--PAGE_BREAK--Глава II. Общие положения психологической помощи лицам с психосоматическими расстройствами
&1. Особенности психотерапии при хронических заболеваниях
В отличие от острой патологии, при которой успешное лечение приводит к полному восстановлению предшествующего болезни состояния здоровья, хронические заболевания характеризуются длительно протекающими патологическими процессами без четко очерченных границ. Пациент никогда не становится снова полностью здоровым, он постоянно, т.е. хронически, болен. Больной должен быть готов к дальнейшему ухудшению своего самочувствия, продолжающемуся снижению работоспособности, смириться с фактом, что он никогда не сможет делать все, что хочется, как раньше.
Из-за этих ограничений человек нередко оказывается в противоречии с тем, что он ожидает от себя сам, и с тем, что ожидают от него другие. Хроническому больному в силу психосоциальных последствий его функциональных ограничений (реакция семьи, уменьшение социальной сферы активности, ущерб профессиональной работоспособности и т.д.) грозит превращение в “неполноценного”, в инвалида.
В противодействии хроническому заболеванию существуют две стратегии поведения — пассивная и активная. Больной должен осознать общее изменение жизненной обстановки и попытаться активно преодолеть препятствия с помощью нового, приспособленного к заболеванию образа жизни. Требование “жить вместе с болезнью” легче, однако, декларировать, чем соблюдать, и это приводит к тому, что многие люди реагируют на изменения своего функционирования, вызванного болезнью, такими психопатологическими расстройствами, как страх, апатия, депрессия и др. К пассивному поведению относятся защитные механизмы: реакции преуменьшения серьезности болезни типа игнорирования, самообмана, рационализации или сверхконтроля. Однако ценность этих пассивных попыток преодоления психологических и социальных следствий при длительной болезни часто сомнительна.
Более значимы активные усилия пациента по решению возникший перед ним проблем, связанных с болезнью. Согласно Каллинке /1982/, больной должен стремиться к тому, чтобы: смягчать вредные влияния окружающей среды и увеличивать шансы на улучшение состояния, адекватно оценивать неприятные события и факты и приспосабливаться к ним, поддерживать свой собственный положительный образ, сохранять эмоциональное равновесие, поддерживать спокойные, нормальные отношения с окружающими. Это возможно в том случае, если больной получает и усваивает необходимую информацию о болезни; ищет и находит совет и эмоциональную поддержку у специалистов, знакомых или товарищей по несчастью (группы взаимопомощи); приобретает навыки самообслуживания в определенные моменты болезни и тем самым избегает излишней зависимости, ставит перед собой новые, связанные с наличием заболевания цели и пытается поэтапно их достигать.
&2. Основные принципы психотерапии при психосоматических заболевания
Какие же заболевания можно считать психосоматическими? Строго говоря, и в происхождении и в течении практически всех заболеваний участвуют психогенные компоненты. Эмоциональные переживания оказывают воздействие на морфологические структуры через гормональную и иммунную системы, а также через вегетативную нервную систему. В свою очередь, соматические изменения влияют на психическое состояние.
О психосоматических заболеваниях можно говорить, когда появляются органические изменения в больном органе. Психический фактор определяет обычно лишь часть причин, приведших к подобным заболеваниям. Среди других факторов важное значение имеют также генетические, соматические и социальные причины. В этой связи можно говорить о мультифакторной этиологии заболевания.
Примером психосоматических заболеваний являются следующие болезни:
бронхиальная астма, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, эссенциальная гипертония, нейродермит, язвенный колит, ревматоидный артрит, сахарный диабет, тиреотоксикоз, ишемическая болезнь сердца и др.
Понимание генеза психосоматических заболеваний определяет основные принципы их лечения. Так как у пациентов с психосоматической патологией нарушена важнейшая функция символообразования и нет достаточной интроспективной рефлексии своего эмоционального состояния, в работе с ними не может быть использована вербальная техника классического психоанализа. Более того, у больных с психосоматической патологией обычная, немодифицированная психоаналитическая терапия, по меньшей мере, в начале лечения может вызвать даже ухудшение состояния. Толкования в классическом аналитическом смысле воспринимаются не как побуждение к прогрессивным изменениям, а как сдерживающий фактор. Необходимое аналитическое правило абстиненции (дистанция между пациентом и терапевтом) может восприниматься психосоматическим больным как недостаточное внимание и тепла в отношениях с психотерапевтом. Психосоматическим больным недостает также другой важнейшей предпосылки аналитической терапии — гнета психических страданий, который вторично обычно проявляется только в форме соматических симптомов или связанного с ними общего депрессивного фона.
Поэтому при психосоматических заболеваниях используют различные виды невербальной и полувербальной психотерапии (телесно-ориентированная терапия, дыхательная гимнастика, аутотренинг, упражнения по мышечной релаксации, музыкальная терапия, танцевальная терапия, символдрама, имагинативная терапия, гештальт-терапия, психодрама). Проведение “довербальных” видов психотерапии согласуется с генезом психосоматических заболеваний, согласно которому основные нарушения относятся к наиболее раннему, “довербальному” периоду развития обьектных отношений. Психоаналитическая терапия может подключаться только на последующих этапах лечения, когда у пациента уже достаточно дифференцируется структура “Я”, появятся предпосылки для работы с сопротивлением и разовьется способность к символообразованию как условие эффективности вербальных интеракций.
В психотерапи психосоматических заболеваний особенно важно научить пациента переживать и выражать свои агрессивные чувства — в том числе по отношению к близким людям и психотерапевту. Так, в танцевальной терапии этому, например, служит древний хороводный “Танец Св. Георга”, в котором стоящие в хороводе пациенты “убивают” воображаемым копьем представляемого в центре круга дракона (змею, противника, болезнь). При этом, благодаря эффекту групповой динамики снимается значительная часть груза чувства вины, который распределяется между участниками танца. Профилактике возникновения и усиления чувства вины за проявленную агрессию служит другой повторяемый элемент танца — танцующие идут под веселую музыку по кругу и радуются, что “убили” дракона.
Другой важный принцип лечения психосоматических заболеваний связан с тем, что, проводя психотерапию, нельзя пренебрегать общей соматической терапией. Психотерапия не может выступать альтернативой соматического лечения. Она должна умело дополнять его. При этом желательно, чтобы психотерапию и общее соматическое лечение психосоматического заболевания проводил один и тот же врач. Это связано с тем, что психосоматические больные склонны к расщеплению положительного и отрицательного переноса. Им трудно переносить хорошие и “плохие” чувства на одного и того же человека. Врач, дающий смягчающие страдания медикаменты, вызывает положительный перенос, а психотерапевт, побуждающий к прорабатыванию мучительных конфликтов, часто вызывает отрицательный перенос. В то же время, одно из условий эффективной психотерапии — это установление положительного переноса на терапевта.
Согласно следующему принципу лечения психосоматических заболеваний, психотерапия должна иметь поддерживающий (суппортивный) характер. Рене Шпитц говорил в этой связи об анаклитической терапии. Психотерапевт поддерживает пациента, помогает ему. Это способствует установлению положительных, доверительных отношений. Здесь важную роль играет положительный перенос на терапевта со стороны пациента. Терапевт хвалит пациента, укрепляет его веру в себя и повышает самооценку, что способствует нарциссической подпитке” пациента. Пациент как бы получает ту “первичную любовь (М. Балинт), которую он “недополучил” в самом раннем детстве. Как отмечал Хайнц Кохут, парадокс состоит в том, что для того, чтобы преодолеть патологический нарциссизм, т.е. фиксацию либидо исключительно на себе самом, не нужно пытаться “оторвать” это либидо от пациента и перенести его на обьект. Стоит, наоборот, еще более усилить нарциссизм, хваля пациента, проявляя к нему повышенное внимание. В результате происходит перераспределение и трансформация нарциссизма, примитивные психические структуры встраиваются в зрелую личность.
Особенно в начале терапии следует избегать конфликтных элементов. На начальных этапах лечения психосоматических заболеваний психотерапевтическое воздействие должно быть направлено на снятие психического и соматического напряжения и удовлетворение архаических потребностей (прежде всего, нарциссических и оральных).
Еще одна особенность психотерапии больных с психосоматической патологией связана с внешними условиями лечения. Психотерапия может проводится как в амбулаторной, так и в стационарной форме. На Западе преимущество психотерапии в специализированной психосоматической-психотерапевтической клинике обусловлено тем, что там обеспечивается обстановка защищенности, благодаря меньшему воздействию патогенного влияния семьи, работы или другого социального окружения. Этому же служит проведение — именно уже в начале терапии — одной или нескольких бесед с семьей пациента, а иногда и семейной психотерапии. Необходимо наладить, насколько это возможно, кооперацию с семьей пациента в вопросах психотерапии. Пренебрежение сотрудничеством психотерапевта с семьей пациента может стать причиной “застопоривания по непонятной причине” индивидуальной или групповой психотерапии.
&3. Общие положения психотерапии и психокоррекции при сахарном диабете
Ввиду значительной роли психических факторов в происхождении и развитии сахарного диабета психотерапия и психокоррекция при нем приобретают особенное значение.
В.Г. Баранов /1966/ указывает на то, что при лечении больных сахарным диабетом необходимо стремиться к созданию благоприятной психической обстановке, которая улучшает течение диабета и уменьшает потребность в инсулине и других препаратах, создает возможность расширения диеты. При психотерапии и психокоррекции состояния диабетиков основной акцент необходимо делать на тщательном и активном выполнении лечебных предписаний врача-эндокринолога и на борьбе с ипохондрическими настроениями, возможность возникновения которых особенно велика в связи с длительным хроническим течением этого заболевания А.Л. Гройсман, 1998 М.А. Лайнгер выделяет следующие принципы психотерапии при сахарном диабете:
1. Необходимо учитывать своеобразие диабета среди других хронических заболеваний, специфику личности больных сахарным диабетом, их отношения, эмоции, типы реакций.
2. Учет преморбидных особенностей личности больных сахарным диабетом — сочетание стеничности, целеустремленности с эмоциональной хрупкостью и впечатлительностью. Из этого следует рекомендация седативной психотерапии для уменьшения проявления сонзитивности с одновременным стимулирующим психотерапевтическим воздействием с целью актуализации установок активности и надежды.
3. Учет психологических проблем, связанных с ежедневными иньекциями инсулина, систематическим контролем содержания сахара в крови и моче, обязательностью строгого соблюдения диеты.
Психотерапия должна способствовать и мотивировать личность больного к самоконтролю. По мнению М.А.Лайнгера, психотерапевтическая актуализация систематического контроля за своим состоянием при сахарном диабете не вызывает ипохондрической фиксации.
4. Необходимо учитывать стадию развития сахарного диабета и этапа развития психопатологических проявлений.
Относительно формы психотерапии М.А. Лайнгер рекомендует в случае тревожно-фобических реакций проводить индивидуальную седативную и рациональную психотерапию, а при астено-невротических проявлениях — гипнотическое лечение с последующим обучением аутогенной тренировки.
В заключении необходимо указать, что при сахарном диабете, как и при всех психосоматических расстройствах, необходимо использовать различные виды невербальной и полувербальной психотерапии (телесно-ориентированная терапия, дыхательная гимнастика, аутотренинг, упражнения по мышечной релаксации, музыкальная терапия, танцевальная терапия, символдрама, гештальт-терапия, имагинативная терапия).
&4. Роль воображения в психологической коррекции психосоматических расстройств
Использование воображения (образов) является обязательным составным компонентом многих школ психотерапии, психокоррекциии и психотехнических упражнений.
Большое значение фантазиям, в которых человек видит яркие образы, придавал Карл Густав Юнг. ”Через фантастическое мышление идет соединение определенно-направленного мышления с древнейшими основами человеческого духа, находящимися уже давно под порогом сознания. Продуктами фантастического мышления, которыми непосредственно занято сознание, являются прежде всего сны наяву, т.е. мечты и фантазии ...” /К.Г. Юнг, МСМХХХ1Х/. В психотерапевтических целях К.Г. Юнг широко использовал так называемое “активное воображение”.
Среди направлений психотерапии и психокоррекции при лечении психосоматических расстройств клинически высокоэффективным оказался метод глубинно-психологически ориентированной психотерапии, получивший название символдрамы или Кататимно-имагинативной психотерапии (“Ката” от греч. — “соответствующий”, “зависящий”; “тимос” от греч. — “душа”, здесь имеется ввиду “эмоциональность”; иммагинации — представление образов) /Х.Лейнер, 1996/. В качестве метафоры его можно охарактеризовать как “психоанализ при помощи образов”.
Метод разработан известным немецким психотерапевтом Ханскарлом Лейнером (1919-1996). Основу метода составляет свободное фантазирование в форме образов — “картин” на заданную тему (мотив). Психотерапевт выполняет при этом контролирующую, сопровождающую, направляющую функцию. В качестве мотивов символдрамы выступают следующие: луг; мой луг; ручей или озеро; опушка леса; цветок; идеал Я; дом; интроспекция внутренностей тела (путешествие в глубь своего тела) и поиск места, где больно; облако; место, где мне было хорошо; событие, когда мне было хорошо и др.
Лежащего с закрытыми глазами на кушетке или сидящего в удобном кресле пациента вводят в состояние расслабления, при помощи техники близкой к двум первым ступеням аутогенного тренинга по Й.Х. Шульцу. Как правило, бывает достаточно нескольких простых внушений состояния спокойствия, расслабленности, тепла, тяжести и приятной усталости — последовательно в различных участках тела.
После этого пациенту предлагают представить образы на заданную тему — стандартный мотив, в открытой форме. Длительность представления образов зависит от возраста пациента и характера предмтавляемого мотива. Для подростков и взрослых пациентов она составляет в среднем около 20 минут, но не должна превышать 35-40 минут.
Символдрама проводится в индивидуальной, групповой форме и в форме психотерапии пар.
Как отмечалось Х.Лейнером в монографии “Кататимное переживание образов. Методика использования воображаемых ситуаций в коррекции самочувствия”/1996/, манифестация свободно возникающих внутренних образов известна в психотерапии уже давно. З.Фрейд фиксировал в ходе терапии важные свойства дневных фантазий пациентов, а Э.Кречмер говорил о “мышлении кинокадрами”, когда речь шла о самостоятельном, похожем на фильм течении внутренних образов. Согласно Х.Лейнеру, при этом происходит самораскрытие психики в процессе безинерциального протекания проекций; развертывание процессов аутосимволизма осуществляется в соответствии с потоком настроений, эмоций пациента.
Х.Лейнер выделяет следующие терапевтические факторы, действующие в символдраме:
а) образное представление, фокусировка воображаемых сцен и их эмоционального тона, чтобы их осознанно понять и сформулировать;
б) предметизация (наглядное представление, конкретизация) и перемещение содержания образов от полных фантазий до реально обусловленных представлений при спонтанной самоинтерпритации символов;
в) освобождение чувств и аффектов, вплоть до катарсиса;
г) эффект оратной связи превратившихся в обьект конфликтов и стимулирование их креативного раскрытия.
Применение образов для коррекции психосоматического сосотояния больных с различной нозологией описывается не только Х. Лейнером, но и другими авторами.
Так использование эйдетических образов для коррекции состояния пациентов с гипертонической болезнью предложил И.К. Шхвацабая /1983/. Вначале больные обучались запоминанию комплекса ощущений (“образ релаксации”), испытываемого во время занятий аутогенной тренировкой. Далее связывают “образ релаксации” с визуальным символом, в качестве которого используется правильная геометрическая фигура с центром симметрии (“фигура релаксации”). В ситуации эмоционально-психического напряжения больной воспроизводит в течении 1-2 минут “образ релаксации”, вспоминая или представляя перед внутренним взором “фигуру релаксации” / Карвасарский Б.Д., 1985/.
Затронув эйдетические образы, нам бы хотелось поподробней остановиться на этой теме.
Эйдетизм — это разновидность образной памяти, выраженная в сохранении ярких, наглядных образов предметов по прекращении их воздействия на органы чувств. Обладающий эйдетизмом человек не воспроизводит в памяти воспринимавшиеся им предметы, а продолжает как бы видеть их. Как показал основатель учения об эйдетизме проф. Э.Йенш, эйдетические образы имеют полимодельную природу. Он описал зрительный, слуховой, тактильный эйдетизм /1933/.
Эйдетизм развивается и практически используется в “Центре по развитию образной памяти” — “Эйдос”, руководителем которого является И.Ю. Матюгин. Эйдетические образы используются в различных мнемотехниках, позволяющих в несколько раз повысить свою память. При помощи эйдетических образов пациентов обучают управлять своим физическим и психическим состоянием.
И.Ю. Матюгиным была разработана оригинальная методика коррекции психосоматического состояния больных сахарным диабетом при помощи эйдетических образов.
Метод основан на практическом использовании эйдетических образов для понижения содержания сахара в крови. Метод не заменяет основного лечения сахарного диабета и проводится на фоне инсулинотерапии или сахаропонижающих препаратов, однако с его помощью больной может самостоятельно понизить у себя содержание сахара в крови на 10-20 %. Больной учится уверенно чувствовать себя, управлять своим состоянием в момент эмоционального стресса. Метод рассчитан на 10 занятий, в течении которых больные сахарным диабетом учатся чувствовать уровень содержания сахара в крови и при необходимости понижать его на заданную величину.
В начале больные пробуют сами почувствовать, какое значение имеет у них содержание сахара в крови в данный момент. Затем делается экспресс-анализ на сахар из пальца при помощи тест-полосок. Таким образом, благодаря в некотором роде “обратной связи”, больные привыкают соотносить свои ощущения с содержанием сахара в крови.
После этого проводится упражнение на релаксацию, сопровождаемое специально сочиненной для этого музыкой композитора С. Кучменко. В начале упражнения вызывается состояние тяжести, затем вызывается состояние легкости, воздушности, невесомости. В этом состоянии предлагается представить большой ярко красный круг, предварительно предъявлявшийся на цветной таблице. Этот круг соответствует уровню сахара в крови, обладает характерным вкусом, запахом, липкостью.
Основная часть упражнения состоит в произвольном уменьшении и осветлении этого круга — это продолжается от нескольких минут до получаса. После выполнения этого упражнения больные настраиваются, что нормальное содержание сахара в крови у них удержится в течение дня.
После этого делается повторный анализ крови на сахар. Результаты сравнивают, и как правило наблюдается некоторое уменьшение содержания сахара в крови. Больные сами сравнивают интенсивность окраски первой и второй тестовых полосок. Обычно понижение уровня сахара в крови производит сильное впечатление на больных и усиливает их веру в эффективность метода коррекции.
Предложенный и разработанный И.Ю. Матюгиным метод построен на принципе использования эйдетического образа как внутреннего инструмента или орудия для активного воздействия субъекта на свой внутренний мир. Это своеобразное психотехническое средство при помощи которого сознание может опосредованно воздействовать на те процессы внутри организма, которые обычно протекают без его участия /цит. по Я. Л. Обухову, 1991/.
В выделении эйдетического образа как промежуточного звена между сознанием и тем, что не контролируетсяя сознанием, принципиально отличает предложенный И.Ю. Матюгиным метод от большинства известных разновидностей психотерапии.
В заключении этой главы хотелось бы отметить то, что в лечении человека должны учитываться биологические и психологические (психиатрические) аспекты его физического страдания, а также влияние на них различных социальных факторов. В ходе психокоррекционной работы с пациентами, страдающими психосоматическими расстройствами, должны прежде всего ставиться основные практические задачи: первая — обучение больных и развитие у них способностей сознательного контроля, управления и воздействия на собственное телесное состояние, и вторая — психотерапевтическая проработка негативных влияний личной истории.
психокоррекция сахарный диабет
Глава 111. Описание и результаты психокоррекционной работы
&1. Методы и методики исследования
Основными методами нашей психокоррекционной работы являлись:
1. Метод Игоря Матюгина, который специально разработан для коррекции психосоматического состояния пациентов с сахарным диабетом цит. по Я.Л. Обухову, 1991 — метод описан во II главе.
2. Мотивы символдрамы:
а) “Цветок” — c него, как правило, начинается психотерапия по методу символдрамы (с него начиналась и наша психокоррекция) — это хороший мотив, так как он используется не только для психотерапевтического воздействия, но и как простой, эффективный тест. Как тест он используется для того, чтобы показать, способен пациент образовывать полноценные кататимные образы.Потрясает тот факт, что почти все пациенты легко справляются с этим тестом и представляют себе цветок, хотя у нетринерованных пациентов достигаемое в положении сидя состояние расслабления может быть и не очень глубоким.
Цветок следует обрисовать во всех подробностях, запомнив его цвет, размер, форму и, что видно, если заглянуть в чашечку цветка и т. п. Далее следует попросить пациента попытаться в представлении потрогать кончиком пальца чашечку цветка и запомнить свои тактильные ощущения и эмоциональные переживания.
Обычно представляют красный или желтый тюльпан, красную розу, герберу, подсолнух, иногда маргаритку — эти цветы относятся к норме. К проблемным цветам относятся черная роза, стальной цветок, увядающий или цветок с обвисшими листьями, или появление сразу нескольких цветков, что вызывает трудность в выборе. Об особой одаренности фантазией говорят фантастические цветы, которых не бывает в природе.
Важно предложить пациенту проследить, двигаясь вниз по стеблю, где находится цветок: растет ли он в земле, стоит ли в вазе или предстает в срезанной форме, “зависшим” на каком-то неопределенном фоне. Отсутствие почвы под ногами может говорить о некоторой оторванности, недостаточной основательности, проблемах с осознанием своих корней, своего места и положения в жизни.
После окончания представления “цветка” рекомендуется тактично выразить пациентам поддержку и похвалу, в независимости от того как ярко были представлены образы /Х. Лейнер, 1996/.
На первом занятии (психокоррекции) очень важно, чтобы пациенты получили положительную обратную связь и поддержку на уровне эмпатии.
Пациенты часто бывают под сильным впечатлением после представленного ими образа цветка (от его эстетики, пластики и т.п.), и от того, как интенсивен мир его представлений (его фантазий). Как правило, цветок вызывает приятные переживания у пациентов, открыв глаза и вернувшись к реальности, они слегка улыбаются и имеют счастливое выражение лица.
Благодаря этому мотиву пациенты получают эмоциональный и энергетический заряд.
б) “Место, где мне было хорошо” — пациентам дается задание представить себе место, где им было очень хорошо. После этого следует попросить пациентов, чтобы они поподробней рассмотрели место, где они находятся: что там вокруг; какая там погода, небо; какое время года и какое время дня в образе? Так же, необходимо спросить, как они себя чувствуют и в каком возрасте себя ощущают? Необходимо попросить их, чтобы они запомнили все свои ощущения переживаемые ими в образе.
Обычно пациенты представляют лесные или горные ландшафты, морские или речные пейзажи, а также дачные участки. Благодаря этим представлениям пациенты получают ощущение полноты жизни, энергетический заряд и хорошее настроение.
Этот мотив позволяет пациентам пережить состояние эйфории от увиденного и от тех переживаний, которые присутствовали в образе, позволяет более глубоко расслабиться, а также способствует понижению сахара в крови, что для этих пациентов особенно необходимо.
в) “Событие, когда мне было хорошо” — пациентам дается задание представить себе событие в их жизни, где им было очень хорошо. Затем, пациентов просят ощутить все чувства и положительные переживания, которые они тогда испытывали. Необходимо также, чтобы они представили в какое время года произошло это событие, какая при этом была погода, время дня, сколько им было лет и в чем они были одеты, т.к. все это позволяет глубже пережить событие.
Этот мотив позволяет пациентам заново пережить приятные события в их жизни (иногда вызывая слезы радости), получить положительные эмоции, заряд бодрости, а также понижение сахара в крови.
В коррекцию психосоматического состояния пациентов с сахарным диабетом работу входила и танцевальная терапия. Были использованы следующие танцы:
а) “Танец цветок” /хореография Nanni Kloke, Голландия/ — это мощный ресурсный танец. Его используют в индивидуальной и групповой терапии.
Хореография: танец длится 3 мин. 30 сек., он состоит из четырех повторяющихся композиций. Положение стоя, ноги на ширине плеч; вначале руки поднимаются в стороны, затем сводятся на уровне солнечного сплетения, где собирается энергия и зарождается жизнь и она (стебель цветка) поднимается вверх (стебель растет) вместе с поднятыми руками; там они разводятся немного в стороны (распускается бутон цветка, получает энергию от солнца); руки опускаются в низ (цветок ложится спать).
в) “Танец Св. Георгия” /хореография описана во второй главе/.
Для оценки эффективности используемых методов коррекции психосоматического состояния больных сахарным диабетом были использованы следующие психодиагностические методики:
1. Опросник реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилберга Альманах Психологических Тестов”, 1995 2. Многофакторный опросник Кэттелла (16PF-опросник) ”Альманах Психологических Тестов”, 1995 3. Методика “Уровень субьективного контроля”(УСК), ”Лудшие психологические тесты”, 1992 4. Опросник самочувствия, активности, настроения(САН) /”Альманах Психологических Тестов”, 1995/.
&2. Описание проделанной работы и ее оценка
Наше исследование проводилось в медицинском центре “Сахарный Диабет — образ жизни” при поликлинике № 102 г.Москвы и в клинической больнице № 67 г. Москвы /в школе для диабетиков/.
Коррекционная работа проводилась в групповой форме, было собрано три группы. Две группы пациентов со вторым типом диабета инсулинонезависимая, а одна группа — с первым типом диабета инсулинозависимая. Общее количество испытуемых составило 20 человек, в возрасте от 17 до 73 лет. В группы испытуемых входили как женщины, так и мужчины. Психокоррекция проводилась 2-3 раза в неделю. Продолжительность одного занятия составляла 1 час. Всего было 10 встреч.
До проведения коррекционной работы все пациенты были протестированы по специально отобранным методикам. Был собран анамнез течения заболевания пациента: анализы крови и мочи на сахар, гликированный гемоглобин, дозы инсулина и таблетированных препаратов. Так же были собраны субьективные показатели состояния, а именно, каждый пациент в свободной форме описывал свое состояние “сейчас”.
Все выше перечисленное проводилось и по завершению курса психокоррекции.
В течении всех встреч пациенты вели дневник “самоконтроля” /образец дневника находится в приложении/ в который фиксировали: результаты содержания сахара в крови или в моче, субьективные ощущения самочувствия как физического так и психического.
На каждой встрече пациенты определяли, а если не умели, то учились определять содержание сахара в крови с помощью глюкометра САТЕЛЛИТ (произ. Россия), специального аппарата для экспресс-анализа сахара в крови, и визуальных тест-полосок “ГЛЮКОХРОМ-Д”. Определение содержания сахара в крови проводилось два раза за одно занятие, вначале встречи и в конце (результаты фиксировались). Таким образом, пациенты наглядно могли увидеть влияние занятий на их состояние, и привыкнуть соотносить свои ощущения по поводу содержания сахара в крови с полученными результатами.
Программа занятий включала в себя: обучение пациентов умению расслабляться, определять по своему самочувствию содержание сахара в крови и понижать его при помощи основных методов, отобранных нами для коррекции психосоматического состояния при сахарном диабете, а также, самостоятельно корректировать и контролировать свое состояние, так как для них это особенно необходимо, ведь сахарный диабет отличается большой лабильностью и состояние может ухудшиться неожиданно и в непредвиденном месте (в электричке, в автобусе и т.п.).
Для того чтобы понять и увидеть эффективность наших методов используемых в психокоррекционной работе мы приведем пример одного из занятий.
3-я встреча с группой №2.
Группа из 8 человек по своим субъективным ощущениям (сухость или влажность во рту и т.п.) определяла содержание сахара в крови в данный момент. Результаты были зафиксированы.
Затем проводился экспресс-анализ крови на сахар из пальца при помощи глюкометра (для более точных результатов, чтобы лучше увидеть динамику). Результаты фиксировались и сравнивались с субьективными ощущениями.
Следующим этапом занятия было упражнение на чередование тяжести и легкости. Пациентам давалось задание вытянуть руки вперед, закрыв при этом глаза, и представить что на одной из рук подвешена гиря в 20 кг. Пациенты описывали свои ощущения. Ощущения были следующие: рука постепенно тяжелела(ощущение тяжести у все было разное, двое вообще не ощущали его) и опускалась вниз, тяжесть переливалась из одной руки в другую и разливалась по всему телу. Визуально было видно как одна из рук опускалась вниз. Затем давалось задание представить, что на другой руке подвешен воздушный шар, таким образом, вызывалось состояние легкости и воздушности.
За этим упражнением проводилась релаксация (через внушение тяжести, а затем легкости). После расслабления проводилась коррекция состояния пациентов при помощи метода И. Матюгина: понижение сахара в крови с помощью образа ярко красного круга (шара), меняющего сой цвет и размер /метод описан во второй главе/.
Следующим этапом встречи было обсуждение общего самочувствия после выполненных упражнений. Пациенты отмечали, что у них улучшалось настроение, они чувствовали себя отдохнувшими и бодрыми.
После обсуждения самочувствия опять собирались субъективные показатели сахара в крови, а затем проводилось измерение сахара в крови на глюкометре. Результаты были зафиксированы.
Так как результаты изменились после выполненных упражнений, и пациенты наглядно увидели это, у них еще более усилилась уверенность в себе и в своих силах по преодолению диабета (зафиксировано с их слов).
Приводим пример бланка этой группы с результатами содержания сахара в крови
Ф.И.О.
субъективные показатели сахара в крови до занятия
показатели сахарп в крови по глюкометру до занятия
субъективные показатели сахара в крови после занятия
показатели сахарв в крови по глюкометру после занятия
Марина Т.
8,8
9,8
9,0
8,6
Нелли Ш.
11,0
11,3
10,3
11,2
Елена А.
6,0
6,7
5 или 6
6,3
Сергей Е.
11,0
14,5
12,0
14,3
Светлана С.
9,6
8,1
7 или8
7,6
Евгений С.
7,0
7,6
7,6
6,9
Людмила К.
8,0
7,8
6 или 7
7,8
Леанина М.
10,5
9,0
8,5
8,0
В конце курса занятий подводился итог проведенной работе, в котором сравнивались полученные данные до и после занятий, не только на основе объективных показателей (содержание сахара в крови), но и по субъективным самоотчетам.
До психокоррекционной работы пациенты описывали свое психологическое состояние ( мое состояние “сейчас”). Почти у всех пациентов описания скудны, они ограничены несколькими предложениями или словами, что показывает характерное для психосоматиков состояние алексетимии.
Основными словами в описаниях своего психологического состояния пациентов были: “все нормально”, “настроение очень плохое, волнение, беспокойство, тревога”, “напряжение, раздражительность, усталость”, плаксивость, “настроение меняется через каждые 5 минут.
После всех занятий описания пациентов очень изменились. Они стали более объемные, можно сказать, более свободные в выражениях чувств.
Пациенты пишут о том, что у них улудшилось настроение и самочувствие, появилось спокойствие и хороший сон, что они стали более активными.
Мы приводим пример описания своего психологического состояния одной пациентки (Надежды П.): “… Я научилась или вернее стараюсь прислушиваться к своему организму. Я осознаю, что мне почти без труда удается расслабиться. Дома стала больше заниматься собой.
После занятий у меня стало хорошее настроение, за этот прошедший месяц мне ни разу не снились страшные сны.
Хотя они сопровождали меня каждую ночь. Утром встаю легко, с приподнятым настроением, с “чистой” головой, а ведь до недавнего времени, только к 12 часам дня я приходила в норму...”.
Таким образом, по субъективным данным мы можем сделать следующую оценку проведенной работе: коррекция психосоматического состояния лиц страдающих сахарным диабетом оказывает положительный эффект на психологическое состояние диабетиков, а именно, улучшает настроение и сон, снимает раздражительность и ипохондрию, повышает активность.
&3. Результаты
Для оценки эффективности методов психокоррекции мы разберем данные психодиагностического обследования конкретной испытуемой.
Испытуемая: Нина К.,1953 г/р., второй тип диабета, болеет диабетом почти 1 год и 3 мес. Принимает манинил (сахаропонижающий препарат) по 1 табл. 2 раза в день.
Гликированный гемоглобин (HbAlc) последний раз определяла 4,5 месяца назад, его показатели — 11,3% (высокий показатель, т. к. он соответствует среднему уровню гликемии — 12 ммоль/л).
Гликированный гемоглобин является усредненный по времени, интегральным показателем концентрации глюкозы за 6-8 недель, предшествующих измерению.
Этот показатель говорит о том, что в течении 3 месяцев до взятия этого анализа у пациентки были высокие сахара.
Также высокое содержание сахара в крови (со слов пациентки) наблюдалось и до психокоррекционной работы.
Такие высокие показатели сахара в крови приводили пациентку в состояние тревоги, с которой она не могла справиться. У больной наблюдалось беспокойство, ипохондрия, раздражительность, нарушение сна и головные боли.
Под влиянием психокоррекции пациентка стала уравновешенной, спокойной, более общительной, исчезли подавленность, раздражительность, эмоциональное напряжение, прошли головные боли и нормализовался сон.
Нами наблюдалась следующая динамика изменения сахаров у этой пациентки, в течение всех занятий
№ занятия и метод- “мотив”
субъективн. показатели сахара в крови до занятия
показатели сахара в крови по глюкометрдо занятия
субъектив. показатели сахара в крови после занятия
показатели сахар в крови по глюкометру после занятия
самочувствие и ощущенияпосле занятия
1-”цветок”
радость, энергия
2- И. Матюгина
11
11,3
10 ли 10,3
11,3
ощущение спокойств.
3-И. Матюгина
11
14,5
12-14
14,3
прошла головная боль, спокойствие
4- И. Матюгина
9,6
10
9
9,6
довольна, настроен. хорошее
5-“место, где мне было хорошо”
9 -10
9,5
8-9
8,5
радость, восторг от ощущений
6- И. Матюгина
9
11
10
8,1
удивление на снижен. сахара, расслабленность
7-”событие, где мне было хорошо”
8-9
8
7-8
8
слезы, но ощущение приятного на душе
8- И. Матюгина
7-8
8
8-9
5,8
Довол.резул хорошо
9- И. Матюгина
7,8
6,7
6-7
6,0
Отдых спокойств. хор.настр.
10- И. Матюгина
6,6
6,4
5,5-6
5,1
довольна сахарами хор.настр.
Чтобы ярче увидеть динамику изменений содержания сахара в крови, мы приводим данные, которые фиксировала сама пациентка в своем дневнике самоконтроля
Дневник Нины К.
дата
вес
сахар крови
таблетки
самочувствие
2000г.
73
утр.
ден.
веч.
утр.
ден.
веч.
30/01
9.9
13.3
15.0
1т.
1т.
тревога, аппатия
2/02
10,3
12,5
13,5
1
1
беспокойство
3/02
12,5
11,1
13
1
1
аппатия, бесп. сон
8/02
10
после
зан.11,3
1
1
ощущение спокойств., расслабленность.
10/02
10,3
11,7
12,5
1
1
бесп. сахара, но настр. хорош.
12/02
занят. — 14,3
1
1
легкость, хор. настроение
15/02
занят. — 9,6
1
1
занятия успокаивают, появ. активноть, работоспособнос.
16/02
8,7
9,0
7,5
1
1
энергична, все успеваю по дому, стала делать зарядку
19/02
занят. — 8,5
1
1
самоч. отличное
22/02
8,3
9
зан.
8,1
1
1
настроение хорошее, самочувствие отличное
23/02
7,0
10
5,6
1
1
пораж. высок. энергичность, радуюсь жизни
24/02
зан. — 8,0
1
1
сост. умиротворения.
26/02
6,6
5,5
зан.5,8
1
1
после зан. настр., самоч. отлич., спала хорошо
28/02
6,2
—
6,6
1
1
довольна сахарами
29/02
занят. — 6,0
1
1
много энергии
3/02
занят. — 5,1
1
1
повыш настр., самоч. хорош.
Позднее было выяснено, что пациентке, после занятий, изменили дозы манинила была: 1 таб., стала: 0,5 таб., 2 раза в день.
Эти данные позволяют сделать выводы, по которым можно констатировать определенную тенденцию к улучшению психосоматического состояния больной с сахарным диабетом, прошедшей курс занятий.
Чтобы увидеть целостную картину улучшения психосоматического состояния пациентов с сахарным диабетом, мы предоставляем таблицу обобщенных оценок своего психофизиологического состояния пациентов, которые принимали участие в психокоррекционной работе.
общее количество человек
Есть улудшения
Нет улудшений
изменили дозы инсулина
изменли дозы пероральных сахоропониж. средств
20
19
1
о
4
Таким образом, из выше изложенного материала видно, что почти у всех пациентов наступило улучшение психологического и соматического состояния, что также подтверждает эффективность психокоррекционной работы.
Из общих результатов, проведенных до и после психокоррекционной работы, психодиагностических обследований (всех пациентов) мы можем сделать следующую оценку результатам:
1.Опросник Ч. Д. Спилберга показывает, что личностная и ситуативная тревожности после психокоррекционной работы понижаются.
Таблица средних показателей данных
ДО ЗАНЯТИЙ
ПОСЛЕ ЗАНЯТИЙ
ЛТ
РТ
ЛТ
РТ
55,9
42,1
46,35
24,95
Полученные различия статистически значимы (при р
2. По результатам опросника УСК (см. приложение) мы можем наблюдать уменьшение экстернальности (хотя статистически это не подтверждено). По мнению ряда авторов /Бажин Е.Ф., Голыкина С.А., Этнкинд А.М./ экстернальность коррелирует с тревожностью, с депрессией, с психическими заболеваниями.
Поэтому наблюдаемая тенденция к изменению экстернальности может считаться положительным результатом проведенной психокоррекционной работы.
Давая характеристику полученным данным после психокоррекции, можно сказать, что пациенты не считают свою болезнь результатом случая. Они видят связи между своими действиями и значимыми для них событиями жизни, считают себя способными контролировать эту связь и полагают, что большинство событий и поступков является неслучайными. Пациенты предполагают, что они являются причиной значимых ситуаций возникающих в его семье.
3. По данным опросника САН мы видим, что самочувствие пациентов с сахарным диабетом после психокоррекционной работы значительно улучшается (до зан.: 2,76, после зан.: 3,9; статистически подтверждено, при р
Очевидно, что групповая работа привела к тому, что включение в сотрудничество сняло состояние тревоги и создало благоприятный фон для организации соей жизнедеятельности и оптимизации внутренней картины болезни (ВКБ).
4. Из результатов полученных по методике Кэттела (смотри приложение), мы можем наблюдать значимые различия по следующим факторам А, В, I, М, Q1, Q4, а по остальным фактором данные статистически недостоверные, но обнаружена тенденция к их изменению.
В результате проведенной работы у пациентов снижена ригидность поведения (факт. “А”, значим при p
Таким образом, под влиянием психокоррекции больные сахарным диабетом стали значительно спокойнее, уравновешенней, у них повысилась активность и мотивация, улучшился общий эмоциональный фон и самочувствие, что также подтверждает эффективность проведенной психокоррекционной работы.
продолжение
--PAGE_BREAK--