Министерство здравоохранения Российской Федерации Ставропольская Государственная Медицинская Академия Кафедра «Общественное здоровье и здравоохранение»Экспертиза нетрудоспособности учебно-методическое пособие по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение»Ставрополь 2006УДК 614.2.061.64.003.13(07.07)ББК 51.1(2)51.1(2)к851.1(2)3Б72Экспертиза нетрудоспособности. Учебно-методическое пособие по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение». – Ставрополь., Изд: СтГМА, С 44Составители:к.м.н., ассистент кафедры «Общественное здоровье и здравоохранение» СтГМА, Игорь Николаевич Бобровский;к.м.н., доцент, заведующая кафедрой «Общественное здоровье и здравоохранение» СтГМА, Людмила Леонидовна Максименко.Рецензент:к.м.н., доцент, проректор по учебной работе СтГМА, ^ Юрий Александрович Филимонов.В данном пособии освещены вопросы, связанные с организацией и порядком проведения врачебной экспертизы временной и стойкой нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях. В учебно-методическом пособии даны отдельные понятия критериев экспертизы трудоспособности; временной нетрудоспособности; экспертизы временной нетрудоспособности; функции лечащего врача по экспертизе временной нетрудоспособности; функции зав. поликлиникой и зав. отделением стационара; функции заместителя главного врача по клинико-экспертной работе; функции руководителя ЛПУ; функции главного внештатного специалиста по экспертизе временной нетрудоспособности; состав и функции КЭК. Освещены вопросы о порядке выдачи листа нетрудоспособности при заболеваниях и травмах; для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации; по уходу за больным членом семьи, уходом за здоровым ребенком и ребенком-инвалидом; при карантине; при протезировании; по беременности, родам и абортам. Особое внимание уделено вопросам стойкой нетрудоспособности и социальной защите инвалидов. Учебно-методическое пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов, слушателей факультета последипломного образования, врачей первичного звена здравоохранения. УДК 614.2.061.64.003.13(07.07)ББК 51.1(2)51.1(2)к851.1(2)3Б72© И.Н.Бобровский© Ставропольская государственнаямедицинская академия, 2005ВВЕДЕНИЕВрачебная экспертиза нетрудоспособности является важнейшей сферой медицинской и практической деятельности, тесно соприкасающейся с клиническими дисциплинами, системой социального страхования и социального обеспечения. От организации и качества проведения экспертизы нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях в значительной степени зависит оценка состояния здоровья населения и анализ экономических потерь, которые несет общество вследствие заболевания. Своевременное освобождение заболевших от работы является одним из действенных профилактических мероприятий по предупреждению осложнений заболеваний, их хронизации. Поэтому одним из наиболее ответственных и сложных разделов практической деятельности лечащего врача любой специальности является изучение и возможность проведения врачебно-трудовой экспертизы, и в первую очередь, экспертизы временной нетрудоспособности. Так, более половины всех посещений населением амбулаторно-поликлинических учреждений и более двух трети всех случаев госпитализации в стационары связаны с необходимостью решения вопросов временной нетрудоспособности и проведением ее врачебной экспертизы. При организации и проведении экспертизы временной нетрудоспособности врачами, особенно начинающими свою профессиональную деятельность, в силу отсутствия у них достаточного практического опыта работы и плохого знания ими действующего законодательства, часто совершаются ошибки, приводящие к возникновению конфликтных ситуаций с больными и администрацией лечебно-профилактических учреждений. Наиболее часто имеют место ошибки при выдаче и оформлении документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, несвоевременном направлении больного на клинико-экспертную комиссию и на МСЭ, ведущие к снижению эффективности диагностики, лечения и реабилитации. Поэтому основной целью данного учебно-методического пособия является обучение практикующих врачей и молодых специалистов навыкам организации и проведения экспертизы нетрудоспособности (как временной, так и стойкой) в их профессиональной деятельности.^ ПРЕДМЕТ И ЗАДАЧИ ВРАЧЕБНО-ТРУДОВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫЭкспертиза – это изучение специалистом или группой специалистов вопроса, требующего для своего решения специальных знаний в какой-либо области науки, техники, искусства и т.д., с вынесением определенного суждения/заключения. Одним из видов экспертизы, с которой приходится сталкиваться в своей повседневной трудовой деятельности врачу, является экспертиза нетрудоспособности. ^ Экспертиза нетрудоспособности – это определение на основании медицинских и социальных критериев возможности данного человека выполнять свои профессиональные обязанности. Для уточнения вышеуказанного определения следует разграничить два понятия: трудоспособность и нетрудоспособность, определить их медицинские и социальные критерии. Под трудоспособностью принято понимать такое состояние организма, при котором совокупность физических и духовных возможностей позволяет выполнять работу определенного объема и качества (В.А.Медик, В.К.Юрьев, Москва, 2003). Задача врача – на основании данных всестороннего медицинского освидетельствования установить наличие или отсутствие заболевания у конкретного человека. Экспертиза трудоспособности определяется, в настоящее время, тремя критериями: медицинскими, социальными и юридическими.^ Медицинский критерий трудоспособности - это наличие у пациента заболевания (правильная и своевременная постановка полного клинического диагноза с учетом выраженности морфологических изменений, тяжести и характера течения заболевания, наличия декомпенсации и её стадии), его осложнений, применение своевременной рациональной терапии, клинический прогноз заболевания (определение ближайшего и отдаленного прогноза, с учетом его течения).^ Социальный критерий трудоспособности - это правильная оценка трудовых, профессиональных, бытовых и других социально-гигиенических факторов для создания наиболее благоприятных условий выздоровления и восстановления трудоспособности больного. Другими словами, социальный критерий трудоспособности определяет трудовой прогноз при конкретном заболевании, конкретной должности пациента и условиях его трудовой деятельности. Социальные критерии отражают все, что связано с профессиональной деятельностью больного: характеристику преобладающего напряжения (физического или нервно-психического), организацию, периодичность и ритм работы, нагрузку на отдельные органы и системы, наличие неблагоприятных условий труда и профессиональных вредностей. Однако не всегда больной человек является нетрудоспособным. Приведем пример (В.А.Медик, В.К.Юрьев, Москва, 2003): два человека страдают одним и тем же заболеванием – панарицием. Один из них – учитель, другой – повар. Учитель с данным заболеванием может исполнять свои обязанности, т.е. является трудоспособным. Повар же с подобным заболеванием – нет, т.е. является нетрудоспособным. Кроме того, причиной нетрудоспособности не всегда является заболевание самого пациента. Например, тот же повар сам может быть абсолютно здоровым человеком, однако кто-то из членов его семьи заболел гепатитом, вследствие чего повар не может заниматься приготовление пищи, т.е. выполнять свои профессиональные обязанности, так как у него есть эпидемический контакт по гепатиту. Таким образом, болезнь и нетрудоспособность не всегда являются понятиями идентичными. При наличии болезни человек может быть трудоспособным, если заболевание не препятствует выполнению профессионального труда, и нетрудоспособным, если выполнение работы затруднено или невозможно. Поэтому только врач, исходя из степени выраженности функциональных нарушений, характера и течения патологического процесса, выполняемой пациентом работы, условий его труда, решает вопрос о социальном критерии трудоспособности и о выдаче листка нетрудоспособности. Медицинский и социальный критерии должны быть всегда четко определены и отражены в медицинской документации в соответствии с юридическим критерием трудоспособности.^ Юридический критерий трудоспособности - это знание и значение действующих законодательств в сфере социального страхования граждан. Исходя из вышесказанного, под нетрудоспособностью следует понимать состояние, обусловленное болезнью, травмой, ее последствиями или другими причинами, когда выполнение профессиональной деятельности – полностью или частично, в течение ограниченного времени или постоянно – невозможно. По длительности различают временную и стойкую нетрудоспособность (таб. 1). Врачебная экспертиза нетрудоспособности, как одна из функций здравоохранения, направлена на: 1) предупреждение развития болезненного процесса; 2) создание благоприятных условий для больного в процессе лечения и выздоровления; 3) возможно более полное восстановление трудоспособности больного. Если изменения в состоянии здоровья пациента носят временный, обратимый характер, если в ближайшее время ожидается выздоровление или значительное улучшение, а также восстановление трудоспособности, то такой вид нетрудоспособности считается временным. Таким образом, временная нетрудоспособность – это состояние организма человека, обусловленное заболеванием, травмой и другими причинами, при которых нарушения функции сопровождаются невозможностью выполнения профессионального труда в обычных производственных условиях в течение определенного промежутка времени, т.е. носят обратимый характер. Установление факта временной нетрудоспособности является медицинским действием, поскольку направлено на устранение неблагоприятных факторов и означает начало лечения. Различают два вида временной нетрудоспособности: полную и частичную.^ Полная временная нетрудоспособность - это утрата работающим индивидуумом способности к любому труду на определенный срок, сопровождающаяся необходимостью создания специального режима и проведения лечения. Иными словами, это такое состояние, когда человек вследствие заболевания не может и не должен выполнять никакой работы и нуждается в специальном режиме.^ Частичная временная нетрудоспособность имеет место тогда, когда заболевший не может выполнять свою профессиональную работу в полном объеме, но без ущерба для здоровья может выполнять другую работу или свою прежнюю, но в облегченных условиях (облегченный режим и/или уменьшенный объем выполняемой работы). Таблица 1.Экспертиза временной нетрудоспособности производится в лечебно-профилактических учреждениях государственной, муниципальной и иной формы собственности. Под стойким нарушением трудоспособности или инвалидностью принято называть такое состояние, при котором функциональные и органические нарушения, обусловленные заболеванием, увечьем или анатомическим дефектом, носят устойчивый или постоянный характер и препятствуют продолжению работы по основной профессии (полностью или частично) на длительный срок или постоянно. Другими словами, стойкая нетрудоспособность (инвалидность) – это постоянная или длительная, полная или частичная потеря трудоспособности. В установлении факта стойкой нетрудоспособности принимают участие врачи лечебно-профилактических учреждений (врачи ЛПУ) и врачи-эксперты медико-социальных экспертных комиссий (МСЭК). Причем функциональные обязанности и нагрузки у вышеперечисленных врачей различны: врачи лечебно-профилактических учреждений выявляют признаки инвалидности, а врачи-эксперты МСЭК - устанавливают факт стойкого нарушения трудоспособности. Таким образом, врачебно-трудовая экспертиза – область медицинских и научных знаний, изучающая трудоспособность человека при наличии у него заболевания, травмы, увечья, анатомического дефекта, а также некоторых других причин, регламентированных законодательством по государственному социальному страхованию и преследующих социально-профилактические цели (уход за больным членом семьи, санаторно-курортное лечение, карантин, стационарное протезирование и др.) Основными задачами врачебно-трудовой экспертизы являются: научно обоснованная оценка трудоспособности трудящихся при различных заболеваниях, травмах, увечьях, анатомических дефектах; установление факта временной нетрудоспособности и освобождение от работы в связи с наличием социальных и медицинских показаний, предусмотренных законодательством; определение характера нетрудоспособности (временная, стойкая, полная или частичная); установление причины временной или стойкой нетрудоспособности или определения размеров пособий, пенсий и других видов социального обеспечения; рациональное трудоустройство работающих, не имеющих признаков инвалидности, но нуждающихся по состоянию здоровья в облегчении труда в своей профессиональной деятельности; определение трудовых рекомендаций инвалидам, позволяющих использовать их остаточную трудоспособность; изучение причин заболеваемости и инвалидности для разработки медицинских и социальных профилактических программ; определение различных видов социальной помощи работающим при временной нетрудоспособности и инвалидам; проведение социально-трудовой реабилитации. Установление факта нетрудоспособности имеет важное экономическое и юридическое значение, так как оно гарантирует гражданину соответствующие права: при временной утрате трудоспособности – на освобождение от работы и получение пособия за счет средств обязательного государственного социального страхования, а при инвалидности – на пенсию за счет средств Пенсионного фонда России.^ ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИЗаболеваемость с временной утратой трудоспособности отражает заболеваемость работающего населения и как следствие имеет не только медико-социальное, но и социально-экономическое значение. В снижении заболеваемости с временной утратой трудоспособности заинтересованы не только работники системы здравоохранения^ Экспертиза временной нетрудоспособности - вид медицинской экспертизы, основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого лечения и возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение временной утраты трудоспособности и ее сроков в соответствии с инструкцией, осуществляется лечащими врачами вне зависимости от профиля, ведомственности и форм собственности. Врачи, занимающиеся частной практикой, должны иметь лицензию на данный вид деятельности и свидетельство о прохождении цикла усовершенствования по экспертизе временной нетрудоспособности. В отдаленных сельских районах, на плавающих судах право на выдачу листков нетрудоспособности может быть предоставлено среднему медицинскому работнику с разрешения местных органов управления здравоохранением.Организация и порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях.Уровни экспертизы временной нетрудоспособности.^ ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧКЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ ^ КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНАЯ КОМИССИЯ + ГЛАВНЫЕ ЭКСПЕРТЫ СУБЪЕКТА ФЕДЕРАЦИИ ^ МЗ РФ ВО ГЛАВЕ С ГЛАВНЫМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИОрганизация и порядок проведения экспертизы временной нетрудоспособности строятся исходя из функций каждого из перечисленных уровней.Функции лечащего врача по экспертизе временной нетрудоспособности. Определение наличия временной утраты трудоспособности; право выдавать листок нетрудоспособности сроком до 10 дней единовременно и до 30 дней единолично; представление больного на консультацию к соответствующему специалисту для решения вопроса о дальнейшем лечении; направление больного на КЭК; изучение и анализ заболеваемости с ВУТ (временной утратой трудоспособности).Функции заведующего поликлиникой и заведующего отделением стационара. Контроль за проведением лечебно-диагностического процесса; контроль за экспертизой временной нетрудоспособности и своевремен-ным направлением больного на МСЭК; экспертная оценка качества медицинской помощи путем личного осмотра больного с соответствующей записью в амбулаторной карте или истории болезни; участие в работе КЭК; анализ причин и сроков временной нетрудоспособности и причин первичного выхода на инвалидность.Функции заместителя главного врача по клинико-экспертной работе. Руководство и анализ работы по контролю за качеством экспертизы временной нетрудоспособности; анализ причин и сроков временной нетрудоспособности; выборочный контроль за проведением экспертизы временной нетрудоспособности на основании личного осмотра больного; анализ клинико-экспертных ошибок; взаимодействие с МСЭК при решении экспертных вопросов; рассмотрение исков и претензий страховых компаний и жалоб пациентов; организация учебы врачей на местах по вопросам экспертизы нетрудоспособности.Функции руководителя лечебно-профилактического учреждения. Издание приказа о составе и регламенте работы КЭК; наложение дисциплинарного взыскания на врачей за клинико-экспертные ошибки; направление соответствующих материалов в компетентные органы для привлечения врачей к уголовной ответственности за правонарушения в области экспертизы нетрудоспособности.Функции главного внештатного специалиста по экспертизе временной нетрудоспособности. Оценка качества экспертизы временной нетрудоспособности на данной территории; разработка программы по снижению первичного выхода на инвалидность; контроль за реабилитацией больных и инвалидов; взаимодействие с органами социальной защиты и профсоюзными организациями; организация повышения квалификации врачей по экспертизе временной нетрудоспособности.Состав и функции клинико-экспертной комиссии (КЭК) ЛПУ.Состав: председатель КЭК - заместитель главного врача по клинико-экспертной работе и члены КЭК: заведующий поликлиникой или заведующий отделением, лечащий врач, секретарь.Функции КЭК: экспертная оценка качества и эффективности лечебно-диагностического процесса; продление листков нетрудоспособности свыше 30 дней; экспертиза временной нетрудоспособности в сложных и конфликтных ситуациях; направление больных на МСЭК; рекомендации о переводе на другую работу по медицинским показаниям; направление на специализированное лечение в клиники НИИ; заключение о предоставлении академических отпусков по состоянию здоровья учащимся средних и высших учебных заведений; заключение о предоставлении льгот по состоянию здоровья отдельным контингентам больных. Экспертиза временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях осуществляется на основании инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан. Одним из таких документов, на территории Ставропольского края, является информационно-методическое письмо Министерства здравоохранения Ставропольского края № 03-61 от 15.07.2004г. для заместителей главного врача по клинико-экспертной работе и лиц, их замещающих, для использования в практической деятельности и при проведении проверок раздела «Клинико-экспертная работа».Выписка из инструкции о порядке выдачи документов,удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан. Основные положения. Документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность: - листок нетрудоспособности; - справка установленной формы. Право на получение листка нетрудоспособности имеют: граждане РФ; иностранные граждане; лица без гражданства; беженцы и вынужденные переселенцы; работающие на предприятиях и в учреждениях РФ независимо от их форм собственности; безработные, состоящие на учете в органах труда и занятости населения. Гражданам, находящимся вне постоянного места жительства, листок нетрудоспособности выдается лечащим врачом с разрешения и за подписью главного врача ЛПУ. Право на выдачу листка нетрудоспособности имеют врачи: государственных ЛПУ; муниципальных ЛПУ; занимающиеся частной практикой при наличии лицензии и свидетельства о повышении квалификации по экспертизе временной нетрудоспособности; туберкулезных санаториев; клиник НИИ протезирования; медико-социальной экспертизы; центров реабилитации по протезированию опорно-двигательного аппарата; стационаров протезно-ортопедических организаций. В отдельных случаях по решению местных органов управления здравоохранением выдача листков нетрудоспособности разрешается среднему медицинскому работнику. Не имеют права на выдачу листка нетрудоспособности врачи: станций скорой медицинской помощи; станций переливания крови; учреждений судебно-медицинской экспертизы; городских курортных бальнеоводогрязелечебниц; домов отдыха; туристических баз; учреждений Госсанэпиднадзора.Аггравация и симуляция в клинико-экспертной работелечебно-профилактического учрежденияЛисток нетрудоспособности – документ строгой финансовой отчетности. В настоящий момент существует следующий подход в оплате листков временной нетрудоспособности: 50% оплата – непрерывный стаж до 3 лет. Не члены профсоюза – 25%. 100% оплата – непрерывный стаж 8 лет и более, по беременности, производственной травме и профессиональных заболеваниях и инвалиды великой отечественной войны; при этом непрерывным считается стаж, если трудовая деятельность не прерывалась более чем на 1 месяц. Поэтому, при экспертизе нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях медицинским работникам иногда приходится сталкиваться с проявлениями аггравации и симуляции.Аггравация – преувеличение больным симптомов действительно имеющегося заболевания. При активной аггравации больной принимает меры к ухудшению состояния своего здоровья или затягиванию болезни. При пассивной аггравации он ограничивается преувеличением отдельных симптомов, но не сопровождает их действиями, мешающими проведения лечения. Патологическая аггравация характерна для больных психическими заболеваниями и является одним из проявлений этого заболевания. Симуляция - имитация человеком симптомов заболевания, которого у него нет. В целях учета клинико-экспертной деятельности, дальнейшей ее оценки и анализа, создания мониторинга результатов экспертиз в лечебно-профилактических учреждениях ведется «Журнал учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения» (ф.035/у – 02).^ ПОРЯДОК ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ ДОКУМЕНТОВ, УДОСТОВЕРЯЮЩИХ ВРЕМЕННУЮ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬДокументами, удостоверяющими временную нетрудоспособность и подтверждающими временное освобождение от работы (учебы), являются листок временной нетрудоспособности и, в отдельных случаях, справки установленной формы, выдаваемые гражданам при заболеваниях и травмах на период медицинской реабилитации, при необходимости ухода за больным членом семьи, здоровым ребенком и ребенком-инвалидом, при отпуске по беременностям и родам, при протезировании в условиях протезно-ортопедического стационара. Листок нетрудоспособности выдается лечащим врачом при предъявлении документа, удостоверяющего личность пациента, после личного осмотра и подтверждается записью в медицинской документации. Существуют два пути выдачи листков нетрудоспособности – централизованный и децентрализован-ный. ^ Централизованный путь выдачи листка нетрудоспособности чаще вводится в крупных поликлиниках, где для оформления бланка листка нетрудоспособности в регистратуре или в отдельном кабинете находится медицинская сестра, которая на основании справки (талона) врача выписывает листок нетрудоспособности и регистрирует выдачу в «Книге регистрации листков нетрудоспособности». При децентрализованной системе выдачи листков нетрудоспособности документ выписывается самим врачом. Листок нетрудоспособности является многофункциональным документом, служащим основанием для: освобождения от работы в случае временной нетрудоспособности (юридическая функция); начисления пособия по временной нетрудоспособности (финансовая функция). Кроме того, листок нетрудоспособности предписывает определенный вид лечебно-охранительного режима (медицинская функция) и является первичным документом для анализа заболеваемости с временной утратой нетрудоспособности (статистическая функция). Для того чтобы листок нетрудоспособности выполнял эти функции, необходимо точно соблюдать правила его оформления. Лицевая сторона бланка листка нетрудоспособности заполняется лечащим врачом (в отдельных случаях – средним медицинским работником), оборотная сторона – администрацией предприятия (учреждения, организации), где работает пациент. Записи в листке нетрудоспособности (больничном листе, справке) производятся синими, фиолетовыми, черными чернилами на русском языке. Исправленный или зачеркнутый текст подтверждается записью «исправленному верить», подписью лечащего врача и печатью лечебно-профилактического учреждения. На бланке допускается не более двух исправлений. В зависимости от того, выдается листок нетрудоспособности впервые или является продолжением, в корешке и на бланке листка нетрудоспособности подчеркивается соответствующая запись («первичный» или «продолжение листка»). При выдаче «продолжения» в нем указывается номер предыдущего листка нетрудоспособности. В корешок листка нетрудоспособности вносится: фамилия, имя, отчество пациента (полностью); возраст; домашний адрес; место работы; фамилия лечащего врача; дата выдачи листка нетрудоспособности; подпись пациента, получившего листок нетрудоспособности; название лечебно-профилактического учреждения, его адрес (для частнопрактикующего врача – фамилия, имя, отчество, номер лицензии); фамилия, имя, отчество (полностью), пол, возраст пациента; полное наименование места работы. С целью сохранения врачебной тайны графы «диагноз» и «заключительный диагноз» не заполняются. В графе «причина нетрудоспособности» подчеркивается и ниже записывается: соответствующий вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на производстве или в быту, карантин, уход за больным, уход за ребенком, санаторно-курортное лечение, дородовой или послеродовой отпуск) и дополнительные сведения, приведенные на бланке в скобках. В графе «режим» отмечается вид предписанного лечебно-охранительного режима: «стационарный», «амбулаторный», «домашний», «санаторный». В графе «отметка о нарушении режима» ставится дата нарушения и его вид: несоблюдение предписанного режима; несвоевременная явка к своему врачу; алкогольное опьянение; выход на работу без выписки врачом; самовольный уход из лечебно-профилактического учреждения; выезд на лечение в другой административный район без разрешения врача; отказ от направления или несвоевременная явка на медико-социальную экспертизу. В случае продолжения нетрудоспособности у пациента, не явившегося своевременно на прием, продление листка (справки) осуществляется со дня явки на прием врачу; если пациент признан трудоспособным, в графе «приступить к работе» отмечается: «явился (дата) трудоспособным», а при отказе от направления на МСЭК – «от освидетельствования медико-социальной экспертной комиссией отказался». В разделе «освобождение от работы» записывается арабскими цифрами, с какого числа, месяца, года и прописью по какое число и месяц включительно освобождается от работы пациент. Разборчиво указывается должность врача, его фамилия и ставится подпись. При коллегиальном продлении указываются фамилии членов клинико-экспертной комиссии (не менее трех) и ставятся их подписи. В графе «приступить к работе» отмечается дата восстановления трудоспособности следующим днем после осмотра и признания пациента трудоспособным. Указываются другие случаи завершения листка нетрудоспособности: дата смерти, дата регистрации документа МСЭК при установлении группы инвалидности. Листок нетрудоспособности не может быть закрыт по просьбе пациента или по требованию администрации с места работы. В случае сохраняющейся нетрудоспособности в листке нетрудоспособности подчеркивается «продолжение», записывается дата и номер нового листка, в котором (в корешке и в верхней части бланка) подчеркивается «продолжение листка нетрудоспособности №» и указывается номер первичного листка. При утере листка нетрудоспособности дубликат выдается лечащим врачом при наличии справки с места работы о том, что пособие по данному листку не выплачено. В верхнем углу бланка записывается «дубликат», в разделе «освобождение от работы» одной строкой записывается весь период нетрудоспособности, заверяется лечащим врачом и заместителем руководителя ЛПУ по клинико-экспертной работе. Одновременно соответствующая запись делается в медицинской документации и проставляется номер выданного листка нетрудоспособности. Печать лечебно-профилактического учреждения (для иногородних граждан - гербовая) или частнопрактикующего врача ставится в правых верхнем и нижнем углах бланка при выписке на работу или продолжения листка нетрудоспособности. При продолжении лечения в другом ЛПУ соответствующая запись в листке нетрудоспособности заверяется подписью лечащего врача, заместителя руководителя по клинико-экспертной работе (в сложных и конфликтных случаях – тремя членами КЭК), печатью учреждения, выдавшего листок нетрудоспособности. Номера бланков листков нетрудоспособности, дата их выдачи, дата продления или выписки на работу записываются в амбулаторной карте (истории болезни). Бланки листков нетрудоспособности и справок установленной формы (ф. 095-у) являются документами строгой отчетности. Ответственность за получение, хранение и распределение бланков, а также за учет и отчетность по ним несут руководители и главные бухгалтеры органов и учреждений здравоохранения. Бланки документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, должны храниться в несгораемых шкафах специальных помещений, опечатываемых в нерабочее время. Обеспечение бланками листков нетрудоспособности должно осуществляться за счет Фонда социального страхования РФ. Органы управления здравоохранением и лечебно-профилактические учреждения должны вести точный количественный учет прихода, наличия и расхода бланков. Для этих целей ведется книга учета бланков листков нетрудоспособности с пронумерованными страницами и записью на последней странице: наименование учреждения, количество страниц и печать учреждения. Записи в книге ведутся в хронологическом порядке при совершении операций лицом, ответственным за получение и хранение бланков документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность. Использование бланков листков нетрудоспособности внутри учреждения фиксируется в книге регистрации распределения бланков. Все документы о получении бланков и документы по их расходу нумеруются в хронологическом порядке и хранятся в папках отдельно друг от друга. На документах должна быть отметка о записи в книгу. Медицинские работники лечебно-профилактического учреждения получают бланки листков нетрудоспособности под расписку от лиц, ответственных за их хранение и распределение, отчитываются о расходовании документов, сдавая корешки ранее полученных бланков. За сохранность полученных бланков медицинские работники несут личную ответственность. Учет справок в связи с болезнью студентов, учащихся техникумов, профессионально-технических училищ, школ (ф. 095-у) ведется отдельно. Учет бланков листков нетрудоспособности, выдаваемых врачами (фельдшерами), производится в журналах регистрации (ф. 036-у). Испорченные бланки документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, хранятся в отдельной папке с описью, в которой указываются фамилия, имя, отчество врача, дата сдачи, номера и серии испорченных бланков. Уничтожение этих документов производится по акту комиссией, созданной по приказу руководителя учреждения, в конце календарного года. Корешки испорченных и использованных бланков хранятся в течение 3 лет, после чего ликвидируются. Лечебно-профилактические учреждения обязаны предоставить в вышестоящие органы управления здравоохранением отчеты-заявки (отчет составляется главным бухгалтером) о фактическом расходовании бланков один раз в квартал, 5 числа каждого месяца, следующего за отчетным кварталом. Органы управления здравоохранением ежегодно представляют в Фонд социального страхования РФ поквартальную заявку на бланки листков нетрудоспособности на следующий год до 1 февраля текущего года. Заявка подписывается руководителем органа управлением здравоохранением или его заместителем по лечебным вопросам и согласовывается с территориальным исполнительным органом Фонда социального страхования России.^ ОСОБЕННОСТИ ОФОРМЛЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИПорядок выдачи листка нетрудоспособности при заболеваниях и травмах.При заболеваниях и травмах лечащий врач имеет право выдать листок нетрудоспособности единовременно на срок до 10 дней и продлить его единолично на срок до 30 дней. Средние медицинские работники, работающие в отдаленной сельской местности, в районах Крайнего Севера и на плавающих судах, имеют право выдавать листок нетрудоспособности только при наличии разрешения территориальных органов управления здравоохранением. Листок нетрудоспособности выдается фельдшером единовременно на срок до 5 дней и может быть продлен на срок до 10 дней. При сроках временной нетрудоспособности более 30 дней вопрос о продлении листка нетрудоспособности решает клинико-экспертная комиссия (КЭК). Единовременно КЭК может продлить листок нетрудоспособности до 30 дней и в общей сложности при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности длительно болеющим может быть продлен КЭК при общем заболевании на срок до 10 месяцев, при туберкулезе, проф. заболевании и после реконструктивных операций - на срок до 12 месяцев в календарном году. При временном переводе гражданина на легкую работу в связи с профессиональным заболеванием или туберкулезом по решению КЭК ему выдается листок нетрудоспособности на срок до 2 месяцев в год.^ Порядок выдачи листка нетрудоспособности для санаторно-курортного лечения и медицинской реабилитации.Листок нетрудоспособности для санаторно-курортного лечения выдается на число дней, недостающих к очередному и дополнительному отпускам и время проезда. В случае использования очередного и дополнительного отпусков до отъезда в санаторий, листок нетрудоспособн