На правах рукописи МАСЛОВСКИЙ Леонид Витальевич ЭПИДЕМИЛОГИЧЕСКИЕ, КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ.14.00.05 – Внутренние болезниавтореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наукМОСКВА 2008 г.Работа выполнена на кафедре гастроэнтерологии Федерального Государственного Учреждения «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации ^ Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор Минушкин Олег Николаевич ^ Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Чорбинская Светлана Алексеевна Доктор медицинских наук, профессор Максимов Валерий Алексеевич Доктор медицинских наук, профессор Маев Игорь Вениаминович ^ Ведущая организация: Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии Защита состоится «20» октября 2008 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.121.001.01 при ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ. Адрес: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, д.6. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ. (121359, Москва, ул. Маршала Тимошенко, д.21). Автореферат разослан « » сентября 2008 года Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук М.Д. Ардатская ^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВИ – вегетативный индекс ВАШ – визуальная аналоговая шкала ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДИ – доверительный интервал ИПП – ингибиторы протонной помпы НК – недостаточность кардииНПС – нижний пищеводный сфинктерНЭРБ - неэрозивная рефлюксная болезнь ОШ – отношение шансов ФР – факторы риска ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ЭНРБ - эндоскопически негативная рефлюксная болезнь ЯБДК – язвенная болезнь двенадцатиперстной кишкиВВЕДЕНИЕ Актуальность темы. Результаты зарубежных эпидемиологических исследований свидетельствуют о высокой распространенности и тенденции к росту заболеваемости ГЭРБ. Частота изжоги в развитых странах Европы и Северной Америки составляет 7,7 – 27% (G.Eisen, 2001; H.B.El-Serag, 2004; G.R. Locke, 1997; A.Sonnenberg, 1999; M.Diaz-Rubio et al., 2004; N.Shaheen, 2002; H. Takayasu et al., 2000). Российские данные по этому вопросу весьма немногочисленны и противоречивы (С.А.Курилович, В.О.Решетников, 2000; Л.Б.Лазебник и соавт.2004; Е.С. Ставраки и соавт., 2006). Определенные проблемы в интерпретации результатов связаны с отсутствием общепринятого определения ГЭРБ. В настоящее время ГЭРБ подразделяется на НЭРБ, эрозивный эзофагит и пищевод Баррета (Лос-Анджелес, 2002). Часть исследователей считают, что выделенные формы заболевания являются его стадиями (Ю.В.Васильев, 2002; F. Pace F. et al.,1991,2004), по мнению других - НЭРБ самостоятельная и наиболее распространенная форма ГЭРБ, которая никогда не переходит в эрозивный вариант заболевания (J.Dent et al., 1999; R.Fass, J.J. Ofman, 2002). Имеются данные о прогрессировании ГЭРБ и развитии пищевода Баррета, с другой стороны есть указания о том, что заболевание может с возрастом регрессировать, по крайней мере, у части больных (N.Manabe et al., 2002; M.Bajbouj et al.,2005). В целом, особенности клиники, течение различных форм заболевания, его прогноз, остаются мало изученными (G.Eisen, 2001). Выделение НЭРБ в особую форму заболевания предполагает, помимо клинических критериев диагноза, наличие объективных способов диагностики. Используемые методы (суточная рН-метрия, билиметрия, импеданс-мониторинг и др.) имеют определенные издержки (высокая стоимость, дефицит аппаратуры, погрешности измерения) (R.Fass, 2003; M.F.Vaezi, J.E.Richter, 2000). Необходима разработка и внедрение в практику новых, доступных способов диагностики НЭРБ. Нередко ГЭРБ сочетается с другими заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, ГПОД, хронический панкреатит и др.) (K.Yamamori et al., 2004; A. Ruigomez et al., 2004; G.Manes et al., 2003). Вопросы лечебной тактики при сочетанной патологии недостаточно изучены. На сегодняшний день, наиболее распространенным подходом к лечению ГЭРБ является назначение ИПП. Выбор препарата из группы ИПП представляет определенные сложности в связи с противоречивыми данными об их сравнительной эффективности (R.R.Berardi, 2000; J.E. Richter et al., 2001; J.Horn, 2000). Предлагается несколько вариантов поддерживающей терапии ГЭРБ, однако четкие критерии выбора определенного варианта поддерживающего лечения не отработаны (G.N.Tytgat, 2008; J.Labenz , 2002). В настоящее время, при избытке эндоскопических классификаций рефлюксной болезни (Савари-Миллера, Титгата, Лос-Анжелеская и др.) существует определенный дефицит клинических классификаций. Объединение под знаком «клинико-эндоскопической» классификации в основном носит формальный характер, так как было доказано несоответствие степени повреждения пищевода интенсивности, выраженности симптомов (J.Dent et al., 1999; M.B.Fennerty, D.A. Johnson,2006). В связи с вышеизложенным в настоящей работе была поставлена цель исследования: на основании изучения факторов риска, эпидемиологических и клинических особенностей заболевания, оптимизировать диагностику и тактику ведения больных различными формами ГЭРБ. ^ Задачи исследования: 1.Определить частоту катарального и эрозивного эзофагита у гастроэнтерологических больных, впервые подвергшихся ЭГДС за 5 летний период с изучением влияния возраста, пола и сопутствующей патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (по данным ЭГДС). 2. Изучить факторы риска развития катарального и эрозивного эзофагита у лиц молодого возраста (до 25 лет) и старше 25 лет. 3. Оценить роль и место опроса, клинических и анамнестических данных больных в диагностике различных форм ГЭРБ. 4. Оценить эффективность люминисцентной эндоскопии в диагностике эндоскопически негативной ГЭРБ. 5. Изучить течение эрозивной и неэрозивной форм ГЭРБ по данным ретроспективного анализа амбулаторных карт больных. 6. Оценить влияние эрадикационной терапии больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки на течение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. 7.Провести сравнительное изучение клинической и эндоскопической эффективности препаратов группы ИПП (омепразола, рабепразола, эзомепразола) и антацидов (маалокса) у больных с различными формами ГЭРБ при курсовой и поддерживающей терапии. 8. Разработать клиническую классификацию ГЭРБ, основанную на анализе возрастных, клинических особенностей течения и сопутствующей патологии.^ Научная новизна. В работе впервые показана зависимость различных форм ГЭРБ от пола, возраста и сопутствующей патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Установлена распространенность основных форм ГЭРБ – эрозивного и катарального эзофагита, ЭНРБ у гастроэнтерологических больных. Показана многофакторность патогенеза ГЭРБ с усилением роли отдельных факторов в разных возрастных группах. Анализ эпидемиологических данных значительного клинического материала позволил установить ведущие факторы риска и клинико-анамнестические особенности различных форм ГЭРБ у лиц разных возрастных групп. Показана возможность трансформации НЭРБ в эрозивный эзофагит, что позволяет рассматривать ее как стадию и форму ГЭРБ. Установлена чувствительность и специфичность метода люминисцентной эндоскопии в диагностике НЭРБ. Доказана эффективность проведения эрадикационной терапии больным, страдающим ЯБДК в предотвращении прогрессирования ГЭРБ. Выявлена высокая эффективность курсового и поддерживающего лечения маалоксом больных НЭРБ. Определена эффективность различных вариантов поддерживающей терапии омепразолом и рабепразолом эрозивной и неэрозивной форм рефлюксной болезни. На основании анализа возрастных и клинических особенностей течения, сопутствующей патологии предложена новая классификация ГЭРБ.^ Практическая значимость. Выявленные факторы риска катарального и эрозивного эзофагита позволяют проводить целенаправленную профилактику прогрессирования ГЭРБ в различных возрастных группах. Показана необходимость определения вегетативного статуса, как ведущего патогенетического фактора, для активного наблюдения и лечения больных ГЭРБ молодого возраста. Продемонстрировано влияние сопутствующей патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта на тактику ведения больных ГЭРБ. Показано значение и установлена необходимость проведения люминисцентной эндоскопии в ранней диагностике ЭНРБ. Доказана необходимость систематического лечения НЭРБ для профилактики перехода в эрозивный эзофагит. Разработаны оптимальные варианты поддерживающей терапии ИПП различных форм ГЭРБ. Определено место антацидных препаратов (маалокса) в лечении НЭРБ. Разработанная классификация позволяет усовершенствовать тактику ведения и лечения больных ГЭРБ.^ Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1.У гастроэнтерологических больных, подвергшихся эндоскопии наблюдается высокая распространенность ГЭРБ с преобладанием катарального эзофагита над эрозивным. Катаральный эзофагит с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин. Частота эрозивного эзофагита выше у мужчин. 2. Из сопутствующей патологии при ГЭРБ наиболее значимыми являются язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Их влияние на частоту ГЭРБ зависит от возраста и пола, а для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и от стадии заболевания. Изолированная форма ГЭРБ (при отсутствии сопутствующей эрозивно-язвенной патологии желудка, двенадцатиперстной кишки и ГПОД) достоверно чаще наблюдается у женщин. 3. В зависимости от возраста пациентов и формы ГЭРБ определяются различные факторы риска. Так, у молодых (до 25 лет) независимыми факторами риска развития катарального эзофагита являются - женский пол, НК, ГПОД, эрозивный антральный гастрит и обострение ЯБДК; эрозивного эзофагита - наличие ГПОД и НК. У лиц старше 25 лет независимыми факторами риска развития катарального эзофагита являются: НК и эрозивный антральный гастрит, с возрастом риск возникновения катарального эзофагита достоверно уменьшается; независимыми факторами риска эрозивного эзофагита являются - мужской пол, НК, ГПОД, эрозивный антральный гастрит. 4. Клинические проявления зависят от возраста и формы ГЭРБ. В молодом возрасте ЭНРБ характеризуется большей частотой: изжоги [ежедневной и частой (2 и более раз в неделю)], эпигастральных болей, отрыжки, тошноты. У лиц старше 25 лет клиническая картина эрозивного эзофагита характеризуется большей частотой болевого синдрома, отрыжки, изжоги, дисфагии, срыгивания, симптомов ларингита; в 19,8% случаев наблюдается бессимптомное течение заболевания. 5. У 19,5% больных неэрозивная рефлюксная болезнь может переходить в эрозивный вариант болезни. Таким образом, она является как стадией, так и формой ГЭРБ. 6. Проведение эрадикационной терапии больным язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с сопутствующей ГЭРБ приводит к уменьшению частоты изжоги и положительной эндоскопической динамике. 7. Применение Омеза, Париета, Нексиума в стандартных дозах в курсовой терапии больных различными степенями ГЭРБ является одинаково высоко эффективным. При проведении поддерживающей терапии ИПП наиболее действенным является перманентный (ежедневно или через день) прием препарата. Больным НЭРБ, не получавшим ранее лечение H2-блокаторами и/или ингибиторами протонной помпы, возможно проведение эффективного курсового и поддерживающего лечения Маалоксом.^ Реализация результатов исследования. Основные положения и результаты исследования используются в практике обследования и ведения больных в городской клинической больнице №51 и поликлинике №2 МЦ УД Президента РФ, а также в преподавательской работе на кафедре гастроэнтерологии ФГУ УНМЦ УД Президента РФ.^ Апробация диссертации состоялась 10 июня 2008 года на межкафедральном совещании с представителями кафедр: эндоскопии и гастроэнтерологии, семейной медицины ФГУ «Учебно-научный Медицинский Центр» УД Президента РФ.Публикации. По теме диссертации опубликованы 40 научных работ, 1 методические рекомендации.^ Материалы диссертации доложены и представлены на: Второй Всероссийской и Всеармейской научной конференции (Санкт-Петербург, 2000); на Восьмом Российском Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2001); на 31 сессии Центрального Научно-исследовательского Института Гастроэнтерологии (Москва, 2003); на научно-практической конференции «Вопросы диагностики и лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта» (Москва, 2003); на « Российских гастроэнтерологических неделях» (Москва, 2004;2005;2007); на Международных Славяно-Балтийских форумах (Санкт-Петербург, 2004 – 2007гг.); на Четвертом съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004); на Четвертой конференции гастроэнтерологов Южного Федерального Округа (Кисловодск, 2005); На Десятой научно-практической конференции «Диагностика и лечение болезней органов пищеварения с позиций доказательной медицины» ГМУ УД Президента РФ (Москва, 2005); на научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия в гастроэнтерологии» (Москва, 2006). ^ Структура и объём диссертации. Текст диссертации изложен на 261 странице, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты, заключения) выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы из 77 отечественных и 219 зарубежных источников. Диссертация содержит 54 таблицы, 17 рисунков.^ Материалы И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Описание изучаемых групп и явлений представлено в таблице 1.Характеристика исследуемых групп. Таблица 1. № груп-пы Количес-тво больных Средний возраст, годы Мужчины/женщины Цель исследования данной группы 1. 5107 42,6±0,3 3055/2052 Ретроспективный анализ первичных заключений ЭГДС 5107 стационарных гастроэнтерологических больных для изучения эпидемиологических аспектов ГЭРБ. 2 530 45,2±0,8 270/260 Изучение распространенности эндоскопически негативной рефлюксной болезни по данным опроса и ЭГДС. 3 195 44,9±1,4 127/68 Изучение клинико-анамнестических данных больных различными формами ГЭРБ старше 25 лет. 4 270 20,4± 0,4 270/0 Изучение клинико-анамнестических данных и вегетативного статуса больных различными формами ГЭРБ в возрасте 16-25 лет. 5 150 41,2± 1,7 91/59 Ретроспективный анализ клинических и эндоскопических данных для исследования течения эрозивной и неэрозивной форм ГЭРБ. 6 175 42,5± 1,4 101/74 Изучение влияния эрадикационного лечения больных ЯБДК на течение ГЭРБ. 7 51 54,0± 6,9 29/22 Изучение эффективности люминисцентной эндоскопии в диагностике неэрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. 8 30 46,71,4 22/8 Оценка курсового лечения нексиумом 9 60 43,81,5 37/23 Оценка курсового лечения париетом 9а 30 42,7± 1,3 19/11 Оценка поддерживающего лечения париетом 10 30 46,22,7 20/10 Оценка курсового лечения омезом 10а 105 44,6± 1,4 62/43 Оценка поддерживающего лечения омезом 11 40 26,7±1,3 27/13 Оценка курсового и поддерживающего лечения маалоксом Для изучения эпидемиологических особенностей ГЭРБ были проанализированы первичные данные зофагогастродуоденоскопии всех 5107 больных, подвергшихся исследованию с 1999 по 2004 г. на базе гастроэнтерологического отделения 51 ГКБ. Для выявления распространенности ЭНРБ проведено анкетирование всех больных (530), подвергшихся ЭГДС на базе 51 ГКБ за период 6 месяцев. Изучение клинико-анамнестических данных было выполнено у 195 больных различными формами ГЭРБ и у 270 молодых (до 25 лет) пациентов. Для изучения течения эрозивной и неэрозивной форм ГЭРБ был проведен ретроспективный анализ протоколов эндоскопического исследования и опрос 150 больных на базе поликлиники №2 МЦ УД Президента РФ. Оценка влияния эрадикационной терапии на течение ГЭРБ проводилась у 175 пациентов, страдающих ЯБДК после эффективно проведенной эрадикации за период 9-12 месяцев по данным опроса больных и контрольной ЭГДС после периода наблюдения. Для изучения диагностических возможностей люминисцентной эндоскопии был обследован 51 больной. Из них 21 человек без симптомов, характерных для ГЭРБ составили группу сравнения. Для оценки эффективности курсовой и поддерживающей терапии различными препаратами были набраны группы больных №№ 8-11. В программу обследования были включены: 1. ^ Физикальное обследование. Для характеристики обследуемых групп по массе тела использовали индекс Кеттле, который исчислялся по формуле: ИМТ = Вес (кг) / Рост (м2) и предусматривал выделение следующих весовых категорий: ИМТ меньше 19 кг/м2 свидетельствует о сниженном весе; 19 - 24,9 кг/м2 - соответствует нормальному весу; 25 - 29,9 кг/м2 -повышенному весу; от 30 - 39,9 кг/м2-ожирению. 2. ^ Опрос жалоб и анализ анамнеза заболевания с использованием анкеты-опросника. Для выявления изжоги, как основного симптома при диагностике ГЭРБ, использовалось следующее определение: «Неприятное ощущение, чувство жжения, идущие от желудка или нижней трети грудины к шее». 3.Оценивалась интенсивность симптомов в баллах по шкале Лайкерта:1 – отсутствует; 2 – слабая (можно не замечать, если не думать); 3 – умеренная (не удается не замечать, но не нарушает дневную активность или сон); 4 – сильная (нарушает дневную активность или сон); 5 – очень сильная (значительно нарушает дневную активность или сон, требуется отдых). 4. Для оценки динамики симптомов в ходе лечения использовался расчетный показатель в баллах от 0 (симптом отсутствует) до 10 (выражен максимально) (таблица 2). Таблица 2. ^ Оценка симптомов в настоящем исследовании. Параметр Характеристика Балл частота ОтсутствуетМенее 2 раз в неделю2-6 раз в неделюЕжедневно 0123 время возникновения ОтсутствуетТолько днемТолько ночьюДнем и ночью 0112 интенсивность ОтсутствуетЛегкаяСредняяТяжелая 0123 продолжительность ОтсутствуетНесколько минутДлительные 012 5. Эзофагогастродуоденоскопия проводилось по стандартной методике гибким панэндоскопом Pentax EPM-3300. При осмотре оценивали состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и 12-перстной кишки, функцию кардиального и пилорического жомов. Определяли наличие деструктивных изменений слизистой осматриваемых органов (эрозий, язв), их размеры и локализацию. Степень повреждения слизистой оболочки пищевода оценивалась согласно классификации М.Savari и G.Miller (1977). 6. ^ Люминисцентная эндоскопия проводилась с использованием аппаратно-програмного комплекса для люминесцентного эндоскопического исследования пищевода, желудка и 12-перстной кишки «Светоч» (КАП-ЭЛ - «Светоч»). Принцип действия аппарата основан на измерении и анализе амплитуд спектральных составляющих сигналов вторичной люминесценции, возбуждаемой в клетках обследуемой слизистой пищевода при воздействии на нее зондирующими коротковолновыми оптическими сигналами. 7. ^ Изучение качества жизни. Оценка качества жизни проводилась с использованием ВАШ с оценкой результата в сантиметрах. 0 10 плохое самочувствие отличное самочувствие Оценка качества жизни у больных в лечебных группах включала использование опросника "SF-36 Health Status Survey" (J.E Ware et al. 1993). 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье, все шкалы формируют два показателя: душевное и физическое благополучие. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таким образом, что более высокая оценка указывает на более высокий уровень качества жизни. 8. Для суточного мониторирования внутрипищеводного рН использовалась стандартная техника проведения трансназальной интубации с размещением рН-электрода на уровне 5 см выше НПС. Локализацию НПС определяли по скачку значений рН и рентгенологически. Определяли наличие патологических рефлюксов, оценивали время экспозиции слизистой оболочки пищевода кислотой, сопоставляли наличие рефлюкса с имеющимися у больного симптомами. Рефлюксы считали патологическими при рН 9. ^ Состояние ВНС определяли по результатам физикального осмотра, а также по стандартизованному опроснику А. М. Вейна (2003) - таблица 3. Каждый симптом оценивали по балльной системе, устанавливали преобладание симпатических или парасимпатических влияний. Обследуемый подчеркивал соответствующий ответ «да» или «нет». Для количественной оценки имеющихся признаков была проведена экспертная оценка вегетативных симптомов путем баллирования каждого признака по его удельному весу среди различных симптомов СВД. На этом основании было придано соответствующее количество баллов каждому симптому от 1 до 10 в случае положительного ответа на соответствующий вопрос. Общая сумма баллов, полученная при изучении признаков по вопроснику, у здоровых лиц не должна превышать 15, в случае же превышения можно говорить о наличии СВД. Всем больным рассчитывался ВИ Кердо по формуле: ВИ = (1 – Д/Р)*100, где Д – диастолическое давление; Р – частота сердечных сокращений в 1 минуту.При полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечно – сосудистой системе ВИ = 0. Если коэффициент положительный, то преобладают симпатические влияния; если цифровое значение коэффициента получают со знаком минус, то повышен парасимпатический тонус (Вейн А.М., 1998).^ Статистическая обработка результатов проведена с использованием программ статистического анализа SPSS 13.0 for Windows. Описательная статистика представлена в виде средних величин, их и ошибки (Мm). Применялись непараметрические методы статистического анализа. Сравнение 3 и более групп по одному признаку выполнялось с помощью метода Краскела-Уоллиса или критерия 2 . При наличии достоверных различий для сравнения признаков в двух независимых группах использовался 2 (точный критерий Фишера), критерий Манна-Уитни. При сравнении зависимых групп применялся критерий Вилкоксона (W). Для изучения факторов риска проводился многофакторный регрессионный анализ. Сравнения средних величин проводили с расчетом t-критерия Стьюдента, за статистически значимые принимали отличия на уровне рТаблица 3^ Вопросник для выявления признаков вегетативных изменений Да Нет Баллы 1. Отмечаете ли Вы (при любом волнении) склонность к: а) покраснению лица? б) побледнению лица? Да Да Нет Нет 3 3 2. Бывает ли у Вас онемение или похолодание: а) пальцев кистей, стоп? б) целиком кистей, стоп? Да Да Нет Нет 3 4 3. Бывает ли у Вас изменение окраски (побледнение, покраснение, синюшность): а) пальцев кистей, стоп? б) целиком кистей, стоп? Да Да Нет Нет 5 5 4. Отмечаете ли Вы повышенную потливость? В случае ответа «Да» подчеркните слово «постоянная» или «при волнении». Да Нет 4 5. Бывают ли у Вас часто ощущения сердцебиения, «замирания», «остановки сердца»? Да Нет 7 6. Бывают ли у Вас часто ощущения затруднения при дыхании: чувство нехватки воздуха, учащенное дыхание? В случае ответа «Да» уточните: при волнении, в душном помещении (подчеркните нужное слово) Да Нет 7 7. Характерно ли для Вас нарушение функции желудочно-кишечного тракта: склонность к запорам, поносам, «вздутиям» живота, боли? Да Heт 6 8. Бывают ли у Вас обмороки (потеря внезапно сознания или чувство, что можете его потерять?) Если «Да», то уточните условия: душное помещение, волнение, длительность пребывания в вертикальном положении (подчеркнуть нужное слово) Да Нет 7 9. Бывают ли у Вас приступообразные головные боли? Если «Да», уточните: диффузные или только половина головы, «вся голова», сжимающие или пульсирующие (нужное подчеркнуть) Да Нет 7 10. Отмечаете ли Вы в настоящее время снижение работоспособности, быструю утомляемость? Да Heт 5 11. Отмечаете ли Вы нарушения сна? В случае ответа «Да» уточните: а) трудность засыпания; б) поверхностный, неглубокий сон с частыми пробуждениями; в) чувство усталости утром Да Нет 5 ^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.1.Изучение частоты катарального и эрозивного эзофагита в зависимости от пола и возраста. Для изучения эпидемиологических особенностей ГЭРБ был проведен ретроспективный анализ всех первичных заключений ЭГДС 5107 гастроэнтерологических больных, подвергшихся данному исследованию в гастроэнтерологическом отделении 51 ГКБ по разным показаниям за период 1999-2004 гг. Эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита были выявлены у 1419 пациентов (27,8%), из них 880 мужчин (28,8%) и 539 женщин (26,3%). Катаральный эзофагит был выявлен у 890 пациентов (17,4%) – 538 мужчин (17,8%) и 352 женщин (17,2%). Эрозивный эзофагит – у 529 обследованных (10,4%) – 342 мужчины (11,2%) и 187 женщин (9,1%) (таблица 4). Степень эрозивного эзофагита не оценивалась. Таблица 4.^ Частота катарального и эрозивного эзофагита в исследуемой популяции. Катаральный эзофагит,n (%) Эрозивный эзофагит,n (%) Мужчины 538 (17,8) * 342 (11,2) ** Женщины 352 (17,2) * 187 (9,1) Итого 890 (17,4) * 529 (10,4) * - достоверное различие частоты катарального и эрозивного эзофагита (р Как видно из таблицы, наблюдалась высокая распространенность ГЭРБ. Частота катарального эзофагита была достоверно выше как у мужчин, так и женщин, чем эрозивного эзофагита. Различий по частоте катарального эзофагита между мужчинами и женщинами не наблюдалось, а частота эрозивного эзофагита была достоверно выше у мужчин. Полученные данные совпадают с результатами эпидемиологических исследований, проведенных в Европе и США (H.B. El-Serag et al., 2004; C.Valle et al., 1999). Возраст влиял на частоту катарального и эрозивного эзофагита. Наибольшая частота катарального эзофагита у женщин (28,5%) наблюдалась в возрасте 16-45 лет, после 46 лет отмечалось достоверное снижение этого показателя до 12,7% (χ2 =73,8, р=0,00001). У мужчин пик заболеваемости катаральным эзофагитом (27,1%) приходился на возраст 26-45 лет, в дальнейшем частота его достоверно уменьшалась до 17,4% (χ2 =18,8, р=0,00001) (рис.1). В РФ подобные данные публикуются впервые и они согласуются с зарубежными данными об уменьшении частоты изжоги после 55 лет (J. Kotzan et al., 2001). У женщин частота эрозивного эзофагита с возрастом не менялась: до 25 лет она составляла 5,9%, после 25 лет – 9,4% (различия не достоверны). У мужчин отметили резкий рост распространенности заболевания после 25 лет: до 25 лет его частота составляла 5,5%, после 25 лет – 17,7% (χ2 =112,6, р=0,000) (рис.2). В исследованиях, основанных на данных эндоскопии, возраст больных обычно составлял 30 и более лет (K. Fujimoto et al., 2003). Таким образом, полученные нами данные об увеличении частоты эрозивного эзофагита в 3 раза у мужчин после 25 лет являются приоритетными.2. Изучение частоты сопутствующей патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (по данным ЭГДС) при катаральном и эрозивном эзофагите в зависимости от возраста и пола. Результаты изучения сопутствующей патологии со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта при катаральном эзофагите представлены в таблице 5. Из таблицы видно, что у мужчин катаральный эзофагит был достоверно чаще ассоциирован с ЯБДК – 38,8% случаев. При этом частота катарального эзофагита была достоверно выше при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, чем в стадию ремиссии как у мужчин (χ2=98,8; р=0,0000), так и у женщин (χ2=5,6; р=0,02).Это может указывать на симптоматический характер катарального эзофагита при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. У женщин катаральный эзофагит достоверно чаще протекал изолированно - 42,6% (при отсутствии эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки и ГПОД). ГПОД встречались с одинаковой частотой в обеих группахРисунок 1.Частота катарального эзофагита у мужчин и женщин в зависимости от возраста.Рисунок 2.Частота эрозивного эзофагита у мужчин и женщин в зависимости от возраста. практически в четверти случаев. Частота эрозивного антрального гастрита была достоверно выше у женщин, чем у мужчин. Таблица 5.^ Частота сопутствующей патологии у больных катаральным эзофагитом в зависимости от пола. Сопутствующая патология Мужчиныn (%) Женщиныn (%) χ2,р Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, обострение 169 (31,4%)* 45 (12,8%) 40,4р=0,00001 Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия 40 (7,4%) 26 (7,4%) НД Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, всего 209 (38,8%)* 71 (20,2%) 34,4р=0,0001 Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 134 (24,9%) 84 (23,9%) НД Эрозивный антральный гастрит 71 (13,2%) 67 (19,0%)* 5,53р=0,02 Эрозивный бульбит 44 (8,2%) 29 (8,2%) НД Изолированный эзофагит 171 (31,8%) 150 (42,6%)* 10,8Р=0,001 * - различия между мужчинами и женщинами достоверны, p^ Рисунок 3. Частота ЯБДК у больных катаральным эзофагитом в зависимости от возраста. В одинаковых возрастных группах частота сопутствующей патологии у мужчин и женщин была разной. У женщин частота ГЭРБ, ассоциированной с ЯБДК в разных возрастных группах, достоверно не отличалась, у мужчин – уменьшалась после 25 лет с 47,1% до 18,8% (рис.3).^ Рисунок 4. Частота ГПОД у мужчин и женщин с катаральным эзофагитом в зависимости от возрастаДостоверных различий по частоте ГПОД между мужчинами и женщинами в пределах каждой возрастной группы не наблюдали. После 36 лет частота ГПОД и у мужчин (χ2 =14,1, р=0,0002) и у женщин (χ2 =8,7, р=0,003) с катаральным эзофагитом достоверно возрастала по сравнению с лицами в возрасте до 35 лет (рис.4). Результаты изучения частоты сопутствующей патологии у больных эрозивным эзофагитом представлены в таблице 6. Частота ЯБДК была достоверно выше у мужчин с эрозивным эзофагитом, чем у женщин. Аналогичные тенденции прослеживаются и в отношении частоты эрозивного антрального гастрита и эрозивного бульбита, но различия не достоверны. Частота эрозивного эзофагита у мужчин была в 3 раза выше при обострении ЯБДК, по сравнению с ремиссией. Эрозивный эзофагит при отсутствии сопутствующей эрозивно-язвенной патологии желудка и двенадцатиперстной кишки и ГПОД достоверно чаще наблюдался у женщин. Возрастные особенности также были отмечены (рисунки 5,6). Таблица 6.^ Частота сопутствующей патологии у больных эрозивным эзофагитом. Сопутствующая патология Мужчиныn (%) Женщиныn (%) χ2,р Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, обострение 64 (18,9) * 19 (10,2%) 6,69р=0,009 Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия 22 (6,4%) 14 (7,5%) НД Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, всего 86 (25,1%)* 33 (17,6%) 3,9р=0,048 Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы 128 (37,4%) 70 (37,4%) НД Эрозивный антральный гастрит 82 (24,0%) 32 (17,1%) НД Эрозивный бульбит 38 (11,1%) 29 (6,4%) НД Изолированный эзофагит 109 (31,9%) 77 (41,2%)* 4,59р=0,03 * - различия между мужчинами и женщинами достоверны, pУ женщин частота эрозивного эзофагита, ассоциированного с ЯБДК в разных возрастных группах, достоверно не отличалась, у мужчин – уменьшалась после 25 лет с 32,2% до 12,7% (рис.5). Распространенность аксиальных ГПОД увеличивалась с возрастом, составляя у мужчин до и после 25 лет 25,5% и 41,7% соответственно. У женщин увеличение частоты ГПОД отмечалось в более поздние сроки: в интервале 16-55 лет она составляла 22,5%, у женщин старше 56 лет – 48,5% (рис.6). Таким образом, наиболее значимой сопутствующей патологией при ГЭРБ были: ЯБДК и аксиальные ГПОД. Их частота при ГЭРБ зависела от возраста и пола. В доступной литературе мы не встретили описания динамики сопутствующей патологии в зависимости от пола и возраста.Рисунок 5. Частота ЯБДК в стадии обострения у мужчин и женщин с эрозивным эзофагитом в зависимости от возраста.Рисунок 6. Частота ГПОД у мужчин и женщин с эрозивным эзофагитом в зависимости от возраста.4>4>^ 3. Определение факторов риска развития катарального и эрозивного эзофагита в зависимости от возраста. Для изучения ФР развития катарального и эрозивного эзофагита было проведено сравнение частоты сопутствующей патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (по данным ЭГДС) в возрастных группах до и после 25 лет у больных ГЭРБ и у лиц группы сравнения (пациенты без признаков катарального или эрозивного эзофагита при ЭГДС). Нами был использован непараметрический однофакторный регрессионный анализ с последующим включением в многофакторный регрессионный анализ достоверных ФР с вычислением отношения шансов (ОШ). За статистически значимые принимались отличия на уровне р Таблица 7.^ Независимые факторы риска развития эрозивного эзофагита у лиц 16-25 лет. показатель ОШ 95%ДИ р ß ГПОД 2,923 1,775 – 4,813 0,000 1,072 НК 3,722 1,907 – 7,265 0,000 1,314 Представленные данные свидетельствуют, что в отношении эрозивного эзофагита у молодых ФР являлись наличие ГПОД (при ее наличии риск развития эрозивного эзофагита увеличивается в 2,9 раз) и НК (при ее наличии риск развития эрозивного эзофагита увеличивается в 3,7 раза). При однофакторном анализе достоверными ФР развития катарального эзофагита у молодых явились: женский пол (ОШ – 1,913; 95%ДИ – 1,315-2,782; р=0,001), ГПОД (ОШ – 2,465; 95%ДИ – 1,702 – 3,570; р<0,001), НК (ОШ – 26,745; 95%ДИ – 11,832 – 60,454; р<0,001), эрозивный антральный гастрит (ОШ – 1,887; 95%ДИ – 1,389 – 2,564; р<0,001) , ЯБДК в стадии обострения (ОШ – 2,068; 95%ДИ – 1,590 – 2,691; р<0,001). При многофакторном анализе были получены следующие результаты (таб