А.В. Лысов, Ю.В. Редькин, С. Д. Никонов, А.В. Казаков, Г.Е. Гапоненко, И.В. Буркова, О.Ю. Анфилофьева.ЭффективностЬ лимфотропной интермиттирующей химиоиммунотерапии в комплексном лечении больных прогрессирующим туберкулезом легкихОмская государственная медицинская академия, БУЗОО «КПТД №4»Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России и во всем мире остается напряженной. В связи с патоморфозом туберкулеза отмечается рост количества остропрогрессирующих, деструктивных форм с распространенным поражением легочной ткани, бактериовыделением, лекарственной устойчивостью, часто первичной. Участились случаи развития казеозной пневмонии, милиарного туберкулеза, вернулись классические черты туберкулезной инфекции «до антибактериальной эры» [2, 29]. Остро прогрессирующее течение туберкулеза, формирование деструктивного компонента воспаления с образованием множественных полостей распада, плохо реагирующих на терапию туберкулостатиками, в значительной мере обусловлено состоянием иммунной системы, в частности дефектами местного иммунитета, определяющей развитие и течение туберкулезного процесса. Включение иммунокоррекции в комплексную терапию туберкулеза обусловлено наличием неадекватного ответа иммунной системы на инфицирование микобактериями туберкулеза, который приводит к развитию заболевания и выраженному иммунодефициту, возникающему при туберкулезе и степенью выраженности прямо зависящему от тяжести инфекции. По мнению ряда отечественных и зарубежных авторов, центральным звеном приобретенной резистентности к туберкулезу является специфический клеточный иммунитет. Его недостаточность во многом определяет возникновение, особенности клинического течения и исход заболевания [12, 24, 27]. Существенное регулирующее влияние на иммунитет оказывают цитокины, в частности IL-1, IL-2, IL-4, IFN-y и TNF-a, обеспечивающие последовательность этапов, сбалансированность и возможность завершения иммунного ответа. Туберкулез относят к интерлейкинзависимым иммунодефицитам с выраженными изменениями в балансе цитокинов, в результате чего нарушается количественный состав регуляторных субпопуляций Т-лимфоцитов [3, 15]. Важнейшую роль в развитии иммунного ответа играют Тh1, продуцирующие IL-2 и IFN-γ. Для запуска их синтеза необходимо действие IL-12, IFN-γ, макрофагальных или других антигенпрезентирующих клеток. Цитокины, продуцируемые Тh1, способствуют, в основном, развитию клеточных типов иммунного ответа. В то же время Th2, синтезируя IL-3,4,5,6,10, способствуют активации гуморального звена иммунитета, а это нежелательно у больных с прогрессирующим туберкулезом легких [11, 25]. Одной из главных причин неблагоприятного течения туберкулеза легких является неконтролируемая, высокая продукция провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α), с действием которых связывают прогрессирование специфического процесса, развитие бактериально-токсического шока. Особенно высокий уровень IL-1 отмечается у больных с распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких [4, 28]. Иммунокорригирующие препараты, имеющиеся в распоряжении фтизиатров, такие как тималин, полиоксидоний, интерфероны (IFN-a), а также ксеноспленоперфузат и.т.п., значительно повышают эффективность комплексной терапии больных с туберкулезом при профильном их использовании [1, 9, 15]. Тем не менее, в последние годы наблюдается тенденция сужения показаний к назначению большинства из этих препаратов. Это обусловлено неоднозначными клинико-иммунологическими результатами, широким спектром действия препаратов, являющихся мощными индукторами дифференцировки практически всех лимфоцитов, тогда как у больных туберкулезом нецелесообразно активировать некоторые субпопуляции лимфоцитов, в частности Th2 [8]. В соответствии с вышеизложенным, представляет научный и практический интерес возможность включения препарата Ронколейкин (рекомбинантный IL-2) в схему комплексного лечения больных прогрессирующим туберкулезом легких с разработкой методов его введения и анализом эффективности его действия. В научной литературе имеются сообщения об эффективности применения Ронколейкина у больных прогрессирующим инфильтративным, фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, а так же в предоперационной подготовке больных туберкулезом легких [8,10, 13, 16]. Проведенные исследования свидетельствуют о целесообразности включения Ронколейкина в комплексную терапию больных туберкулезом легких при неэффективности стандартных режимов, множественной лекарственной устойчивости МБТ и иммунодефиците. Однако сопряженность иммунодепрессии и лекарственной устойчивости возбудителя с тяжестью клинических проявлений туберкулезной интоксикации в условиях ухудшения эффективности лечения туберкулеза легких определяет обоснованность применения новых, эффективных технологий комплексного лечения и обосновывает целесообразность использования новых путей доставки химиопрепаратов и иммуномодуляторов в очаг туберкулезного поражения. Среди методов повышения эффективности лечения больных туберкулезом легких особое место занимают методы адресной доставки лекарственных веществ к пораженным органам посредством локорегионального и непрямого лимфотропного введения, позволяющие обеспечить длительное сохранение высокой концентрации противотуберкулезных препаратов в тканях и санировать лимфатический регион органов дыхания [19]. Однако эффективность применения лимфотропного введения противотуберкулезных препаратов в сочетании с иммунокорригирующей терапией изучена недостаточно. Нами было проведено открытое, простое, рандомизированое, проспективное, контролируемое, одноцентровое исследование эффективности лимфотропной химиоиммунотерапии с использованием Ронколейкина (IL-2) у больных с прогрессирующим туберкулезом легких в возрасте от 14 до 50 лет. Период лечения от момента выявления туберкулезного процесса до начала лимфотропной терапии составлял от 5 суток до 6 месяцев. При этом в случаях длительного предшествующего лечения проводимая терапия не способствовала остановке прогрессирования туберкулезного процесса. В исследование было включено 60 больных с прогрессирующим инфильтративным туберкулезом легких. Пациенты были рандомизированно разделены на 3 группы: Курс лечения в 1-й (исследовательской) группе пациентов (n=20) включал в себя применение лимфотропной смеси (ЛС), содержащей канамицин, изониазид, гепарин, лидокаин (новокаин), Ронколейкин в дозе 500 тыс. МЕ в загрудинную клетчатку, с интервалом в 48 часов (3 введения), через катетер устанавливаемый при пункции загрудинной клетчатки в первый день начала исследования, либо в клетчатку подмышечной области при односторонней локализации поражения. Остальные противотуберкулезные препараты (рифампицин, этамбутол и фторхинолоны) вводились общепринятыми методами перорально либо парентерально. Во 2-й группе (сравнения) (n=20) курс лечения включал в себя применение лимфотропной смеси (ЛС), содержащей канамицин, изониазид, гепарин, лидокаин (либо новокаин) в загрудинную клетчатку, с интервалом в 48 часов (3 введения), через катетер устанавливаемый при пункции загрудинной клетчатки в первый день начала исследования, либо в клетчатку подмышечной области при односторонней локализации поражения. Остальные противотуберкулезные препараты (рифампицин, этамбутол и фторхинолоны) вводились общепринятыми методами перорально либо парентерально в соответствующих дозах. В 3-й (контрольной) (n=20) группе лечение пациентов в соответствии с режимом химиотерапии осуществлялось по общепринятым схемам и включало введение противотуберкулезных препаратов перорально либо парентерально без применения иммунотерапии. Лечение пациентов во всех группах проводилось в соответствии с приказом № 109 МЗ РФ от 21 марта 2003 года. Для оценки состояния пациентов использовалась общепринятая схема обследования. Основные жалобы пациентов данной категории на одышку, слабость, кашель с гнойной мокротой, повышение температуры тела оценивались с использованием количественной градации этих симптомов по 4-х балльной шкале (табл.1). ^ Табл.1 Шкала оценки клинических симптомов. 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла Кашель Отсутствует Редкий Частый, но не мешающий сну Частый, приступообразный, нарушающий сон Мокрота Отсутствует Отдельными плевками и сопровождает не каждый приступ кашля При каждом приступе кашля выделяется незначительное количество Более 50 мл в сутки. Гипертермия 36,6-370с 37,1-37,90с 38-39,50с 39,60с и больше Слабость, недомогание Обычная физическая активность После долгой ходьбы, бега При выполнении обычной двигательной активности Чувствуется в покое, после сна, не проходит в течение дня Одышка Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки Одышка при интенсивной ходьбе на или подъеме по лестнице Одышка при ходьбе по ровной поверхности Одышка при одевании и раздевании, а так же в покое Данные внешнего осмотра и физикального обследования необходимы для оценки общего состояния больного. Оценивали цвет кожных покровов, питание, наличие отеков, частоту и глубину дыхания. Проводили перкуссию, аускультацию, измеряли артериальное давление, частоту сердечных сокращений, пульс и температуру. Рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях выполняли всем пациентам до и через 2 месяца после окончания лимфотропной терапии. По рентгенограммам устанавливали локализацию и распространенность туберкулезного процесса, наличие полостей распада, состояние паренхимы легкого, а так же смещение органов средостения и состояние контралатерального легкого (при одностороннем процессе). Всем пациентам проводили микробиологическое исследование мокроты, промывных вод бронхов, желудка, которое включало простую микроскопию с окраской по Циль-Нэльсону, посев исследуемого материала с определением чувствительности к противотуберкулезным препаратам. Для оценки степени выраженности эндогенной интоксикации определяли количество лейкоцитов периферической крови, составляли лейкограмму, подсчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Исследование ЛИИ выполняли перед началом проводимой лимфотропной терапии и через 2 месяца после её окончания. У пациентов 1-й группы проводили исследование уровней интерлейкинов IL-1β, IL-4 и IL-2 перед началом лимфотропной терапии и через месяц после её окончания. Оценка качества жизни осуществлялась по шкале SF-36v2 до начала и через 2 месяца после окончания лимфотропной терапии. Критериями эффективности лимфотропной интермиттирующей иммунотерапии являлись регрессия симптомов интоксикации (уменьшение слабости, утомляемости, недомогания, отсутствие лихорадки), регрессия респираторных симптомов (снижение количества мокроты, снижение интенсивности кашля, уменьшение одышки), изменение лабораторных признаков (улучшение иммунологических показателей, ЛИИ), рентгенологических признаков (наличие положительной динамики при рентгенологическом обследовании легких). Статистическую обработку полученного материала выполняли с помощью прикладных программ (Microsoft Excel, Microsoft Word, Биостат) на персональном компьютере. Использовали методы медико-биологической статистики, вычисляли средние арифметические величины (М) в абсолютных и относительных единицах и ошибки их (t). Достоверность отклонений при парном сравнении величин до и после проведенной терапии определяли при помощи парного критерия Стьюдента и критерия Вилкоксона, при сравнении рентгенологической динамики использовали критерий χ2. При всех подсчетах достоверными считали различия при р У наблюдаемых пациентов до начала химиоиммунотерапии выявлялись изменения, которые свидетельствовали о преобладании экссудативного типа тканевой реакции в пораженной легочной ткани – большая распространенность, наличие полостей распада, выраженный интоксикационный и бронхо-легочный синдромы и прогрессирование туберкулезного процесса, несмотря на проводимую противотуберкулезную терапию. Результаты оценки клинических симптомов и ЛИИ у пациентов 1-й, 2-й и 3-й групп до начала и после проведения курса лимфотропной химиоиммунотерапии представлены в табл. 2. ^ Табл. 2 Динамика клинических симптомов и лейкоцитарного индекса интоксикации Группы больных Клинические симптомы ЛИИ Кашель Мокрота Лихорадка Слабость Одышка 1-я группа до начала лимфотропной терапии 1,8±0,2 1,55±0,2 1,35±0,23 2,05±0,21 1,4±0,27 1,73±0,20 2-я группа до начала лимфотропной терапии 1,45±0,20 1,4±0,21 1,25±0,22 1,5±0,2 1,35±0,23 2,08±0,23 3-я группа 1,45±0,19 1,5±0,2 1,35±0,22 1,3±0,2 1,35±0,21 2,16±0,22 1-я группа через 2 мес 0,8±0,12* 0,5±0,14* 0,4±0,13* 0,65±0,13* 0,45±0,14* 1,01±0,21* 2-я группа через 2 мес. 0,85±0,10* 0,85±0,12* 0,75±0,10* 0,85±0,10* 0,7±0,1* 1,64±0,20 3-я группа через 2 мес. 1,4±0,15 1,55±0,10 0,85±0,20* 1,25±0,20 1,5±0,10 1,84±0,20 Примечание: *- pПосле проведения курса лимфотропной терапии в 1-й и 2-й группе отмечалась положительная динамика клинических симптомов в виде снижения интенсивности кашля, слабости и недомогания в обеих группах, а также уменьшение количества отделяемой мокроты и интенсивности одышки в 1-й группе. Однако следует отметить, что в первой группе улучшение наступало раньше, особенно рано купировались такие проявления как кашель, количество отделяемой мокроты, слабость и одышка. В противоположность этому, у пациентов 3-й группы достоверное улучшение отмечалось только по шкале лихорадки, остальные же клинические показатели находились на том же уровне. Положительная динамика ЛИИ наблюдалась лишь у пациентов в 1-й группе. Положительная рентгенологическая динамика через 2 месяца в 1-й группе отмечалась у всех 20 пациентов, во 2-й только у 10 пациентов динамика оценивалась как положительная, в 3-й группе лишь у 3-х пациентов отмечалось рентгенологическое улучшение (p^ Рис.1. Рентгенологическая динамика При оценке качества жизни во всех трёх группах до начала исследования выявлялись снижения показателей по всем шкалам, а через 2 месяца выраженные улучшения отмечались лишь у больных в 1-й группе по шкалам физического функционирования (PF), ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (RP) и жизненной активности (VT) (Рис.2).Рис.2. Динамика показателей качества жизни При исследовании иммунологического статуса у пациентов до начала проводимой терапии полученные данные так же свидетельствовали о преобладании экссудативного типа тканевой реакции, в частности уровни ИЛ-1β, ИЛ-4 и ИЛ-2 составили в среднем 183,5 пкг/л, 47,7пкг/л и 167,7 пкг/л соответственно. Через 1 месяц после лимфотропной химиоиммунотерапии с применением Ронколейкина количество провоспалительных цитокинов (ИЛ-1β и ИЛ-4) значительно уменьшилось и составило 45,2 пкг/л (p0,05). Как видно, значительного повышения его количества не произошло, что наряду с существенным снижением содержания провоспалительных цитокинов свидетельствует о включении данного цитокина в регуляторные противовоспалительные механизмы иммунной системы (табл.3). Табл. 3. Динамика уровней интерлейкинов у пациентов 1-й группы Группы больных ИЛ-1b ИЛ-4 ИЛ-2 1-я группа до начала лимфотропной терапии 183,5±61,8 47,7±29,6 167,7±62,9 1-я группа через 1 мес. после окончания лимфотропной химиоиммунотерапии 45,2±6,9* 4,5±2,2* 244,8±85,9 Примечание: * - pЗаключение. Включение лимфотропного введения препаратов в комплексную терапию больных прогрессирующим туберкулезом легких позволяет добиться положительной клинико-рентгенологической динамики. Однако применение химиоиммунотерапии с использованием Ронколейкина ведет к достоверно более быстрому улучшению состояния пациентов (в сравнение с лимфотропным введением химиопрепаратов без Ронколейкина), что выражается в быстром купировании интоксикационного и бронхолегочного синдрома, более выраженном улучшении рентгенологической картины, значительном снижении концентрации провоспалительных цитокинов. Таким образом, лимфотропная химиоиммунотерапия с использованием Ронколейкина позволяет оптимизировать результаты лечения больных с прогрессирующим туберкулезом легких как за счет нормализации функции иммунной системы, так и за счет адресной доставки противотуберкулезных и иммунокорригирующих препаратов и создании более высоких концентраций этих препаратов в очаге поражения.Список литературы: Александрова А.Е., Заболотных Н.В., Антоненкова Е.В., Виноградова Т.И. и др. Роль цитокинов в развитии экспериментального туберкулеза и эффективность его терапии //Съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров, III (ХП):Сб. резюме. - М., - 1997. - С.104. Баласанянц Г.С. Остропрогрессирующий туберкулез легких: диагностика, клиника, лечение: Автореф. дисс. докт. мед. наук. - СПб, - 2000. - 35 с. Гергерт В.Я., Авербах М.М., Космиади Г.А. и др. Цитокины при туберкулезе // Вестник академии мед. наук. - 1995.- № 7. -С. 33-37. Гергерт В.Я., Космиади Г.А., Абрамова З.П. Цитокины в иммунопатогенезе туберкулеза легких// Проблемы туберкулеза. -1995. - №2. - С.32-34 Герш О. Лимфотропная терапия в онкологии / О.Герш //Доклады и тезисы докладов Второй Российской конференции с международным участием «Клиническая лимфология и эндоэкология». - Москва-Анапа, - 1999.- С. 62. Джумбаев Э. С. Выбор способа антибиотикотерапии в профилактике и лечении госпитальной хирургической инфекции /Э.С. Джумбаев //Труды международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии».- Москва, 2003. - С. 82. Елуфимова В. Ф., Митинская Л. А., Юхименко И. В. и др. Показатели иммунитета у детей, перенесших внутригрудной туберкулез// Проблемы туберкулеза. 2000. - №2.- С. 23-25. Елькин А.В., Кноринг Б.Е., Иванова Л.А., Басек Л.С., и др. Комплексное лечение прогрессирующего туберкулеза легких с применением Ронколейкина. СПб.- 2002.-26 с. Иванова Л.А. Иммуноактивные препараты тимуса в комплексной терапии больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких: Автореф. дисс. канд. мед. наук, - Л., - 1986.- 43 с. Интерлейкины: клинико-экспериментальное обоснование применения в комплексном лечении туберкулеза. Пособие для врачей. - СПб - 2005 г. - С.14-16. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., Воробьева А.А. Эндогенные иммуномодуляторы. – СПб - 1992. – С. 223. Кноринг Б.Е. Оценка иммунного статуса больных туберкулёзом с учётом патогенетических особенностей заболевания // Проблемы туберкулеза - 1995. - № 1. - С. 18-21. Кноринг Б.Е., Елькин А.В., Смирнов М.Н., и др. Иммунокоррекция Ронколейкином при туберкулезе легких// Проблемы туберкулеза. - 1999. - №5. - С. 26-29. Кноринг Б.Е., Чужова Н.М., Сахарова И.Я., Леонченко Е.М., Ряснянская Т.Б. Определение состояние иммунитета и уровня цитокинов для оценки течения туберкулеза легких: Пособие для врачей. - СПб, 1998. – С.10-13. Кноринг Б.Е., Александрова А.Е., Сахарова И.Я. и др. Влияние различных методов иммунотерапии на иммунологический статус больных туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза.-1986. - №1. - С.21-26. Козлов В.К. Современная иммунотерапия при инфекционной патологии. Опыт клинического применения препарата Ронколейкин. Пособие для врачей. СПб. - 2001. - С. 17-22. Левин Ю.Г. Иммунореабилитация цитокинами // Intern. J. Immunorehabilitation. -1998.- № 8. - С. 5. Мишин В.Ю., Павлюк А.С., Ковальчук Л.В. Состояние процессов активации Т-лимфоцитов и их регуляторных субпопуляций у больных туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза. - 1996. - № 1.- С. 38-40. Никонов С. Д., Огиренко А. П., Мостовая Г. В., Черных Е. Р., и др. Эффективность локорегиональной и лимфотропной интермиттирующей химиоиммунотерапии туберкулеза легких // Проблемы туберкулеза. - 2002. - №4. - С. 9-12. Пантелеев А. М., Иванов А. К., Виноградова Е. Н. Применение регионарной лимфотропной терапии в лечении туберкулеза легких у ВИЧ-инфициронанных лиц// Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2004. - №6. - С. 26-28. Потапнев М.П. Интерлейкин-2 и интерлейкин-2-активированные лимфоидные клетки человека, характеристика иммуномодулирующих свойств от vivo и от vitro: Автореф. дисс. докт. мед. наук. - Минск, - 1994. – 52 с. Практическая лимфология /под ред. проф. Ю.М.Левина. - Баку: Маариф. - 1982. -304 с. Профилактика гнойных осложнений при операциях на крупных суставах с помощью эндолимфатического введения лекарственных веществ / Ю.Е.Выренков и др. // Хирургия. - 1998. - № 12. - С.45-47. Ройт А. Основы иммунологии. - М.- 1991.- 328с. Симбирцев А.С. Биология интерлейкина-1 человека в норме и патологии: Автореф. дисс. докт. мед. наук. - СПб. - 1993.- С.24. Убайдуллаев А. М., Белоцерковец В. Г. Применение лимфотропной терапии при комплексном лечении больных туберкулезом легких с сопутствующей патологией // Проблемы туберкулеза и болезней легких 2004. №12. С. 50-52. Хоменко И.С. Течение деструктивного туберкулеза легких у больных с иммунодефицитом: Автореф. дисс. докт. мед. наук. - М. - 1993. – 48 с. Bone C.R., Grodzin CJ., Balk R.A. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease process // Chest. - 1997. - V. 112. - P. 235-242. Jorgensen N. R. Cytokiner of osteoporose.//Ugeskr. Laegtr. - 1998. -Vol.160. -№ 1. - P. 24.