Опыт и перспективы медицинского страхования в Российской Федерации

Рецензия
РЕЦЕНЗИЯ НА ВЫПУСКНУЮ КВАЛИФИКАЦИОННУЮРАБОТУ
ТЕМА: «Медицинскоестрахование в РФ: опыт и перспективы»
СТУДЕНТКА_________________________________________________
Студентка подробно рассмотрела сущностьмедицинского страхования. Проанализировала проблемы в данной области иопределила направления дальнейшего развития как ДМС так и ОМС.
Данная работа представляет практическуюценность и значимость в связи с тем, что она является первым комплекснымисследованием большого круга теоретических и практических проблем регулированиямедицинского страхования в России, как части системы социального страхования.
Выпускная квалификационнаяработа выполнена на высоком уровне и может быть отмечена за научную новизну ипрактическую ценность Использовано большое количество статистических данных. Материализложен грамотно и доступно. Соблюдены все требования к написанию работы.
Выпускная квалификационнаяработа заслуживает положительной оценки.
Рецензент: ___________________

Список сокращений
ДМС — добровольное медицинскоестрахование
ОМС — обязательное медицинскоестрахование
ЛПУ — лечебно-профилактическоеучреждение
СМО — страховой медицинскийорган
ДМС — договор медицинскогострахования
ЕСН -единый социальный налог
ФФОМС — федеральный фондобязательного медицинского страхования
ТФОМС -территориальный фондобязательного медицинского страхования

Содержание
Введение
Глава 1. Социально-экономическая природа медицинского страхования
1.1 История развития медицинского страхования в России
1.2 Сущность медицинского страхования
1.3 Правовое регулирование медицинского страхования
1.4 Финансовые основымедицинского страхования
Глава 2. Организация медицинского страхования в России:проблемы, сущность
2.1 Общие проблемы системы медицинского страхования
2.2 Государственный фонд обязательного медицинского страхования
3.1 Изменения в ОМС в результате реализации Национальныхпроектов
3.2 Концептуальные основы модернизации медицинскогострахования
3.3 Перспективы развития ДМС и ОМС
Заключение
Список использованных источников литературы
/>Введение
Медицинское страхованиепредставляет собой совокупность видов страхования, предусматривающихобязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страховогообеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходовзастрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учрежденияза медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.
Формирование системы социальногострахования представляет собой комплексную проблему, решение которой будетзависеть от уровня экономического развития страны и ее социальной политики, отроли государства в экономике и его взаимоотношений с гражданами.
Личное страхование, так же как иимущественное, может осуществляться в форме обязательного и добровольногострахования.
В обязательном порядкестрахуется жизнь и здоровье военнослужащих, граждан, призванных на военныесборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел РФ,государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотомнаркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органовуголовно-исполнительной системы.
Система ОМС существует ужедостаточно долгий период, однако научных работ, посвященных анализузаконодательства, которым оно регулируется, правовым проблемам, опубликованоограниченное число. Степень научной, теоретической изученности юридическогоаспекта обязательного медицинского страхования явно несоразмерна со степеньюего социального значения для общества.
Большинство опубликованных работкасаются медицинской стороны обязательного медицинского страхования: качествамедицинских услуг, степени их доступности для среднестатистического гражданина,состояния материальной базы медицинских учреждений, работающих в области ОМС. Вправовых работах, как правило, так или иначе анализировался лишь один вопрос: степеньреализации права застрахованного гражданина на получение бесплатной медицинскойпомощи надлежащего качества. Исследователей прежде всего интересовали условиянаступления юридической ответственности лечебных учреждений или отдельныхмедицинских работников при нанесении их действиями (бездействием) вредаздоровью граждан.
В настоящее время нетопубликованных научных работ, посвященных комплексному изучению проблемрегулирования обязательного медицинского страхования и поиску путей их решениядля дальнейшей оптимизации системы медицинского страхования. Проведение такогоисследования и является целью настоящего диплома.
Предметом исследования является системамедицинского страхования России.
Методологическую основусоставляют различные методы научного познания, используемые в исследовании кактеоретических, так и практических вопросов. В работе использованы такие методыпознания, как сравнение и обобщение, анализ и синтез, определение общего ичастного. Наряду с основными общенаучными методами исследования использованы итакие частнонаучные методы, как статистический, системно-структурный,сравнительно-правовой, обобщение экономических и статистических данных.
Научной базой исследованияявились труды ученых, внесших вклад в правовую и экономическую науки. Большоезначение при написании настоящего исследования имели труды Н.Г. Александрова, B.C. Андреева, К.С. Батыгина, С.Н. Братуся, Н.А. Вигдорчика, Ж.А. Горбачевой, К.Н.Гусова, А.И. Денисова, В.М. Дурденевского, Л.В. Забелина, М.Л. Захарова, Р.И. Ивановой,Р.З. Лившица, М.Н. Марченко, Е.Е. Мачульской, В.Г. Павлюченко, В.Д. Ройка, В.А.Тарасовой, Э.Г. Тучковой, М.Ю. Федоровой, В.Ш. Шайхатдинова и др.
Эмпирическую основу исследованиясоставили Конституция РФ, Основы законодательства об охране здоровья граждан вРоссийской Федерации, Гражданский, Трудовой, Налоговый, Бюджетный кодексы РФ,федеральные законы, акты Президента и Правительства РФ, ведомственныенормативные акты.
Научная новизна работыпредопределена тем, что она является первым комплексным исследованием большогокруга теоретических и практических проблем регулирования медицинскогострахования в России, как части системы социального страхования.
/>Глава 1. Социально-экономическаяприрода медицинского страхования 1.1 История развития медицинского страхования вРоссии
Развитие и формирование системыобязательного медицинского страхования в России проходило в несколько этапов. [1]
1 этап. С марта 1861 по июнь1903года
В 1861 г. был принят первыйзаконодательный акт, вводивший элементы обязательного страхования в России. Всоответствии с этим законом при казенных горных заводах учреждалисьтоварищества, а при товариществах — вспомогательные кассы, в задачи которыхвходило: выдача пособий по временной нетрудоспособности, а также пенсийучастникам товарищества и их семьям, прием вкладов и выдача ссуд. Участникамивспомогательной кассы при горных заводах стали рабочие, которые уплачивали вкассу установленные взносы (в пределах 2-3 процентов заработной платы). В 1866г. был принят Закон, предусматривающий создание при фабриках и заводах больниц.Согласно этому Закону к работодателям, владельцам фабрик и заводовпредъявлялось требование иметь больницы, число коек в которых исчислялось поколичеству рабочих на предприятии: 1 койка на 100 работающих.
2 этап. С июня 1903 — по июнь1912 года
Особое значение в становленииобязательного медицинского страхования в России имел принятый в 1903 г. Закон \«Овознаграждении граждан, потерпевших вследствие несчастного случая, рабочих ислужащих, а равно членов их семейств на предприятиях фабрично-заводской, горнойи горнозаводской промышленности\». По данному Закону работодатель несответственность за ущерб, нанесенный здоровью при несчастных случаях напроизводстве, предусматривалась обязанность предпринимателя и казны выплачиватьвознаграждение потерпевшим или членам их семей в виде пособий и пенсий.
3 этап. С июня 1912 по июль 1917года
В 1912 г. III ГосударственнойДумой было сделано немало для социального обновления страны, в том числе 23.06.1912г. был принят Закон о страховании рабочих на случай болезни и несчастныхслучаев. В декабре 1912 г. был учрежден Совет по делам страхования. В январе1913 г. в Москве и Санкт-Петербурге открылись Присутствия по делам страхования.С июня-июля 1913 г. были созданы больничные кассы на многих территорияхРоссийской Империи. В январе 1914 г. начали появляться страховые товариществапо обеспечению рабочих при несчастных случаях. По Закону 1912 г. врачебнаяпомощь за счет предпринимателя оказывалась участнику больничной кассы в четырехвидах:
Первоначальная помощь привнезапных заболеваниях и несчастных случаях.
Амбулаторное лечение.
Родовспоможение.
Больничное (коечное) лечение сполным содержанием больного.
4 этап. С июля 1917 по октябрь1917 года
После Февральской революции 1917г. к власти пришло Временное правительство, которое с первых шагов своейдеятельности начало реформы в области обязательного медицинского страхования (Новеллаот 25.07.1917 г), включающие следующие основные концептуальные положения:
Расширение круга застрахованных,но не на все категории работающих (поскольку одномоментно это технически былосделать невозможно, были выделены категории застрахованных).
Предоставление права больничнымкассам объединяться, при необходимости, в общие кассы без согласияпредпринимателей и Страхового присутствия (окружные, общегородские больничныекассы).
Повышены требования ксамостоятельным больничным кассам по числу участников: в них должно было бытьне менее 500 человек.
Полное самоуправление больничныхкасс работающими, без участия предпринимателей.
Временным правительством былиприняты четыре законодательных акта по социальному страхованию, в которыхсерьёзно пересматривались и исправлялись многие недостатки Закона, принятогоIII Государственной Думой в 1912 г.
5 этап. С октября 1917 по ноябрь1921 года
Советская власть начала своюдеятельность по реформе социального страхования с Декларации Народногокомиссара труда от 30 октября (12 ноября) 1917 г. о введении в России \«полногосоциального страхования\». Основные положения Декларации были следующие:
распространение страхования навсех без исключения наемных рабочих, а также на городскую и сельскую бедноту;
распространение страхования навсе виды потери трудоспособности (на случай болезни, увечья, инвалидности,старости, материнства, вдовства, сиротства, безработицы);
возложение всех расходов пострахованию на предпринимателей и государство;
возмещение полного заработка в случаеутраты трудоспособности и безработицы;
Проводимые СоветскимПравительством реформы способствовали осуществлению полного социальногострахования на началах полной централизации. Логическим продолжением начатойполитики слияния наркомздравовской и страховой медицины стало принятие Декретаот 31.10 1918 г., которым было утверждено \«Положение о социальномобеспечении трудящихся\». В новом Положении термин \«страхование\»был заменен на термин \«обеспечение\». Это соответствовало концепцииСоветского Правительства о том, что через год после Октябрьской революциикапитализм уже ликвидирован и Россия стала \«социалистической» и,следовательно, капиталистический институт социального страхования должен былуступить свое место социалистическому институту социального обеспечения. СодержаниеДекрета от 31.10 1918 г. полностью этому соответствовало. 19.02.1919 г.В.И. Ленинподписал Декрет \«О передаче всей лечебной части бывших больничных кассНародному Комиссариату Здравоохранения», в результате чего все лечебное делопередавалось Народному Комиссариату Здравоохранения и его отделам на местах. Такимобразом, этим Декретом кассовая медицина упразднялась. Результаты такой реформына первых порах в деле борьбы с инфекционными заболеваниями были достаточноубедительными. Значительно снизились уровень заболеваемости социальнымиболезнями (туберкулезом, сифилисом и др.), детская смертность и т.д. .
6 этап. С ноября 1921 по 1929год
C 1921 г. в стране былапровозглашена новая экономическая политика, и Правительство вновь обратилось кэлементам страховой медицины, о чем свидетельствуют постановления СоветаНародных Комиссаров и ВЦИК за период с 1921 по 1929 г.15.11.1921 г. издаетсяДекрет \«О социальном страховании лиц, занятых наемным трудом», всоответствии с которым вновь вводится социальное страхование,распространяющееся на все случаи временной и стойкой утраты трудоспособности. Дляорганизации социального страхования на случай болезни были установленыстраховые взносы, ставки которых определялись Советом Народных Комиссаров идифференцировались в зависимости от числа занятых на предприятии лиц и условийтруда. Впервые этим Декретом устанавливался порядок взимания взносов, при этомосновными сборщиками стали комиссии по охране труда и социального обеспечения.
7 этап. С 1929 по июнь 1991 года
Этот этап можно охарактеризоватькак период государственного здравоохранения, в течение которого в силуобъективной политической и экономической ситуации сформировался остаточныйпринцип финансирования системы охраны здоровья.
8 этап. С июня 1991 года понастоящее время
И лишь с принятием Закона РСФСР\«О медицинском страховании граждан в РСФСР\» 28 июня 1991 г. можноначать говорить о новом этапе в развитии и дальнейшем продвижении социальнозначимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.
Развитие добровольногомедицинского страхования:
ДМС вновь появилось нароссийском рынке страховых услуг только в 1991 г.
Сначала рассмотрим развитиедоговоров ДМС и вносимые в них изменения.
В период 1991-1993 гг. основуДМС составляли договора, предусматривающие:
уплату страхователем страховойпремии, включающей в себя стоимость гарантированного договором лечения, а такжерасходы на ведение дела;
прикрепление застрахованногоконтингента к выбранному страхователем лечебному учреждению или учреждениям;
оплату фактически оказанных врамках программы услуг;
возврат страхователю (застрахованным)неизрасходованного на оплату лечения страхового взноса.
В указанных договорахответственность страховщика ограничивалась размером уплаченного взноса, иногдаза минусом расходов на ведение дела. В силу специфики налогообложения договорыДМС стали использоваться страхователями — юридическими лицами не столько дляобеспечения застрахованным гарантий получения предусмотренной договороммедицинской помощи, сколько в основном для выплат дополнительных средств своимсотрудникам через возврат неизрасходованного взноса.
В период с 1993 по 1994 г. появляютсядоговора ДМС, предусматривающие предел ответственности страховщика по оплатезастрахованным медицинских в размере страховой суммы, превышающей величинустрахового взноса. Эти виды договоров появились в силу постепенного развитиястрахового рынка и в результате усиления требований в отношении соблюденияпринципов страхования со стороны Федеральной службы России по надзору застраховой деятельностью. Данные виды страхования возврат страховых взносов ужене предусматривают.д.остаточно распространенными становятся варианты,предусматривающие страхование на предоставление медицинской помощи помонополису в виде оказания услуг по госпитализации или разового оказаниямедицинской услуги. Однако размер страхового взноса зависит в большей степениот стоимости медицинской услуги и не отражает реальной стоимости риска.
Третий этап развития ДМС началсяс 1995г., когда страховщикам было запрещено проводить операции ДМС подоговорам, предусматривающим возврат страхователю неизрасходованной на оплатулечения части страхового взноса по окончании срока страхования. С этого моментастановится актуальным вопрос о необходимости проведения медицинскогострахования как одного из классических рисковых видов страхования, позволяющегостраховой компании брать на себя обязательства по предоставлению медицинскойпомощи без лимита.
 1.2 Сущность медицинского страхования
Статьей 1 Закона РФ от 28.06.1991N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее- Закон N 1499-1) определено, что медицинское страхование является формойсоциальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинскоестрахование осуществляется в двух видах:
обязательном (ОМС)
добровольное (ДМС).
ОМС является составной частьюгосударственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФравные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи,предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объемеи на условиях, соответствующих программам обязательного медицинскогострахования.
В отличие от обязательного ДМСосуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования иобеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверхустановленных программами обязательного медицинского страхования. При этомдобровольное медицинское страхование может быть как коллективным, так ииндивидуальным.
В качестве субъектовмедицинского страхования, согласно ст.2 Закона N 1499-1, выступают:
гражданин;
страхователь;
страховая медицинскаяорганизация;
медицинское учреждение.
Страхователями при ОМС являются:
органы исполнительной властисубъектов РФ и органы местного самоуправления (для неработающего населения);
организации, физические лица,зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частныенотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками,а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характеравознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляютсяналоги в части, подлежащей зачислению в ФОМС (для работающего населения).
Страхователями при ДМС выступают:
отдельные граждане, обладающиегражданской дееспособностью;
предприятия, представляющиеинтересы граждан.
Страховые медицинскиеорганизации — юридические лица, осуществляющие медицинское страхование иимеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинскимстрахованием.
Медицинскими учреждениями всистеме медицинского страхования являются имеющие лицензиилечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские имедицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, атакже лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так иколлективно. Медицинские учреждения, осуществляющие свою деятельность наосновании договоров со страховыми медицинскими организациями, получаютсоответствующую плату за оказание застрахованным медицинской помощи и иныхуслуг. При этом согласно ст.24 Закона 1499-1 тарифы на медицинские и иныеуслуги при ДМС устанавливаются по соглашению между СМО и предприятием,организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги.
Статьей 4 Закона N 1499-1установлено, что медицинское страхование осуществляется в форме договора,заключаемого между субъектами медицинского страхования. При этом данныесубъекты выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии сзаконодательством РФ. Договор медицинского страхования является соглашениеммежду страхователем и страховой медицинской организацией, на основании которогопоследняя обязуется организовывать и финансировать предоставлениезастрахованным медицинской помощи определенного объема и качества или иныхуслуг по программам медицинского страхования.
Договор медицинского страхованиядолжен содержать:
наименования сторон;
сроки действия договора;
численность застрахованных;
размер, сроки и порядок внесениястраховых взносов;
перечень медицинских услуг,соответствующих программам обязательного или добровольного медицинскогострахования;
права, обязанности,ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.
Договоры страхования заключаютсяв соответствии с требованиями действующего законодательства (ст.934, 940,942-943 ГК РФ). Форма типовых договоров обязательного и добровольногомедицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаютсяСоветом министров РФ. Относительно ДМС такая форма утверждена Постановлением N41.
Обратите внимание: место и времязаключения договора законодательством жестко не регламентируются. Однакоуказание номера, даты и места подписания договора в дальнейшем могут иметьзначение при определении ряда правоотношений, например, место проведениясудебного разбирательства в случае возникновения спора по договору.
Договор медицинского страхованиясчитается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, еслиусловиями договора не установлено иное. Размер страхового взноса на ДМС, всоответствии со ст.17 Закона N 1499-1, определяется по соглашению сторон.
Следует отличать действиестрахования (осуществления страховой защиты путем страховых выплат принаступлении страховых случае) от срока страхования. Срок страхования — этопериод (календарный срок) действия договора ДМС. Действие страхованияначинается с момента вступления договора страхования в силу, то есть уплатыстрахователем страховой премии или первого ее взноса, если согласно ст.957 ГКРФ договором не предусмотрено иное. Завершается страховая защита обычно систечением срока действия договора или досрочно при выполнении страховщикомсвоих обязательств перед страхователем по страховым выплатам в размерестраховой суммы, предусмотренной договором.
При уплате страховой премии врассрочку неуплата очередного страхового взноса при ДМС, согласно ч.3, 4 ст.954ГК РФ, может служить основанием для страховщика не осуществлять страховуюзащиту в течение определенного правилами страхования периода (до уплаты взноса)либо расторгнуть договор страхования досрочно. Таким образом, действиестрахования по продолжительности может не совпадать со сроком страхования.
В соответствии со ст.970 ГК РФмедицинское страхование является специальным видом страхования. Нормы гл.48 ГКРФ применяются к медицинскому страхованию, поскольку о данном страховании неустановлено иное. [2]
Условия договора могут бытьизменены при наличии существенных причин по письменному соглашению сторон. Договорстрахования прекращается, и застрахованный теряет право на получениемедицинской помощи по договору ДМС в случаях:
смерти застрахованного лица;
истечения срока действиядоговора страхования;
требования (инициативы) одной изсторон договора в случае нарушения другой стороной правил страхования;
ликвидации страховщика впорядке, установленном действующим законодательством;
ликвидации страхователя — юридическоголица, если застрахованный не принял на себя обязательства по уплате страховоговзноса;
принятия судом решения опризнании договора недействительным, а также в некоторых других случаях,предусмотренных законодательством РФ.
Во всех случаях прекращениядоговора ДМС страхователь обязан вернуть страховщику страховой полис истраховые карточки, действие которых прекращается. При признании судомстрахователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности в периоддействия договора добровольного медицинского страхования его права и обязанностипереходят к опекуну или попечителю, действующему в его интересах.
Страховой медицинский полис. Каждыйгражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования иликоторый заключил такой договор самостоятельно, получает на руки страховоймедицинский полис. Данная норма установлена ст.5 Закона N 1499-1. Также этойстатьей предусмотрено, что форма страхового медицинского полиса и инструкция поего ведению утверждаются Советом министров РФ. В полисе указываются: фамилия,имя, отчество, пол, возраст, место работы, социальное положение, адресзастрахованного, а также срок действия договора.
При утрате полиса по личномузаявлению гражданина, поданному представителю страхователя или в страховуюмедицинскую организацию, выдавшую полис, ему предоставляется дубликат полиса.
Практически у каждого гражданинаРоссийской Федерации есть страховой медицинский полис, на основании которогонаселению оказывается бесплатная медицинская помощь в рамках программыобязательного медицинского страхования.
Организации и предприниматели,производящие выплаты физическим лицам, являются плательщиками единогосоциального налога. Определенная доля ЕСН уплачивается в фонды обязательногомедицинского страхования (ОМС).
Законом РФ от 28.06.91 N 1499-1«О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее — Законо медицинском страховании) установлены два вида медицинского страхования: обязательноеи добровольное. В статье 2 этого закона сказано, что в качестве субъектовмедицинского страхования выступают граждане, страхователи, страховыемедицинские организации и медицинские учреждения. Граждане являютсязастрахованными лицами. Кто будет для них страхователем по обязательномумедицинскому страхованию, зависит от того, работают они или нет. Что касаетсяработающих граждан, то страхователями выступают работодатели, заключившие сними трудовые или гражданско-правовые договоры. Для неработающего населениястрахователями являются органы исполнительной власти субъектов РФ и органыместного самоуправления.
Страховая медицинскаяорганизация осуществляет обязательное медицинское страхование только приналичии лицензии на право заниматься этой деятельностью.
В обязанности такой организациивходит финансирование предоставления застрахованным лицам медицинской помощи попрограммам обязательного медицинского страхования. Медицинские учрежденияосуществляют деятельность по оказанию медицинской помощи населению на основаниилицензии.
 С целью реализациигосударственной политики в области обязательного медицинского страхования граждансозданы федеральный и территориальные фонды обязательного медицинскогострахования (далее — ФФОМС и ТФОМС).
Они аккумулируют поступающие отстрахователей финансовые средства, разрабатывают правила обязательногомедицинского страхования граждан, а также выполняют другие функции в рамкахреализации возложенных на них задач.
Схематично система обязательногомедицинского страхования представлена на рисунке 1./> />
Рисунок
В качестве субъектов медицинскогострахования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинскаяорганизация, медицинское учреждение.
Страхователями при обязательноммедицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектовРоссийской Федерации и органы местного самоуправления — для неработающегонаселения; организации, физические лица, зарегистрированные в качествеиндивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица,заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорамгражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии сзаконодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащейзачислению в фонды обязательного медицинского страхования, — для работающегонаселения.
Страхователями при добровольноммедицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданскойдееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.
Страховыми медицинскимиорганизациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинскоестрахование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматьсямедицинским страхованием.
Медицинскими учреждениями всистеме медицинского страхования являются имеющие лицензиилечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинскиеинституты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица,осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
При обязательном медицинскомстраховании регистрацию страхователей осуществляют территориальные фондыобязательного медицинского страхования. Это установлено статьей 9.1 Закона омедицинском страховании. Порядок регистрации зависит от категории страхователя.
Так, с 1 января 2004 годаорганизации и индивидуальные предприниматели освобождены от обязанностисамостоятельно регистрироваться в государственных внебюджетных фондах, в томчисле и в ТФОМС. Согласно Федеральному закону от 08.08.2001 N 129-ФЗ «Огосударственной регистрации юридических лиц и индивидуальных предпринимателей»налоговый орган самостоятельно в течение пяти рабочих дней направляет вгосударственные внебюджетные фонды сведения из единых государственных реестровюридических лиц и индивидуальных предпринимателей (ЕГРЮЛ и ЕГРИП). Послеполучения данной информации территориальный фонд обязательного медицинскогострахования в пятидневный срок обязан зарегистрировать организацию илипредпринимателя в качестве страхователей, а также известить их о присвоенномрегистрационном номере. Такой порядок определен статьей 9.1 Закона о медицинскомстраховании.
Для некоторых категорийстрахователей предусмотрена иная процедура регистрации в ТФОМС — они должнывставать на учет в фонде самостоятельно. Для регистрации в качествестрахователей данным лицам необходимо в 30-дневный срок подать заявление всоответствующий ТФОМС (см. табл.1).
/> 
Таблица 1. Порядок регистрациистрахователей в ТФОМС
/>
За нарушение срока подачи заявления о постановке на учет в налоговоморгане или органе государственного внебюджетного фонда статья 15.3 КоАП РФ устанавливаетадминистративную ответственность — наложение административного штрафа на должностныхлиц в размере от 5 до 10 МРОТ. Если налогоплательщик, не подав заявление о постановкена учет, начал осуществлять деятельность, то размер административного штрафа составляетот 20 до 30 МРОТ.
/>1.3 Правовоерегулирование медицинского страхования
Постановлением Правительства РФот 23.01.1992 N 41 утверждено Общее положение о страховых медицинскихорганизациях[3](далее — Постановление N 41). В соответствии с п.1 данного положения страховоймедицинской организацией (СМО) является юридическое лицо, имеющеегосударственную лицензию на право заниматься медицинским страхованием наосновании Закона N 1499-1.
Согласно п.2 Положения остраховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинскоестрахование, утвержденного Постановлением СМ РФ от 11.10 1993 N 1018[4],страховая медицинская организация вправе одновременно осуществлять обязательноеи добровольное медицинское страхование, но не иные виды страховой деятельности.При этом на право заниматься каждым видом медицинского страхования выдаетсяотдельная лицензия[5].Статьей 16 Закона N 1499-1 установлено, что государственная лицензия на право заниматьсямедицинским страхованием выдается органами Федеральной службы России по надзоруза страховой деятельностью в соответствии с законодательством, действующим натерритории РФ.
Страховая медицинскаяорганизация является самостоятельным хозяйствующим субъектом любой формысобственности и руководствуется в своей деятельности законодательством РФ. Согласност.14 Закона N 1499-1 СМО не входят в систему здравоохранения. Кроме этого, ихучредителями не могут быть органы управления здравоохранением и медицинскиеучреждения. Данные учреждения имеют право владеть акциями страховых медицинскихорганизаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управленияздравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10% общегопакета акций СМО.
Права и обязанности страховоймедицинской организации установлены в ст.15 Закона N 1499-1. СМО имеет право:
свободно выбирать медицинскиеучреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинскогострахования;
устанавливать размер страховыхвзносов по ДМС;
принимать участие в определениитарифов на медицинские услуги;
предъявлять в судебном порядкеиск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальноевозмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованномупо их вине.
К обязанностям СМО, в частности,относятся:
заключать договоры на оказаниемедицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по ДМС с любымимедицинскими или иными учреждениями;
с момента заключения договорамедицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховыемедицинские полисы;
возвращать часть страховыхвзносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договороммедицинского страхования;
контролировать объем, сроки икачество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;
защищать интересы застрахованных.
Добровольное медицинскоестрахование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личныхсредств граждан путем заключения договора (ст.17 Закона N 1499-1). Дляобеспечения устойчивости страховой деятельности СМО создают резервные фонды повидам страхования за счет вложения от 15% до 20% средств, полученных подоговорам медицинского страхования. Кроме этого, страховые организации вправеформировать фонд финансирования мероприятий по предупреждению наступлениястраховых случаев. В страховой медицинской организации, занимающейсямедицинским страхованием населения, соотношение собственных и привлеченныхфинансовых ресурсов не может быть более 1: 20.
Пунктом 3 Постановления N 41определено, что СМО заключает договоры медицинского страхования сострахователями и медицинскими учреждениями.
Обязательное медицинскоестрахование регулируется следующими основными нормативными документами:
Законом Российской Федерации от28.06.91 N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации».
Типовыми правилами обязательногомедицинского страхования граждан, утвержденными Федеральным фондомобязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 года N 3856/30-3/и.
Положением о страховыхмедицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование,утвержденного постановлением Совета Министров — Правительства РоссийскойФедерации от 11 октября 1993 года N 1018.
Положением о территориальномфонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлениемВерховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1.
Правилами регистрациистрахователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхованияпри обязательном медицинском страховании, утвержденными постановлениемПравительства Российской Федерации от 15 сентября 2005 года N 570.
Планируется уже в конце 2009февраля отправить на рассмотрение в Правительство РФ Закон «Обобязательном медицинском страховании»
/>1.4 Финансовые основымедицинского страхования
1. Добровольное медицинскоестрахование.
Для обеспечения исполненияобязательств по страхованию страховщики формируют страховые резервы. Правиласоздания резервов по страхованию иному, чем страхование жизни[6]утверждены Приказом Минфина РФ от 11.06.2002 N 51н[7](далее — Правила). В пункте 3 Правил указано, что расчет страховых резервовпроизводится страховщиком на основании Положения о формировании страховыхрезервов по страхованию иному, чем страхование жизни[8],утвержденного страховщиком и представленного в Федеральную службу страховогонадзора в течение месяца с момента утверждения.
В соответствии с п.6 Правилстраховые организации должны создавать следующие резервы:
незаработанной премии (РНП);
убытков;
заявленных, но неурегулированных убытков (РЗУ);
произошедших, но не заявленныхубытков (РПНУ);
стабилизационный резерв (СР) идр.
Расчет страховых резервовосуществляется на конец отчетного периода при составлении бухгалтерскойотчетности (п.11 Правил). Для создания резервов все договоры распределяются поучетным группам. В соответствии с п.14 Правил договорам ДМС соответствуетучетная группа 2 «Добровольное медицинское страхование (сострахование)».
В пункте 15 Правил установлено,что для расчета страховых резервов страховщик внутри учетной группы можетвводить дополнительные учетные группы договоров в зависимости от условийдоговоров, объектов страхования, местонахождения объектов страхования и перечнястраховых рисков. Для обобщения информации о страховых резервах предназначенодноименный счет 95, к которому могут открываться субсчета:
«Резерв незаработаннойпремии»;
«Результат изменениярезерва не заработанной премии»;
«Резерв заявленных, но неурегулированных убытков»;
«Результат изменения в резервезаявленных, но не урегулированных убытков» и др.
Пример.
На 30 июня 2007 г. ООО СК «Надежныйгарант» был рассчитан РНП в размере 2 560 000 руб. На конец предыдущегоотчетного периода (на 30.04.2007) сумма РНП составила 2 390 000 руб.
Для отражения операций поформированию страхового резерва бухгалтер СК «Надежный гарант» 30июня сделает следующие проводки:
/>
Формирование резервов попрекращенным договорам. Так как формирование РНП по прекращенному договору непредусмотрено, в конце отчетного периода, в котором прекращен договор, резерввысвобождается как доход.
Досрочное прекращение договораповлияет на финансовый результат компании следующим образом:
списание дебиторской задолженностиприведет к убытку;
высвобождение РНП дает прибыль.
Если страховые взносыраспределены равномерно по сроку действия договора, то разница междунеуплаченными взносами и высвобожденным резервом будет приблизительно равначасти расходов на заключение договора, то есть пропорциональна частивознаграждения агента. Высвобождение РНП увеличивает заработанную премию,которая задействована в расчете РПНУ: чем больше заработанная премия, тембольше может быть РПНУ.
2. Обязательное медицинскоестрахование.
Одним из основных источниковфинансирования как федерального, так и территориальных фондов обязательногомедицинского страхования являются поступления единого социального налога вдоле, уплачиваемой в эти фонды. Кроме поступлений в виде ЕСН финансовыесредства указанных фондов образуются за счет:
поступлений добровольных взносовюридических и физических лиц;
доходов от использованиявременно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса;
поступлений из иных источников,не запрещенных законодательством.
Порядок исчисления и уплаты ЕСНналогоплательщиками изложен в главе 24 Налогового кодекса. Контроль заправильностью исчисления и своевременностью уплаты налога предоставленналоговым органам. Кроме того, налоговые органы осуществляют все формы налоговогоконтроля, в частности проводят выездные и камеральные проверкиналогоплательщиков по вопросу правильности исчисления налога (в том числе вчасти ОМС), привлекают к ответственности за совершение налоговых правонарушений.
Глава 24 Налогового кодекса устанавливаетпорядок исчисления и уплаты ЕСН, зачисляемого в федеральный бюджет ивнебюджетные фонды.
Налоговая база по ЕСН в части,зачисляемой в федеральный и территориальные фонды ОМС, всегда одинакова. Онаисчисляется по общим правилам формирования налоговой базы по ЕСН.

/>Таблица 1. Порядок регистрации страхователей в ТФОМС
/>/>
Исчисление ЕСН в части,уплачиваемой в фонды ОМС
То есть в налоговую базувключаются выплаты и иные вознаграждения, начисляемые в пользу физических лицпо трудовым, гражданско-правовым и авторским договорам, предметом которыхявляется выполнение работ и оказание услуг. Об этом сказано в статье 237Кодекса.
Не включаются в налоговую базусуммы, перечисленные в статье 238 НК РФ. В частности, пособия по временнойнетрудоспособности, по уходу за больным ребенком, по безработице и др. Крометого, из объекта налогообложения согласно пункту 3 статьи 236 Кодексаисключаются выплаты и вознаграждения, не отнесенные к расходам, уменьшающимналоговую базу по налогу на прибыль.
Налоговая база по ЕСН,зачисляемому в фонды обязательного медицинского страхования, определяетсяотдельно по каждому физическому лицу, в пользу которого осуществлены выплаты. Этанорма содержится в пункте 2 статьи 237 НК РФ и распространяется на исчислениеЕСН во все фонды и в федеральный бюджет.
Для реализации этой нормыпредусмотрены индивидуальные карточки учета сумм начисленных выплат и иныхвознаграждений, сумм начисленного ЕСН и страховых взносов на обязательноепенсионное страхование. Форма индивидуальных карточек и порядок их заполненияутверждены приказом МНС России от 27.07.2004 N САЭ-3-05/443@. Формы карточекносят рекомендательный характер, поэтому налогоплательщики имеют право изменятьи дополнять их содержание.
Сумма единого социального налогаисчисляется налогоплательщиком отдельно в ФФОМС и ТФОМС и определяется каксоответствующая процентная доля налоговой базы.
Ставки налога установлены встатье 241 Налогового кодекса. Для ЕСН (в том числе и для части налога,зачисляемой в фонды ОМС) предусмотрена регрессивная шкала налогообложения (табл.2).
Если в состав организации входятобособленные подразделения, то порядок исчисления и уплаты ЕСН в части,зачисляемой в фонды ОМС, имеет свои особенности. Так, в пункте 8 статьи 243 НКРФ установлено, что обособленные подразделения исполняют обязанностиорганизации по уплате налога и представлению налоговых деклараций (расчетов поналогу). Причем это относится только к тем обособленным подразделениям, которыеимеют отдельный баланс, расчетный счет и начисляют выплаты в пользу физическихлиц.
Таблица 2. Ставки ЕСН пообязательному медицинскому страхованию
/>
Сумма ЕСН, подлежащая уплате поместу нахождения обособленного подразделения, определяется исходя из величиныналоговой базы, относящейся к этому подразделению.
Сведения об исчисленной сумме налога,в том числе подлежащего зачислению в фонды ОМС, отражаются в налоговойдекларации (расчете по авансовым платежам). Обособленные подразделения, имеющиеотдельный баланс, расчетный счет и начисляющие выплаты в пользу физических лиц,подают декларацию (расчет) по месту своего нахождения.
Налогоплательщики отчитываютсяпо отчислениям на обязательное медицинское страхование, представляя декларациюпо ЕСН. Срок ее подачи в налоговые органы — не позднее 30 марта следующего года.Расчет по авансовым платежам по ЕСН подается не позднее 20-го числа месяца,следующего за отчетным периодом. В фонды обязательного медицинского страхованияотчетность представлять не нужно.
Начисленные суммы ЕСН в частиобязательного медицинского страхования налогоплательщики перечисляют отдельнымиплатежными поручениями в ФФОМС и ТФОМС.
/>Глава 2. Организациямедицинского страхования в России: проблемы, сущность
 2.1 Общие проблемы системы медицинского страхования
1. Проблемы обязательногомедицинского страхования.
В последние годы с регулярнойпериодичностью в российском обществе возникает интерес к проблеме медицинскогострахования, что по времени совпадает с обсуждением данного вопроса в верхнихэтажах исполнительной и законодательной власти.
Итак, каковы же проблемыобязательного медицинского страхования (ОМС) в современной России. Их несколько.Приведем их в следующем порядке:
Проблема политическая — существует политическое намерение реформировать медицинское страхование,высказываемое в ежегодных посланиях Президента Российской ФедерацииФедеральному Собранию, и пока политическое решение по этому вопросу отсутствует.
Проблема экономическая — существующая, в соответствии с действующим Законом “О медицинском страхованииграждан в РФ” №1499 от 28 июня 1991 года, система финансирования медицинскогострахования, хотя и предусматривает страхование неработающего населения за счетсредств местных и региональных бюджетов, но не определяет механизмфинансирования этого страхования.
Проблема социальная — медицинское страхование не находит поддержки ни у населения, ни у врачей. Умедицинского страхования нет социальной базы.
Проблема организационная — созданная инфраструктура обязательного медицинского страхования (далее — ОМС),различная в субъектах Федерации, находящаяся под жестким контролемисполнительной власти субъектов Федерации, не имеет реальной возможностиисполнять свое функциональное предназначение в полном объеме в соответствии сзаконодательством.
Проблема информационнойподдержки — все еще не удалось обеспечить адекватную информационную поддержкупроцессам перехода к медицинскому страхованию. Зачастую в средствах массовойинформации высказываются поверхностные суждения по данному сложному предмету несовсем профессионально-подготовленными людьми.
Проблема терминологическая — существует серьезная путаница в терминологии: в обиход запущены различныетермины, которые искажают представление, как о сущности медицинскогострахования, так и его принципах.
Обратимся к проблемеэкономической. Она имеет несколько аспектов.
Анализ данных Федерального фондаОМС о поступлении страховых платежей в 2008 году свидетельствует о значительнойдифференциации в финансовом обеспечении населения субъектов Федерациисредствами ОМС в рублях на одного жителя: максимум — 5055,9 руб., минимум — 221,5 руб., при средним показателе по России — 926,3 руб. Еще большаядифференциация в финансовом обеспечении средствами ОМС неработающего населениястраны максимум — 2500 руб. на одного человека в год и минимум 4,4 руб. — год.
Недостаточное поступлениефинансовых ресурсов в систему ОМС (по некоторым оценкам Базовая программа ОМСфинансируется в различных субъектах Федерации на 55-70%) приводит к дисбалансуэкономических возможностей при формировании Базовой программы ОМС по еефинансированию, что, в свою очередь, ведет к росту неформальных платежейнаселения.
Существует острая необходимостьвыравнивания возможностей субъектов Федерации в реализации программыобязательного медицинского страхования, которая требует большей централизациифинансовых ресурсов для последующего их распределения между нуждающимися вдотациях регионами.
Использование единогосоциального налога как механизма сбора средств в системе страхования приводит ктому, что, с одной стороны, увеличивается количество собираемых в виде налогафинансовых ресурсов, с другой стороны, выхолащивается сама идея страхования: страховойвзнос заменен налоговым платежом работодателей, что исключает любое участиеграждан в страховании. Застрахованные, ради которых и затевалось медицинскоестрахование, еще более отдалились от системы, они в ней участвуют в качествепассивных потребителей, за которых все решено.
Фактически, в формированиифинансовых ресурсов медицинского страхования не участвуют ни представителимедицинских работников, ни представители застрахованных (пациентов ипотенциальных пациентов). Существующий механизм распределения собранныхресурсов ни чем не отличается от распределения бюджетных средств. Кроме того,любая страховая система (в том числе и обязательная) предусматриваетпрозрачность, которая обеспечивается с помощью как общественного, так и личногоконтроля застрахованных за формированием и расходованием страхового фонда.
Сутью социальной проблемы медицинскогострахования в нашей стране является то, что использование медицинскогострахования (обязательного и добровольного) не находит поддержки как средиврачей, так и среди населения. Поддерживают медицинское страхование не более14% врачей. Такой уровень поддержки отмечают и другие авторы. Кроме того,отношение населения к медицинскому страхованию крайне противоречиво и имеетявную тенденцию к отрицательному. Таким образом медицинское страхование, какспособ реформирования отечественного здравоохранения в целом, имеет в Россиикрайне ограниченную социальную базу.
В течение десяти летобязательное медицинское страхование в субъектах Российской Федерацииразвивалось и функционировало в виде нескольких моделей, обусловленныхразличной инфраструктурой страховщиков, что приводило к абсолютно различныммеханизмам финансирования медицинской помощи, оказываемой в рамках медицинскогострахования.
Как минимум, этих моделей былочетыре:
страховая модель (в территорияхработали фонды ОМС и страховые компании, которые осуществляли деятельность всоответствии с действующим законодательством);
фондовая модель (в территорияхработали только фонды ОМС, которые выполняли роль страховщиков, а страховыекомпании не работали или отсутствовали вообще);
смешанная модель (и фонды ОМС истраховые компании существовали и выполняли роль страховщиков);
нулевая модель (все финансовыересурсы медицинского страхования зачислялись в бюджет и механизмы медицинскогострахования не использовались). В этом заключается часть организационной проблемымедицинского страхования.
Другая часть этой проблемызаключалась в том, что подобное “разнообразие" далеко не всегда позволялогражданам, застрахованным в разных субъектах Федерации не только реализоватьсвое право на получение медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, еслиони находились не по месту своего жительства, но зачастую и претендовать наполучение медицинской помощи вообще. Исключение составляли только случаиэкстренной помощи.
Наличие обозначенной вышепроблемы способствовало региональным диспропорциям в становлении и развитиисистемы медицинского страхования, что в свою очередь приводило к значительнойдифференциации конституционных прав и реальных возможностей населения вполучении медицинской помощи. До сих пор данная проблема решена не в полномобъеме.
Кроме того, управлениетерриториальными фондами ОМС осуществляется органами исполнительной властисубъектов Федерации, что предоставляло возможность нецелевого использованияфинансовых ресурсов медицинского страхования.
Любые реформации требуютинформационной поддержки, которая, прежде всего, необходима для консолидацииуже существующих сторонников перемен и привлечения в их число новых. Вопределенные исторические периоды, когда происходят значимые для всего обществаизменения (а к таким можно отнести и введение медицинского страхования),информационная поддержка должна приобретать характер пропаганды. При этомпропаганда должна носить не огульный а целенаправленный характер. В нашемслучае следовало бы сосредоточить усилия на разъяснительной работе средимедицинского персонала. Следует с сожалением констатировать, что этого сделаноне было.
Мировая практика свидетельствуето том, что основным способом решения проблемы адаптации бюджетной моделиздравоохранения к условиям рыночной экономики является институт медицинскогострахования.
В России введение страховогомеханизма мобилизации дополнительных ресурсов в бюджетную модельздравоохранения в виде обязательного медицинского страхования (ОМС) в начале90-х годов происходило в условиях экономического спада и стагнации экономикистраны. В целом это привело к тому, что данная система практически не выполниласвою основную функцию, в лучшем случае данные средства оказалисьбюджетозамещающими.
Не оправдались также надежды,что введение системы страхования позволит в короткие сроки повыситьэффективность системы здравоохранения за счет конкуренции между медицинскимиорганизациями. Это обусловлено тем, что исторически сеть учрежденийздравоохранения формировалась на основе принципов построения системы по уровнямпредоставления медицинской помощи и исключения дублирования. В результате за 10лет в здравоохранении сохранились прежние принципы организации предоставлениямедицинской помощи и содержания сети медицинских учреждений при снижении относительныхпоказателей их обеспеченности финансовыми ресурсами.
Вместе с тем, реализациястраховых принципов уже сформировала новые методы медико-экономической оценкипредоставляемой медицинской помощи, формализованные, в частности, в системувневедомственного контроля качества медицинской помощи в противовестрадиционной системе исключительно ведомственного контроля, существовавшиемногие десятилетия в здравоохранении.
Особенно важно отметить, чтовведение страхования способствовало созданию института прав пациента какпотребителя медицинской помощи. Как социальный институт ОМС обеспечиваетбольшую прозрачность финансовых потоков в здравоохранении.
Учитывая вышеизложенное,становится очевидным, что в настоящее время крайне необходимо провестимодернизацию ОМС, сконцентрировав основные усилия на достижениисбалансированности ресурсов и обязательств системы, а также создать условия ипредпосылки реформирования здравоохранения.
2. Проблемы добровольногомедицинского страхования.
Практика проведения ДМС в Россиипоказывает, что существует ряд сложностей и проблем, которые препятствуютдальнейшему Эффективному развитию ДМС.
Во-первых, существующеенесоответствие между законодательными документами (Законом РФ «Омедицинском страховании» и Законом «О страховании» в частивозврата части страхового взноса, оформления договора ДМС и др.).
Во-вторых, отсутствие налоговыхльгот на доход граждан в части средств, направляемых на ДМС (предоставлениеданных налоговых льгот представляется оправданным в связи с тем, что ДМС осуществляетчастичное финансирование государственного здравоохранения).
В-третьих, стремлениебольшинства медицинских учреждений компенсировать недостаток бюджетныхассигнований за счет предоставления медицинских услуг в рамках ДМС зачастую вущерб их качеству.
В-четвертых, отсутствие устраховых компаний банка статистических данных (статистика заболеваемости, еераспределение по полу, возрасту, профессии, виду заболеваний и т.п.), которыйявляется основанием для расчета страховых взносов.
В-пятых, в настоящее времяпрограммы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуютмежду собой, в связи систем что ОМС предоставляет гражданам гарантируемыйминимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование — сверх этогоминимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинскихуслуг.
Однако, несмотря на видимыепреимущества такой системы, ее существенным недостатком является то, что полисни обязательного, ни добровольного медицинского страхования не обеспечивает страхователяпокрытием на случай возникновения смертельно опасного заболевания. ПрограммаОМС не охватывает крупные риски в силу ограниченности финансовых ресурсов. Ачто касается программ добровольного страхования, то включение подобных рисков вобщее страховое покрытие значительно усложняет методику расчета страховыхтарифов. Если обычное страхование расходов на лечение относится к групперисковых видов страхования и расчет тарифов производится по методике, принятойв имущественных видах страхования, то страхование от критических заболеванийтребует иных подходов к расчету платежей. Это объясняется, во-первых,долгосрочным характером страхового покрытия и, во-вторых, тем, что такой видстрахования сочетает в себе черты рискового и накопительного страхования.
Хотелось бы выделить наиболееобщие проблемы, стоящих перед медицинским страхованием практически во всехстранах и анализ путей возможного решения этих проблем. К таким проблемамотносятся: проблема возрастания числа пожилых людей, т.е. «старение» населения;самовозрастающая стоимость (опережающая инфляцию) медицинских услуг, что хотя иявляется самостоятельной проблемой, но одновременно может рассматриваться и какпроизводная от первой./>2.2 Государственныйфонд обязательного медицинского страхования
Федеральный фонд обязательногомедицинского страхования реализует государственную политику в областиобязательного медицинского страхования граждан как составной частигосударственного социального страхования.
Федеральный фонд являетсясамостоятельным государственным некоммерческим финансовo-кредитным учреждением.
/>

Федеральный фонд являетсяюридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счетав учреждениях Центрального банка Российской Федерации и других кредитныхорганизациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленногообразца.
Полное официальное наименованиеФедерального фонда — Федеральный фонд обязательного медицинского страхования,сокращенное наименование ФОМС.
Основными задачами Федеральногофонда являются:
финансовое обеспечениеустановленных законодательством Российской Федерации прав граждан намедицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования вцелях, предусмотренных Законом Российской Федерации «О медицинскомстраховании граждан в Российской Федерации»;
обеспечение финансовойустойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условийдля выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемойгражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программыобязательного медицинского страхования;
аккумулирование финансовыхсредств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системыобязательного медицинского страхования.
В целях выполнения основныхзадач Федеральный фонд:
1) осуществляет выравниваниефинансовых условий деятельности территориальных фондов обязательногомедицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинскогострахования;
2) разрабатывает и вустановленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательноемедицинское страхование;
3) осуществляет в соответствии сустановленным порядком аккумулирование финансовых средств Федерального фонда;
4) выделяет в установленномпорядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования,в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнениятерриториальных программ обязательного медицинского страхования;
5) осуществляет совместно стерриториальными фондами обязательного медицинского страхования и органамиГосударственной налоговой службы Российской Федерации контроль за своевременными полным перечислением страховых взносов (отчислений) в фонды обязательногомедицинского страхования;
6) осуществляет совместно стерриториальными фондами обязательного медицинского страхования контроль зарациональным использованием финансовых средств в системе обязательногомедицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизийи целевых проверок;
7) осуществляет в пределах своейкомпетенции организационно-методическую деятельность по обеспечениюфункционирования системы обязательного медицинского страхования;
8) вносит в установленномпорядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативныхправовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
9) участвует в разработкебазовой программы обязательного медицинского страхования граждан;
10) осуществляет сбор и анализинформации, в том числе о финансовых средствах системы обязательногомедицинского страхования, и представляет соответствующие материалы вПравительство Российской Федерации;
11) организует в порядке,установленном Правительством Российской Федерации, подготовку специалистов длясистемы обязательного медицинского страхования;
12) изучает и обобщает практикуприменения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинскогострахования;
13) обеспечивает в порядке,установленном Правительством Российской Федерации, организациюнаучно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;
14) участвует в порядке,установленном Правительством Российской Федерации, в международномсотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;
15) ежегодно в установленномпорядке представляет в Правительство Российской Федерации проекты федеральныхзаконов об утверждении бюджета Федерального фонда на соответствующий год и оего исполнении;
16) осуществляет в соответствиис законодательством Российской Федерации расходы на реализацию мер социальнойподдержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами.
Финансовые средства Федеральногофонда являются федеральной собственностью, не входят в состав бюджетов, другихфондов и изъятию не подлежат.
Финансовые средства Федеральногофонда образуются за счет:
1) части страховых взносов (отчислений)хозяйствующих субъектов и иных организаций на обязательное медицинскоестрахование в размерах, устанавливаемых федеральным законом;
2) ассигнований из федеральногобюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках обязательногомедицинского страхования;
3) добровольных взносовюридических и физических лиц;
4) доходов от использованиявременно свободных финансовых средств;
5) нормированного страховогозапаса Федерального фонда;
6) поступлений из иныхисточников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.
Страховые взносы (отчисления) вФедеральный фонд перечисляются хозяйствующими субъектами и иными организациямив соответствии с установленным порядком.
Временно свободные финансовыесредства Федерального фонда в целях защиты их от инфляции размещаются вбанковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидныхгосударственных ценных бумаг.
Доходы от использования временносвободных финансовых средств и нормированного страхового запаса Федеральногофонда могут быть направлены на финансирование только тех мероприятий, которыеосуществляются в соответствии с задачами Федерального фонда, предусмотренными внастоящем уставе.
Затраты на содержаниеФедерального фонда, создание и поддержание его материально-технической базыосуществляются в пределах средств, предусмотренных на эти цели бюджетомФедерального фонда.
Финансовые средства, неизрасходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утвержденииассигнований из федерального бюджета на следующий год не учитываются.
Имущество Федерального фондаявляется федеральной собственностью и закрепляется за ним на праве оперативногоуправления.
Имущество Федерального фондасостоит из основных и оборотных средств, которые отражаются на балансе.
Федеральный фонд вправе осуществлятьприносящую доходы деятельность. Полученные от такой деятельности доходы, атакже доходы от использования имущества, находящегося в оперативном управлении,и приобретенное за счет этих доходов имущество в установленном порядкепоступают в распоряжение Федерального фонда, учитываются на балансе инаправляются для реализации уставных задач Федерального фонда.
Право оперативного управленияимуществом прекращается по основаниям и в порядке, предусмотренном гражданскимзаконодательством Российской Федерации.
Федеральный фонд ежегодноразрабатывает бюджет и отчет о его исполнении, которые по представлениюПравительства Российской Федерации утверждаются федеральным законом.
Управление Федеральным фондомосуществляется коллегиальным органом — правлением и постоянно действующимисполнительным органом — директором.
К компетенции правленияФедерального фонда относится решение следующих вопросов:
1) утверждение перспективныхпланов работы Федерального фонда;
2) рассмотрение проектов бюджетаФедерального фонда и отчетов о его исполнении, утверждение годовых отчетов орезультатах деятельности Федерального фонда;
3) определение направлений ипорядка использования доходов Федерального фонда, в том числе полученных отиспользования временно свободных средств и нормированного страхового запаса, атакже порядка покрытия убытков;
4) утверждение порядканаправления финансовых средств на выравнивание финансовых условий деятельноститерриториальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовойпрограммы обязательного медицинского страхования, на выполнение целевыхпрограмм по оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскомустрахованию;
5) рассмотрение проектов базовойпрограммы обязательного медицинского страхования и предложений о тарифе взносовна обязательное медицинское страхование;
6) рассмотрение разрабатываемыхФедеральным фондом проектов нормативных актов по совершенствованию системыобязательного медицинского страхования;
7) принятие решений о внесении вустановленном порядке предложений по определению норматива средств насодержание Федерального фонда, о рекомендациях по определению норматива средствна содержание территориальных фондов обязательного медицинского страхования истраховых медицинских организаций;
8) формирование ревизионнойкомиссии.
Состав правления Федеральногофонда в количестве 11 человек утверждается Правительством Российской Федерации.Срок полномочий правления 3 года.
Правление возглавляетпредседатель. Председатель правления имеет одного заместителя. Председательправления и его заместитель избираются правлением Федерального фонда. В составправления входит по должности директор Федерального фонда.
В состав правления могут входитьпредставители федеральных органов законодательной и исполнительной власти иобщественных объединений.
Федеральные органызаконодательной и исполнительной власти и общественные объединения до истечениясрока полномочий правления вправе внести в Правительство Российской Федерациипредложения о замене кандидатур, ранее внесенных и утвержденных ПравительствомРоссийской Федерации в качестве членов правления.
Заседание правления считаетсяправомочным, если в нем участвуют не менее двух третей членов правления.
Решение правления принимаетсяпростым большинством голосов присутствующих на заседании членов правления.
Заседания правления проводятсяне реже одного раза в 3 месяца.
Директор Федерального фонданазначается на должность и освобождается от должности Правительством РоссийскойФедерации.
Первый заместитель директораФедерального фонда назначается на должность и освобождается от должностиПравительством Российской Федерации.
Директор Федерального фондаосуществляет руководство текущей деятельностью, несет персональнуюответственность за ее результаты и подотчетен правлению Федерального фонда.
Директор Федерального фонда:
1) действует от имениФедерального фонда без доверенности;
2) распоряжается имуществомФедерального фонда;
3) заключает договоры, в томчисле трудовые;
4) открывает расчетный и другиесчета;
5) утверждает по согласованию справлением структуру, штатное расписание и смету расходов Федерального фонда;
6) издает приказы и даетуказания, обязательные для исполнения всеми работниками Федерального фонда;
7) по согласованию с правлениемпредставляет в установленном порядке в Правительство Российской Федерациипроекты федеральных законов о бюджете Федерального фонда и о его исполнении;
8) по вопросам, относящимся ккомпетенции Федерального фонда, утверждает нормативно-методические документы,обязательные для исполнения территориальными фондами обязательного медицинскогострахования и страховыми медицинскими организациями, входящими в системуобязательного медицинского страхования;
9) использует для выполнениязадач, стоящих перед Федеральным фондом, финансовые средства в пределахутвержденных бюджета и сметы расходов;
10) принимает на работу иувольняет работников в соответствии с трудовым законодательством РоссийскойФедерации;
11) организует учет и отчетностьФедерального фонда.
Директор решает все вопросыдеятельности Федерального фонда, кроме тех, которые входят в исключительнуюкомпетенцию правления.
22. Работники Федерального фондапо размеру оплаты труда, условиям медицинского и бытового обслуживанияприравниваются к работникам федеральных органов исполнительной власти.
Контроль за деятельностьюФедерального фонда осуществляет ревизионная комиссия.
Правление Федерального фонда помере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскуюпроверку деятельности Федерального фонда, осуществляемую специализированнойорганизацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этойпроверки представляется в Правительство Российской Федерации.
Ликвидация и реорганизацияФедерального фонда осуществляется в случае принятия соответствующегофедерального закона и проводится в соответствии с гражданским законодательствомРоссийской Федерации.
Документы постоянного храненияФедерального фонда в случае его ликвидации передаются на государственноехранение в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.
Территориальный фонд обязательногомедицинского страхования создается Верховным Советом республики в составеРоссийской Федерации и правительством республики в составе РоссийскойФедерации, Советом народных депутатов и администрацией автономной области,автономного округа, края, области, города Москвы, города Санкт-Петербурга дляреализации государственной политики в области обязательного медицинскогострахования как составной части государственного социального страхования.
Территориальный фонд являетсясамостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением.
Территориальный фонд являетсяюридическим лицом, осуществляет свою деятельность в соответствии сзаконодательством Российской Федерации и настоящим Положением.
Территориальный фонд подотчетенсоответствующим органам представительной и исполнительной власти.
Основными задачамиТерриториального фонда являются:
1) обеспечение реализации ЗаконаРоссийской Федерации «О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации»;
2) обеспечение предусмотренныхзаконодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательногомедицинского страхования;
3) обеспечение всеобщностиобязательного медицинского страхования граждан;
4) достижение социальнойсправедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинскогострахования;
5) обеспечение финансовойустойчивости системы обязательного медицинского страхования.
Функции Территориального фонда
аккумулирует финансовые средстваТерриториального фонда на обязательное медицинское страхование граждан;
осуществляетфинансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховымимедицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии (далее — страховщиками),заключившими договоры обязательного медицинского страхования по дифференцированнымподушевым нормативам, устанавливаемым правлением Территориального фонда;
осуществляетфинансово-кредитную деятельность по обеспечению системы обязательногомедицинского страхования;
выравниваетфинансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение обязательногомедицинского страхования;
предоставляет кредиты, в томчисле на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у нихфинансовых средств;
накапливаетфинансовые резервы для обеспечения устойчивости системы обязательногомедицинского страхования;
разрабатываетправила обязательного медицинского страхования граждан на соответствующейтерритории;
осуществляетконтроль за рациональным использованием финансовых средств, направляемых наобязательное медицинское страхование граждан;
согласовываетсовместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскимиассоциациями тарификацию стоимости медицинской помощи, территориальную программуобязательного медицинского страхования населения и вносит предложения офинансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления;
вноситпредложения о страховом тарифе взносов на обязательное медицинское страхование;
согласовываетс органами государственного управления, местной администрацией,профессиональными медицинскими ассоциациями, страховщиками тарифы намедицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию;
осуществляет взаимодействие сФедеральным фондом обязательного медицинского страхования и другимитерриториальными фондами обязательного медицинского страхования;
предоставляет Федеральному фондуобязательного медицинского страхования информацию о финансовых ресурсах системыобязательного медицинского страхования и другую информацию в пределах своейкомпетенции;
проводит разъяснительную работупо вопросам, относящимся к компетенции Территориального фонда;
осуществляет другие мероприятияпо организации обязательного медицинского страхования граждан.
Финансовые средстваТерриториального фонда находятся в государственной собственности РоссийскойФедерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.
Финансовые средстваТерриториального фонда образуются за счет:
1) части страховых взносовпредприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов, независимоот форм собственности, на обязательное медицинское страхование в размерах,устанавливаемых Верховным Советом Российской Федерации, а также средств,предусматриваемых органами исполнительной власти в соответствующих бюджетах наобязательное медицинское страхование неработающего населения;
2) доходов,получаемых от использования временно свободных финансовых средств инормированного страхового запаса финансовых средств Территориального фонда;
3) финансовых средств,взыскиваемых со страхователей, медицинских учреждений и других юридических ифизических лиц в результате предъявления им регрессных требований;
4) добровольных взносовфизических и юридических лиц;
5) иных поступлений, незапрещенных законодательством Российской Федерации.
Финансовые средства вТерриториальный фонд перечисляются предприятиями, организациями, учреждениями ииными хозяйствующими субъектами, независимо от форм собственности, а такжеорганами исполнительной власти в соответствии с Положением о порядке уплатыстраховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательногомедицинского страхования.
Выравнивание финансовыхресурсов, направляемых на проведение обязательного медицинского страхования,производится путем передачи средств Территориального фонда филиалам додостижения установленного на территории среднедушевого норматива.
Нормативфинансовых средств, выделяемых Территориальным фондом на выполнение имуправленческих функций, устанавливается исполнительным директором посогласованию с правлением Территориального фонда.
Временносвободные финансовые средства Территориального фонда в целях их защиты отинфляции используются для размещения банковских депозитов и приобретениявысоколиквидных государственных ценных бумаг.
Доходы от использования временносвободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовыхсредств Территориального фонда могут быть использованы на следующие цели:
1) на пополнение фондовТерриториального фонда;
2) на выравнивание условийдеятельности медицинских учреждений, осуществляющих программу обязательногомедицинского страхования;
3) на экономическоестимулирование эффективно и качественно работающих медицинских учреждений;
4) на организацию мероприятий поснижению риска заболеваний среди граждан.
Конкретный порядок использованияуказанных средств устанавливается правлением Территориального фонда.
Руководство деятельностьюТерриториального фонда
Руководство деятельностьюТерриториального фонда осуществляется правлением и его постоянно действующимисполнительным органом — исполнительной дирекцией, возглавляемой исполнительнымдиректором.
В состав правления входят:
1) три народных депутата;
2) четыре представителя органовисполнительной власти:
органа управленияздравоохранением;
финансовых органов;
органа социальной защитынаселения;
3) один представитель учрежденияЦентрального банка Российской Федерации;
4) один представитель страховыхмедицинских организаций;
5) один представительпрофессиональной медицинской ассоциации;
6) два представителястрахователей;
7) два представителя профсоюзов;
8) исполнительный директорТерриториального фонда.
Состав правленияТерриториального фонда утверждается Верховным Советом республики в составеРоссийской Федерации, Советом народных депутатов, по решению которого созданэтот фонд. Председатель избирается правлением. Исполнительный директорТерриториального фонда назначается правительством республики в составеРоссийской Федерации, администрацией автономной области, автономного округа,края, области, города Москвы, города Санкт-Петербурга по согласованию справлением.
Для выполнения своих задачТерриториальный фонд может создавать в городах и районах филиалы, которыеосуществляют свою деятельность в соответствии с положением, утверждаемымисполнительным директором Территориального фонда.
Филиалы Территориального фонда:
1) осуществляют контроль засбором страховых взносов на обязательное медицинское страхование со всехстрахователей города, района;
2) передают финансовые средствав соответствии с дифференцированным подушевым нормативом страховщикам,осуществляющим обязательное медицинское страхование граждан города, района;
3) в установленном правлениемТерриториального фонда порядке производят отчисления в Территориальный фондфинансовых средств;
4) осуществляют сбор и анализинформации о стоимости медицинской помощи, иной статистической информации.
Финансовые средства на ведениедела по обязательному медицинскому страхованию формируются в филиалахТерриториального фонда по нормативам, устанавливаемым правлениемТерриториального фонда.
Филиал обязательногомедицинского страхования создается Территориальным фондом обязательногомедицинского страхования для реализации государственной политики в областиобязательного медицинского страхования граждан в городе (районе).
Филиал осуществляет своюдеятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Правиламиобязательного медицинского страхования населения субъектов Федерации, Временнымпорядком финансового взаимодействия и расходования средств в системеобязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондомобязательного медицинского страхования, настоящим положением, решениямиправления и распоряжениями исполнительной дирекции Территориального фондаобязательного медицинского страхования (именуемого далее — «Фонд»).
Филиал не обладает правамиюридического лица. Филиалы являются структурными подразделениями Фонда и могутиспользовать соответствующие служебные бланки и печать. Положение о Филиале,разрабатываемое на основании настоящего типового положения, его штатноерасписание и смета расходов утверждаются исполнительным директором Фонда.
Фонд передает в пользованиеФилиалу необходимые средства и имущество, а Филиал использует их в соответствиисо своими задачами. Филиал представляет Фонду соответствующую отчетность.
Филиалам в установленном порядкеоткрываются банковские счета.
Основными задачами Филиалаявляются:
1. Обеспечение реализации ЗаконаРоссийской Федерации «О медицинском страховании граждан в РоссийскойФедерации».
2. Обеспечение достижениявсеобщности и равенства возможностей всех граждан в системе обязательногомедицинского страхования.
3. Осуществление мероприятий подостижению финансовой устойчивости системы обязательного медицинскогострахования.
Для выполнения стоящих перед нимзадач Филиал:
1. Аккумулирует финансовыесредства данной территории (города, района) для осуществления обязательногомедицинского страхования.
2. Выделяет средства в соответствиис дифференцированными подушевыми нормативами медицинским страховыморганизациям, осуществляющим обязательное медицинское страхование жителейгорода (района), а в случае самостоятельного выполнения этой работы оплачиваетмедицинские услуги, оказываемые застрахованным жителям.
3. Самостоятельно или совместнос органами государственной налоговой службы Российской Федерации осуществляетучет и контроль за уплатой страховых взносов (невнесением платежей) наобязательное медицинское страхование страхователями.
4. Производит перечислениесредств Фонду в установленном порядке.
5. Осуществляет контроль зарациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательноемедицинское страхование.
6. Создает банк данных по всемсубъектам медицинского страхования, включая филиалы страховщиков города (района),и осуществляет анализ собираемой информации.
7. Осуществляет взаимодействие сФондом, органами государственного управления, лечебно-профилактическимиучреждениями, профессиональными медицинскими ассоциациями по всем вопросамобязательного медицинского страхования.
8. Представляет Фонду информациюоб имеющихся финансовых ресурсах в установленном порядке.
9. Проводит разъяснительнуюработу среди жителей города (района) по вопросам обязательного медицинскогострахования.
10. Выполняет другие мероприятияпо организации и осуществлению обязательного медицинского страхования граждан.
Финансовые средства Филиаланаходятся в собственности Фонда, не входят в состав бюджета города (района),других фондов и изъятию не подлежат.
Финансовые средства в Филиалперечисляются страхователями, а также органами исполнительной власти всоответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный итерриториальные фонды обязательного медицинского страхования и инструкцией опорядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательноемедицинское страхование.
Руководство деятельностьюФилиала осуществляет его директор, назначаемый исполнительным директором Фонда.Директор Филиала руководит всей его деятельностью в соответствии с положением оФилиале, утверждаемым исполнительным директором Фонда.
2.3 БюджетФедерального фонда обязательного медицинского страхования за 2008 год
В 2007-2008 годах ситуация попоступлению налоговых платежей складывалась неудовлетворительно.
В 2007 году совместнымидействиями ФОМС и ФНС России, удалось снизить дефицит доходной части бюджетаФОМС по поступлению налоговых платежей до 514,6 млн. рублей (по ЕСН — 556,9 млн.рублей) и следовательно, сократить его в 6 раз, по сравнению с 2006 годом.
В 2008 году поступило налоговыхплатежей в доход бюджета ФОМС на сумму 71 809,0 млн. рублей, что на 28,7%больше, чем в 2007 году.
Исполнение бюджета 2008 года вчасти поступления налоговых платежей составило 104,4%. Таблица 3.
Таблица 3
Сравнительныйанализ налоговых поступлений в ФОМС в 2007-2008 г. г. млн. руб. Показатели
Поступило
2007 г.
Поступило
2008г.
Исполнение
2007 г. (%)
Исполнение
20078г. (%)
Темп
роста Единый социальный налог 55 128,1 71 016,6 99% 104% 128,8% Другие налоги 600,4 772,2 111% 105,4% 128% Недоимка, пени и штрафы по взносам 43,4 20,3 70,6% 43% 53% Всего налогов 55 771,9 71 809,0 99,1% 104,4% 128,7%
С 1-го полугодия 2008 годаотмечались колебания профицита налоговых поступлений в доход бюджета ФОМС от800,0 до 2 750,4 млн. рублей.
Несмотря на увеличение с 1декабря 2008 года доходной части бюджета ФОМС на 2 527,0 млн. руб., впервые запоследние 3 года был отмечен профицит налоговых платежей в размере 3 025,7 млн.руб. (по ЕСН — 3012,6 млн. руб.) или 4,4% от суммы плановых налоговыхпоступлений. См. диаграмму 1./> />
Диаграмма 1
В течение 2008 года проведены 2заседания межведомственной рабочей группы по взаимодействию МинздравсоцразвитияРоссии, ФНС России и ФОМС в планировании и мобилизации единого социальногоналога, зачисляемого в доход бюджетов фондов обязательного медицинскогострахования (далее — межведомственная рабочая группа), созданной в соответствиис приказом Минздравсоцразвития России и ФНС России от 1 декабря 2005 года № 751/САЭ-3-05/656.Работа межведомственной рабочей группы и принимаемые меры способствовалиусилению администрирования ФНС России единого социального налога, зачисляемогов доходы бюджетов фондов ОМС.
Расходы бюджета ФОМСпредставлены в таблице 4 и проанализированы в диаграмме 2.
Таблица 4
Расходы ФОМС за 2008 г.другие общегосударственные вопросы 149 654, 20р. руководство и управление 149 654, 20р. АОУП внебюджетных фондов 149 654, 20р. международные отношения 600,00р. международные связи повышение квалификации 16 400,00р. ОМС 73 200 908,90р. культура, кинематография, СМИ 7 878,10р. другие обязательства 7 878,10р. здравоохранение и спорт 172 257 448, 20р. здравоохранение 172 250 998, 20р. субсидии на выполнение рег. программ ОМС 41 823 300,00р. нормированный страховой запас ФФОМС 12 586 637,50р. на оказание работающим гражданам первичной помощи 18 697 943,30р. информатика 70 200,00р. трансферты 99 072 917,40р. субсидии бюджетам ТФОМС 9 456 600,30р. государственная социальная помощь 66 902 919,00р. субвенции бюджетам ТФОМС 18 324 407,10р. прикладные научные исследования 6 450,00р. научно-исследовательские работы. 6 450,00р. расходы, всего 685 138 898,70р.
/>
Диаграмма 2. Расходы ФОМС
Доходы и расходы ФОМСустанавливаются на одном уровне: в 2009 году — 119,31 млрд рублей, в 2010 году- 137,96 млрдрублей, в 2011 году — 157,92 млрд рублей.
На проведение дополнительнойдиспансеризации работающих граждан предусматривается выделить по 4 млрд рублейежегодно. Для финансового обеспечения территориальных программ обязательногомедстрахования резервируются средства на 2010 год в размере 98,96 млрд рублей,на 2011 год — 115,92 млрд рублей.
Расходы на обязательноемедицинское страхование неработающего населения в 2009 году составят 3,82 млрдрублей, в 2010 году — 4,07 млрд рублей и в 2011 году — 4,35 млрд рублей.
Также предусматриваетсярасширение контингента детей, подлежащих диспансеризации в 2009-2011 годах. Вуказанный период будет проведена диспансеризация не только пребывающих встационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попеченияродителей, но и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.
Глава 3.Пути решения проблем системы медицинского страхования в России и ее перспективы
/> 3.1 Изменения в ОМС в результате реализацииНациональных проектов
Их реализация проводится безопределенности в концепции реформирования ОМС. И это достаточно странно, еслине подразумевается в перспективе отказ от страховой медицины.
В докладе М. Зурабова “Орезультатах и основных направлениях деятельности Минздравсоцразвития РФ как субъектабюджетного планирования на 2006 год и на период до 2008 года” этой темепосвящен только один абзац: [9]
“В среднесрочном периодепредусматривается завершить перевод системы обязательного медицинскогострахования и здравоохранения на страховые принципы. Для обеспечения равенстваправ застрахованных граждан, единства системы ОМС и ее финансовой устойчивостибудет сформирована централизованная система органов управления ОМС. Централизациясредств ЕСН в ФОМС приведет к выравниванию финансового обеспечения ТП ОМС,законодательно установит требования и механизмы обеспечения сбалансированностипрограмм ОМС с имеющимися финансовыми ресурсами".
Но в этом абзаце, а также вдискуссиях, которые не прекращаются с момента разработки последнего (непринятого) проекта закона “Об обязательном медицинском страховании в РФ", прочитываютсяследующие концептуальные моменты:
сбалансированность будетобеспечена дальнейшим сокращением обязательств (ибо балансировать будут врамках имеющихся ресурсов);
централизация будет означатьде-факто полный отказ от страхования. Медицинское страхование в стране со стольрезкой дифференциацией всех существенных для страхования элементов никак неможет работать по единым тарифам и нормам. К тому же, федеральный центр неспособен адекватно учитывать региональную специфику. И еще один немаловажныймомент: пусть в небольшой мере, но в некоторых регионах за прошедшие годынакоплен не только негативный опыт в области медицинского страхования, изачеркивать эти позитивные наработки — слишком большая роскошь для нас.
Не совсем понятно, с позицииперспектив медицинского страхования, самое приоритетное направлениеНационального проекта “Здоровье" (под которое выделяется на два года 14,7%средств) — это формирование института врачей общей практики и дополнительныевыплаты участковым врачам-терапевтам и врачам-педиатрам. Не потому, что считаюненужным повышать зарплату. Заслуживает критики метод, каким это предлагаетсясделать.
Во-первых, он не сочетается состраховым механизмом. Ибо оплата врачей по врачебным ставкам никак невписывается в страховой механизм. Если же дополнительную зарплату (10 тыс. и 5тыс. рублей) вводят лишь на короткое время, а потом будут изменениянивелирующие разницу, то тем более не оправдано такое насильственноеперетасовывание медицинских кадров на короткий промежуток времени.
Во-вторых, достаточно спорнымявляется привлечение таким странным способом в участковое звено врачей. Кадры вэтом звене могут появиться только за счет специалистов, что ослабит именнодиагностический сектор в амбулаторном звене. Но тогда возникает вопрос — какбыть с перемещением на амбулаторный уровень основной нагрузки по диагностике,если врачи-специалисты перейдут в участковые?
В-третьих, на повышении качествамедицинских услуг в первичном звене можно будет поставить крест, когдагинеколог или психиатр будет диагностировать инфекционное заболевание, когдаврачебные должности смогут в некоторых случаях (и это разрешается) заниматьспециалисты со средним медицинским образованием.
В-четвертых, есть опасность, чтобудет оголен и врачебный корпус в стационарном звене. Мы не повысим качестволечения в первичном звене и ослабим его в стационарном.
Перспектива несколькопроясняется, если в дополнение к высказыванию министра принять во вниманиепринятие закона об автономных учреждениях, который позволяет менятьорганизационно-правовой статус медицинских учреждений. Нас ждет очередная волнаприватизации не только медицинских услуг, но, возможно, и самих лечебныхучреждений. Итак, источник финансовых ресурсов для здравоохранения будет найден- это средства населения, причем беднейшего населения.
В заключение вернусь к проблемевыбора — по какому пути двигаться, чтобы реализовать гарантированное право надоступность и с меньшими затратами. Все больше прихожу к убеждению, чтопредпочтительный вариант — государственное обеспечение.
Дело в том, что обязательноемедицинское страхование, на мой взгляд, тупиковый путь развития медицины. Напервом этапе его применение, безусловно, дает толчок развитию медицинскойтехнологии, но имеет серьезные негативные стороны, которые проявляются вдолгосрочном развитии. Рынок медицинских услуг будет не только стимулироватьразвитие новых технологий, но и спрос на них, и не всегда оправданный. Затратына здравоохранение будут непрерывно расти.
Специфика “рынка медицинскихуслуг" не соответствует стандарту свободного конкурентного рынка, которыйхарактеризуют следующие черты:
а) проблема асимметрииинформации у производителя и потребителя. Имеет место естественная монополия“продавца" (врача) как на знание состояния здоровья пациента, так и наметоды лечения, т.е. на перечень медицинских услуг, необходимых пациенту. Пациентаможно лечить до бесконечности, и проблема “избыточных" медицинских услугуже достаточно серьезно беспокоит специалистов тех стран, где страхованиесуществует давно.
б) проблема этического порядказаключается в том, что клятва Гиппократа уже представляется “обузой" дляврачебного корпуса, и возникает потребность от нее отказаться. Этическийхарактер имеет и то обстоятельство, что, по сути, модель страхования требуетоценки стоимости человеческой жизни.
Поэтому возникает вопрос: нужноли нам проходить этот путь до тупика, тем более когда есть все основанияполагать, что дееспособный механизм страхования мы не создадим еще очень долго?Не последнюю роль в этом играет то, что рыночные методы управления основнымименеджерами страны (не только в социальных отраслях) встраиваются в болеепривычное для них администрирование. Или имеет смысл вернуться кгосударственному обеспечению в медицине, пока еще врачебный корпус неокончательно внутри отказался от клятвы Гиппократа?
Вопрос непростой, и выработкаответа на него требует, на мой взгляд, достаточно серьезного обсуждения всехзаинтересованных сторон.
 3.2 Концептуальные основы модернизации медицинскогострахования
, Целью модернизации ОМС являетсяобеспечение условий устойчивого финансирования медицинских организаций дляпредоставления населению бесплатной медицинской помощи в рамках базовойпрограммы обязательного медицинского страхования.
Для достижения поставленной целинеобходимо последовательно решить следующие задачи:
обеспечить сбалансированностьдоходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированноймедицинской помощи застрахованным гражданам;
обеспечить эффективныхмеханизмов целевого и рационального использования средств всеми субъектамисистемы ОМС;
устранить недостатки,накопившихся в системе за период ее существования;
гармонизировать правовые иорганизационно-экономические механизмы взаимодействия обязательногомедицинского страхования, здравоохранения и граждан.
Модернизация системыфинансирования включает расширение и укрепление финансовой базы обязательногомедицинского страхования за счет разработки новых подходов к формированиюпрограммы обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью на основеустановления четких приоритетов в развитии здравоохранения.
Предполагается, что порядокформирования Программы государственных гарантий должен включать:
определение приоритетов (повидам медицинской помощи);
формирование нормативовподушевого финансирования по категориям граждан в региональном разрезе;
определение принциповсофинансирования программных мероприятий из различных источников (средства ОМС,бюджетные средства и т.д.);
формирование нормативов объемовмедицинской помощи и необходимого для их предоставления ресурсного обеспечения(например, установление нормативов средней длительности лечения по видамзаболеваний с учетом интенсивности лечебно-диагностического процесса, нормобеспеченности дорогостоящими видами помощи и т.п.).
Кроме того, существует реальнаянеобходимость разработать механизмы, стимулирующие субъекты Федерации к полномувыполнению обязательств страхователя неработающего населения, проживающего натерритории данного субъекта, изыскать источник увеличения объема финансированиясистемы обязательного медицинского страхования и обеспечить формированиефинансовых резервов способных эффективно обеспечить выравнивание условийфинансирования программ обязательного медицинского страхования в субъектахФедерации.
Одним из условий модернизацииобязательного медицинского страхования является расширениеорганизационно-правовых форм в здравоохранении. Как вариант предлагаетсярассматривать организационно-правовую форму “некоммерческая организация" изаконодательно установить новые организационно-правовые формы и внестисоответствующие поправки в законодательство, регулирующее имущественные,налоговые, трудовые и другие организационно-экономические отношения.
Этапность реформирования системыОМС должна выражаться в:
поэтапном расширении числарегионов-участников;
поэтапном расширении охваченныхкатегорий застрахованных;
поэтапном повышении уровняцентрализации ЕСН;
корректировке размеровналогового вычета из ЕСН, предоставляемого при выходе из системы ОМС;
корректировке пороговых величиндохода граждан, дающих право на выход из ОМС (в случае установления пороговыхограничений на выход из системы).
Предполагалось, что введениенового закона начнется с 2004 года, с поэтапным наращиванием числа регионов,заключивших соглашения, с различной финансовой обеспеченностью программы ОМСнеработающего населения. При этом с учетом возможностей финансирования будетприменяться дифференцированное отношение к страхованию различных категорийнеработающего населения. В полном объеме реформированная система ОМС начала работатьс 2007 года. Но закон об обязательном медицинском страховании до сих пор непринят.
Развитие законодательной базы обязательногомедицинского страхования и здравоохранения, в частности, разработказаконопроекта “О защите прав пациентов" потребуют принятия дополнительныхмер и по защите прав медицинских работников. Известным и достаточноотработанным в странах с рыночной экономикой методом является формированиесистемы страхования ответственности профессиональной медицинской деятельности.
/>3.3 Перспективыразвития ДМС и ОМС
Перспективы развития ОМС и ДМС видитсяреализовать по нескольким основным направлениям.
1. Увеличение финансированияотрасли здравоохранения.
В сценарии инновационногоразвития в условиях высоких темпов экономического роста ожидается значительноеповышение не только государственных, но и частных расходов на здравоохранение. Расходыгосударства на здравоохранение к 2020 году увеличатся до 4,8% ВВП, частныерасходы — до 1,1-1,5% ВВП. При этом дифференциация регионов по уровнюфинансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней на душу населения сократитсяс 4-5 раз до 2 раз.
2. Пересмотр законодательства вобласти тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа наОМС.
3. Формирование новых подходовдля планирующегося значительного вброса денег в систему ОМС (увеличение % ВВПна здравоохранение, трансформация нацпроектов в долгосрочные программы,введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей — введение накопительных счетов граждан России.
4. Принятие закона огосударственных гарантиях оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Приэтом, ответственность за финансовое обеспечение финансовых обязательствгосударства в сфере здравоохранения возлагается на систему ОМС, в которойконцентрируется большая часть финансовых ресурсов.
Необходимость принятия новогозакона диктуется следующими соображениями:
государственные гарантииоказания гражданам страны бесплатной медицинской помощи должны быть: а) максимальноконкретными, б) ясными для населения, в) финансово сбалансированными. Для людейжизненно важно знать, что можно получить на бесплатной основе и за что придетсязаплатить. Обращаясь в медицинскую организацию, пациент должен иметь ясноепредставление о мере своих гарантий. И она должна быть единой для всех;
среди возможных вариантовреформирования государственных гарантий в настоящее время четко обозначилсяодин главный — конкретизировать гарантии оказания бесплатной медицинской помощипо видам, объемам, порядку и условиям ее оказания. По каждому заболеваниюустанавливается набор услуг и лекарственных средств, предоставление которыхгарантируется государством на бесплатной основе. Этот набор определяется наоснове федеральных медицинских стандартов, которые конкретизируютсямедико-экономическими территориальными стандартами, разрабатываемыми и утверждаемымисубъектами РФ и выполняющими функцию минимальных социальных стандартов;
люди должны быть уверены в том,что эти гарантии будут реально обеспечены. Нужны новые механизмы их реализации,в которых четко определены роли тех, кто обеспечивает соблюдение гарантий (рольврача, администрации медицинской организации, страховщика, органа управления),простые процедуры рассмотрения жалоб, санкции за нарушения и прочее;
ясность государственных гарантийобеспечивается информированием пациента о том, что ему положено. Пусть даже некаждый гражданин поймет содержание стандарта во всех деталях, но наиболееважные для него наборы услуг должны стать абсолютно прозрачными и доступнымидля пациента. И это вполне реально.
5. Обеспечениесбалансированности объемов медицинской помощи Базовой (территориальной) программыОМС с ее финансовыми ресурсами.
Механизмы осуществления этоговажного перспективного направления следующие:
увеличение ставки ЕСН в части,зачисляемой в систему ОМС с учетом стоимости «страхового года» работающихграждан;
отказ от регрессивной шкалыналогообложения фонда оплаты труда (ФОТ) налогоплательщика и переход к плоскойшкале налогообложения фонда оплаты труда, независимо от размеров оплаты труда;
установление четких требований кразмеру и механизмам уплаты страховых взносов за неработающее население,вносимых из региональных бюджетов;
установление единого порядкаопределения субсидий и дотаций регионам не только из средств ФОМС, но ифедерального бюджета.
увеличение доли государственногофинансирования здравоохранения в ближайшие годы не менее чем в 2,5 раза.
6. Внедрение единых, наиболееэффективных способов оплаты медицинской помощи:
отказ от методов сметногофинансирования сети медицинских организаций;
переход от методаретроспективного возмещения расходов на медицинскую помощи (метод «зарабатывания»),не позволяющего достаточно четко контролировать затраты, к методупредварительной оплаты согласованных (планируемых) объемов медицинской помощи,сориентированных на конкретный результат по критериям доступности и качестваоказанной МП;
в первичной медико-санитарнойпомощи — сочетание подушевого метода финансирования прикрепленного населения сориентацией на заинтересованность медицинских работников в улучшениипоказателей здоровья населения, доступности и результативности не толькоамбулаторно-поликлинической, но и стационарной медицинской помощи.
7. Повышение управляемостиотрасли через систему ОМС.
В настоящее время обсуждаетсявопрос о возврате к практике заключения трехсторонних соглашений между МинздравсоцразвитиемРоссии, ФОМС и главами администраций субъектов РФ, что позволит оптимизироватьнаправление субвенций территориям и возобновит управляемость отрасли черезвнебюджетную финансовую систему.
8. Осуществление действенногогосударственного регулирования платных медицинских услуг.
Государственное регулированиеплатных услуг предполагает осуществление следующих давно назревших действий:
четкое определение перечнямедицинских услуг, превосходящие медицинскую помощь в рамках государственныхгарантий, могут быть получены гражданами на платной основе. Во всех странах сразвитым общественным здравоохранением население оплачивает часть стоимостимедицинской помощи. Доля личных расходов в совокупных расходах наздравоохранение варьируется от 10 до 30% при среднем показателе 24%. Напомним,что у нас этот показатель приближается к 50% — и это при значительно болеенизкой зарплате.
9. Развитие солидарных формоплаты медицинских услуг.
В рамках нового законодательствапо ОМС планируется предложить населению более солидарные формы участия впокрытии расходов на медицинскую помощь. Это прежде всего форма страховоговзноса гражданина в страховой фонд по дополнительным программам медицинскогострахования. В отличие от традиционного коммерческого ДМС, доступного лишь наиболееобеспеченным категориям населения, дополнительные программы реализуются на техже условиях, как и базовая программа ОМС (общая для всего населения страны), тоесть являются максимально солидарными и регулируемыми. Используемые в системеОМС финансовые механизмы, прежде всего регулируемые цены на медицинские услуги,распространяются и на дополнительные программы, делая их более доступными длянаселения.
Привлекательность дополнительнойпрограммы для населения зависит, во-первых, от четкости определения пакетадополнительных услуг, во-вторых, от соотношения размера уплачиваемогогражданином страхового взноса по этой программе и тех потенциальных затрат,которые он понесет в случае отсутствия страховки, проще говоря, — тех сумм,которые он потратит на получение платных услуг и приобретение лекарств в аптеке.Большое значение имеет также физическая доступность услуг, на которые имеетправо застрахованный.
Дополнительные программыцелесообразно формировать прежде всего по наиболее обременительным для семейныхбюджетов видам медицинской помощи, например, лекарственной и стоматологической.Не только льготник, но и обычный гражданин может присоединиться к действующейпрограмме льготного лекарственного обеспечения. Если развивать это обеспечениедействительно по страховому принципу и с большим кругом участников (например,миллион человек застрахованных), то население получит право на пакетлекарственных средств стоимостью, как минимум, в 3-4 раза выше, чем размерстрахового взноса.
10. Совершенствование деятельностиСМО в системе ОМС.
Для совершенствованиядеятельности СМО в системе обязательного медицинского страхования предлагаетсяряд действенных мер следующего порядка:
10.1. Нормативно закрепитьприоритет права выбора страховщика по ОМС за застрахованным гражданином.
10.2. Придать деятельности поОМС исключительный характер, т.е. запретить ее совмещение с иными видамистрахования, сохранив некоммерческий статус. При этом необходимо так жепредупредить аффилированность лиц, занимающихся ОМС и ДМС.
10.3. Отменить повышенныетребования к уставному капиталу, составу и структуре активов СМО, занимающихсяисключительно ОМС, облегчив вхождение на рынок ОМС независимым субъектамстраховой деятельности и создав условия для разукрупнения СМО, занимающихдоминирующее положение на рынке ОМС.
10.4. Создать условия длязаинтересованного участия СМО в защите прав застрахованных и эффективномиспользовании ресурсов ЛПУ путем создания конкурентной среды между СМО зазастрахованных.
10.5. Обеспечить реальноеучастие СМО в планировании и организации медицинской помощи населению с цельюэффективного использования материальных и кадровых ресурсов медицинскихорганизаций, а следовательно — существенного повышения эффективности системыОМС.
10.6. Реализовать системуразделения финансовых рисков между ТФОМС и СМО.
10.7. Обеспечитьсбалансированность финансовых обязательств СМО в системе ОМС. Без этого системаОМС будет обречена на дальнейшую профанацию страхового принципа. Без такойсбалансированности невозможно сделать СМО реальным носителем финансовых рисков.Он так и останется индифферентным транслятором государственных средств оттерриториального фонда ОМС в медицинское учреждение.
10.8. Правила работыстраховщиков и оплаты ими работы медицинских организаций должны стимулировать итех, и других к более эффективному использованию ресурсов. Лучший способ дляэтого — развитие конкурентной модели страхования — то есть создать конкуренциюмежду СМО и между медицинскими организациями везде, где такая конкуренцияосмысленна. Но для того, чтобы этого добиться, потребуется много усилий. Преждевсего, от государства. В мировой практике пока доминирует модель «одногопокупателя», в роли которого выступает либо государственный, либо частныйстраховщик. Эта модель проще, но и потенциал роста эффективности в такой моделименьше.
10.9. Проблема качества оказаниямедицинской помощи не должна быть сведена к проверкам СМО и наказаниям ЛПУ — этодорого и непродуктивно. Решающую роль в обеспечении качества должны играть самиврачи — через различные формы самоорганизации и корпоративного контроля. Профессиональныеврачебные организации должны взять на себя распространение современныхмедицинских технологий, создание современных систем обеспечения качества,обеспечение этических норм поведения врачей.
11. Совершенствованиедеятельности медицинских организаций.
11.1 В финансированиимедицинских организаций из государственных источников планируется реализацияпринципа «деньги следуют за пациентом». Это означает концентрацию80-90% государственных средств в системе ОМС и финансирование медицинскихучреждений по результатам их работы. Из бюджета целесообразно финансироватьлишь наиболее дорогостоящие высокотехнологичные виды помощи, а также частьсоциально значимых услуг (например, психиатрическую помощь в стационарныхусловиях).
11.2 Для усиления стимуловмедицинских учреждений к повышению эффективности их работы, необходимопредоставить им больше хозяйственной самостоятельности. Для этого необходимозаконодательно закрепить статус автономного медицинского учреждения.
11.3 Изменение системы оплатытруда медицинским работникам — давно назревшая необходимость. На ближайшуюперспективу коэффициент увеличения заработной платы медицинским работникамдолжен составить 2,5-3 по сравнению с существующим на сегодня уровнем. Необходимореализовать действенное стимулирование эффективной работы медицинскогоперсонала, а значит существенная дифференциация оплаты в зависимости от объемаи качества оказанных услуг.
11.4 Обеспечение полностьюбесплатного лекарственного лечения в условиях стационара. Больные не должныприходить в больницу со своими лекарствами — предоставление всех лекарств,включенных в стандарт лечения, должно стать бесспорной обязанностью больницы. Одновременнопланируется существенно расширить число льготников по амбулаторному лечению (порецептам врачей), охватив соответствующими программами всех детей и пенсионеров.
11.5 Чтобы начать серьезныеструктурные преобразования, нужны крупные стартовые вложения, прежде всего всектор первичной медицинской помощи. Чрезмерные объемы и недостаточнаяинтенсивность стационарной помощи во многом определяются тем, что первичноезвено пока не способно взять на себя основную нагрузку по лечению больных.
Острота структурных диспропорцийв сочетании с отсутствием у всех субъектов здравоохранения достаточных стимуловк изменению ситуации может привести к тому, что дополнительные средства будут«проедены» неэффективной системой без видимого улучшения доступностии качества медицинской помощи.
Согласно перспективам, вструктуре государственных расходов на медицинскую помощь возрастет доляамбулаторно-поликлинической помощи с 30% в 2009 г. до 50% в 2020 г.; медицинскойпомощи в дневных стационарах — с 3 до 8%. Доля стационарной помощи снизиться с61 до 37%. В составе расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь доля услугучастковой службы повысится с 30 до 65-70%.
Без крупных дополнительныхвливаний в отрасль практически не удастся обеспечить приемлемый уровенькачества гарантируемой государством медицинской помощи. Даже если получится с помощьюмедико-экономических стандартов внедрить в практику действительно менеезатратные и клинически эффективные медицинские технологии, трудно ожидать, чторазмер экономии превысит 10-20%. Между тем сегодня население, как отмечалосьвыше, покрывает 40-45% совокупных расходов на медицинскую помощь. А значит,сохранится весьма значительный разрыв между приемлемыми стандартами качествамедицинской помощи и реальными возможностями их обеспечить.
12. Гражданин, как основноезаинтересованное лицо в получении гарантированной государством бесплатноймедицинской помощи достойного качества.
С точки зрения пациента все этиизменения важны только тогда, когда они реально улучшают его положение всистеме ОМС: не нужно платить за то, что финансирует государство, можно положитьсяна страховщика в решении любых проблем, возникающих с медиками, страховщикпредоставит нужную информацию и обеспечит высокое качество медицинской помощи. Сточки зрения общества административные затраты на ОМС станут окупаться, еслиэта система будет вносить существенный вклад в повышение эффективностифункционирования здравоохранения.
Особенно важно привлечьнаселение к различным формам общественного контроля за деятельностьюмедицинских учреждений. С этой целью необходимо начать создание общественныхсоветов в медицинских организациях. Они призваны обеспечить максимальнуюгласность в отношении показателей деятельности учреждений (в том числе и выборнекоторых показателей), исключить чрезмерную их коммерциализацию, привитьпрозрачные формы распределения поступлений от платных форм обслуживания.
Столь же важно развитиеобщественных организаций, способных участвовать в определении приоритетныхнаправлений развития местного здравоохранения, защите прав пациентов,информировании граждан. Эти и многие другие функции могут выполнять различныеобщества, в том числе, организации, объединяющие больных с определеннымизаболеваниями (например, общества больных астмой, диабетом; общества больных,ожидающих плановую операцию). За рубежом такие организации уже давно существуют.
Необходимо также повысить рользастрахованного в системе ОМС. Он должен реально выбирать страховщика иобеспечивать обратную связь в этой системе — по результатам своего лечениядавать «сигналы» страховщикам, какие медицинские организации и какиеврачи пользуются его доверием. Только так можно поддержать наиболее эффективныезвенья оказания медицинской помощи.
В более отдаленной перспективе вРоссии вероятен переход к медико-социальному страхованию. Необходимо отметить,что в 1994 году ВОЗ и Международное бюро труда опубликовали документ подназванием «Социальное страхование здоровья. Руководство по планированию».Руководство предназначено для стран, которые рассматривают возможность введениясоциального страхования здоровья, вместо существующей системы здравоохраненияили в дополнение к ней.
Примером страны, которая наоснове обязательного медицинского страхования, последовательно развивая идеюсоциальной рыночной экономики, создала систему социального страхованияздоровья, можно считать Германию. В соответствии с Кодексом социального праваГермании система социального здоровья этой страны обеспечивает населению всенеобходимые виды профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, социальныеуслуги (уход, помощь по хозяйству), выплаты пособий по временнойнетрудоспособности и по случаю смерти.
Право застрахованного наполучение названных услуг реализуют больничные кассы. Как показывает опытГермании, социальное страхование здоровья на основе медико-социальногострахования успешно реализуется и решает важнейшие социальные проблемы,связанные со здоровьем населения, в условиях развитой рыночной экономики.
В России, формирование единойсистемы медико-социального страхования входило в «План действийПравительства Российской Федерации в области социальной политики и модернизацииэкономики на 2000 — 2001 гг.». Шла работа над проектом федерального закона«Об обязательном медико-социальном страховании, с 1 января 2001 года былвведен единый социальный налог, консолидировавший страховые взносы по разнымотраслям социального страхования, включая медицинское. Однако, окончательнаяреализация задуманного была практически невозможна из-за больших финансовых иорганизационных проблем в системе ОМС, о которых было сказано выше.
/>Заключение
В результате проведенногоанализа были выявлены следующие проблемы:
Неопределенность обязательств помедицинскому страхованию.
Полная неопределенность вотношении понятия “медицинская услуга”.
Несбалансированность средств иобязательств в ОМС.
4) Три источника финансированияЛПУ (бюджетный, ОМС, средства населения) абсолютно непрозрачны и нескоординированы.
5) Незаинтересованностьмедицинских работников в повышении ни качества медицинских услуг, ни своейпроизводительности в рамках программ государственных гарантий, так как оплатаих труда не меняется в зависимости от интенсивности труда и уровняпрофессионализма.
6) Страховщики (СМО) присуществующем правовом поле не заинтересованы в повышении эффективностииспользования средств ОМС и в создании действенного контроля по защитеинтересов застрахованных. Более того, они не заинтересованы в росте объема икачества предоставленных услуг, в предоставлении пациентам права на выбор врача.
7) Существующая государственнаястатистика совершенно не отражает реального положения вещей ни со здоровьемнаселения, ни с работой ЛПУ. Показателей приводится много, но они всовокупности не позволяют дать оценку работы здравоохранения или вывестикакой-либо сводный показатель здоровья (нездоровья) населения, кроме ожидаемойпродолжительности жизни. Но этот показатель кумулятивный и отражает результатыне только последнего времени, но и всех предыдущих лет.
В сложившихся условияхсуществует два пути дальнейшего развития:
Первый — отказ от попытки созданиямеханизма социального страхования и переход полностью на модельгосударственного социального обеспечения. Плюсы этого пути — ответственностьконкретизирована — это только исполнительная власть, сокращается числопосредников в цепочке финансирования и укорачивается путь прохожденияфинансовых средств. По опыту других стран очевидно, что государственноемедицинское обеспечение — наиболее дешевая форма обеспечения доступностимедицинских услуг для населения.
Второй — формирование механизма(а не формы) страхования, предполагающее изначально четкое разделение страховыхи нестраховых обязательств, источников финансирования этих обязательств,организационных структур и ответственности между исполнительной властью истраховыми институтами, создание системы страховой статистики.
Первый путь, как представляется,не будет принят из-за политических соображений — якобы потери статусагосударства либерально-демократического типа. Хотя государственноездравоохранение не мешает, например, Англии пребывать в этой категории стран. Идаже Железной Леди не удалось переломить ситуацию и отказаться отгосударственного здравоохранения. Реальная же причина отказа явно неполитического характера.
Второй путь не будет реализованиз-за экономических интересов всех участников современной схемыперераспределения средств. Причина — финансовые ресурсы. Для реализациистрахового механизма нужны значительные средства: во-первых, для платежей занеработающих, если не отказаться от идеи их страхования; во-вторых, дляфинансирования содержания и технического оснащения всей государственной имуниципальной сети ЛПУ.
В итоге складываетсявпечатление, что все реформы в социальной сфере проводятся финансовымведомством, не владеющим профессиональным знанием закономерностейфункционирования и ситуации в социальной сфере. В окончательном решенииотсутствуют признаки грамотного должного обоснования и расчета даже на два шагавперед. Это можно проследить по всем этапам реформ, как в пенсионномобеспечении, так и в здравоохранении. Цели реформ и долгосрочный эффект длянаселения всегда были вторичны, а первичными задачами на каждом этапе были иостаются экономия текущих финансовых ресурсов и сохранение административного посути, но формально реформированного, механизма их перераспределения.
/>Список использованныхисточников литературы
1.  Конституция РФ. — М.: Юридит. лит., 1993. — 64 с.
2.  Гражданский кодекс РФ. Часть вторая. // СЗ РФ. 1996. № 5
3.  О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2008 годи на плановый период 2009 и 2010 годов. Федеральный закон от 21 июля 2007 г. N 183-ФЗ(по состоянию на декабрь 2008 г) \\ Нормативные акты для бухгалтера», N 8,апрель 2007 г
4.  Авксентьев В.И. Возможные пути развития законодательства в сферемедицинского страхования \ В.И. Авксентьев, А.А. Цыганов, Л.Н. Шолпо\\Юридическая и правовая работа в страховании. — N 4, IV квартал 2005 г.
5.  Александров, И.М. Бюджетная система Российской Федерации: учеб. / И.М. Александров.- М.: Дашков и К, 2008. — 486 с.
6.  Антропов В.В. Система медицинского страхования в государствах — членахЕС // Труд за рубежом. 2006. N 2. С.109-128; Роик В.Д. Социальное страхование: история,проблемы, пути совершенствования.М., 1994. С.40-42
7.  Григорьева И.А. Социальный налоговый вычет в связи с оплатой медицинскойпомощи по добровольному медицинскому страхованию \\ Законодательство. — N 4, апрель2005 г.
8.  Гришин В.В., Бутова В.Г., Резников А.А. «Модели системыобязательного медицинского страхования» // Финансы, 2006 г. №3.
9.  Кузьменко М.М. «Здравоохранение в условиях рыночной экономики».- М.; Медицина, 2006.
10.     Лаврова Ю. «Обязательное медицинское страхование — опыт ФРГ»// Финанасы, 2003 г. №8.
11.     Литовка П.И., Литовка А.Б., Чебоненко Н.В. «Добровольноемедицинское страхование: правовой режим и перспективы развития» // Экологиячеловека, 2008 г. №4
12.     Луговой А.В. Добровольное медицинское страхование работников: бухгалтерскийучет и налогообложение \\Новое в бухгалтерском учете и отчетности. — N 6, март2006 г.
13.     Обухова Т. Д.обровольное медицинское страхование \\Автономныеорганизации: бухгалтерский учет и налогообложение. — N 3, 4, сентябрь, октябрь2007 г.
14.     Панкратов В. Обязательное медицинское страхование: от понятийногоаппарата к правовой регламентации \\ Российская юстиция. — N 10, октябрь 2003 г.
15.     Селуянов Д.М. Договор обязательного медицинского страхования: гражданско-правовойаспект \\ Юридическая и правовая работа в страховании. — N 2, II квартал 2006 г.
16.     Семенков А.В., Чернов А.Ю. «Медицинское страхование». — М., 2007г.
17.     Социальная медицина и организация здравоохранения // Руководство длястудентов: в 2-х томах. Т.2 // В.А. Меняев и соавторы. — Спб, 1998 г.
18.     Соловьев А.К. Проблемы развития системы государственного страхования вусловиях переходной экономики /А.К. Соловьев // Вестник ПФР. — 2003. — С.31-48.
19.     Страхование: Учебник // Под ред. Т.А. Федоровой. — 2-е изд., перераб. идоп. — М.: Экономистъ, 2003 г.
20.     Суглобов А.Е. Учет расходов по добровольному медицинскому страхованию ипо страхованию жизни \\Консультант бухгалтера, N 2, февраль 2008 г.
21.     Терехова В.А. О правилах добровольного медицинского страхования и учетесоответствующих расходов \\ Бухгалтерский учет в издательстве и полиграфии. — N3, март 2008 г.
22.     Финансы, денежное обращение, кредит: Учебник для вузов/Под ред. Л.А. Дробозиной- М.: ЮНИТИ, 1997. — 801 с.
23.     Финансы: Учебник для вузов/ Под ред. проф. М.В. Романовского, О.В. Врублевской,Москва, Юрайт, 2007. — 544 с.
24.     Четыркин Е. «Медицинское страхование на Западе и в России» // Мироваяэкономика и международные отношения, 2008. №12.
25.     Ярошенко Г. Медицинское страхование: «добровольные» проблемы\\ Практическая бухгалтерия. — N 9, сентябрь 2007 г.