А. М. Боковикова о 75 Основные направления современной психотерапии

УДК 615. 851 О 75Научная редакция А. М. Боковикова О 75 Основные направления современной психотерапии. - М.: "Когито-Центр", 2000. - 379 с. (Современная психотерапия)УДК 615. 851Цель данного учебного пособия — дать читателю содержательное представле­ние о современных психотерапевтических методах, путях овладения профессией психотерапевта и стандартах качества психотерапевтической помощи, а также очер­тить границы профессиональной практики. Рассматриваются такие подходы, как психоанализ и психоаналитическая те­рапия, аналитическая психология Юнга, нейролингвистическое программирование, человекоцентрированный подход, системная семейная психотерапия, когнитивно-бихевиоральная психотерапия, психодрама и гештальт-терапия, а также освещают­ся этические основы психотерапии и изучение ее проблем за рубежом.© "Когито-Центр", 2000 ISBN 5-89353-030-6 Предисловие Предлагаемое вниманию читателя учебное пособие пред­ставляет те направления современной психотерапии, кото­рые успешно практикуются в России, имеют свои институты с обучающими программами и профессиональные объедине­ния. Сегодня психотерапия — это активно развивающиеся обла­сти теории и практики во всем мире. У нас в стране остро стоит вопрос о границах профессии. Психотерапия до сих пор не имеет полноценной «прописки» в общественном сознании. Ее отож­дествляют либо с психиатрией, либо с магией и шаманством. В первом случае у человека возникает страх несмываемого пятна в биографии и профессиональных злоупотреблений, во вто­ром — наивные ожидания немедленного чуда. Самое печальное, что от этих заблуждений в определенном смысле не свободны некоторые люди, считающие себя профессиональными психо­терапевтами, поскольку они невольно стремятся отвечать ожи­даниям людей, обращающихся за помощью. Именно поэтому ясное понимание своей профессиональной позиции и профес­сиональной ответственности так необходимы для заключения психотерапевтического контракта с клиентами. Уточнение ожиданий, согласие относительно цели психотерапевтической работы, определение границ ответственности психотерапевта и клиента — необходимые условия эффективной помощи. Цель данного учебного пособия состоит не только в том, что­бы дать читателю содержательное изложение современных пси­хотерапевтических подходов, но и в том, чтобы показать суще­ствующие во всем мире пути овладения профессией (речь идет о необходимом базовом образовании, сроках и программе обу­чения), стандарты качества оказания психотерапевтической по­мощи (сеттинг, критерии эффективности), то есть ясно и одно­значно очертить границы профессиональной практики. Вопрос, представители каких профессий могут практико­вать психотерапию, является одним из наиболее давних вопро­сов; он по-разному ставился и по-разному решался на разных этапах развития психотерапии. Во многом решение этого во­проса зависит от того, определяется ли психотерапия как раз­дел медицины, как область психологии или как смежная дис­циплина. С конца XIX века и в первые десятилетия нашего столетия, когда преобладающей формой психотерапии являлся психоана­лиз или родственные ему виды психотерапии, ей преимуще­ственно занимались врачи-психиатры. Путь в профессию пси­хотерапевта через высшее медицинское образование со специализацией в области психиатрии представлялся наиболее прямым и естественным. Образование и профессия врача дава­ли неоспоримые преимущества: фундаментальную подготовку в области биологических наук, чувство ответственности, мак­симальную «приближенность» к тайнам жизни и смерти, спо­собность понимать язык тела — неотъемлемую часть эмоцио­нальной жизни человека, а также способность адекватно реагировать и помогать в ситуациях страдания и боли. Вместе с тем зарождавшаяся психотерапия встретила доста­точно большое сопротивление у представителей биологически ориентированной медицины и психиатрии (как части медици­ны начала века). Например, в Германии, где биологические тра­диции психиатрии, опирающиеся на груды Э. Крепелина и др., были особенно сильны, психотерапия пробивала себе дорогу через общую медицину и концепции психосоматической природы различных заболеваний. Чисто биологическая обусловлен­ность психических расстройств (генетическая, биохимическая и т. д.) долго не ставилась под сомнение. Однако даже специа­листы, работающие с соматическими заболеваниями, стали вычленять психологические факторы как вносящие свой вклад — иногда определяющий — в возникновение и развитие соматического заболевания. Чем очевиднее становилась роль психологических механизмов в возникновении и течении раз­личных болезней, тем больше возрастала роль психологии и пси­хотерапии в теории и практике современной медицины. Первые видные психотерапевты, такие, как 3. Фрейд, К. Г. Юнг, А. Адлер, были врачами. До Второй мировой войны клиническая психология была весьма молодой и относитель­но неразвитой дисциплиной, практические задачи которой преимущественно сводились к диагностике. И все же уже тог­да психотерапия понималась гораздо шире, чем просто одна из областей медицины. Даже если она и трактовалась как лече­ние, то принципиальным при этом было признание, что лече­ние это по задачам и методам является психологическим. Не случайно, например, Юнг назвал созданную им теорию и прак­тику психотерапии аналитической психологией, а Адлер — ин­дивидуальной психологией. Связь возникших позже других направлений психотерапии, например гештальт-терапии, по­веденческой психотерапии или когнитивной психотерапии, с классическими направлениями академической психологии (гештальт-психологией, бихевиоризмом или когнитивной пси­хологией) очевидна. Весьма интересной по этому вопросу была позиция 3. Фрей­да, создателя первого психотерапевтического метода — психоана­лиза. В 1926 году Фрейд открыто выступил в защиту знаменитого венского психоаналитика Теодора Райка, психолога по образо­ванию. В соответствии со старым австрийским законом, запре­щающим неврачам лечить пациентов, против Теодора Райка было выдвинуто обвинение в «шарлатанстве». Будучи врачом, Фрейд написал работу «К вопросу о неврачебном анализе. Разговор с непредвзятым собеседником». В этой работе Фрейд не только отдал должное высочайшему профессионализму Теодора Райка, блестяще работавшему с самыми сложными случаями, но и впервые заговорил о независимом от медицины статусе психо­анализа. Фрейд писал: «Позвольте мне слову "шарлатан" дать то определение, которое ему должно принадлежать, а не то, как оно трактуется в праве. В соответствии с законом шарлатаном явля­ется любой, кто не имеет государственного диплома, подтверж­дающего, что его владелец — врач. Я вынужден предпочесть дру­гое определение: шарлатан — тот, кто предпринимает лечение, не обладая необходимыми для этого знаниями и умениями». Да­лее Фрейд высказывается еще определенней: «В медицинской школе врач получает образование, которое так или иначе нахо­дится в оппозиции тому, что ему нужно в качестве подготовки для психоанализа... Было бы еще терпимо, если бы медицинское образование не давало бы врачам ориентации в области невро­зов. Дело еще хуже: оно дает им ложную и вредную установку». Он завершает свою мысль следующим образом: «Я настаиваю на требовании, что никто не должен проводить анализ, не получив такого права вместе со специальной подготовкой. Является ли такой человек врачом или не является, — кажется мне несуще­ственным»*.* Freud S. Die Frage der Laienanalyse // G. W. XIV. S. 285.В послесловии к этой работе Фрейд дает ясную формули­ровку специфического статуса своего психотерапевтического метода, который, несмотря на наличие в нем медицинских или лечебных аспектов, «является не специализированной областью медицины... [но] частью психологии, конечно, не всей психо­логией, но ее подразделом...» Нужно отметить, что психологическая «прописка» или «гражданство» психоанализа или психотерапии еще не озна­чает автоматического признания любого психолога психоте­рапевтом. Академическое психологическое образование, хотя и является чрезвычайно полезным, все же остается явно недо­статочным для практикующего психотерапевта. В этом контексте вопрос: «Кто может практиковать психо­терапию?», по-видимому, лучше всего переформулировать как вопрос: «Представители каких специальностей лучше всего под­ходят, чтобы получать дополнительную подготовку в области психотерапии?» Фрейд, например, хорошо это понимал еще в 20-е годы. В част­ности, он писал Пфистеру: «Я хотел бы вручить его (психоанализ) профессии, которая пока еще не существует, профессии немеди­цинских целителей души, которые не обязаны быть ни врачами, ни священниками». В другом месте («К вопросу о неврачебном анализе», 1926) Фрейд высказывается об учебной программе, ко­торая, на его взгляд, была бы оптимальной для этой новой про­фессии: «Если, что сегодня может показаться фантастичным, сто­ял бы вопрос об основании психоаналитического колледжа, то там необходимо было бы обучать многому из того, что преподается на медицинском факультете: вместе с глубинной психологией, кото­рая всегда оставалась бы основным предметом, необходимы также введение в биологию, как можно больше из науки о сексуальной жизни и ознакомление с симптоматологией психиатрии. С другой стороны, аналитическое образование включало бы области зна­ния, весьма далекие от медицины, с которыми врач не встречает­ся в своей практике: историю цивилизации, мифологию, психо­логию религии и литературоведение. Пока он не овладеет этими предметами, аналитик ничего не сможет сделать с огромной час­тью имеющегося материала... Значительная часть того, что он усва­ивает в медицинской школе, малопригодна для его целей»*.* Там же.Сегодня во многих странах мира эта «фантазия» Фрейда о психоаналитическом и — шире — о психотерапевтическом ин­ституте, в котором новую профессию наряду с врачами-психи­атрами получали бы психологи и даже представители других наук (антропологии, педагогики, социологии) стала реальностью. Например, в США, Германии, Великобритании, Франции пси­хологи получили равное с врачами право на постдипломное об­разование и последующую практику в области психотерапии и психоанализа. Прежде всего это специалисты в сфере клини­ческой, консультативной, семейной и школьной психологии. В ряде стран психотерапевтическое образование доступно для социальных работников в сфере охраны психического здоровья, педагогов, священников и представителей некоторых других профессий. Такое постдипломное образование будущего психотерапевта (независимо от того, является ли он врачом, психологом или социальным работником), как правило, пред­полагает, помимо фундаментальной теоретической подготовки, длительную супервизию опытных коллег над терапевтической практикой и прохождение личной терапии. При этом обучение занимает несколько лет. Психотерапевтам в России предстоит еще многое сделать, чтобы пройти этот путь. Итак, психотерапия первоначально зарождалась как часть медицины, но позднее вышла за ее рамки и превратилась в са­мостоятельную область знания и практики, стоящую на стыке гуманитарных и естественных наук. В наше время психотерапия стала неотъемлемой частью по­мощи населению во всех развитых странах мира и фактически давно вышла за пределы медицинских учреждений. При этом, однако, возникает опасность игнорирования клинических ас­пектов при оказании психотерапевтической помощи. Поэтому глубокая подготовка в области психиатрии является обязатель­ным элементом образования психотерапевта. Даже если психо­терапевт ограничивает свою работу проблемами психически здо­ровых людей, знания в области психиатрии ему необходимы, чтобы отличить психически здорового человека от больного и переадресовать последнего специалистам, имеющим соответ­ствующую подготовку. Кроме того, невротический уровень рас­стройств присущ большей части людей, обращающихся за пси­хотерапевтической помощью. Многие известные терапевты отмечают рост числа более глубоких личностных расстройств среди обращающихся за помощью клиентов, нередко они нуж­даются в комбинированном лечении (имеется в виду сочетание психотерапии и психофармакологии), поэтому психотерапевту важно иметь постоянный контакт с квалифицированным пси­хиатром. Нередко психофармакологическое лечение выступает на первый план (например, у многих больных шизофренией). В процессе постановки диагноза психотерапевт должен руко­водствоваться имеющимися классификациями психических болезней, что требует их глубокого изучения. Наличие общих классификационных ориентиров, таких, как МКБ-10, позволяет профессионалам более эффективно обмениваться опытом и координировать свою работу. От диагноза и глубины психи­ческого расстройства зависят мишени, тактика и стратегии психотерапии. Важно помнить, что нет универсальных психотера­певтических подходов и каждый их них имеет свою область при­менения и свои ограничения. Так, вряд ли гештальт-терапия мо­жет быть рекомендована для работы с больными шизофренией. Для больного с тяжелым нарциссическим расстройством наи­более адекватна динамически ориентированная долговремен­ная психотерапия, а для больного в тревожном и депрессивном состоянии без личностного расстройства может быть рекомен­дован краткосрочный курс когнитивной психотерапии. Неред­ко эффективно подключение семейной психотерапии, группо­вых форм работы и т. д. Наконец, в зависимости от специфики проблем клиента необходимы существенные модификации од­ного и того же метода. Так, психодрама с больными шизофре­нией существенно отличается от психодрамы с пациентами, имеющими невротический уровень расстройств. Выбор конкретной формы работы, с одной стороны, опреде­ляется особенностями состояния и проблемами клиента, а с дру­гой — каждый психотерапевт выбирает для профессиональной специализации то направление, которое в наибольшей степени соответствует его личностным особенностям и взглядам. Поэто­му нередко возникают случаи, когда имеет смысл переадресовать обратившегося за помощью клиента коллеге, использующему подход, более адекватный его проблемам. Это могут быть реко­мендации получить семейную консультацию (если проблема и состояние клиента в значительной степени обусловлены семей­ными проблемами) или же рекомендации групповых форм рабо­ты (если одной из важнейших мишеней является дефицит соци­альных навыков) и т. д. Нередко, как уже отмечалось, необходимы подключение психофармакотерапии и назначение комбиниро­ванного лечения. Овладение каждым из подходов психотерапии требует много времени и сил, поэтому универсальных специали­стов не существует. Тенденция к интеграции является существенным фактором развития современной терапии, и мы надеемся, что она будет спо­собствовать развитию психотерапии и в нашей стране. По срав­нению с западными коллегами у нас есть одно существенное пре­имущество: из-за отсутствия у нас давно существующих школ и традиций нам присуща бóльшая свобода в интеграции подходов и не столь выраженная ангажированность. Важно лишь помнить, что интеграция не должна означать снижения серьезности и глу­бины подготовки; наоборот, она требует больших усилий в овла­дении различными подходами и специальной дополнительной работы по их совмещению. Занимаясь психотерапией, невозможно игнорировать соци­альные условия, такие, как культура общества, которые суще­ственно влияют на то, какие именно факторы терапевтическо­го процесса окажутся наиболее эффективными. Например, российская социокультурная среда придает определенное свое­образие психотерапевтической помощи. Россиянин воспринимает социальную среду как враждеб­ную, опасную и непредсказуемую. По словам Шустермана, «законодательство, государственная, финансовая и фискаль­ная политика во все времена оценивались практически всеми слоями общества как нелогичные, грабительские, противоречащие интересам... людей, препятствующие им реализовывать свои цели. Особенностью последнего десятилетия оказывает­ся к тому же высокая скорость изменения среды — законов, политики, — нестабильность существования. Постоянное из­менение "правил игры", при неизменно сохраняющемся иг­норировании государством интересов и целей... людей, требу­ет ответного поиска защиты от воздействий среды, новых способов выживания»*.* Шустерман Д. М. Придуманная власть// Политический маркетинг. 1998. № 1.С. 27.Вездесущесть доносчиков, поощрение предательства, после­довательное разрушение семейных и родственных связей в годы советской власти привело к появлению определенного ментали­тета, который характеризуется прежде всего высокой тревожно­стью, подозрительностью, стремлением скрывать свои пробле­мы. Наличие психологических проблем считается признаком слабости, обращение за помощью к постороннему человеку - акт большого личного мужества. От психотерапевта ждут конфи­денциальности и эффективности так же, как во всем мире, но представления о конфиденциальности и эффективности в Рос­сии иные. Ощущение конфиденциальности возникает при очень близкой межличностной дистанции. Психотерапевт должен вос­приниматься «своим» — другом, единомышленником, верным соратником. Клиенты часто пытаются звать психотерапевта в го­сти, предлагают ему услуги, расспрашивают о его собственной жизни, пытаются «породниться» любыми возможными способа­ми. Психотерапевт оказывается в сложной ситуации — он дол­жен вызывать доверие и снимать фоновую тревогу и в то же вре­мя быть дистантным. Часто это противоречие снимается с помощью авторитарного стиля общения «сверхродителя» с кли­ентами. При такой профессиональной позиции сотрудничество с клиентом крайне затрудняется, и ответственность за эффект психотерапии целиком ложится на психотерапевта. Вероятность эффекта в этом случае снижается. При психотерапевтической работе независимо от школы и традиции этап построения парт­нерских отношений с клиентом, когда клиент также вносит свой немалый душевный труд в психотерапевтический эффект, стано­вится отдельной задачей. В России решение этой задачи занима­ет значительно больше времени и требует специального контрак­та, который психотерапевт заключает с клиентом. Конкретные формы такого контракта могут быть разными в зависимости от школы, направления и личной манеры психотерапевта, но суть его заключается в установлении границ ответственности всех уча­стников терапевтического процесса, а также в согласовании пред­ставлений о целях и возможных будущих результатах психотера­певтической работы. Понятно, что в процессе психотерапии такой контракт заключается несколько раз в связи с изменением первичного запроса, мотива обращения за помощью и представ­лений о результате. Вторая особенность психотерапевтической практики в России состоит в том, что работать приходится в обществе, где личное здо­ровье не является главной ценностью. Терпеть и страдать привыч­нее и достойнее, чем искать помощи. За помощью обращаются в крайнем случае, когда ситуация и/или состояние становятся не­выносимыми. Часто приходится иметь дело с запущенными слу­чаями. Психотерапевты также несвободны от особенностей рос­сийского менталитета. Им также свойственно низко ценить человеческое здоровье и благополучие. Плохо подготовленные парапрофессионалы отличаются снисходительно-презрительным отношением к своим клиентам; обращение за помошью они рас­ценивают как свидетельство личного банкротства клиентов, что в свою очередь используется этими «психотерапевтами» для само­утверждения, для снятия собственной фоновой тревоги. В наше время засилья дилетантов представляется крайне важным станов­ление высокого профессионализма и ответственности психотера­певта. Мы надеемся, что это учебное пособие будет способство­вать решению данной задачи. По содержанию эта книга состоит из двух неравных частей: первая часть касается общих проблем психотерапии, таких, как вопросы профессиональной этики и оценки эффективности психотерапевтического воздействия; вторая часть посвящена конкретным направлениям и школам психотерапии. Мы начинали эту работу вместе с замечательным психотера­певтом, сделавшим очень много для возрождения психоанализа и возникновения профессионального сообщества психотерапев­тов в России, — Сергеем Григорьевичем Аграчевым. Его всегда отличали незаурядный ум, широкая образованность, мягкий юмор, принципиальная и честная профессиональная позиция, и общение с ним превратило работу над этой монографией в важ­ный экзистенциальный опыт. Его безвременный уход из жизни невосполним, последствия этой утраты не оценены до сих пор. Памяти его посвящаем эту книгу.А. Я. Варга, И. М. Кадыров, А. Н. Холмогорова^ Часть первая. Общие проблемы психотерапии Психотерапия как объект научного исследования. Е. С. Калмыкова, X. Кэхеле Постановка проблемы: кому и зачем нужны исследования по психотерапии? Главная цель всякого психотерапевтического лечения за­ключается в том, чтобы помочь пациентам внести необходимые изменения в свою жизнь. Каким образом это можно сделать? Ответ на этот вопрос каждое направление психотерапии дает в терминах собственных понятий (см. другие главы данного тру­да). Успешность или эффективность психотерапии оценивает­ся в зависимости от того, насколько стойкими и в широком смысле благотворными для пациента оказываются эти измене­ния. Оптимальными будут те психотерапевтические меры, ко­торые обеспечивают стойкий, продолжительный позитивный эффект. Разумеется, каждая психотерапевтическая школа убеж­дена, что предлагаемый ею способ помощи пациентам и явля­ется оптимальным, предоставляя сомневающимся проверить это на собственном опыте. В настоящее время осуществляется на практике около че­тырехсот разновидностей психотерапии для взрослых пациен­тов и около двухсот — для детей и подростков (см. Kazdin, 1994); с другой стороны, описано около трехсот психологических син­дромов или констелляций симптомов, для лечения которых рекомендуется та или иная психотерапия (см., например, DSM-IIIR, 1987). Если поставить себе задачу эмпирическим путем установить, какой вид или виды, или какие сочетания видов пси­хотерапии оптимальны для лечения одного расстройства, то придется опробовать астрономическое количество сочетаний, приблизительно равное двум в четырехсотой степени. Соответ­ственно, чтобы получить возможное количество сочетаний для лечения всех описанных синдромов, это число надо будет умножить еще на триста. Эти занятия комбинаторикой должны убе­дить читателя, что научно обоснованное исследование психо­терапии — не пустая игра изощренного ума, а жизненная необходимость, обусловленная, с одной стороны, многообра­зием форм и проявлений расстройств и способов их лечения, а с другой стороны — стремлением к нахождению наилучшего решения в каждом конкретном случае. Исследование проблем психотерапии ставит перед собой две основные задачи: во-первых, поиск эмпирического обоснова­ния психологических методов лечения, то есть выяснение того, что является полезным, для кого, при каких обстоятельствах; во-вторых, описание и постижение механизмов изменений, то есть как психотерапия в целом и ее разновидности в частности достигают позитивного эффекта. Разумеется, обе эти задачи вза­имосвязаны; осуществление первой из них зависит от достиже­ний в решении второй, причем именно вторая задача является наиболее увлекательной*. Понимание механизмов психотера­пии требует также и объяснения того, каким образом соотно­сятся терапевтические трансакции между пациентом и терапев­том с реальными изменениями в жизни пациента вне приемной психотерапевта. Стайлз с соавт. (Stiles, Shapiro, Elliott, 1986) опи­сывают «парадокс эквивалентности» приблизительно равно­значной эффективности разных видов лечения, в которых скла­дываются, по всей видимости, существенно различающиеся отношения между пациентом и психотерапевтом. До тех пор, пока этот парадокс не будет разрешен, понимание механизмов лечения останется весьма ограниченным.* Это, разумеется, авторская позиция.В данной статье мы намереваемся рассмотреть несколько вопросов. Прежде всего стоит задача обрисовать в общих чер­тах историю развития исследований по психотерапии; при этом акцент будет сделан на истории изучения психоаналитической или — более широко — психодинамической индивидуальной психотерапии взрослых пациентов в амбулаторных условиях; будет показано, как на протяжении десятилетий происходило постепенное смещение фокуса исследовательского интереса с одной задачи на другую. Далее более детально будет рассмот­рена проблема эффективности психотерапии и основные ре­зультаты ее изучения, представленные в литературе на сегод­няшний день. И, наконец, в силу личных предпочтений авторов, последняя часть статьи будет посвящена методам и подходам изучения процесса психотерапевтического взаимодействия, в частности, методу структурного анализа социального поведе­ния (SASB) Лорны Бенджамин (Benjamin, 1974) и возможнос­тям, которые он открывает для построения модели психотера­певтического процесса. К сожалению, практически все работы, посвященные этим вопросам, проводятся за рубежом; в силу это­го и наш труд является, по существу, обзором зарубежных иссле­дований по психотерапии.^ История исследований по проблемам психодинамической психотерапии С самого начала исследования по психотерапии были на­правлены как на прикладные цели (в первую очередь на выяс­нение эффективности психотерапевтического воздействия), так и на фундаментальные — на научную валидизацию психотера­певтического процесса и его результатов. С течением времени фокус исследовательского интереса смещался от чисто прагма­тического вопроса «Приносит ли психотерапия какую-либо пользу?» к вопросам «Кому какая психотерапия помогает?» и «Как работает та или иная психотерапия?» В соответствии с исследовательскими задачами можно вы­делить несколько этапов развертывания изучения психотерапии (см. Kachele, 1992; Kachele, Strauss, 1998). При этом необходимо иметь в виду, что, хотя выделяемые фазы хронологически сле­дуют одна за другой, фактически их нельзя привязать к какому-то одному исследовательскому направлению или какой-то од­ной школе психотерапии. Их следует скорее понимать как эпохи в развитии исследований, причем на разных этапах то одно, то другое психотерапевтическое направление проявило наиболь­шую исследовательскую активность и достигло наиболее инте­ресных результатов. Самыми первыми исследованиями, относящимися к пред­варительному этапу, или «нулевому циклу», изучения проблем психотерапии, можно считать описания отдельных клиничес­ких случаев. В XIX веке это был излюбленный психиатрами методологический подход, и Фрейд естественным образом про­должил эту традицию. В то время детально описанный клини­ческий материал являлся одним из самых надежных способов передачи и обсуждения опыта; однако в наши дни повального сциентизма этот метод подвергается весьма суровой критике. Д. Спенс (Spence, 1993) сформулировал основные черты пси­хоаналитического исследования отдельных случаев, которые не соответствуют канонам научной объективности, как-то: описание случая представляет собой скорее «беллетризированное» захватывающее повествование, нежели научное сообще­ние; автор клинического описания ссылается исключительно на свой собственный опыт, который не поддается верифика­ции, при этом, разумеется, чрезвычайно велика субъективность представлений и интерпретации материала; описываемый слу­чай никоим образом не может рассматриваться как репрезен­тативный, поскольку для подобных целей авторы склонны вы­бирать чем-либо выделяющиеся из общего ряда примеры, и т. д. Тем не менее трудно представить себе историю психоанализа и психотерапии без клинических описаний Фрейда, которые служат своего рода прообразом современной методологии изу­чения отдельного случая (single case study). Фактически и по сей день имеется еще достаточно сторонников описаний от­дельных случаев, которые видят в них источник нового зна­ния о том, как талантливым клиницистам удается находить новые решения сложных проблем. Следует ли считать, что это тоже исследования? По крайней мере необходимо не упускать из виду ряд позитивных сторон, присущих изучению отдель­ных случаев, а именно: 1) тщательное изучение единичного случая может породить сомнения относительно всей теории в целом и тем самым при­вести к ее пересмотру, дополнению, усовершенствованию и т. п.; 2) в ходе анализа отдельного случая может родиться эвристи­чески ценная методика, которая окажется применима и для изу­чения психотерапии в рамках более строгого эмпирического ис­следования; 3) изучение отдельного случая дает возможность доскональ­но проанализировать ряд редко встречающихся, но важных фе­номенов; 4) изучение отдельного случая может быть организовано та­ким образом, что полученная информация окажется достаточ­но объективированной и достоверной; 5) анализ единичного случая — это одно из вспомогатель­ных средств, благодаря которым теоретический «скелет» более успешно «обрастает плотью», а теоретические принципы обре­тают реальное прикладное значение. Следующая фаза исследований, которую можно считать пер­вой в действительно научном изучении проблем психотерапии, началась приблизительно в 1930-е годы в русле психоанализа и достигла максимальной интенсивности и, соответственно, максимального успеха в 1950—1970-е годы. Точкой отсчета слу­жат здесь материалы Берлинского психоаналитического инсти­тута (Fenichel, 1930), в которых приведены катамнестические данные за десятилетний период работы института; появляются затем и другие аналогичные отчеты — Лондонского (Jones, 1936) и Чикагского (за пятилетний период: Alexander, 1937) инсти­тутов. На этом этапе первостепенное значение имел вопрос об эффективности психотерапии вообще независимо от конкрет­ной формы психотерапии, диагноза пациентов и т. п. В 1952 году была опубликована обзорная статья Г. Айзенка (Eysenck, 1952), в которой обосновывался в высшей степени критический тезис о том, что психотерапевтическое лечение ведет к успеху столь же часто, сколь часто пациенты поправляются безо всякой по­мощи психотерапевта. Айзенк на основании сравнения данных об излечении пациентов и статистических материалов о так на­зываемой спонтанной ремиссии показал, что 67 % (то есть две трети) людей, страдающих эмоциональными нарушениями, практически избавляются от этих нарушений в течение двух лет, тогда как психотерапия требует иногда более длительного вре­мени (например, психоанализ), не говоря уже о финансовых и прочих затратах. Эта статья вызвала огромный резонанс — по разным причинам — и в конечном итоге стимулировала и пси­хотерапевтов, и исследователей к более тщательному, продуман­ному и спланированному изучению результатов психотерапии. Вскоре вышли из печати и другие работы; в некоторых из них также шла речь о магических двух третях «улучшившихся» паци­ентов, интересно отметить, что среди пациентов относящихся к одной трети, то есть «не улучшившихся», достаточно редко бы­вали упомянуты те, кто в результате психотерапии «ухудшился», то есть симптомы, с которыми пациент обратился за психотера­певтической помощью, в результате лечения не только не исчез­ли, а скорее усилились или же сменились другими, не менее му­чительными. Систематическое исследование этой проблемы было впервые предпринято А. Бергином (Bergin, 1971). На этот же период приходятся исследования К. Роджерса (Rogers, 1957), которые, по сути, представляют собой промежу­точное звено между исследованиями результатов и непосред­ственно процесса психотерапии. Он же явился пионером в обла­сти записи на магнитофон психотерапевтических сеансов. Роджерс искал и опробовал различные методы, которые позво­лили бы надежно зафиксировать позитивный результат психоте­рапии; одним из них стала широко известная методика Q-сортировки, при помощи которой Роджерсу удалось показать, например, позитивные изменения в представлении о себе у его пациентов. Во второй фазе развития исследований центральной явля­ется проблема связи между процессом и результатом психоте­рапии. В этот же период уделяется большое внимание сравни­тельным исследованиям результатов воздействия различных психотерапевтических подходов. В американском городе Топека на базе Меннингеровской клиники в 1950-е годы было разработано, а затем и проведено самое трудоемкое из всех имеющихся на сегодня исследований по психотерапии; завершающий отчет по этому проекту пред­ставлен в работе Р. Валлерстейна (Wallerstein, 1986)*. В основу данного исследования был положен методологический прин­цип, вытекающий из предшествующего хода изучения психо­терапии: «Исходя из теоретических соображений, мы считаем, что процесс и результаты психотерапии необходимым образом связаны между собой и что эмпирическое исследование, кото­рое позволит дать ответы на многие вопросы, должно уделять одинаковое внимание обеим сторонам. В любом исследовании, направленном на изучение результатов, должны быть сформу­лированы критерии улучшения, ориентированные на характер заболевания и процесс изменения» (Wallerstein et al., 1956).* На протяжении последующих лет участники проекта продолжали публиковать все новые материалы, относящиеся к проекту; на русском языке вышла в свет одна из подобных работ, принадлежащая перу Валлерстейна (см. «Иностранная психология», 1997).Еще одно методологически важное положение Меннингеровского проекта заключалось в том, что исследование проводилось в естественных условиях, то есть таким образом, чтобы оказы­вать минимальное воздействие на течение клинического про­цесса (а лучше всего вообще никакого), и согласно этому поло­жению пациенты были направлены для прохождения той или иной терапии не в случайном порядке, а в соответствии с кли­ническими показаниями. 22 пациента проходили клинический психоанализ, 20 пациентов — психоаналитическую психотера­пию, причем 22 человека из всех обследованных в течение ка­кого-то времени лечились стационарно, а остальные — только амбулаторно (из этого можно сделать вывод о тяжести заболе­ваний пациентов). Для обследования пациентов в начале и в конце терапии, а также по прошествии определенного вре­мени после окончания лечения использовались различные ме­тоды, в том числе подробная клиническая оценка квалифицированными экспертами (психотерапевтами и психоаналитика­ми) каждого случая. Основные результаты этого героического исследования сфор­мулированы Кернбергом (Kernberg et al., 1972) и Валлерстейном (Wallerstein, 1986); Кернберг утверждает, что для всего спектра психоаналитически ориентированной психотерапии прогности­чески хорошим показателем является сила Эго пациента, незави­симо от компетентности терапевта; при меньшей силе Эго паци­ента исход лечения не зависит от того, делается ли акцент на интерпретативной или поддерживающей стороне психотерапии: в любом случае успех терапии незначительный. Клинически тща­тельная проработка результатов исследования позволяет Валлерстейну более дифференцированно проинтерпретировать резуль­таты: в целом можно утверждать, что во всех сорока двух случаях психотерапия содержала больше поддерживающих компонентов, нежели предполагалось исходно, и что поддерживающие компо­ненты играют важную роль в обеспечении успеха терапии. В методологическом отношении важным итогом Меннингеровского исследования является обнаружение того факта, что даже количественные результаты изучения психотерапии не­однозначны сами по себе: исследователи, как теоретики, так и клиницисты, стремясь найти подтверждение своей любимой идее, при анализе одних и тех же данных могут прийти к неоди­наковым выводам. Третья фаза изучения проблем психотерапии преодолевает тен­денцию к групповым и статистическим подходам, искус