, грыжевые ворота, выделяют грыжевоймешок и вскрываютего. Вправляютсодержимоемешка в брюшнуюполость, прошиваюти перевязываютшейку грыжевогомешка. Мешокотсекают иукрепляютбрюшную стенкув области грыжевыхворот путемпластики местнымитканями, режеаллопластическимиматериалами.Грыжесечениепро­водят подместным илиобщим обезболиванием.
Профилактика.Предупреждениеразвития грыжу детей за­ключаетсяв соблюдениигигиены грудныхдетей: правильномуходе за пупком, рациональномкормлении, регуляциифункции кишечника.Взрослым необходимырегулярныезанятия физическойкультурой испортом дляукреплениякак мускулатуры, так и организмав целом.
Большоезначение имеетраннее выявлениелиц, страдающихгры­жами живота, и проведениеоперации доразвития осложнений.Для этого необходимыпрофилактическиеосмотры населения, в частностишкольникови людей пожилоговозраста.Паховыегрыжи
Паховые грыжисоставляют75% всех грыж. Средибольных с паховымигрыжами на долюмужчин приходится90—97%. Паховые грыжибывают врожденнымии приобретенными.
Эмбриологическиесведения. С IIIмесяца внутриутробногоразвития за­родышамужского поланачинаетсяпроцесс опусканияяичек. В областивнутреннегопахового кольцаобразуетсявыпячиваниепристеночнойбрюшины — влагалищныйот­ростокбрюшины. Впоследующиемесяцы внутриутробногоразвития происходитдаль­нейшеевыпячиваниедивертикулабрюшины в паховыйканал. К концуVII месяца яичкиначинают опускатьсяв мошонку. Кмоменту рожденияребенка яичкинаходятся вмошонке, влагалищныйотросток брюшинызарастает. Принезаращенииего образуетсяврожденнаяпаховая грыжа.В случае неполногозаращениявлагалищногоотростка брюшинына отдельныхучастках еговозникаютводянки семенногоканатика(фунико-лоцеле).
Анатомияпаховой области.При осмотрепередней брюшнойстенки изнутрисо стороныбрюшной полости(рис. 64) можноувидеть пятьскладок брюшиныи уг­лубления(ямки), являющиесяместами выхождениягрыж. Наружнаяпаховая ямкаявляется внутреннимотверстимпахового канала, она проецируетсяпримерно надсе­рединойпаховой (пупартовой)связки на 1,0—1,5 см выше нее.В норме паховыйканал представляетщелевидноепространство, заполненноеу мужчин семеннымканатиком, уженщин — круглойсвязкой матки.Паховый каналпроходит наискосьпод углом кпаховой связкеи у мужчин имеетдлину 4,0—4,5 см.Стенки паховогоканала образованы:
Передняя— апоневрозомнаружной косоймышцы живота, нижняя — паховойсвязкой, задняя— поперечнойфасцией живота, верхняя — свободнымикраями внутреннейкосой и поперечноймышц живота.
Наружное(поверхностное)отверстиепахового каналаобразованоножками апонев­розанаружной косоймышцы живота, одна из нихприкрепляетсяк лонному бугорку, другая — к лонномусращению. Величинанаружногоотверстияпахового каналараз­лична.Поперечныйдиаметр егосоставляет1,2—3,0см, продольный— 2,3—3,0см. У женщиннаружное отверстиепахового каналанесколькоменьше, чем умужчин.
Внутренняякосая и поперечныемышцы живота, располагаясьв желобке паховойсвязки, подходятк семенномуканатику иперебрасываютсячерез него, образуя разнойформы и величиныпаховый промежуток.Границы паховогопромежутка: снизу — паховаясвязка, сверху— края внутреннейкосой и поперечноймышц живота, с медиальнойстороны — наружныйкрай прямоймышцы живота.Паховый промежутокможет иметьщелевидную, веретенообразнуюили треугольнуюформу. Треугольнаяформа паховогопромежуткасвидетельствуето слабостипаховой области.
На местевнутреннегоотверстияпахового каналапоперечнаяфасция воронкообразнозагибаетсяи переходитна семеннойканатик, образуяобщую влагалищнуюоболочку семенногоканатика ияичка.
Круглая связкаматки на уровненаружногоотверстияпахового каналаразделяетсяна волокна, часть которыхоканчиваетсяна лобковойкости, другаятеряется вподкожнойжировой клетчаткелобковой области.
Врожденныепаховые грыжи.Если влагалищныйотросток брюшиныостается полностьюнезаращенным, то его полостьсвободно сообщаетсяс полостьюбрюшины. В дальнейшемформируетсяврожденнаяпаховая грыжа, при которойвлагалищныйотросток являетсягрыжевым мешком.Врожденныепаховые грыжисоставляютосновную массугрыж у детей(90%). Однако и увзрослых бываютврожденныепаховые грыжи(около 10—12%).
Приобретенныепаховые грыжи.Различают косуюпаховую грыжуи прямую. Косаяпаховая грыжапроходит черезнаружную паховуюямку, прямая— через медиальную.При канальнойформе дно грыжевогомешка доходитдо наружногоотверстияпахового канала.При канатиковойфор­ме грыжавыходит черезнаружное отверстиепахового каналаи распо­лагаетсяна различнойвысоте семенногоканатика. Припахово-мошо-ночнойформе грыжаспускаетсяв мошонку, растягиваяее.
Косая паховаягрыжа имееткосое направлениетолько в начальныхстадиях заболевания.По мере увеличениягрыжи внутреннееотверстиепахового каналарасширяетсяв медиальномнаправлении, отодвигаянадчревныесосуды кнутри.Чем медиальноерасширяютсягрыжевые ворота, тем слабеестановитсязадняя стенкапахового канала.При длительносуществующихпахово-мошоночныхгрыжах паховойканал приобретаетпрямое направление, и поверхностноеотверстие егона­ходитсяпочти на одномуровне с внутреннимотверстием(косая грыжас выпрямленнымходом). При большихгрыжах мошонказначительноувеличиваетсяв размерах, половой членскрываетсяпод кожей, со­держимоегрыжи самостоятельноне вправляетсяв брюшную полость.При вправлениипрослушиваетсяурчание в кишечнике.
Прямая паховаягрыжа выходитиз брюшнойполости черезмеди­альнуюямку, выпячиваяпоперечнуюфасцию (заднююстенку паховогоканала). Пройдячерез наружноеотверстиепахового канала, она рас­полагаетсяу корня мошонкинад паховойсвязкой в видеокруглогообразования.Поперечнаяфасция препятствуетопусканиюпрямой па­ховойгрыжи в мошонку.Часто прямаяпаховая грыжабывает дву­сторонней.
Скользящиепаховые грыжиобразуютсяв том случае, когда однойиз стенок грыжевогомешка являетсяорган, частичнопокрытый брюшиной, например, мочевойпузырь, слепаякишка. Редкогрыжевой мешокотсутствует, а все выпячиваниеобразованотолько темисегментамисоскользнувшегооргана, которыйне покрыт брюшиной.
Скользящиегрыжи составляют1,0—1,5% всех паховыхгрыж. Они возникаютвследствиемеханическогостягиваниябрюшиной грыжевогомешка прилежащихк ней сегментовкишки или мочевогопузыря, лишенныхсерозногопокрова.
Необходимознать анатомическиеособенностискользящейгрыжи, чтобыво время операциине вскрытьвместо грыжевогомешка стенкукишки или стенкумочевого пузыря.
Клиническаякартина идиагностика.Распознатьсформировавшуюсяпаховую грыжунетрудно. Типичнымявляется анамнез: внезапноевозникновениегрыжи в моментфизическогона­пряженияили постепенноеразвитие грыжевоговыпячивания, появ­лениевыпячиванияпри натуживании, в вертикальномположении телабольного ивправление— в горизонтальном.Больных беспокоятболи в областигрыжи, в животе, чувство неудобствапри ходьбе.
Осмотр больногов вертикальномположении даетпредставлениеоб асимметриипаховых областей.При наличиивыпячиваниябрюшной стенкиможно определитьего размерыи форму. Пальцевоеисследо­ваниенаружногоотверстияпахового каналапроизводятв горизон­тальномположениибольного послевправлениясодержимогогрыжевогомешка. Врачуказательнымпальцем, инвагинируякожу мошонки, попадает вповерхностноеотверстиепахового канала, расположенноекнутри и нескольковыше от лонногобугорка. В нормеповерхностноеотверстиепахового каналау мужчин пропускаеткончик пальца.При ослаблениизадней стенкипаховго каналаможно свободнозавести кончикпальца загоризонтальнуюветвь лоннойкости, что неудается сделатьпри хорошовыраженнойзадней стенке, образованнойпопе­речнойфасцией живота.Определяютсимптом кашлевоготолчка. Ис­следуютоба паховыхканала. Обязательнымявляется исследованиеорганов мошонки(пальпациясеменных канатиков, яичек и придатковяичек).
Диагностикапаховых грыжу женщин основываетсяна осмотре ипальпации, таккак введениепальца в наружноеотверстиепахового каналапрактическиневозможно.У женщин паховуюгрыжу диффе­ренцируютот кисты круглойсвязки матки, расположеннойв паховом канале.В отличие отгрыжи она неизменяет своиразмеры пригоризонтальномположениибольной, перкуторныйзвук над нейвсегда тупой, а над грыжейвозможен тимпанит.
Косая паховаягрыжа в отличиеот прямой чащевстречаетсяв детском исреднем возрасте; она обычноопускаетсяв мошонку ибывает односторонней.При косой паховойгрыже задняястенка па­ховогоканала хорошовыражена, направлениекашлевоготолчка ощу­щаетсясбоку со стороныглубокогоотверстияпахового канала.Гры­жевой мешокпроходит вэлементахсеменногоканатика, поэтомупри объективномобследованииотмечаетсяутолщениесеменногоканатика настороне грыжи.--PAGE_BREAK--
Прямая паховаягрыжа чащебывает у пожилыхлюдей. Грыжевоевыпячиваниеокруглой формы, располагаетсяу медиальнойчасти паховойсвязки. Грыжаредко опускаетсяв мошонку, обычнобывает двусторонней.При объективномобследованиизадняя стенкапахового каналапри прямыхпаховых грыжахвсегда ослаблена.Кашлевой толчокощущается прямопротив наружногоотверстияпахового ка­нала.Грыжевой мешокрасполагаетсякнутри от семенногоканатика.
Скользящаяпаховая грыжане имеет патогномоничныхпризна­ков.Обычно этобольшая грыжас широкимигрыжевымиворотами. Встречаетсяв основном улиц пожилогоили старческоговозраста. Диагностикускользящихгрыж толстойкишки дополняютирриго-скопией.
При скользящихгрыжах мочевогопузыря больныхмогут беспокоитьрасстройствамочеиспусканияили мочеиспусканиев два приема: сна­чала опорожняетсямочевой пузырь, а потом посленадавливанияна грыжевоевыпячиваниепоявляетсяновый позывна мочеиспускание, и больной начинаетмочиться снова.При подозрениина скользящуюгрыжу мочевогопузыря необходимовыполнить егокатетеризациюи цистографию.Последняя можетвыявить формуи размер грыжимо­чевого пузыря, наличие в немкамней.
Дифференциальнаядиагностика.Паховуюгрыжу сле­дуетдифференцироватьот гидроцеле, варикоцеле, а также бедреннойгрыжи.
Невправимаяпаховая грыжа, вызывая увеличениемошонки, при­обретаетсходство сгидроцеле(водянкой оболочекяичка). При этоммежду листкамисобственнойоболочки яичкаскапливаетсяжидкость и врезультатеувеличиваютсяразмеры мошонки.Отличие гидроцелеот невправимойпахово-мошоночнойгрыжи заключаетсяв том, что оноимеет округлуюили овальную, а не грушевиднуюформу, плот-ноэластичнуюконсистенцию, гладкую поверхность.Пальпируемоеоб­разованиенельзя отграничитьот яичка и егопридатка. Гидроцелебольших размеров, достигая наружногоотверстияпахового канала, может бытьчетко от негоотделено припальпации.Перкуторныйзвук над гидроцелетупой, над грыжейможет бытьтимпанический.Важным методомдифференциальнойдиагностикиявляетсядиафаноскопия(просвечивание).Ее производятв темной комнатес помощью фона­рика, плотно приставленногок поверхностимошонки. Еслипальпи­руемоеобразованиесодержит прозрачнуюжидкость, тооно при про­свечиваниибудет иметькрасноватыйцвет. Находящиесяв грыжевоммешке кишечныепетли, сальникне пропускаютсветовые лучи.
С паховойгрыжей имеетсходство варикоцеле(варикозноерасши­рениевен семенногоканатика), прикотором ввертикальномположе­ниибольного появляютсятупые распирающиеболи в мошонкеи отмечаетсянекотороеувеличениеее размеров.При пальпацииможно обнаружитьзмеевидноерасширениевен семенногоканатика.Расши­ренныевены легкоспадаются принадавливаниина них или приподнятии мошонкикверху. Следуетиметь в виду, что варикоцелеможет возникнутьпри (давлениияичковой веныопухолью нижнегополюса почки.
Лечение.Основным методомявляетсяхирургическоелечение. Главнаяцель операции— пластикапахового канала.Операцию про­водятпо этапам. Первыйэтап — формированиедоступа к паховомуканалу: в паховойобласти производяткосой разрезпараллельнои выше паховойсвязки отпередневерхнейости подвздошнойкости до симфиза; рассекаютапоневрознаружной косоймышцы живота; вер­хний еголоскут отделяютот внутреннейкосой и поперечноймышц, нижний— от семенногоканатика, обнажаяпри этом желобпаховой связкидо лонногобугорка. Вторымэтапом выделяюти удаляют гры­жевоймешок; третьимэтапом — ушиваютглубокое паховоекольцо до нормальныхразмеров (диаметр0,6—0,8 см); четвертыйэтап — собственнопластика паховогоканала. Привыборе методапластики паховогоканала следуетучитывать, чтоосновной причинойобразо­ванияпаховых грыжявляется слабостьего заднейстенки. Припрямых грыжахи сложных формахпаховых грыж(косые с выпрямленнымканалом, скользящие, рецидивные)должна бытьвыполненапластика заднейстенки паховогоканала. Укреплениепередней егостенки с обязательнымушиваниемглубокогокольца до нормальныхразмеров можетбыть примененоу детей и молодыхмужчин принебольших косыхпаховых грыжах.
Способ Боброва— Жирара обеспечиваетукреплениепередней стен­кипахового канала.Над семеннымканатиком кпаховой связкепри­шиваютсначала краявнутреннейкосой и поперечноймышц живота, а затем отдельнымишвами — верхнийлоскут апоневрозанаружной косоймышцы живота.Нижний лоскутапоневрозафиксируют швамина верхнемлоскуте апоневроза, образуя такимобразом дубликатуруапоневрозанаружной косоймышцы живота.
СпособСпасокукоцкогоявляется модификациейспособа Боброва— Жирара и отличаетсяот него лишьтем, что к паховойсвязке одно­временно(одним швом)подшиваютвнутреннююкосую и поперечнуюмышцы вместес верхним лоскутомапоневрозанаружной косоймышцы живота.
Шов Кимбаровскогообеспечиваетсоединениеодноименныхтканей. С помощьюэтого шва краемверхнего лоскутаапоневрозанаружной косоймышцы животаокутывают краявнутреннейкосой и поперечноймышц. Первоевведение иглыпроводят нарасстоянии1 см от края верхнеголоскута апоневрозанаружной косоймышцы живота, затем, проведяиглу через краямышц, прошиваютопять апоневрознаружной косоймышцы у самогокрая. Этой женитью прошиваютпаховую связку.В результатеобеспечиваетсясопоставлениеодноименныхтка­ней (рис.66).
Способ Бассиниобеспечиваетукреплениезадней стенкипахового канала(рис. 67). Послеудаления грыжевогомешка семеннойканатик отодвигаютв сторону и подним подшиваютвнутреннююкосую и поперечнуюмышцы вместес поперечнойфасцией животак паховой связке.Семенной канатикукладываютна образованнуюмышечную стенку.Наложениеглубоких швовспособствуетвосстановлениюос­лабленнойзадней стенкипахового канала.Края апоневрозанаружной косоймышцы животасшивают крайв край над семеннымканатиком.
Способ Кукуджановапредложен дляпрямых и сложныхформ паховыхгрыж. Суть методасостоит в наложениишвов междувла­галищемпрямой мышцыживота и верхнейлобковой связкой(ку-перова связка)от лонногобугорка дофасциальногофутляра под­вздошныхсосудов. Затемсоединенноесухожилиевнутреннейкосой и поперечноймышц вместес верхним инижним краямирассеченнойпоперечнойфасции подшиваютк паховой связке.Операцию закан­чиваютсозданиемдубликатурыапоневрозанаружной косоймышцы живота.
Способ Постемпскогозаключаетсяв полной ликвидациипахового канала, пахового промежуткаи в созданиипахового каналас со­вершенноновым направлением.Край влагалищапрямой мышцыживота вместес соединеннымсухожилиемвнутреннейкосой и по­перечноймышц подшиваютк верхней лобковойсвязке. Далеевер­хний лоскутапоневрозавместе с внутреннейкосой и поперечноймышцами животаподшивают клобково-подвздошномутяжу и к паховойсвязке. Эти швыдолжны до пределаотодвинутьсеменной канатикв латеральнуюсторону. Нижнийлоскут апоневрозанаруж­ной косоймышцы живота, проведенныйпод семеннымканатиком, фиксируютповерх верхнеголоскута апоневроза.Вновь образованный«паховый канал»с семеннымканатикомдолжен проходитьчерез мышечно-апоневротическийслой в косомнаправлениисзади напереди изнутри кнаружитак, чтобы еговнутреннееи наружноеотверстия неоказывалисьнапротив другдруга. Семеннойканатик укладываютна апоневрози над ним сшиваютподкожнуюжировую клетчаткуи кожу.Бедренныегрыжи
Бедренныегрыжи располагаютсяна бедре в областибедренноготреугольникаи составляют5—8% всех грыжживота. Особенночасто бедренныегрыжи возникаюту женщин, чтообъясняютбольшей вы­раженностьюмышечной исосудистойлакун и меньшейпрочностьюпаховой связки.
Между паховойсвязкой и костямитаза расположенопространство, которое разде­ляетсяподвздошно-гребешковойфасцией на двелакуны — мышечнуюи сосудистую.В мышечнойлакуне находятсяподвздошно-поясничнаямышца и бедренныйнерв. В со­судистойлакуне расположеныбедреннаяартерия с бедреннойвеной. Междубедренной венойи лакунарнойсвязкой имеетсяпромежуток, заполненныйволокнистойсоедини­тельнойтканью и лимфатическимузлом Пирогова— Розенмюллера.Этот промежутокназывают бедреннымкольцом, черезкоторое выходитбедреннаягрыжа. Границыбед­ренногокольца: сверху— паховая связка; снизу — гребешоклобковой кости; снаружи — бедреннаявена; к середине— лакунарная(жимбернатова)связка. В нормальныхусловиях бедренногоканала не существует.Он образуетсяпри формированиибедреннойгрыжи. Овальнаяямка на широкойфасции бедраявляется наружнымотверстиембедренногоканала.
Наиболеечасто образуетсягрыжа, выходящаяиз брюшнойполости черезбедренноекольцо. Грыжевоймешок продвигаетвпереди себяпредбрюшиннуюклетчатку илимфатическийузел Пирогова— Ро­зенмюллера.Выйдя из-подпаховой связки, грыжа располагаетсяв овальной ямкекнутри от бедреннойвены. Реже бедреннаягрыжа выходитмежду бедреннойартерией ивеной. Бедренныегрыжи редкобывают большими, склонны к ущемлению.
Клиническаякартина идиагностика.Характернымпризнакомбедренной грыжиявляется выпячиваниев областибедрен-но-паховогосгиба в видеполусферическогообразованиянебольшогоразмера, расположенногопод паховойсвязкой кнутриот бедренныхсосудов. Редкогрыжевое выпячиваниеподнимаетсякверху и распо­лагаетсянад паховойсвязкой.
Дифференциальнаядиагностика.Бедренную грыжудифференцируютот паховойгрыжи. За бедреннуюневправимуюгрыжу могутбыть принятылипомы, располагающиесяв верхнем отделебед­ренноготреугольника.Липома имеетдольчатоестроение, несвязана с наружнымотверстиембедренногоканала. Симулироватьбедренную грыжумогут увеличенныелимфатическиеузлы в областибедренноготреугольника(хроническийлимфаденит, метастазыопухоли влим­фатическиеузлы).
Сходствос бедреннойгрыжей имеетварикозныйузел большойподкожной веныу места впаденияее в бедреннуювену, для которогохарактерныварикозноерасширениеподкожных венбедра и голени, легкая сжимаемостьи быстрое заполнениекровью послеустранения(давления. Приаускультацииварикозногоузла можнопрослушатьсосудистыйшум.
Появлениеприпухлостипод паховойсвязкой ввертикальномположениибольного можетбыть обусловленораспространениемна­течногоабсцесса походу поясничноймышцы на бедропри тубер­кулезепоясничногоотдела позвоночника.Натечный абсцесспри надавливанииуменьшает­сяв размерах, каки гры­жа. В отличиеот грыжи принатечном абсцессеможно определитьсимп­том флюктуации, выявить приисследованиипозво­ночникаболезненныеточ­ки принадавливаниина остистыеотростки позвон­ков, а при нагрузкепо оси позвоночника— болезнен­ностьв областипояснич­ногоотдела позвоночника.Для подтверждениядиаг­нозатуберкулезапозвоночниканеобходимопроизвестирентгеногра­фиюпозвоночника.
Лечение.Применяютнесколькоспособовхирургическоголече­ния.
Способ Бассини(рис. 68): разрезделают параллельнопаховой связкеи ниже ее надгрыжевымвыпячиванием.Грыжевые воротазакрывают путемсшивания паховойи верхней лобковойсвязок. Накладывают3—4 шва. Вторымрядом швовмежду серповиднымкраем широкойфасции бедраи гребешковойфасцией ушиваютбед­ренныйканал.
Способ Руджи— Парлавеччио: разрез делают, как при паховойгрыже. Вскрываютапоневрознаружной косоймышцы живота.Обна­жают паховыйпромежуток.Рассекаютпоперечнуюфасцию в про­дольномнаправлении.Отодвигаяпредбрюшиннуюклетчатку, выделя­ют шейкугрыжевогомешка. Грыжевоймешок выводятиз бедренногоканала, вскрывают, прошивают иудаляют. Грыжевыеворота закры­ваютпутем сшиваниявнутреннейкосой, поперечноймышцы, верхнегокрая поперечнойфасции с верхнейлобковой ипаховой связками.Пластику переднейстенки паховогоканала производятпутем дубли-катурыапоневрозанаружной косоймышцы живота.Пупочныегрыжи
Пупочнойгрыжей называютвыхождениеорганов брюшнойполости черездефект брюшнойстенки в областипупка. Наибольшаязаболе­ваемостьнаблюдаетсясреди детейраннего возрастаи лиц в возрастеоколо 40 лет. Уженщин пупочнаягрыжа встречаетсявдвое чаще, чему мужчин, чтосвязано с растяжениемпупочногокольца во времябеременности.
Эмбриональныегрыжи (омфалоцелеили грыжи пупочногоканатика) —аномалия развитияс задержкойформированиябрюшной стенкии выпадениемвнутренностейв пупочныйканатик. Распространенностьзаболеваниясоставляет1:3000—4000 новорож­денных,10% из них — недоношенные.Заболеваниесвязано с неполнымзаращениемфизиологическойгрыжи пупочногоканатика. Ретракцияее обычно начинаетсявместе со вторымповоротом кишкина 10-й неделеэмбриональногоразвития. Еслиретракцияотсутствует, то возникаетбольшая грыжапупочногоканатика (омфалоцеле)с прола-бированиемпечени и порокамиразвития другихорганов. Практическиэто грыжа брюшнойстенки. Грыжевымиворогами служитпупочное кольцо, грыжевой мешокобразованоболочкамипупочногоканатика, растянутымив тонкую прозрачнуюмембрану, покрытуюамниотическойоболочкой ибрюшиной. Вгрыжевом мешкесодержатсятонкая и толстаякишки, частипечени и другиеорганы. Выпадениепечени являетсянебла­гоприятнымпризнаком, таккак означаетраннее нарушениеэмбриональногоразвития, сопровождающеесядругими, частомножественными, пороками развитияорганов у 40—50%новорожденных.Пороки развитиязатрагиваюткак органыбрюшной полости, так и сердце, мозг, мочеполовуюсистему, диафрагму, скелет.
Омфалоцелеможно распознатьв пренатальномпериоде приультразвуковомис­следовании.Одновременнос этим возможновыявлениедругих пороковразвития плодаи своевременноерешение вопросао прерываниибеременности.
Лечение.Производятоперативноезакрытие дефектав возможноранние сроки.Перед операциейпроводят следующиемероприятия: для предотвращенияпереохлаж­денияребенка (и связанногос этим шока)накрывают грыжустерильнойпростыней иалюминиевойфольгой; укладываютребенка на бокдля предупрежденияперегиба нижнейполой вены всвязи с пролапсомпечени; вводятзонд в желудокдля удалениясодержимого; выявляют порокиразвития другихорганов; проводятинтенсивнуюинфузионнуютерапию длякорригированияметаболическихнарушений, антибиотикотерапию.При небольшомомфалоцелепутем скручиванияпупочногоканатика можнорепетироватьвнутренностии наложитьлигатуру уоснования. Прибольших омфалоцелетребуетсяпластическаяоперация длярасширенияобъема брюшнойполости путемобразованиякармана излиофилизированныхтвердой мозговойоболочки илиперикарда, которые куполообразноподшивают кбрюшной стенкеи брюшине. Имплантатпокрываютмобилизованнойкожей ребенка.Прогноз ухудшаетсяпри наличиипороков развитиядругих органов.Летальностьсоставляет15—20%.
Пупочныегрыжи у детейвозникают впервые 6 меспосле рож­дения, когда еще несформировалосьпупочное кольцо.Расширениюпупочногокольца и образованиюгрыжи способствуютразличныезаболевания, связанные сповышениемвнутрибрюшногодавления (коклюш, фимоз, дизентерия).Грыжи у детейчаще бываютнеболь­шихразмеров.
Симптомы.Характерныболь в животе, выпячиваниев области пупка, исчезающеепри надавливании, расширениепупочногокольца. Пупочныегрыжи у детейобычно не ущемляются, однако этоослож­нениевозможно. Родителейребенка следуетинформироватьо при­знакахущемления грыжии объяснитьнеобходимостьнемедленнойгоспитализацииребенка приразвитии этогоосложнения.
Лечение.У маленькихдетей возможносамоизлечениев период до 3—6лет. Консервативноелечение применяютв том случае, если грыжа непричиняетребенку беспокойство.Назначаютмассаж, ле­чебнуюгимнастику, способствующуюразвитию иукреплениюбрюш­ной стенки.На областьпупка накладываютлейкопластырнуючере-пицеобразнуюповязку, препятствующуювыхождениювнутренностейв грыжевоймешок. Если к3—5 годам самоизлечениене наступило, то в дальнейшемсамостоятельногозаращенияпупочногокольца не произойдет.В этом случаепоказанохирургическоелечение. Показа­ниемк операции вболее раннемвозрасте являютсячастые частичныеущемлениягрыжи, быстроеувеличениеее размеров.При операцииушивают пупочноекольцо кисетнымшвом (методЛексера) илиот­дельнымиузловыми швами.При большихпупочных грыжахисполь­зуютметоды Сапежкои Мейо. Во времяоперации удетей следуетсохранитьпупок, посколькуотсутствиеего может нанестипсихическуютравму ребенку.
Пупочныегрыхи у взрослыхсоставляют5% всех наружныхгрыж живота.Причинамиразвития ихявляются врожденныедефекты пу­почнойобласти, повторныебеременности, протекавшиебез соблюдениянеобходимогорежима, пренебрежениефизическимиупражнениямии гимнастикой.
Симптомы.Характерныпоявлениепостепенноувеличивающе­госяв размерахвыпячиванияв области пупка, боли в животепри физическойнагрузке икашле. Диагностикапупочных грыжнесложна, таккак симптомыее типичны длягрыж. Однакоследует иметьв виду, чтоуплотнение(узел) в областипупка можетоказатьсямета­стазомрака желудкав пупок. Всембольным с пупочнымигрыжами необходимопроводитьрентгенологическоеисследованиежелудка идвенадцатиперстнойкишки илигастродуоденоскопиюс целью выяв­лениязаболеваний, сопутствующихгрыже и вызывающихболь в вер­хнейполовине живота.    продолжение
--PAGE_BREAK--
Лечениетолько хирургическое— аутопластикабрюшной стенкипо методу Сапежкоили Мейо.
Метод Сапежко: отдельнымишвами, захватываяс одной стороныкрай апоневрозабелой линииживота, а с другойстороны —задне-медиальнуючасть влагалищапрямой мышцыживота, создаютдубли-катуруиз мышечно-апоневротическихлоскутов впродольномнаправ­лении.При этом лоскут, расположенныйповерхностно, подшивают книжнему в видедубликатуры.
Метод Мейо: двумя поперечнымиразрезамииссекают кожувместе с пупком.После выделенияи иссечениягрыжевого мешкагрыжевые воротарасширяют впоперечномнаправлениидвумя разрезамичерез белуюлинию животаи переднююстенку влагалищапрямых мышцживота до ихвнутреннихкраев. Нижнийлоскут апоневрозаП-образ-нымишвами подшиваютпод верхний, который в видедубликатурыотдельнымишвами подшиваютк нижнему лоскуту.Грыжибелой линииживота
Грыжи белойлинии животамогут бытьнадпупочными, околопу­почнымии подпупочными. Последниевстречаютсякрайне редко.Околопупочныегрыжи располагаютсячаще сбоку отпупка.
Симптомы.Характерноналичие болив эпигастральнойобласти, усиливающейсяпосле приемапищи, при повышениивнутрибрюшногодавления. Приобследованиибольного обнаруживаюттипичные длягрыж симптомы.Необходимопровести исследованиядля выявлениязаболеваний, сопровождающихсяболями в эпигастральнойобласти.
Лечение.Операция заключаетсяв закрытииотверстия вапо­неврозекисетным швомили отдельнымиузловыми швами.При со­путствующемгрыже расхождениипрямых мышцуживота применяютметод Напалкова— рассекаютвлагалищапрямых мышцживота вдольпо внутреннемукраю и сшиваютсначала внутренние, а затем наруж­ныекрая листковрассеченныхвлагалищ. Такимобразом создаютудвоение белойлинии живота.Травматическиеи послеоперационныегрыжи
Травматическиегрыхи возникаютв результатетравмы живота, сопровождающейсяподкожнымразрывом мышц, фасций, апоневроза.Под влияниемвнутрибрюшногодавления париетальнаябрюшина вме­стес внутреннимиорганами выпячиваетсяв месте разрываи образуетсягрыжа с типичнымидля нее симптомами.
Лечение.Оперативнымпутем закрываютгрыжевые ворота.При этом применяютспособ, создающийнаиболееблагоприятныеусловия дляукреплениябрюшной стенки.
Послеоперационныегрыжи образуютсяв областипослеоперацион­ногорубца. Причинамиих образованияявляются расхождениекраев сшитогоапоневрозаили оставлениедефекта в нем(тампон), нагноениераны, большаяфизическаянагрузка впослеоперационномпериоде.
Лечение.Применяютхирургическоелечение. Принебольшихгрыжах возможнозакрытие дефектаза счет местныхтканей. Прибольших грыжахоперация представляеттрудности из-засращения содержимогогрыжи с грыжевыммешком и наличиязначительныхдефектов брюшнойстенки.
В этих случаяхприменяютметоды аутопластики, аллопластикии комбинированнойпластики (еслизакрыть дефектместными тканямине представляетсявозможным).Редкиевиды грыж живота
Грыжи мечевидногоотростка образуютсяпри наличиидефекта в нем.Через отверстияв мечевидномотростке могутвыпячиватьсякак предбрюшиннаялипома, так иистинные грыжи.Диагноз ставятна основанииобнаруженногоуплотненияв области мечевидногоотростка, наличиядефекта в неми данных рентгенографиимечевидногоотростка.
Лечение.Резецируютмечевидныйотросток, сшиваюткрая влагалищапрямых мышцживота.
Боковая грыжа(грыжа полулуннойлинии) выходитчерез дефектв той частиапоневрозабрюшной стенки, которая располагаетсямежду полулунной(спигелиевой)линией (границамежду мышечнойи сухожильнойчастью поперечноймышцы живота)и наружнымкраем прямоймышцы. Грыжапроходит черезапоневрозыпоперечнойи внутреннейкосой мышцживота и располагаетсяпод апоневрозомнаружной косоймышцы животав виде интерстициальнойгрыжи (междумышцами брюшнойстенки). Частоосложняетсяущемлением.Диагностикатрудна, следуетдифференцироватьот опухолейи заболеванийвнутреннихорганов.
Лечение.Хирургическое.
Поясничныегрыжи встречаютсяредко. Местамиих выхода являютсяверхний и нижнийпоясничныетреугольникимежду XII реброми гребешкомподвздошнойкости по латеральномукраю широчайшеймышцы спины(m. latissimus dorsi). Грыжи могутбыть врожденнымии приобретенными; склонны к ущемлению.Их следуетдифферен­цироватьот абсцессови опухолей.
Лечение.Грыжевые воротапри операциизакрываютпоясничнойфасцией сверхуили ягодичнойфасцией снизу.
Запирательнаягрыжа (грыжазапирательногоотверстия)выходит вместес сосуди­сто-нервнымпучком (vasa obturatoria, n.obturatorius) через запирательноеотверстие подгребенчатоймышцей (m. pectineus) ипоявляетсяна внутреннейповерхностиверхней частибедра. Чащенаблюдаетсяу старых женщинвследствиеослаблениямышц дна малоготаза. Грыжаобычно небольшихразмеров, легкоможет бытьпринята забедреннуюгрыжу.
Симптомы.Появляютсянезначительноевыпячивание, сильные боли, парестезиив верхней частибедра, усиливающиесяпри отведенииили ротациибедра. Нередкодиагноз устанавливаюттолько приущемлении грыжии развитиикишечнойнепрохо­димости.
Лечение.Как правило, производятлапаротомию.Грыжевые воротаследует искатьпод лобковойкостью. Грыжевоймешок и егосодержимоеобрабатываютпо общим правилам.Грыжевые воротазакрывают швомза счет местныхтканей или спомощью лиофилизированнойтвердой мозговойоболочки илисинтетическихматериалов.
Промежностныегрыжи (передняяи задняя). Передняяпромежностнаягрыжа вы­ходитчерез пузырно-маточноеуглубление(excavaflo vesicouterina) брюшиныв большую половуюгубу в центральнойее части. Задняяпромежностнаягрыжа выходитчерез прямокишечно-маточноеуглубление(excavatfo rectouterina), проходиткзади от межсе-далищиойлинии черезщели в мышце, поднимающейзадний проход, и выходит вподкожнуюжировую клетчатку, располагаетсяспереди илипозади заднепроходногоотверстия.Промежностныегрыжи чащенаблюдаютсяу женщин. Содержимымгрыже­вогомешка бываютмочевой пузырь, половые органы.Переднююпромежностнуюгрыжу у женщиннеобходимодифференцироватьот паховойгрыжи, котораятакже выходитв большую половуюгубу. Помогаетдиагностикепальцевоеисследованиечерез влагалище; грыжевое выпячиваниепромежностнойгрыжи можнопрощупать междувлагалищеми седалищнойкостью.
Лечение.Производятоперативноезакрытие грыжевыхворот трансперитонеаль-нымили промежностнымдоступом.
Седалищныегрыжи могутвыходить черезбольшое илималое седалищноеотверстие.Грыжевое выпячиваниерасположенопод большойягодичноймышцей, иногдавыходит из-подее нижнегокрая. Грыжевоевыпячиваниенаходится втесном контактес седа­лищнымнервом, поэтомуболи могутиррадиироватъпо ходу нерва.Седалищныегрыжи чащенаблюдаютсяу женщин. Содержимымгрыжи могутбыть тонкаякишка, большойсальник.
Лечение.Хирургическое.
Осложнениянаружных грыжживота
Ущемлениегрыжи являетсясамым частыми опаснымосложнением, требующимнемедленногохирургическоголечения. Вышедшиев грыже­воймешок органыподвергаютсясдавлению (чащена уровне шейкигры­жевогомешка в грыжевыхворотах). Ущемлениеорганов в самомгрыже­вом мешкевозможно водной из камергрыжевогомешка, при наличииРубцовых тяжей, сдавливающихорганы присращении ихдруг с другоми с грыжевыммешком (приневправимыхгрыжах).
Ущемлениевозникает чащеу людей среднегои пожилоговоз­раста.Небольшие грыжис узкой ирубцово-измененнойшейкой грыжевогомешка ущемляютсячаще, чем большиевправимые.Ущем­лениепоявляетсяне только придолго существующейгрыже. Грыжапри возникновенииможет сразупроявить себяущемлением.Уще­митьсяможет любойорган, чащеущемляютсятонкая кишкаи
большойсальник.
Этиологияи патогенез.По механизмувозникновенияраз­личаютэластическое, каловое, смешанноеили комбинированноеущем­ления.
Эластическоеущемлениепроисходитв момент внезапногоповы­шениявнутрибрюшногодавления прифизическойнагрузке, кашле, натуживании.При этом наступаетперерастяжениегрыжевых ворот, в результатечего » грыжевоймешок выходитбольше, чемобычно, внутреннихорганов. Возвращениегрыжевых воротв прежнее состояниеприводит кущемлениюсодержимогогрыжи. Приэластиче­скомущемлениисдавлениевышедших вгрыжевой мешокорганов происходитснаружи.
Каловоеущемление чащенаблюдаетсяу людей пожилоговозраста. Вследствиескоплениябольшого количествакишечногосодержимогов приводящейпетле кишки, находящейсяв грыжевоммешке, происходитсдавлениеотводящей петлиэтой кишки, давление грыжевыхворот на содержимоегрыжи усиливаетсяи к каловомуущемлениюприсоединяетсяэластическое.Так возникаетсмешанная формаущем­ления.
Патологоанатомическаякартина. В ущемленноморгане нарушаютсякрово- и лимфообращение, вследствиевенозного стазапроисходиттранссудацияв стенку кишки, ее просвет иполость гры­жевогомешка (грыжеваявода).
Кишка приобретаетцианотичнуюокраску, грыжеваявода остаетсяпрозрачной.Некротическиеизменения встенке кишкиначинаютсясо слизистойоболочки. Наибольшиеповреждениявозникают вобласти странгуляционнойборозды наместе сдавлениякишки ущемляющимкольцом.
С течениемвремени патоморфологическиеизмененияпрогрессиру­ют, наступаетгангрена ущемленнойкишки. Кишкаприобретаетси­не-черныйцвет, появляютсямножественныесубсерозныекровоизли­яния.Кишка дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейкине пуль­сируют.Грыжевая водастановитсямутной, геморрагическойс каловым запахом.Стенка кишкиможет подвергнутьсяперфорациис развитиемкаловой флегмоныи перитонита.
Ущемлениекишки в грыжевоммешке являетсятипичным примеромстрангуляционнойнепроходимостикишечника.
Клиническаякартина идиагностика.Клиническиепроявленияущемления грыжизависят отформы ущемления, ущем­ленногооргана, времени, прошедшегос момента ущемления.Основ­нымисимптомамиущемленнойгрыжи являютсяболь в областигрыжи и невправимостьсвободновправляющейсяранее грыжи.
Интенсивностьболей различная, резкая больможет вызватьшо­ковое состояние.Местными признакамиущемления грыжиявляются резкаяболезненностьпри пальпации, уплотнение, напряжениегры­жевоговыпячивания.Симптом кашлевоготолчка отрицательный.При перкуссииопределяютпритуплениев тех случаях, когда грыжевоймешок содержитсальник, мочевойпузырь, грыжевуюводу. Если вгрыжевом мешкенаходитсякишка, содержащаягаз, то определяюттимпаническийперкуторныйзвук.
Эластическоеущемление.Начало осложнениясвязано с повыше­ниемвнутрибрюшногодавления (физическаяработа, кашель, дефе­кация).При ущемлениикишки присоединяютсяпризнаки кишечнойнепроходимости: на фоне постояннойострой болив животе, обуслов­ленной(давлениемсосудов и нервовбрыжейки ущемленнойкишки, возникаетсхваткообразнаяболь, связаннаяс усилениемперистальтики, отмечаетсязадержка стулаи газов, возможнарвота. Без срочногохирургическоголечения состояниебольного быстроухудшается: появ­ляютсяотечность, гиперемия кожив области грыжевоговыпячивания, развиваетсяфлегмона.
Ущемлениеможет произойтиво внутреннемотверстиипахового канала.Поэтому приотсутствиигрыжевоговыпячиваниянеобходимопровести пальцевоеисследованиепахового канала, а не ограничиватьсяисследованиемтолько наружногоего кольца.Введенным впаховой каналпальцем можнопрощупатьнебольшое резкоболезненноеуп­лотнениена уровне внутреннегоотверстияпахового канала.
Ретроградноеущемление. Чащеретроградноущемляетсятонкая кишка, когда в грыжевоммешке расположеныдве кишечныепетли, а промежуточная(связующая)петля находитсяв брюшной полости.Ущемлениюподвергаетсяв большей степенисвязующаяки­шечная петля.Некроз начинаетсяраньше в кишечнойпетле, распо­ложеннойв животе вышеущемляющегокольца. В этовремя кишечныепетли, находящиесяв гры­жевоммешке, могутбыть еще жизнеспособными.
Диагноз дооперации установитьневозможно.Во время операции, обнару­живв грыжевоммешке две кишечныепетли, хирургдолжен послерассеченияущемляющегокольца вы­вестииз брюшнойполости связующую кишечную петлюи определитьхарак­тервозникшихизменений вовсей ущемленнойки­шечной петле.Если ретрог­радноеущемление вовре­мя операцииостанетсяне­распознанным, то у боль­ногоразовьетсяперитонит, источникомкоторого будетнекротизированнаясвязу­ющаяпетля кишки.
Пристеночноеущемле­ниепроисходитв узком ущемляющемколь­це, когдаущемляетсятоль­ко частькишечной стенки, противоположнаялинии прикреплениябрыжейки. Наблюдаетсячаще в бедренныхи паховых грыжах, реже — в пупочных.Расстройстволимфо- и кровообращенияв ущемленномучастке кишкиприводит кразвитиюдеструктивныхизменений, не­крозу иперфорациикишки.
Диагнозпредставляетбольшие трудности.По клиническимпрояв­лениямпристеночноеущемление кишкиотличаетсяот ущемлениякишки с ее брыжейкой: нет явленийшока, симптомыкишечнойне­проходимостимогут отсутствовать, так как прохождениекишечногосодержимогосвободно вдистальномнаправлении.Иноща развиваетсяпонос, возникаетпостояннаяболь в областигрыжевоговыпячивания.В области грыжевыхворот пальпируетсянебольшое резкоболезненноеплотное образование.Особенно труднораспознатьпристеночноеущем­ление, когда оно бываетпервым клиническимпроявлениемвозникшейгрыжи. У тучныхженщин особеннотрудно прощупатьнебольшуюприпухлостьпод паховойсвязкой.
Общее состояниебольного вначалеможет оставатьсяудовлетвори­тельным, затем прогрессивноухудшаетсяв связи с развитиемпери тонита, флегмоны грыж.У больных сзапущеннойформой пристеночногоущемления вбедренной грыжеразвитие воспаленияв окружающихгрыжевой ме­шоктканях можетсимулироватьострый паховыйлимфаденитили аденофлегмону.
Диагнозподтверждаетсяво время опе­рации.При рассечениитканей подпа­ховой связкойобнаруживаютущемлен­нуюгрыжу либоувеличенныевоспален­ныелимфатическиеузлы.
Симулироватьущемлениебедренной грыжиможет тромбозварикозногоузла большойподкожной веныу места впа­денияее в бедренную.При его тромбозеу больноговозникает больи определяетсяболезненноеуплотнениепод паховойсвязкой. Нарядус этим частоимеется варикозноерас­ширениевен голени.Показана экстреннаяоперация вслучае какущемлениягрыжи, так итромбоза варикозногоузла.
Внезапноеущемление ранеене выявлявшихсягрыж. На брюшнойстенке в типичныхдля образованиягрыж участкахмогут оставатьсяпосле рождениявыпячиваниябрюшины (предсуществующиегрыжевые мешки).Чаще всеготаким грыжевыммешком в паховойобласти являетсянезаращенныйвлагалищныйотросток брюшины.
Основнойпризнак внезапновозникшихущемленныхгрыж — по­явлениеболи в типичныхместах выхождениягрыж. При внезапномвозникновенииострой болив паховой области, области бедренногоканала, пупкепри обследованиибольного можноопределитьнаиболее болезненныеучастки, соответствующиегрыжевым воротам.
Лечение.При ущемлениигрыжи необходимаэкстреннаяопера­ция. Еепроводят так, чтобы, не рассекаяущемляющеекольцо, вскрытьгрыжевой мешок, предотвратитьускользаниеущемленныхорганов в брюшнуюполость. Операциюпроводят внесколькоэтапов.
Первый этап— послойноерассечениетканей до апоневрозаи обнажениегрыжевогомешка.
Второй этап— вскрытиегрыжевогомешка, удалениегрыжевой воды.Для предупреждениясоскальзыванияв брюшную полостьущем­ленныхорганов ассистентхирурга удерживаетих при помощимарлевой салфетки.Недопустиморассечениеущемляющегокольца до вскрытиягрыжевогомешка.
Третий этап— рассечениеущемляющегокольца подконтролемзрения, чтобыне повредитьприпаянныек нему изнутриорганы.
Четвертыйэтап — определениежизнеспособностиущемленныхорганов. Этонаиболееответственныйэтап операции.Основнымикри­териямижизнеспособноститонкой кишкиявляютсявосстановлениенормальногоцвета кишки, сохранениепульсациисосудов брыжейки, отсутствиестрангуляционнойборозды и субсерозныхгематом, восста­новлениеперистальтическихсокращенийкишки. Бесспорнымипри­знакаминежизнеспособностикишки являютсятемная окраска, тусклая серознаяоболочка, дряблаястенка, отсутствиепульсациисосудов бры­жейкии перистальтикикишки.
Пятый этап— резекциянежизнеспособнойпетли кишки.От ви­димойсо сторонысерозногопокрова границынекроза резецируютне менее 30—40 смприводящегоотрезка кишкии 10 см отводящегоот­резка. Резекциюкишки производятпри обнаружениив ее стенкестрангуляционнойборозды, субсерозныхгематом, отека, инфильтрациии гематомыбрыжейки кишки.
При ущемлениискользящейгрыжи необходимоопределитьжиз­неспособностьчасти органа, не покрытойбрюшиной. Приобнаружениинекроза слепойкишки производятрезекцию правойполовины толстойкишки с наложениемилеотрансверзоанастомоза.При некрозестенки мочевогопузыря необходимарезекция измененнойчасти пузыряс наложениемэпицистостомы.
Шестой этап— пластикагрыжевых ворот.При выбореметода пластикиследует отдатьпредпочтениенаиболее простому.
При ущемленнойгрыже, осложненнойфлегмоной, операцию на­чинаютсо срединнойлапаротомии(первый этап)для уменьшенияопасностиинфицированиябрюшной полостисодержимымгрыжевогомешка. Во времялапаротомиипроизводятрезекцию кишкив пределахжизнеспособныхтканей и накладываютмежкишечныйанастомоз.За­тем производятгрыжесечение(второй этап)— удаляют ущемленнуюкишку и грыжевоймешок. Пластикугрыжевых воротне делают, апроизводятхирургическуюобработкугнойной ранымягких тканей, которую завершаютее дренированием.
Необходимымкомпонентомкомплексноголечения больныхявля­ется общаяи местнаяантибиотикотерапия.
Прогноз.Послеоперационнаялетальностьвозрастаетпо мере удлинениявремени, прошедшегос момента ущемлениядо операции, и составляетв первые 6ч —1,1%, в сроки от 6 до24 ч — 2,1%, позже 24 ч— 8,2%; после резекциикишки летальностьравна 16%, прифлегмоне грыжи— 24%.
Осложнениясамостоятельновправившихсяи на­сильственновправленныхущемленныхгрыж. Больнойс ущемленнойсамопроизвольновправившейсягрыжей долженбыть госпитализированв хирургическоеотделение.Самопроизвольновпра­вившаясяранее ущемленнаякишка можетстать источникомперито­нитаили внутрикишечногокровотечения.
Если приобследованиибольного вмомент поступленияв хирур­гическийстационардиагностируютперитонит иливнутрикишечноекровотечение, то больногонеобходимосрочно оперировать.Если при поступлениив приемноеотделение невыявлено признаковперитонита, внутрикишечногокровотечения, то больнойдолжен бытьгоспитали­зированв хирургическийстационар длядинамическогонаблюдения.Больному, укоторого придинамическомнаблюдениине выявленыпризнаки перитонитаили внутрикишечногокровотечения, показано грыжесечениев плановомпорядке.
Насильственноеоправлениеущемленнойгрыжи, производимоеса­мим больным, в настоящеевремя наблюдаетсяредко. В лечебныхучрежденияхнасильственноевправлениегрыжи запрещено, так как приэтом могутпроизойтиповреждениягрыжевого мешкаи содержи­могогрыжи вплотьдо разрывакишки и ее брыжейкис развитиемперитонитаи внутрибрюшногокровотечения.При насильственномвправлениигрыжевой мешокможет бытьсмещен в предбрюшинноепространствовместе с содержимым, ущемленнымв области шейкигрыжевого мешка(мнимое вправление).При отрывепариетальнойбрюшины в областишейки грыжевогомешка можетпроизойтипогру­жениеущемленнойпетли кишкивместе с ущемляющимкольцом в брюшнуюполость илив предбрюшииноепространство.
Важно своевременнораспознатьмнимое вправлениегрыжи, потомучто в этом случаемогут быстроразвитьсянепроходимостькишечника иперитонит.Анамнестическиеданные (насильственноевправлениегрыжи), боль вживоте, признакинепроходимостикишечника, резкая болезненностьпри пальпациимягких тканейв области грыжевыхворот, подкожныекровоизлиянияпозволяютпредположитьмнимое вправлениегрыжи и экстреннооперироватьбольного. Поздниеослож­нения, наблюдаемыепосле самопроизвольноговправленияущемленныхгрыж, характеризуютсяпризнакамихроническойнепроходимостики­шечника(боль в животе, метеоризм, урчание, шумплеска). Онивозникают врезультатеобразованияспаек и Рубцовыхстриктур кишкина месте отторжениянекротизированнойслизистойоболочки.
Невправимостьобусловленаналичием вгрыжевом мешкесращений внутреннихорганов междусобой и с грыжевыммешком, образовав­шихсявследствиеих травматизациии асептическоговоспаления.Не­вправимостьможет бытьчастичной, когда одначасть содержимогогрыжи вправляетсяв брюшную полость, а другая остаетсяневправимой.Развитиюневправимостиспособствуетдлительноеношение бандажа.Невправимымичаще бываютпупочные, бедренныеи послеопераци­онныегрыжи. Довольночасто невправимыегрыжи бываютмногомер­ными.Вследствиеразвитиямножественныхспаек и камерв грыжевоммешке невправимаягрыжа чащеосложняетсяущемлениеморганов в однойиз камер грыжевогомешка или развитиемспаечнойнепрохо­димостикишечника.
Копростаз— застой каловыхмасс в толстойкишке. Это осложнениегрыжи, при которомсодержимымгрыжевого мешкаявляется толстаякишка. Копростазразвиваетсяв результатерасстройствамоторной функциикишечника. Егоразвитию способствуютневправимостьгры­жи, малоподвижныйобраз жизни, обильная еда.Копростазнаблюда­етсячаще у тучныхбольных старческоговозраста, умужчин припаховых грыжах, у женщин — припупочных.
Основнымисимптомамиявляются упорныезапоры, болив животе, тошнота, редко рвота.Грыжевое выпячиваниемедленноувеличиваетсяпо мере заполнениятолстой кишкикаловыми массами, оно почтибезболезненно, слабо напряжено, тестообразнойконсистенции, симп­том кашлевоготолчка положительный.Общее состояниебольных сред­нейтяжести.
Лечение.Необходимодобиватьсяосвобождениятолстой кишкиот содержимого.При вправимыхгрыжах следуетстаратьсяудержать грыжуво вправленномсостоянии —в этом случаелегче добитьсявосстановленияперистальтикикишечника.Применяют малыеклизмы с гипертоническимрастворомхлорида натрия, глицериномили по­вторныесифонные клизмы.Применениеслабительныхсредств противопоказано!
Воспалениегрыжи можетвозникатьвследствиеинфицированиягрыжевого мешкаизнутри приущемлениикишки, остромаппендиците, дивертикулитеподвздошнойкишки (меккелевдивертикули др.). Ис­точникоминфицированиягрыжи могутбыть воспалительныепроцессы накоже грыжи(фурункул), ееповреждения(мацерация, ссадины, расчесы).
Лечение.При остромаппендицитев грыже производятэкстрен­нуюаппендэктомию, в других случаяхудаляют источникинфициро­ваниягрыжевогомешка. Хроническоевоспалениегрыжи притубер­кулезебрюшины распознаютво время операции.Лечение состоитв грыжесечении, специфическойпротивотуберкулезнойтерапии. Привоспалительныхпроцессах накоже в областигрыжи грыжесечениепроизводяттолько послеих ликвидации.
Профилактикаосложненийзаключаетсяв хирургическомлечении всехбольных с грыжамив плановомпорядке доразвития осложнений.Наличие грыжиявляется показаниемк операции.Внутренниегрыжи живота
Внутреннимигрыжами животаназывают перемещениеорганов брюшнойполости в карманы, щели и отверстияпариетальнойбрюшины илив грудную полость(диафрагмальнаягрыжа). В эмбриональныйпериод развитияв результатеповорота первичнойкишки вокругоси верхнейбрыжеечнойартерии образуетсяверхнее дуоденальноеуглуб­ление(recessus duodenalis superior — карманТрейтца). Этоуглублениеможет статьгрыжевымиворотами собразованиемвнутреннейущем­леннойгрыжи.
Грыжи нижнегодуоденальногоуглубления(recessus duodenalis inferior) называютбрыжеечнымигрыжами. Петлитонкой кишкииз этого углублениямогут проникатьмежду пластинамибрыжейки обо­дочнойкишки вправои влево.
Чаще грыжевымиворотами внутреннихгрыж являютсякарманы брюшиныу места впаденияподвздошнойкишки в слепую(recessus ileocaecalis superior et inferior, recessus retrocecalis)или в областибрыжейки сигмовиднойободочной кишки(recessus intersigmoideus).
Причинамиобразованиягрыжевых воротмогут быть неушитые во времяоперации щелив брыжейках, большом сальнике.
Симптомызаболеваниятакие же, какпри остройнепроходи­мостикишечника, поповоду которойбольных и оперируют.
Лечение.Применяют общиепринципы леченияострой непро­ходимостикишечника. Вовремя операциитщательноисследуютстенки грыжевыхворот, на ощупьопределяютотсутствиепульсациикрупного сосуда(верхней илинижней брыжеечнойартерии). Грыжевыеворота рассекаютна бессосудистыхучастках. Послеосторожногоосвобожденияи перемещениякишечных петельиз грыжевогомешка его ушивают.