На правах рукописиЗУбарев Анатолий ЮрьевичГигиеническая оценка воздействия ХИМИЧЕСКИХ факторов риска на сердечно-сосудистую систему и организация профилактической модели амбулаторно-поликлинической помощи (на примере г. Перми)14.02.01 – Гигиена 14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наукОренбург - 2011 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.Научные руководители:доктор медицинских наук, профессор ^ Зайцева Нина Владимировна доктор медицинских наук, профессор Подлужная Мария ЯковлевнаОфициальные оппоненты:доктор медицинских наук, профессор ^ Сетко Нина Павловнадоктор медицинских наук, профессор Шарафутдинова Назира ХамзиновнаВедущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственныймедицинский университет им. Н.И. Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».Защита диссертации состоится « » __________ 2011 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6, ОрГМА. http: www.orgma.ruС диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ОрГМА Росздрава Автореферат разослан « » __________ 2011 г.Ученый секретарь диссертационного совета Соловых Г. Н. ^ Общая характеристика работыАктуальность проблемы. Заболевания сердечно-сосудистой системы продолжают оставаться одной из основных причин общей смертности населения, утраты трудоспособности, первичного выхода на инвалидность, вызывая наибольшее количество социальных и экономических потерь во всем мире (Р.Г. Оганов, 2002-2007; Н.Ф. Герасименко, 2009). В Российской Федерации болезни ССС в структуре причин общей смертности взрослого населения устойчиво занимают первое место и составляют 57% (или 1,2 млн. человек в год) всех случаев смерти, 50% инвалидности и около 12% временной нетрудоспособности. Самая высокая частота смерти у взрослых регистрируется по причине ИБС (доля 46,9%) и ЦВБ (37,9%) – основных осложнений артериальной гипертонии, обуславливающих сверхсмертность населения, что является главной демографической проблемой России в контексте европейских тенденций здоровья (Н.Ф. Герасименко, 2009). В детском возрасте проблема патологии сердца и сосудов остается одной из приоритетных, что связано с формированием нейрогенных и гуморальных механизмов регуляции деятельности внутренних органов и сосудов (М.А. Школьникова, Г.Г. Осокина, 2003). Важным аспектом, влияющим на уровень ССЗ, является неблагоприятная санитарно-гигиеническая ситуация, в условиях которой проживают 109 млн. человек или 73% всего населения Российской Федерации (Г.Г. Онищенко, 2006-2008; Ю.А. Рахманин, 2006; Е.Н. Беляев, 2007, 2008). На формирование заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения, наряду с неуправляемыми факторами риска (генетическими, соматическими, поло-возрастными), существенное влияние оказывают модифицирующие факторы, в том числе техногенное воздействие среды обитания населения, которое определяет увеличение частоты ССЗ в 2-2,5 раза (А.И. Потапов, 2005-2007; Ю.А. Рахманин, Ю.Д. Губернский, Г.Н. Красовский, 2009). Смертность по причине ССЗ на территориях с химическим загрязнением атмосферного воздуха составляет до 40 тыс. случаев в год. Распространенность ВСД у детей – предиктора болезней системы кровообращения в молодом возрасте, на промышленно развитых территориях составляет 144‰, что в 11 раз выше, чем в среднем по России, высока вероятность трансформации в ишемическую и гипертоническую болезни (Ю.Е. Вельтищев, 2000; С.Л. Авалиани, 2004 2006). Эти вопросы являются актуальными для Пермского края и города Перми, характеризующегося многопрофильным промышленным производством и наличием более 20 тысяч источников загрязнения среды обитания, функционирование которых обуславливает серьезные гигиенические и медико-демо-графические проблемы на территории. Смертность по причине ССЗ за последние 10 лет у лиц молодого возраста г. Перми увеличилась на 10%. В регионах с высокой техногенной нагрузкой среды обитания вопросы исследования, контроля и повышения эффективности профилактики управляемых факторов риска развития ССЗ приобретают особую значимость (Е.Н. Беляев, 2005-2007). Для формирования профилактически направленной системы здравоохранения необходима структурная модернизация отрасли (Ю.П. Бойко, И.М. Шейман, И.С. Мыльникова, 2005). В рамках этого актуальным является стимулирование деятельности амбулаторно-поликлинического звена с усилением его ресурсной и финансовой обеспеченности. Наиболее целесообразным признается метод, основанный на «фондодержании» амбулаторно-поликлиническим звеном (В.В. Антропов, Ф.Е. Вартанян, И.М. Шейман, 2005). Перераспределение финансовых потоков в разрезе отдельных звеньев системы оказания медицинской помощи совершенствует ресурсное обеспечение и обуславливает профилактически направленное изменение структуры системы здравоохранения (А.А. Модестов, В.З. Кучеренко, 2005). Вместе с тем, до настоящего времени факторы риска развития сердечно-сосудистой патологии у населения в условиях техногенного химического загрязнения среды обитания остаются недостаточно изученными, требуют уточнения и систематизации популяционные закономерности смертности и заболеваемости ССС в условиях загрязнения среды обитания. Учитывая прогнозируемый рост ССЗ и возрастающую нагрузку на систему здравоохранения, остаются актуальными вопросы оптимизации деятельности системы лечебно-профилактической помощи в первичном звене для получения адекватного результата в виде снижения преждевременной смертности от заболеваний ССС. Вышеизложенное послужило основанием для постановки цели и задач настоящего исследования.^ Цель исследования: выполнить гигиеническую оценку химических факторов риска для сердечно-сосудистой системы и обосновать рекомендации по организации профилактической модели амбулаторно-поликлинической помощи на примере крупного промышленного города.^ Задачи исследования: дать гигиеническую характеристику потенциально опасных для сердечно-сосудистой системы химических факторов атмосферного воздуха и воды централизованных источников хозяйственно-питьевого водоснабжения на примере территории с высокой техногенной нагрузкой; оценить риск для сердечно-сосудистой системы в условиях многосредового, комбинированного воздействия химических факторов; – выполнить сравнительную структурно-динамическую и прогнозную оценку популяционных закономерностей заболеваемости и преждевременной смертности населения от болезней сердечно-сосудистой системы на фоне неблагоприятных демографических трендов краевого и территориального уровня; дать углубленную гигиеническую и клинико-лабораторную оценку развития вегето-сосудистой дистонии, как предиктора сердечно-сосудистой патологии, у детей с повышенной контаминацией биосред, обусловленной многосредовым воздействием химических факторов; научно обосновать принципы организации муниципальной структурнофункциональной модели амбулаторно-поликлинической помощи населению при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и гигиенические рекомендации по снижению воздействия химических факторов риска. ^ Научная новизна: установлено, что устойчивое многосредовое, комбинированное поступление в организм с атмосферным воздухом и питьевой водой химических загрязнений обуславливает неприемлемый риск негативного воздействия на сердечно-сосудистую систему у взрослого и детского населения; доказана и параметризована зависимость влияния повышения среднегодовой концентрации бензола и фенола в атмосферном воздухе на увеличение частоты обращаемости взрослого населения за СМП в связи с вторичной гипертензией, хронической ИБС, стенокардией, цереброваскулярными болезнями; показано, что неблагоприятный текущий и прогнозируемый уровень заболеваемости и преждевременной смертности населения от болезней сердечно-сосудистой системы на фоне демографических показателей депопуляционного характера усугубляется в условиях неприемлемого риска негативного воздействия ароматических углеводородов; установлены причинно-следственные связи развития ВСД у детей с повышенной контаминацией биосред ароматическими углеводородами (бензолом, фенолом), уровень которой обусловлен внешнесредовой экспозицией и доказанно зависит от среднесуточной дозы загрязняющих веществ при ингаляционном поступлении в организм; обоснованы недействующие уровни в биосредах (крови, моче) бензола и фенола по критериям риска развития патогенетически значимых процессов стимуляции свободно-радикального окисления и гипоталамо-гипофизарной оси, угнетения костно-мозгового кроветворения с последующим нарушением баланса электролитов и трансмембранных ионных токов, детерминирующих нарушение внутрисердечной проводимости и условий циркуляции в сосудистом русле; научно обоснованы принципы оптимизации муниципальной системы здравоохранения на уровне первичного звена оказания медицинской помощи населению с сердечно-сосудистыми заболеваниями по критериям структурной и экономической эффективности.^ Практическая значимость работы: выполненная комплексная гигиеническая оценка показателей обращаемости и смертности населения по причине заболеваний ССС применена при ранжировании административных территорий Пермского края и обосновании выбора метода оплаты и объемов медицинской помощи, определения параметров планирования и прогнозирования целевых показателей деятельности ЛПУ; рекомендована к практическому применению муниципальная организационно-функциональная модель амбулаторно-поликлинической помощи населению с ССЗ в условиях высокой техногенной нагрузки среды обитания, основанная на интенсификации работы первичного звена здравоохранения. Результаты проведенных научных исследований используются Управлением Роспотребнадзора по Пермскому краю при организации системы социально-гигиенического мониторинга и проведении санитарно-эпидемиологических исследований по установлению причинно-следственных связей между факторами среды обитания и здоровьем населения (акт внедрения от 22.10.2009 № 01/10093); ФГУН «ФНЦ МПТ УРЗН» Роспотребнадзора при разработке и реализации ряда научно-методических документов отраслевой научно-исследовательской программы «Гигиеническая безопасность России: проблемы и пути обеспечения (2006 – 2010 гг.)» (акт внедрения от 22.10.2010). Результаты настоящих исследований использованы в практике при разработке и реализации ряда программных, научно-методических и информационных документов: городской целевой программы «Комплексная экологическая программа г. Перми на 2008-2010 гг.», раздел «Оценка и управление рисками для здоровья населения г. Перми при негативном воздействии окружающей среды» (решение Пермской городской Думы от 27.11.2007 № 285); – пилотного проекта на территории Пермского края по фондодержанию в виде Приказа от 05.12.2008 №593 «О порядке формирования и сдачи страховыми медицинскими организациями баз данных, застрахованных по ОМС»; Постановления Правительства Пермского края от 22.12.2006 № 99-п «О правилах обязательного медицинского страхования Пермского края»; решения Областной согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС от 16.01.2007 (в редакции изменений и дополнений от 29.04.2009); Положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС, Положения о контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории Пермского края» от 23.06.2009, утвержденного ПКФОМС, согласованного Министерством здравоохранения Пермского края; решения Пермской краевой согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС при формировании расходных обязательств в системе ОМС по оказанию медицинской помощи больным с ССЗ на 2009 год (протокол № 16 от 16.01.2009, № 22 от 29.07.2009) (акт внедрения от 27.10.2009); территориальной Программы государственных гарантий, утв. Законом Пермского края от 30.12.2008 № 361 ПК «О Программе государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на 2009 год», при формировании муниципальных заданий по оказанию медицинской помощи больным с ССЗ (акт внедрения 28.10.2009). Результаты исследований используются в учебном процессе при проведении лекций и практических занятий со слушателями – организаторами здравоохранения ФПК и ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава (акт внедрения от 26.10.2009).Основные положения, выносимые на защиту: Химические факторы среды обитания при многосредовом, комбинированном поступлении обуславливают неприемлемый риск негативного воздействия на сердечно-сосудистую систему у взрослого и детского населения. Патоморфоз развития ВСД у детей с повышенной контаминацией биосред ароматическими углеводородами, обусловленной внешнесредовой экспозицией, заключается в активации свободно-радикального окисления, стимуляции нейро-гуморальной регуляции и угнетении костно-мозгового кроветворения с развитием метаболического, нейроэндокринного, анемического, интоксикационного синдромов и дисбаланса электролитов, детерминирующих нарушение возбудимости и внутрисердечной проводимости. Снижение риска заболеваний сердечно-сосудистой системы в условиях воздействия химических факторов может быть достигнуто средствами системы здравоохранения за счет внедрения концепции профилактики в деятельность первичного звена путем изменения принципов финансирования и организации медицинской помощи. ^ Апробация материалов диссертации. Диссертация апробирована на совместном заседании Научного Совета ФГУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Роспотребнадзора и ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера» Росздрава 26 ноября 2010 г. (протокол № 13). Результаты исследования доложены и обсуждены на Всероссийском форуме «Здоровье нации основа процветания России» (Москва, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта РФ» (Иркутск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы» (Екатеринбург, 2009), XLIV научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология» (Кузбасс, 2009), XIV Всероссийском Конгрессе «Экология и здоровье человека» (Самара, 2009), Международном Конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2010).Публикации. По материалам исследования опубликовано 17 печатных работ, в том числе, 3 – в рецензируемых изданиях, 1 – монография, 1 – учебно-методическое пособие.^ Структура и объем диссертации. Работа изложена на 217 страницах машинописного текста, содержит 58 таблиц, 45 рисунков. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы материалов и методов, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников, включающего 183 отечественных и 84 зарубежных источника, 3 приложений.^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериалы, методы и объем исследования. Для решения поставленных в работе задач использован комплекс методов санитарно-гигиенического, эпидемиологического и статистического анализа, оценки риска для ССС воздействия химических факторов среды обитания, углубленной оценки состояния здоровья с проведением клинических, иммунологических, биохимических, химико-аналитических, инструментальных (ЭКГ, вариационная КИГ) исследований, моделирование причинно-следственных связей, элементы системного анализа, имитационного моделирования и оптимизации.Объектом настоящего исследования являлись дети с ВСД, проживающие в условиях воздействия техногенных химических факторов (на примере г. Перми) и, сравнительно, в условиях относительно благоприятной санитарно-гигиенической ситуации (г. Кунгур). Предметом исследований являлись среда обитания (пробы атмосферного воздуха, воды питьевой), базы данных по рождаемости, смертности и заболеваемости, в том числе болезнями ССС; численности и половозрастному составу населения; по обращаемости за СМП в связи с ССЗ; по параметрам системы здравоохранения, характеризующим качество и доступность медицинской помощи при заболеваниях ССС; анкеты, карты специализированного клинического и протоколы функционального обследования для оценки вегетативного статуса, биосубстраты (пробы крови, мочи). Количественная характеристика объектов, материалов, методов и объемов исследования представлена в табл. 1. Гигиеническая оценка среды обитания г. Перми проведена на основе динамического и сравнительного (2001-2008 гг.) анализа данных об объемах и составе выбросов в атмосферу от стационарных и передвижных источников и сбросов сточных вод в водные объекты по статистическим параметрам Госкомстата. Оценка качества атмосферного воздуха, питьевой воды проведена по данным собственных, мониторинговых и натурных наблюдений ГУ Пермского ЦГМС и Роспотребнадзора по Пермскому краю (по 42 загрязняющим примесям, 40 санитарно-химическим показателям). Информация обобщена в соответствии с ГН 2.1.6.1338-03, СанПиН 2.1.4.1074-01, СанПиН 2.3.2.1078-01. Расчеты распространения вредных веществ проведены на основании «Методического пособия по выполнению сводных расчетов загрязнения атмосферного воздуха выбросами промышленных предприятий и автотранспорта города (региона) и их применению при нормировании выбросов» (М., 1999) с учетом оценки структуры и интенсивности транспортных потоков в г. Перми. Оценка риска для ССС взрослого и детского населения на модельной территории включала в себя предварительное ранжирование приоритетных химических факторов, воздействующих через атмосферный воздух и питьевую воду, и последующий расчет критериев риска в соответствии с «Руководством по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих среду обитания» Р.2.1.10.1920-04 (С.М. Новиков с соавт., 2004). Анализ рождаемости, смертности, заболеваемости, в том числе ССЗ, населения в половозрастном разрезе в 1998-2008 гг. осуществляли по данным госстатотчетности ЛПУ "Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебно-профилактического учреждения", ФС госкомстата по Пермскому краю «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти», по данным о половозрастной численности. Территориальная, динамическая и прогнозная оценка выполнена методами одномерного статистического анализа, построением трендовой модели с динамическим экспоненциальным сглаживанием (Е.М. Четыркин, 1977). Исследование влияния повышения содержания загрязнений в атмосферном воздухе на частоту обращаемости за СМП населения г. Перми в связи с ССЗ осуществляли на основании двух сформированных согласованных по дате баз данных по загрязнению атмосферного воздуха (среднесуточные концентрации фенола и бензола) и обращаемости за СМП со всеми зафиксированными случаями в 2008 г. с указанием диагноза (по МКБ-10), пола и возраста. Критерием зависимости являлся коэффициент линейной корреляции Пирсона (С. Гланц, 1998). Расчет прироста обращаемости за СМП, обусловленной превышением концентрации фактора над минимальным уровнем, выполнен на основании построения регрессионной модели, отражающей зависимость уровня обращаемости (Z) от концентрации (C), которая имела вид Z(C)=a+bC+cC2, где a, b, c – параметры регрессии. ^ Таблица 1 Объекты, материалы, методы и объем исследований Объекты и материалы Методы анализа Объем исследований Атмосферный воздух, вода пи-тьевая. Базы данных: ФС госкомстата по Пермскому краю – 2ТП-воздух (32 источника выбросов), 2ТП-водхоз; ПЦГСМ и Роспотребнадзора по Пермскому краю (7 стац. и 6 маршрут. постов наблюдения, 13 контрольных точек водоснабжения г. Перми) – протоколы лаборатор. испытаний проб атмосферного воздуха, питьевой воды Санитарно-гигиеническая оценка методами пространственно-временного анализа в среде ГИС ARC/View, версия 3.2. Математическое моделирование распространения вредных веществ в атмосферном воздухе с использованием программы УПРЗА «Эколог», версия 3.0 и «Эколог-средние» (55 примесей). Идентификация опасности и оценка риска для ССС у взрослых и детей при поступлении вредных веществ с атмосферным воздухом, питьевой водой (8 компонентов) 16 265 ед. инф. 1 пилотная территория – г. Пермь; 28 инф. баз данных; 35 моделей распространения загрязнений в атмосфере, 262 коэффициента и 72 индекса опасности, 68 суммарных индексов опасности Рождаемость, смертность, заболеваемость населения г. Перми, Пермского края. Базы данных: ФС госкомстата по Пермскому краю – форма 12-здрав., С51, половозрастная численность населения; станции скорой помощи г. Перми – архив вызовов программного комплекса «Адис» Прогнозирование заболеваемости и смертности от ССЗ, рождаемости, численности в половозрастном разрезе построением трендовой модели с динамическим экспоненциальным сглаживанием. Моделирование зависимости обращаемости за СМП в связи с ССЗ от концентраций загрязнений в атмосфере воздухе (2 компонента по 5 стационарным постам ПЦГСМ) 95 прогнозных моделей заболеваемости; смертности, рождаемости, 180 прогнозных моделей половозрастной численности; 36 достоверных коэффициентов корреляции Дети 4-14 лет с синдромом ВСД г. Перми (территория с высокой техногенной нагрузкой) и, сравнительно, г. Кунгура (территория с удовлетворительной санитарно-гигиенической ситуацией) Углубленная оценка здоровья детей по результатам клинического обследования. Оценка вегетативного статуса по критериям Вейна, вегетативного тонуса по индексу Кердо, инструментального обследования (ЭКГ - в 12 отведениях, вариационная КИГ на фоне клиноортостатической пробы - 9 параметров). Анамнестическое анкетирование родителей. Статистическая обработка карт клинического обследования и анкет по 125 показателям 520 детей (г. Пермь), 100 детей (г. Кунгур). 620 анкет, 620 карт клинического и 1240 протоколов функционального обследования, 16 индексов Кердо. 5580 ед. инф. (КИГ), 7440 ед. инф. (ЭКГ). Всего 85627 ед. инф. Биосреды: кровь, моча Химико-аналитическое исследование контаминантов в крови, моче (7 ингредиентов); моделирование зависимости концентрации контаминанта в биосреде от среднесуточной дозы загрязнения в организме 4080 элементоопределений в крови и 680 в моче; 2 достоверные математические модели Биосреды: кровь, моча Лабораторные методы диагностики: биохимические (25 показателей), иммунологические (13 показателей), общеклинические (20 гематологических показателей) Всего 32240 исследований по 52 показателям Маркеры экспозиции (концентрации токсикантов в крови). Маркеры ответа (уровень лабораторных показателей) Математическое моделирование зависимости «маркер экспозиции – маркер эффекта» с использованием модели логистической регрессии. Расчет отношения шансов Всего 10495 ед. информации.23 достоверные модели Система здравоохранения (показатели качества и доступности медицинской помощи). Базы данных: ФС госкомстата – обращаемость за медицинской помощью в связи с ССЗ, ТФОМС - оплаченные медицинские услуги Моделирование зависимостей показателей здоровья населения (21 показатель) от параметров системы здравоохранения методами кластерного, факторного (метод главных компонент), множественного корреляционно-регрессионного анализа. Решение оптимизационной задачи 54 достоверные модели48 территорийВсего 15060 ед. информации Углубленным обследованием охвачено 620 детей в возрасте 5-14 лет (мальчики составили 49,2%, девочки – 50,8%), в том числе 520 человек (группа наблюдения) из г. Перми и 100 человек (группа сравнения) из г. Кунгура. В выборки включены дети, имеющие в качестве приоритетной патологии синдром ВСД, верифицированный в соответствии с МКБ-10 на основании клинических, функциональных и лабораторных данных. Обследование выполнено на базе детского стационара ФГУН «ФНЦ МПТ УРЗН» Роспотребнадзора в период 2005 2008 гг. Лабораторное обследование включало общеклинические, иммунологические, биохимические, гематологические показатели, выполненные унифицированными методами (В.В.Меньшиков, 1987; Л. Йегер, 1990). Всего выполнено 32240 исследований по 52 показателям с применением автоматического гематологического "Abakus junior" (Австрия), биохимического "Stat Faх-2600» (США), иммуноферментного "Stat Faх-2100" (США) анализаторов. Определение ароматических углеводородов в биосредах (бензола, толуола, этилбензола, о-, м-, п-ксилолов в крови, фенола в моче) осуществляли методом газовой хроматографии в соответствии с методическими указаниями "Сборник методик по определению химических соединений в биологических средах" (М., 1999, № 763-99-4.1.779-99). Всего выполнено 4080 определений. Патогенетически значимые связи между воздействием загрязняющего вещества и ответной реакцией организма («маркер экспозиции – маркер эффекта»), характеризующие патоморфоз ВСД у детей при повышенной контами-нации биосред, описывали с помощью модели логистической регрессии (Е.М. Четыркин, 1977), согласно которой рассчитывали вероятность (рi) негативного изменения маркера ответа (лабораторные показатели, качественно и количественно характеризующие изменения в организме) при воздействии маркера экспозиции (концентрация бензола и фенола в биосредах) (С.М. Новиков, 2004). Анализ информации проводили в пакете статистического анализа Statistica 6.0 и специально разработанных программных продуктов, сопряженных с приложениями MS-Office. Сравнение групп проводили методами непараметрической статистики с использованием критерия хи-квадрат (χ2), двухвыборочного критерия Стьюдента (t). Зависимости между качественными и количественными признаками оценивали методом однофакторного дисперсионного анализа, корреляционно-регрессионного анализа, методом расчета отношения шансов (OR). Адекватность модели оценивали с помощью процедуры дисперсионного анализа по критерию Фишера (F) и коэффициенту детерминации (R2). Различия считали статистически значимыми при р≤0,05 (С. Гланц, 1998). Анализ деятельности системы здравоохранения осуществлен по параметрам, отражающим деятельность амбулаторно-поликлинического и стационарного звена медицинской помощи населению, страдающего ССЗ, СМП, параклинической службы. Математический анализ результатов исследования предусматривал постановку и решение задач имитационного моделирования и оптимального проектирования. Для этого были построены основные соотношения, описывающие комплекс зависимостей между параметрами системы здравоохранения и показателями здоровья населения с использованием методов вариационной статистики. Проверка достоверности параметров модели выполнена с использованием критериев Фишера и Стьюдента (С. Гланц, 1998).^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕГигиеническая характеристика химических факторов атмосферного воздуха и воды централизованных источников хозяйственно-питьевого водоснабжения территории наблюдения (г. Перми). Исследуемая территория (г. Пермь) является главным многоотраслевым промышленным центром Пермского края с развитой дорожно-транспортной инфраструктурой, где сосредоточено основное население трудоспособного возраста (49,1%),). Экономический потенциал города определяется предприятиями электроэнергетического, нефтегазоперерабатывающего, машиностроительного, химического и нефтехимического профиля, промышленные зоны которых занимают 42% от общей площади застройки города. В атмосферный воздух г. Перми за последние пять лет с пылегазовыми выбросами поступает ежегодно около 130 тыс. тонн вредных веществ (457 наименований), при этом объем выбросов загрязняющих веществ с отработанными газами автотранспорта (101,0 тыс. тонн) более чем в 3 раза превышает выбросы от стационарных источников загрязнения. Уровень загрязнения атмосферного воздуха в 2003-2008 гг. оценивался как высокий и очень высокий (ИЗА=8,6-14,2). На основании ранжирования 457 аэрогенных факторов по критерию сравнительной опасности (HRI) идентифицировано 11 приоритетных компонентов, создающих риск для ССС. Наиболее опасными (первые 5 ранговых мест) при аэрогенном воздействии являются углерода оксид, бензол, бария нитрат, этилен, фенол. Суммарный выброс этих компонентов загрязнения атмосферного воздуха составляет 38,5% от общего валового выброса. Основными стационарными источниками их поступления в атмосферный воздух г. Перми являются процессы производства предприятий химической, нефтеперерабатывающей, машиностроительной отраслей промышленности на ОАО «Стирол», ООО «ЛУКОЙЛ-Пермнефтеоргсинтез», ОАО «Сорбент» ОАО «Камтэкс-Химпром», ЗАО «Сибур-химпром», ОАО «Инкар». Долевой вклад в общее загрязнение атмосферы города составляет 7,5%. При этом углерода оксид и бензол являются одновременно компонентами выбросов и отработанных газов автотранспорта. Долевой вклад автотранспорта в выброс данных примесей в атмосферу составляет 77% и 94% соответственно. Качество атмосферного воздуха по результатам исследований в 2004 2008 гг. характеризуется превышением гигиенических нормативов в селитебных зонах территории города по содержанию оксида углерода до 2,8-6,4 ПДКм.р., фенола – до 2,0-5,6 ПДКм.р., бензола – до 1,0-2,2 ПДКм.р.. Среднегодовая концентрация оксида углерода по городу составила 0,4 ПДКс.с., бензола – 0,9 ПДКс.с.. Данные натурных наблюдений свидетельствуют о более высоких показателях среднегодовых концентраций бензола и фенола – до 2,0-2,3 ПДКс.с.. Регистрируетсясистематическое содержание оксида углерода на уровне 0,4-0,8 ПДКс.с.. Расчетные концентрации загрязняющих веществ в атмосферном воздухе селитебной зоны от стационарных источников по оксиду углероду установлены на уровне 2,25 ПДКм.р., бензолу – 0,28 ПДКм.р.. При одновременном поступлении бензола с выбросами автотранспорта и стационарных источников – на уровне 1,3-1,7ПДКс.с.. В зоне экспозиции находится 844,2 тыс. человек, в том числе 137,6 тыс. детей (рис. 1). Источниками питьевого водоснабжения населения г. Перми являются реки Кама, Сылва, Чусовая. По результатам мониторинговых наблюдений в 2005 2008 гг. в воде, прошедшей предварительную подготовку и поступающей в разводящую сеть, зарегистрировано превышение гигиенических нормативов остаточного свободного хлора и железа на уровне 1,3-3,0 ПДК (8-12% проб в год). В целом, качество воды централизованных систем питьевого водоснабжения удовлетворяет требованиям СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода», вместе с тем, в питьевой воде содержится ряд металлов на уровне 0,1-0,7 ПДК (никель, барий, мышьяк, натрий), являющихся потенциально опасными для ССС. Для решения поставленных в работе задач выполнена гигиеническая оценка территории сравнения – г. Кунгур. По данным Роспотребнадзора по Пермскому краю санитарно-гигиеническая ситуация в г. Кунгуре в отношении потенциально опасных для CCC химических факторов атмосферного воздуха и питьевого водоснабжения характеризуется как удовлетворительная.^ Оценка риска для ССС в условиях многосредового, комбинированного воздействия химических факторов. В результате проведения процедуры оценки риска установлено, что риск для ССС населения г. Перми при остром ингаляционном воздействии приоритетных загрязняющих веществ, поступающих в атмосферный воздух с выбросами от стационарных источников и автотранспорта, формируется только оксидом углерода. Индексы опасности, установленные по данным расчетного моделирования и натурных наблюдений качества атмосферного воздуха, находятся в пределах 0,002-0,405, что соответствует приемлемому уровню риска. Риск для ССС при хроническом ингаляционном поступлении приоритетных загрязнений в организм практически на всей территории города формируется преимущественно бензолом (долевой вклад 99-100%), незначительный вклад в отдельных точках установлен для фенола и оксида углерода (0-1%). Риск поражения ССС, выраженный через индекс опасности, при условии одновременного поступления в организм указанных веществ ингаляционным путем по расчетным данным до 5,7 раза, по данным натурных наблюдений до 7,5-8,8 раза превышает приемлемый уровень (табл. 2). Пространственный анализ показал, что на 20% селитебной зоны индекс опасности для ССС достигает 3,7-56, вклад автотранспорта – 82% (рис. 2). Риск для ССС при хроническом пероральном поступлении в организм приоритетных загрязнений с питьевой водой из сети хозяйственно-питьевого водоснабжения г. Перми в основном формируется мышьяком (вклад в уровень риска 75-79%), и, в меньшей степени, нитратами (10-11%), барием (5-10%). При хроническом комбинированном поступлении в организм приоритетных загрязнений с питьевой водой для взрослого населения установлен приемлемый уровень риска для ССС (HI=0,56–0,60) в зонах всех точек контроля качества воды, для детского населения – неприемлемый уровень (HI=1,295 1,408). Таблица 2Риск для ССС населения г. Перми при хроническом многосредовом (с атмосферным воздухом и питьевой водой), комбинированном поступлении загрязнений в организм Вещество Атмосферный воздух (HQai) Вещество Питьевая вода (HQwo) Расчетное моделирование Натурные наблюдения Натурные наблюдения все население взрослые дети Углерода оксид 0,002-0,005 0,450-0,800 Барий 0,016-0,067 0,038-0,157 Бензол 0,033-5,651 6,00-7,00 Мышьяк 0,457 1,065 Фенол 0,0-0,033 0,667-1,333 Натрий 0,009-0,023 0,022-0,053 Никель 0,035-0,087 0,048 Нитраты 0,038-0,114 0,082-0,204 Суммарный риск (HIi) 0,035-5,654 7,467-8,800 Суммарный риск (HIo) 0,556-0,603 1,295-1,408 Многосредовое поступление Расчетное моделирование Натурные наблюдения Расчетное моделирование Натурные наблюдения Взрослые Дети (0-14 лет) Суммарный риск (THI) 0,61-6,22 8,05-9,38 Суммарный риск (THI) 1,39-6,99 8,83-10,15 Численность населения в зоне экспозиции при THI>1 773 000 Численность населения в зоне экспозиции при THI>1 138 000 Многосредовое, комбинированное хроническое воздействие загрязнений создает риск для ССС взрослых, превышающий допустимый уровень по расчетным данным до 6,22 раза, по данным натурных наблюдений – до 9,38 раза. Рис. 1. Изолинии рассеивания бензола от источников выбросовг. Перми Рис. 2. Риск для ССС хронического ингаляционного воздействия бензола при поступлении с выбросами автотранспорта в атмосферный воздух г. Перми Суммарный риск для ССС детского населения соответствует неприемлемому уровню (THI=1,39-10,15). Приоритетной средой воздействия является атмосферный воздух (в среднем долевой вклад аэрогенного фактора для взрослых и детей составил 60-74%), приоритетным путем поступления загрязнений в организм – ингаляционный. Численность взрослых, находящихся в условиях неприемлемого уровня риска для ССС, составляет 773,0 ты