На правах рукописиИГОШИНА Марина НиколаевнаГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ГЕСТОЗЕ: ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 14.00.01 – акушерство и гинекологияАвтореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наукВолгоград - 2009Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И.Разумовского Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».^ Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Салов Игорь Аркадьевич.Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор ^ Вдовин Сергей Васильевич; доктор медицинских наук, профессор Федорович Олег Казимирович. Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».Защита состоится «____» ___________ 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д208.008.05 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов,1.С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава».Автореферат разослан «____»_________ 2009 г.Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Селихова М.С. О 3^ БЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.Проблема гестоза – одна из актуальных в современном акушерстве, поскольку эта форма патологии относится к наиболее распространенным и тяжелым осложнениям беременности. Частота гестоза, по данным разных авторов, колеблется в мире от 15,7% до 30,5% (Пестрикова Т.Ю., 2001; Серов В. Н., 2002; Савельева Г.М. и соавт., 2008). При этом, по данным официальной статистики Минздрава РФ, в среднем по России она увеличивается (от 17,8% - в 1997 году до 22,3% в 2005 году). Гестоз является одной из основных причин материнской смертности и во многом определяет уровень перинатальной заболеваемости и смертности (Серов В.Н., 2002; Шифман Е.М., 2002; Сидорова И.С., 2003). Данная патология также создает серьезное препятствие к снижению материнской смертности, влияя на частоту развития акушерских кровотечений. Акушерские кровотечения при гестозе встречаются значительно чаще, чем при неосложненной беременности, причем наибольшая частота этого осложнения возникает при тяжелой степени тяжести гестоза (Шифман Е.М., 2002; Маршалов Д.В., 2005; Сидорова И.С. и соавт., 2006). Основными причинами кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах при гестозе являются гипотонические и атонические состояния матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гибель плода. Вместе с этим, в основе этих осложнений лежат изначально локальные, а затем и системные нарушения гемостаза. У беременных с гестозом частота нарушений коагуляции превышает 83% (Шифман Е.М., 2002). Коагулопатия при гестозе - достаточно хорошо изученная проблема (Репина М.А., 1999; Макацария А.Д., 2001; Сидельникова В.М., Кирющенков П.А., 2004; Стрижаков А.Н. и соавт., 2007). Однако число исследований, посвященных изучению маточного гемостаза, крайне ограничено. При этом, комплексного изучения основных факторов маточного гемостаза при гестозе не проводилось. Вопросы ранней диагностики нарушений органно-тканевых условий гемостаза разработаны недостаточно. Это затрудняет выработку рациональных принципов эффективной профилактики и лечения гемостатических осложнений, обусловленных гестозом. С учетом вышеотмеченного определена цель работы: разработать усовершенствованные методы клинического контроля за системой гемостаза, профилактики и лечения гемостатических нарушений при позднем гестозе.^ Цель исследования Усовершенствовать методы клинического контроля за системой гемостаза, профилактики и лечения гемостатических нарушений при позднем гестозе.^ Задачи исследования Уточнить значение тяжести течения позднего гестоза на состояние гемостаза у беременных. Разработать дифференцированные методы профилактики, диагностики и лечения гемостатических нарушений при позднем гестозе. Провести клиническую апробацию разработанных методов профилактики, диагностики и лечения нарушений гемостаза при позднем гестозе. Разработать практические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению нарушений гемостаза у женщин с поздним гестозом.^ Научная новизна Выявлены основные условия маточного гемостаза у женщин с поздним гестозом: миогенного, внутрисосудистого и органно-тканевого. Установлено значение тканевого фактора маточного гемостаза. Впервые уточнены взаимосвязи между гемокоагуляционной активностью плаценты и изменениями в маточно-плацентарном кровообращении, различными эхокартинами ультразвуковых плацентографий у беременных с поздним гестозом. Определена сократительная активность миометрия в зависимости от тяжести течения позднего гестоза. Усовершенствованы методы профилактики и лечения гемостатических нарушений у женщин с поздним гестозом. Разработаны метод лечения гипотонических маточных кровотечений и устройство для его осуществления. Получены пять патентов на изобретение: патент на способ (патент на изобретение № 2347589 ИЗ №2007 136011 от 01.10.2007) и четыре патента на устройство для остановки маточного кровотечения (патент на полезную модель № 68883 ИЗ №2007 136011 от 01.10.2007; патент на полезную модель № 81633 ИЗ №2008 151889 от 29.12.2008; патент на полезную модель № 81634 ИЗ №2008 151889 от 29.12.2008; патент на полезную модель № 81635 ИЗ №2008 151889 от 29.12.2008).Практическая значимость На основании полученных нами новых данных разработана методика комплексной диагностики нарушений гемостаза у женщин с поздним гестозом, включающая клинические, гистерографические, ультразвуковые и биохимические методы обследования. Результаты работы позволили разработать и внедрить патогенетически обоснованную терапию при позднем гестозе, дифференцированную в зависимости от степени гемостатических нарушений у данной группы больных. Предложенный нами комплекс диагностических и лечебных мероприятий позволил снизить частоту и тяжесть послеродовых кровотечений в 2,7 раза; сократить радикальные вмешательства в 3,5 раза.^ Основные положения, выносимые на защиту 1. Значение тяжести позднего гестоза на развитие стадийности нарушений гемостаза у беременной. 2. Эффективность разработанных методов профилактики, диагностики и лечения нарушений гемостаза у беременной с поздним гестозом на основе применения новых положений о стадийности их развития.^ Апробация работы Основные результаты работы доложены на VIII и IX Российских форумах «Мать и дитя» (Москва, 2007, 2008); II Региональном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008); III Региональном форуме «Мать и дитя» (Саратов, 2009); областных научных обществах акушеров-гинекологов (Саратов, 2008, 2009); IV Саратовском салоне изобретений, инноваций и инвестиций (Саратов, 2009). Представленный на салоне проект «Способ остановки послеродовых маточных кровотечений» отмечен серебряной медалью и дипломом II степени. Работа доложена и обсуждена на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета и акушерства и гинекологии ФПК и ППС Саратовского государственного медицинского университета. ^ Внедрение результатов работы Разработанная система диагностики, профилактики и лечения нарушений маточного гемостаза у женщин с поздним гестозом внедрена в родильных домах №№ 1 МУЗ «1-я Городская клиническая больница им. Ю.Я.Гордеева» г. Саратова; № 4 МУЗ «8-я Клиническая больница» г. Саратова; ГУЗ «Перинатальный центр», г. Энгельс. Результаты исследований используются в процессе обучения студентов на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета. По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, получено 5 патентов на изобретение.^ Объем и структура работы Диссертация состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований» заключения, практических рекомендаций и списка литературы. Содержание изложено на 156 страницах, имеются 29 таблиц, 11 рисунков. Список литературы содержит 209 источников, из них 123 отечественных и 86 зарубежных.^ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалом настоящего исследования послужили клинические, лабораторные и инструментальные данные обследования, лечения и динамического наблюдения 84 пациенток с поздним гестозом. Для решения поставленных задач исследование проводилось в два этапа. На первом этапе выполнялось комплексное клинико-лабораторное обследование 84 беременных со сроком беременности 37 недель и более, закончившейся срочными родами и с гестозом различной степени тяжести (основная группа). Все беременные основной группы были распределены на 3 подгруппы в соответствии с классификацией гестоза, рекомендованной МЗ РФ в 1999 году. Согласно этой классификации различают гестоз легкой, среднетяжелой и тяжелой степени. К первой подгруппе основной группы беременных с легким течением гестоза были отнесены 28 человек. Пациентки первой подгруппы родоразрешены через естественные родовые пути. Во вторую подгруппу, включившую в себя 38 человек, вошли беременные со среднетяжелым течением гестоза, также родоразрешены через естественные родовые пути. Третья подгруппа беременных с тяжелым течением гестоза включала в себя 18 человек, причем у 5 беременных этой группы имелись проявления преэклампсии и у 2 – эклампсии. Все беременные третьей подгруппы родоразрешены оперативным методом, путем операции кесарева сечения. Контрольную группу составили 25 женщин с неосложненным течением беременности в аналогичные сроки гестации. Равно как и больные первой и второй подгруппы основной группы родоразрешены через естественные родовые пути. Вторым этапом работы явился анализ лечебно-профилактической эффективности предложенных нами методов ранней диагностики и коррекции нарушения маточного гемостаза при данной патологии и целесообразности использования их в практике. Для этого результаты лечения пациенток основной группы сопоставляли с результатами терапии 310 пациенток с гестозом различной степени тяжести, родоразрешенных в родильном отделении МУЗ «1-я ГКБ» в период с 2000 по 2006 гг. и составивших группу сравнения. Группы беременных были сопоставимы по возрасту, сроку гестации, сопутствующей патологии, степени тяжести, длительности и симптоматике гестоза. В настоящей работе применялись следующие методы исследования: клинические (опрос, осмотр, акушерско-гинекологический статус), лабораторные (исследование показателей свертывающей системы крови), биофизические (тромбоэластография, наружная гистерография), ультразвуковые (сонография, допплерометрия). Материалом для исследования гемостаза служили: периферическая венозная кровь, ткани, экстракты (ЭП) и гомогенизаты плаценты (ГП). Для исследования системы гемостаза использовались общепринятые методики, описанные в руководствах В.П.Балуды и соавт. (1980), Е.П.Иванова (1983). Оценка состояния системы гемостаза производилась также с помощью метода тромбоэластографии на аппарате «TEG 5000» (USA). Оценка тканевых факторов гемостаза определялась по влиянию различных разведений ЭП на время рекальцификации цитратной плазмы по методу В.П.Скипетрова (1969). Наружную гистерографию осуществляли на кардиотокографах «Sonicfid TEAM» (UK) и «Fetaigard – 2000» (фирма «Analogic», США). Гистерограммы оценивались математическим методом, разработанным А.З.Хасиным (1971) с определением интегрального показателя Е (эффективность СДМ). Ультразвуковое сканирование и допплерофлоуметрия проводились на ультразвуковом сканере «HYTACHI EUB – 5500» (Япония). Ультразвуковая идентификация изменений в морфологии плаценты проводилась с помощью измерения диаметра и толщины плаценты с последующим определением плацентарного индекса (J) по формуле: J = Диаметр плаценты (см) Толщина плаценты (см) Определение эхоструктуры плаценты - по P.A.Grannum et al. (1979) и расчет индекса зрелости плаценты (М) - по формуле А.Н.Грибань и соавт. (1989): М = 1/n (nI+ 2nII+ 3nIII), где n – общее количество исследований в данный срок; nI– число случаев определения I стадии; nII– II стадии; nIII– III стадии. Допплерофлоуметрия маточного кровотока осуществлялось в дуплексном режиме с использованием секторальных механических датчиков с частотой 3,5 МГц, работающих по принципу дуплекс системы, позволяющей одновременно получать цветное картирование самого сосуда в двухкамерной проекции и допплеровские кривые скоростей кровотока (КСК) в нём. В ходе исследования анализировали только уголнезависимые параметры: максимальную систолическую скорость кровотока (МССК) и конечную диастолическую скорость кровотока (МДСК) с последующим расчётом: I. Систоло-диастолический коэффициент (СДК) по формуле, предложенной B.Stuart & J.Drumm (1980): СДК = М . ССК МДСК 2. Индекс резистентности (ИР) по формуле, предложенной L.Pourselot et al. (1974): ИР = М . ССК – МСДК МССК Статистическая обработка данных клинического исследования проведена с использованием прикладных программ Statgraphics (Statistical Graphics System), разработанных фирмой «STSC Inc.» с выведением М ± m, процентов, логарифмических средних (х) с 95%-ным доверительным интервалом, индекса достоверности различий Фишера (р) по критерию Стъюдента (t), корреляционного коэффициента (r). Все исследования показателей системы гемостаза выполнялись сотрудниками Городского центра клинической гемостазиологии и трансфузиологии г.Саратова (Руководитель центра - к.м.н. Д.В.Маршалов). Автор приносит им глубокую благодарность. ^ ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По данным наших клинических наблюдений, количество патологической кровопотери зависит от степени тяжести гестоза. Изученные нами данные о средней кровопотере и её структуре по группам представлены в таблице 1. У больных контрольной группы объём средней кровопотери достоверно ниже (р Таблица 1^ Данные о средней кровопотере и её структуре Величина кровопотери Контрольная группа (n=25)n % Основная группа (n=84) Степени Группа сравнения (n=310) Степени Лёгкаяn % Средне- тяжёлая n % Тяжёлаяn % Лёгкаяn % Средне- тяжёлая n % Тяжёлаяn % 100-249 18 72 16 57,14 13 34,21 - 43 39,09 15 9,68 - 250-449 6 24 11 39,28 18 47,36 - 59 53,63 68 43,87 - 450-549 1 4 1 3,57 6 1,57 5 27,77 8 7,27 56 36,13 - 550-800 - - 1 2,63 5 27,77 - 11 7,09 8 17,78 801-1000 - - - 5 27,77 - 6 3,87 17 48,89 > 1000 - - - 3 16,66 - - 15 33,33 Средняякровопотеря 182±8 312±12 391±20 921±89 362±16 * 437±21 ** 1286±105 * * - различия показателей достоверны, p ** - различия показателей достоверны, pНаши исследования с достоверностью показали наличие развивающегося у женщин с гестозом патологического состояния одновременного нарушения всех основных факторов маточного гемостаза: миогенных, внутрисосудистых (гемокоагуляционннх) и тканевых. Проведенный анализ и статистическая обработка полученных результатов показали, что сократительная активность матки у женщин с гестозом средней степени тяжести значительно ниже, чем у женщин с физиологически развивающейся беременностью. У женщин с гестозом средней степени тяжести на фоновых гистерограммах ни в одном случае нами не регистрировались волны первого порядка (длинные, высокоамплитудные), у большинства женщин (70,6%) на гистерограммах не регистрировались даже волны второго порядка (короткие, низкоамплитудные). Кроме того, нами впервые констатировано повышение инертности матки по мере увеличения утяжеления гестоза. Так, при легком течении гестоза эффективность сократительной способности матки достоверно выше, чем при среднетяжелом гестозе (р1 На основании результатов наших исследований выявлено, что у женщин с нормальной сократительной активностью матки (контрольная группа) послеродовая кровопотеря составила 182,0±8,0 мл, у женщин I и II подгрупп, соответственно – 312,0±12,0 мл и 391,0±20 мл. Многочисленные отечественные и зарубежные исследования последних десятилетий свидетельствуют о крайне неблагоприятных ближайших и отдалённых последствиях для плодов и новорожденных, родившихся от матерей, беременность которых осложнилась гестозом. Своевременная индукция родов патогенетически оправданными препаратами, программированные роды на фоне полной готовности организма матери к родам признаны одним из методов снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Проведённый анализ и статистическая обработка полученных результатов показали, что сократительная активность матки у беременных с гестозом значительно ниже, чем у женщин с физиологически развивающейся беременностью. Нами констатировано повышение инертности матки по мере утяжеления гестоза. Так, в контрольной группе эффективность сократительной способности матки в среднем составила 4,52±0,44 усл.ед., при легкой степени тяжести гестоза - 3,42±0,30 усл. ед., а при среднетяжелом течении гестоза - 2,56±0,29 усл.ед. Результаты исследований позволили установить, что гистерографические показатели у пациенток с гестозом легкой степени тяжести в состоянии индуцированных родов мефипристоном значительно отличались от аналогичных данных у пациенток с гестозом средней степени тяжести. Усиление ритмической СДМ достоверно выше отмечено у беременных с гестозом лёгкой степени тяжести. Манифестация показателя Е с симптоматикой регулярной родовой деятельности происходила за счёт увеличения амплитуды, продолжительности и частоты волн 1 порядка. Различия показателей Е у пациенток I подгруппы по отношению к таковым у женщин II подгруппы были статистически достоверны с различной степенью выраженности достоверности (р Таким образом, исследование сократительной активности матки при родоразрешении женщин с гестозом является важным условием своевременной профилактики послеродового кровотечения. При изучении внутрисосудистых условий гемостаза биохимическими методами у беременных с гестозом средней степени было отмечено увеличение тромбогенной активности крови (укорочение АЧТВ и ПТВ). Кроме того, имелось достоверно выраженное увеличение протромбинового индекса. Концентрация фибриногена при гестозе средней степени тяжести, хотя и не имела достоверных различий с группой контроля, существенно превышала ее показатели по средним значениям. У больных с гестозом средней степени нами выявлено достоверное увеличение концентрации в сыворотке крови РФМК (рис.1). Рис. 1. Плазменная концентрация РФМК у беременных с гестозом В литературе большое внимание уделяется противосвертывающей системе при гестозе. Наши исследования показали достоверное снижение концентрации антитромбина III у женщин с гестозом средней степени тяжести. Значительное внимание также придается активности фибринолитической активности крови. Согласно нашим исследованиям достоверного повышения фибринолитической активности во II подгруппе обследованных не наблюдалось. Полученные нами биохимические данные внутрисосудистых условий гемостаза полностью согласуются с результатами проведенного тромбоэластографического метода исследования (рис.2). При оценке тромбоцитарного звена гемостаза выявлено достоверное снижение количества тромбоцитов при повышенной их функциональной способности. Рис.2. Показатели тромбоэластограммы у беременных с гестозом. Более выраженные нарушения в системе гемостаза имели место у женщин с гестозом тяжелой степени тяжести. Таким образом, в результате нашего исследования ДВС в I подгруппе выявлялся в 100% случаев и имел компенсированную хроническую форму, во II подгруппе – хроническая компенсированная форма перешла в подострую у 9 пациенток (23,68%), в то время как у 100% женщин III подгруппы уже исходно констатировалась подострая форма синдрома ДВС крови, и в 22,22% случаев (4 пациентки) с началом родовой деятельности она переросла в острую форму. Признаками подострой формы синдрома ДВС явились: снижение концентрации фибриногена в крови до 2,00±0,42 г/л; тромбоцитопения до 152,26±34,5×109/л; удлинение АПТВ и ПВ до 44,6±1,96 и 17,3±0,04 сек. соответственно; увеличение спонтанной фибринолитической активности до 6,4 мин; увеличение концентрации РФМК до 25,62±1,02 мг/100 мл. Особенно большое научное и практическое значение имеет изучение внутрисосудистых условий гемостаза у женщин с гестозом, у которых возникли геморрагические осложнения в родах (интраоперационном) и послеродовом (послеоперационном) периодах - 11 (13,09%); у 3 женщин с гестозом средней степени тяжести и у 8 – с тяжелым течением гестоза. В связи с начавшимися родами и отсутствием условий для купирования подострой формы синдрома ДВС у 4 женщин III подгруппы в интра- и послеоперационном периодах развилось коагулопатическое кровотечение. Кровопотеря колебалась от 950 мл до 2200 мл, в среднем - 1445,0±267,29 мл. У 4 женщин III подгруппы и у 3 пациенток II подгруппы кровотечение развилось на фоне хронической формы ДВС-синдрома. В период подготовки женщин с гестозом средней степени тяжести к родам гистерограммы у этих пациенток показывали резко выраженное снижение эффективности сократительной активности матки (6,72±1,2 усл. ед.). Кровопотеря колебалась от 400 мл до 650 мл, и в среднем составила 495,0±80,0 мл. Лечение проводилось в основном утеротоническими средствами. При оценке системы гемостаза у женщин с коагулопатическими кровотечениями обнаружены снижение концентрации фибриногена по сравнению с аналогичными показателями у здоровых беременных и пациенток I подгруппы, роды которых не осложнились кровотечением, соответственно на 58,6% (рконтр Таким образом, у больных с коагулопатическими кровотечениями перед родоразрешением наблюдалась подострая форма синдрома ДВС. У больных с хронической формой ДВС-синдрома и патологической кровопотерей имела место выраженная гипотония матки, подтвержденная гистерографическими исследованиями во время I периода родов. Признаками хронической формы синдрома ДВС явились: хронометрическая и структурная гиперкоагуляция, повышение концентрации РФМК в крови в среднем до 19,45±0,04. Дифференциальный диагноз между двумя типами кровотечения проводили путем исследования системы гемостаза во время кровотечения. При коагулопатическом кровотечении концентрация фибриногена снижалась до 0,9 г/л, АПТВ увеличивалось в 1,5-2 раза и более, протромбиновый индекс уменьшался от 44,0% до 80,0% от исходных значений, отмечалась тромбоцитопения от 125х109/л до 50х109/л, концентрация РФМК повышалась до 26 мг/100мл и более. Появлялась выраженная гипокоагуляция при оценке состояния гемостаза по данным тромбоэластографии. Всем больным во время кровотечения проводилась заместительная терапия свежей замороженной плазмой в дозировке 20-30 мл/кг, в качестве плазмопротектора использовали ГЭК 130/0,4 – Волювен 6%; выбор данного плазмозаменителя обоснован его минимальным влиянием на коагулогию и высоким коллоидным потенциалом, кроме того вводили утеротонические препараты, а в качестве антифибринолитического средства применяли транексам в дозе 1000 – 2000 мг внутривенно. Обязательными компонентами лечения маточного кровотечения после родоразрешения через естественные родовые пути являлись использование гидробаллонной системы маточного гемостаза и внутриматочное введение тромбогенной смеси: 5%-ный раствор транексамовой кислоты - 50 мл; сухого тромбина - 500 Ед и 12,5%-ного раствора дицинона – 4 мл. У всех больных после купирования коагулопатического кровотечения спустя 3 часа начинали введение нефракционированного гепарина (100 Ед/кг/сутки) в виде непрерывной инфузии с помощью инфузомата в течение первых суток с дальнейшим переводом антикоагулянтной терапии на НМГ – «Клексан» (Sanofi Aventis, Франция) в дозе 0,2-0,4 2 раза в сутки в течение дальнейших 5 суток послеродового (послеоперационного) периода. Патогенетической основой профилактики коагулопатических кровотечений явились купирование нарушений свертывания крови, родоразрешение, а также проведение контролируемой противотромботической терапии, включая восполнение дефицита прокоагулянтов. В процессе клинического ведения больных с гестозом для купирования синдрома ДВС проводилось лечение гепарином. Препаратом выбора являлся НМГ – «Клексан» (Sanofi Aventis, Франция), назначаемый малыми дозами (0,2-0,4) подкожно через каждые 8-12 часов в течение 5-7 суток до родов, затем спустя 6-9 часов после родов в течение 5-7 суток. Гепаринотерапия проводилась при лабораторном подтверждении выраженной хронической формы синдрома ДВС. Гепаринотерапия осуществлялась под контролем хронометрических показателей коагулограммы, концентрации продуктов деградации фибрина и фибриногена, а также показателей тромбоэластограммы. Использование клексана в комплексной противотромботической терапии было обусловлено, прежде всего, его способностью прерывать внутрисосудистое свертывание крови за счет антитромбиновой активности даже на фоне выраженной депрессии АТ III. При этом проводимое лечение позволило достичь достоверно значимого увеличения концентрации АТ III (от 88,12±2,0 до 100,1±2,24%). Нами было отмечено также достоверно значимое (р При анализе гемостазиологических параметров на фоне лечения клексаном перед родоразрешением оценивалась эффективность гепаринотерапии с помощью следующих показателей: R, K, MA, CI, тромбоэластограммы; при этом отмечена нормализация хронометрической и структурной коагуляции. Противотромботическая терапия у больных с хронической формой синдрома ДВС дополнялась антиагрегантами: курантил (50 мг 3-4 раза в сутки), трентал (5 мл внутривенно через 8-12 часов), аспирин (100-250 мг через 24 часа). Оценку эффективности действия антиагрегантов на тромбоцитарный гемостаз проводили с помощью исследования агрегационной способности тромбоцитов; при этом интенсивность последней снижалась. При появлении начальных признаков коагулопатии потребления гепарин назначали после предварительного проведения заместительной терапии. Восстановление гемокоагуляционных свойств достигалось СЗП в дозе 5-10 мл/кг. Трансфузию СЗП проводили за 3 часа до родоразрешения. СЗП использовалась не только как источник факторов свертывания крови, но и АТ III. С целью купирования вторичного фибринолиза применяли антифибринолитик – «Транексам» (МИР-ФАРМ, Россия), который вводили внутривенно, изначально болюсно – в дозе 500-1000 мг, а затем капельно в той же дозировке. После проведенной комплексной терапии у большинства больных с подострой формой синдрома ДВС были отмечены значительный сдвиг коагуляционных свойств крови в сторону гиперкоагуляции и компенсаторное повышение фибринолитической активности. Так, по данным коагулограмм, АПТВ сократилось с 44,60±1,96 до 32,03±1,44 сек (р Результаты проведенных нами исследований свидетельствуют о целесообразности включения в комплекс лечения выраженной хронической формы синдрома ДВС при гестозе сеансов лечебного плазмафереза (ЛПА). ЛПА проводили дискретным методом на отечественном фракционаторе ПФ-05. Курс лечения, как правило, состоял из 2 сеансов ЛПА с интервалом 2-3 дня. Стандартное плазмозамещение при аферезе 600 мл плазмы за сеанс складывалось из 200 мл 0,9%-ного раствора хлорида натрия, 500 мл 6%-ного гидроксиэтилированного крахмала (волювена, 6%) и 300 мл донорской свежезамороженной плазмы. Коагулокорригирующее действие ЛПА при исходной гиперкоагуляции у беременных с гестозом выражалось в неспецифической активации противосвертывающей системы, которая детектировалась манифестацией активности АТ III (р0,05). Структурная гиперкоагуляция, зависящая от концентрация фибриногена, сохранилась (р>0,2). Плазменная концентрация РФМК после первого ЛПА изменилась несущественно, а сразу после второго достоверно уменьшилась, соответственно с 21,62±2,14 до 9,14±1,89 мг/100 мл (р0,2). Среднее количество тромбоцитов в первые дни после ЛПА незначительно повышалось (р>0,1). Агрегационная способность тромбоцитов в случаях исходного повышения после ЛПА имела тенденцию к снижению, а при исходно низком уровне намечалось ее возрастание. В целом, у обследованной группы пациенток средняя величина данного показателя после ЛПА достоверно снижалась (р Пусковым механизмом развития гиперкоагулемической и последующей гипокоагулемической фаз синдрома ДВС у больных с гестозом являются морфологические и функциональные изменения в плаценте, определяющие повышенную проницаемость её для тканевых тромбопластических субстанций плода и самой плаценты. Проведенные исследования показали, что гемокоагуляционная активность экстрактов плаценты (ЭП) у рожениц с гестозом средней и тяжелой степени значительно слабее, чем активность ЭП здоровых рожениц. Так, влияние на время рекальцификации плазмы ЭП рожениц II подгруппы меньше на 31,4% по сравнению со здоровыми роженицами, а влияние на толерантность плазмы к гепарину меньше на 36,6%. Ещё слабее активность ЭП у рожениц с гестозом тяжелой степени. Влияние на время рекальцификации плазмы ЭП рожениц III подгруппы меньше по сравнению со здоровыми роженицами и роженицами II подгруппы соответственно - на 75,1% и 40,7%, а влияние на толерантность плазмы к гепарину меньше соответственно - на 75,55 и 38,9%. Нами также было установлено, что у рожениц III подгруппы с подострой формой синдрома ДВС и с максимальными кровопотерями (1350 мл и более) свертывающая активность ЭП существенно ниже, чем у рожениц с подострой формой синдрома ДВС и физиологической кровопотерей в родах (не более 400 мл). Таким образом, снижение гемокоагуляционной активности тканевых факторов существенно ухудшает местные условия гемоста