2009 Focused Update: accf/aha guidelines for the Diagnosis and

2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis andManagement of Heart Failure in Adults: A Report of the American College ofGuidelines Developed in Collaboration With the International Society forCardiology Foundation/American Heart Association Task Force on PracticeHeart and Lung TransplantationMariell Jessup, William T. Abraham, Donald E. Casey, Arthur M. Feldman, Gary S.Francis, Theodore G. Ganiats, Marvin A. Konstam, Donna M. Mancini, Peter S.Rahko, Marc A. Silver, Lynne Warner Stevenson, and Clyde W. YancyJ. Am. Coll. Cardiol. 2009;53;1343-1382; originally published online Mar 26, 2009;doi:10.1016/j.jacc.2008.11.009This information is current as of June 22, 2009The online version of this article, along with updated information and services, islocated on the World Wide Web at:The online version of this article, along with updated information and services, is http://content.onlinejacc.org/cgi/content/full/53/15/13432009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for theDiagnosis and Management of Heart Failure in Adults2009 Сфокусированное обновление: ACCF/AHAРуководящие принципы: Диагноз и лечение сердечной недостаточности у взрослых.1. Введение1.1. Обзор данныхПоздние переломные клинические исследования, представленные в 2005, 2006 и 2007, ежегодные научные встречи ACCF, АHА, ESC , так же как отобранные другие данные, были рассмотрены постоянным руководящим комитетом авторов наряду с родственной целевой группой и другими экспертами, чтобы идентифицировать эти испытания и другие ключевые данные, которые могли бы повлиять нарекомендации руководящих принципов. На основе критериев/рассмотрений отмеченных раньше, данных недавних испытаний и другой клинической информации были обсуждены достаточно важные поводы для обновления ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult(2). Кроме того, комитет авторов руководящих принципов преложил включить в это обновление новый раздел лечения госпитализированных пациентов с сердечной недостаточностью (СН). Многие современные исследования СН, рассмотренные для этого обновления, были, фактически, выполнены нагоспитализированных пациентах, и многие более новые методы лечения разработаны для этой популяции. Кроме того, есть повышенный интерес правительства и других спонсоров в предотвращении госпитализаций с СН, и повторных госпитализаций. Были разработаны показатели процесса выписки пациентов с СН, и были обнародованы данные о повторной госпитализации СН. Таким образом, комитет решил, что новый раздел об этом важном аспекте лечения СН должен быть добавлен к этому обновлению. Рассматривая новые данные для этого обновления, группа авторов оказалась перед задачей оценки данных исследований, регистрирующих большое количество лиц вне Северной Америки. Отмечая, что практический опыт и строгое отношение к сбору данных, так же как генетический анализ лиц, возможно, влияет на наблюдаемую величину эффекта лечения, группа авторов полагает, что данные уместны (релевантны) для формулировки рекомендаций по лечению СН в Северной Америке. Политика в клинических областях, не затронутых настоящим обновлением, может быть найдена в 2009 Focused Update Incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults (3). ^ 1.2. Организация комитета и взаимоотношения с промышленностьюДля этого обновления все члены комитета авторов 2005 СН были приглашены; те, кто участвовал (относился к группе авторов 2009 Focused Update), были обязаны раскрывать все отношения спромышленностью, уместные с рассматриваемыми данными (1). Каждая рекомендация требовала конфиденциального письменного голосования участников группы до и после внешнего обзорадокумента. Члены группы авторов, у которых были существенные (больше чем 10 000 $) отношения с промышленностью, относящейся к рекомендации, были обязаны дисквалифицировать себя по голосованию этой рекомендации.^ 1.3. Обзор и одобрениеЭтот документ был рассмотрен 2 внешними рецензентами, назначенными ACCF и 2 внешними рецензентами, назначенными АНА, так же как рецензентом от ACCF/AHA Task Force on Practice, 10 организационными рецензентами, представленными American College of Chest Physicians, theAmerican College of Physicians, the American Academy of Family Physicians, the Heart Failure Society of America, and the International Society for Heart and Lung Transplantation , и 14 индивидуальными согласившимися рецензентами. Вся информация об отношениях рецензентов с промышленностьюбыла собрана, сообщена комитету авторов и издана в этом документе (см. Приложение 2 длядеталей). Этот документ был одобрен для публикации главным управлением ACCF и АНА и подтвержден Международным Обществом Трансплантации Сердца и Легкого.Схема классов рекомендаций и уровней доказанности приведена в Таблице 1, которая также иллюстрирует, как система аттестации обеспечивает оценку размера терапии и оценку самой терапии. Надо отметить, что рекомендация с уровнем доказанности B или C не подразумевает, что рекомендация слабая.Таблица 1*Данные получены из клинических испытаний или регистров по полезности/эффективности в различных субпопуляциях, таких как пол, возраст, анамнез диабета, анамнез предшествующего инфаркт миокарда, анамнез сердечной недостаточности, и предшествующего употребления аспирина. Рекомендуемые уровни доказательности B или C не обозначает что рекомендация слабая. Mного важных клинических вопросов, поставленных в руководящих принципах не представленыв клинических исследованиях. Даже при том, что рандомизированные испытания не доступны, может быть очень ясное клиническое согласие, что специфический тест или терапия полезны или эффективны. †в 2003 г. ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines создала список существенных фраз, используемых для описания рекомендаций. Все рекомендации руководящих принципов были написаны в полных предложениях, которые выражают полную мысль, таким образом, что рекомендация, даже если изолированная и представленная без остальной части документа (включая заголовки рекомендаций), все же передавала бы полный смысл рекомендации. Есть надежда, что это увеличит понимание читателей руководящих принципов и позволит сохранять отдельный уровень рекомендации.1.4. Стадии сердечной недостаточности: информация из 2005 GuidelineКомитет авторов СН предварительно создал новый подход к классификации СН (2), тот, который подчеркивал развитие и прогрессирование болезни. При этом, они идентифицировали 4 стадии, вовлеченные в развитие синдрома СН (рис. 1). Первые 2 стадии (A и B) являются не явной СН, но являются попыткой помочь медработникам с ранней идентификацией пациентов, у которых есть риск развития СН. Пациенты со стадией A и B лучше всего определяются, как пациенты с факторами риска, которые явно предрасполагают к развитию СН. Например, пациенты с коронарной болезнью сердца, гипертензией, или диабетом, у которых еще нет сниженной функции левого желудочка (ЛЖ), гипертрофии, илигеометрической деформации полости считаются со стадией A, тогда как пациенты, которые являются бессимптомными, но имеют гипертрофию ЛЖ и/или снижение функции ЛЖ, будут определяться как в стадии B. Стадия C тогда обозначает пациентов с текущими или прошлыми симптомами СН, связанными с основной органической сердечной болезнью (большая часть пациентов с СН), а стадия D обозначает пациентов с истинной рефрактерной СН, к которым можно применить специализированные, передовые стратегии лечения, такие как механическая циркулирующая поддержка, процедуры, удаляющие жидкость, непрерывные инотропные инфузии, или сердечная трансплантация или другие инновационные или экспериментальные хирургические процедуры, или помощь при конце жизни, такая как хоспис. Рисунок 1. Стадии развития сердечной недостаточности/Рекомендуемая терапия по стадиямиАПФ обозначает ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента; БРА, блокаторы рецепторов ангиотензина II; ФВ, фракция выброса; FHx CM, семейная история кардиомиопатии; СН, сердечная недостаточность; ГЛЖ, гипертрофия левого желудочка; ИM, инфаркт миокарда.^ 3. Начальная и последующие клинические оценки пациентов с сердечной недостаточностьюИзменения в этой секции сделаны для разъяснения роли функциональной оценки пациента с СН, кроме классификации New York Heart Association (NYHA), и для подробного разбора использования B-типа натрийуретического пептида (BNP) и N-терминал pro-B-типа натрийуретического пептида (NT-proBNP), тестирующих в контексте полной оценки пациента (Таблица 2). Таблица 2. Обновления к Разделу 3.Начальная и последующая оценка пациентов с сердечной недостаточностью Рекомендации 2005 г. Обновленные рекомендации 2009 г. Комментарии 3. Рекомендации для для начальной клинической оценки пациентов с сердечной недостаточностью Класс I Полный анамнез и осмотр должны быть получены/выполнены у пациентов с СН, чтобы идентифицировать сердечные и несердечные отклонения или поведение, которые могли бы вызвать или ускорить появление или прогрессирование СН.(Уровень доказанности: C) 1.Полный анамнез и осмотр должны быть получены/выполнены у пациентов с СН, чтобы идентифицировать сердечные и несердечные отклонения или поведение, которые могли бы вызвать или ускорить появление или прогрессирование СН.(Уровень доказанности: C) Рекомендация 2005 г. остаютсянеизмененными в обновлении 2009 г. Тщательный анамнез настоящего и прошлого употребления алкоголя, незаконных лекарств, настоящих или прошлых стандартных или “альтернативных методов лечения,” и химиотерапевтических препаратов должны быть изучены у пациентов с СН. (Уровень доказанности: C) 2.Тщательный анамнез настоящего и прошлого употребления алкоголя, незаконных лекарств, настоящих или прошлых стандартных или “альтернативных методов лечения,” и химиотерапевтических препаратов должны быть изучены у пациентов с СН. (Уровень доказанности: C) Рекомендация 2005 г. остаютсянеизмененными в обновлении 2009 г. У пациентов с СН начальная оценка должна включать изучение способности пациента выполнять обычные и необходимые действия в ежедневном быту. (Уровень доказанности: C) 3. У пациентов с СН начальная оценка должна включать изучение способности пациента выполнять обычные и необходимые действия в ежедневном быту. (Уровень доказанности: C) Рекомендация 2005 г. остаютсянеизмененными в обновлении 2009 г. Начальная экспертиза пациентов с СН должна включать оценку объемного статуса пациента, ортостатических изменений артериального давления, измерение веса и роста, и вычисления индекса массы тела. (Уровень доказанности: C) 4. Начальная экспертиза пациентов с СН должна включать оценку объемного статуса пациента, ортостатических изменений артериального давления, измерение веса и роста, и вычисления индекса массы тела. (Уровень доказанности: C) Рекомендация 2005 г. остаютсянеизмененными в обновлении 2009 г. Начальная лабораторная оценка пациентов с СН должна включать общий анализ крови, анализ мочи, электролиты сыворотки (включая кальций и магний), азот мочевины крови, креатинин сыворотки, глюкозу крови натощак (гликогемоглобин), профиль липидов, тесты функции печени, и тироид-стимулирующий гормон. (Уровень доказанности: C) 5. Начальная лабораторная оценка пациентов с СН должна включать общий анализ крови, анализ мочи, электролиты сыворотки (включая кальций и магний), азот мочевины крови, креатинин сыворотки, глюкозу крови натощак (гликогемоглобин), профиль липидов, тесты функции печени, и тироид-стимулирующий гормон. (Уровень доказанности: C) Рекомендация 2005 г. остаютсянеизмененными в обновлении 2009 г. Электрокардиограмма в двенадцати отведениях и рентгенография грудной клетки (задне-передняя [ЗП] и боковая) должны быть выполнены первоначально у всех пациентов с СН (Уровень доказанности: C) 6. Электрокардиограмма в двенадцати отведениях и рентгенография грудной клетки (задне-передняя [ЗП] и боковая) должны быть выполнены первоначально у всех пациентов с СН (Уровень доказанности: C) Рекомендация 2005 г. остаютсянеизмененными в обновлении 2009 г. Двумерная эхокардиография с допплерографией должны быть выполнены во время начальной оценки пациентов с СН для оценки фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), размеров ЛЖ, толщину стенок и функцию клапанов. Радионуклидная вентрикулография может быть выполнена для оценки ФВ ЛЖ и объемов. (Уровень доказанности: C) 7. Двумерная эхокардиография с допплерографией должны быть выполнены во время начальной оценки пациентов с СН для оценки фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), размеров ЛЖ, толщину стенок и функцию клапанов. Радионуклидная вентрикулография может быть выполнена для оценки ФВ ЛЖ и объемов. (Уровень доказанности: C) Рекомендация 2005 г. остаютсянеизмененными в обновлении 2009 г. Коронароартериография должна быть выполнена в пациентов с СН, у которых есть стенокардия или значительная ишемия, кроме пациентов, не подходящих для реваскуляризации любого вида. (Уровень доказанности: B) 8. Коронароартериография должна быть выполнена в пациентов с СН, у которых есть стенокардия или значительная ишемия, кроме пациентов, не подходящих для реваскуляризации любого вида. (Уровень доказанности: B) Рекомендация 2005 г. остаютсянеизмененными в обновлении 2009 г. Класс IIa Коронароартериография разумна у пациентов с СН с болью в грудной клетке, которая может быть или не может быть сердечного происхождения, у которых не было оценки коронарной анатомии и у которых нет противопоказаний к коронарной реваскуляризации. (Уровень доказанности: C) 1. Коронароартериография разумна у пациентов с СН с болью в грудной клетке, которая может быть или не может быть сердечного происхождения, у которых не было оценки коронарной анатомии и у которых нет противопоказаний к коронарной реваскуляризации. (Уровень доказанности: C) Рекомендация 2005 г. остаютсянеизмененными в обновлении 2009 г. Коронароартериография разумна у пациентов с СН, у которых известна или подозревается болезнь коронарной артерии, но у которых нет стенокардии, кроме пациентов, не подходящих для реваскуляризации любого вида. (Уровень доказанности: C) 2. Коронароартериография разумна у пациентов с СН, у которых известна или подозревается болезнь коронарной артерии, но у которых нет стенокардии, кроме пациентов, не подходящих для реваскуляризации любого вида. (Уровень доказанности: C) Рекомендация 2005 г. остаютсянеизмененными в обновлении 2009 г. Неинвазивное отображение для обнаружения миокардиальной ишемии и жизнеспособности разумно у пациентов с СН с известной болезнью коронарной артерии и отсутствием стенокардии, кроме пациентов не подходящих для реваскуляризации любого вида.(Уровень доказанности: B) 3. Неинвазивное отображение для обнаружения миокардиальной ишемии и жизнеспособности разумно у пациентов с СН с известной болезнью коронарной артерии и отсутствием стенокардии, кроме пациентов не подходящих для реваскуляризации любого вида.(Уровень доказанности: B) Рекомендация 2005 г. остаютсянеизмененными в обновлении 2009 г. Максимальное нагрузочное тестирование с или без измерения дыхательного газового обмена и/или кислородной насыщенности крови разумно у пациентов с СН, чтобы определить, является ли СН причиной ограничения нагрузки, когда вклад СН сомнителен. (Уровень доказанности: C) 4. Максимальное нагрузочное тестирование с или без измерения дыхательного газового обмена и/или кислородной насыщенности крови разумно у пациентов с СН, чтобы определить, является ли СН причиной ограничения нагрузки, когда вклад СН сомнителен. (Уровень доказанности: C) Рекомендация 2005 г. остаютсянеизмененными в обновлении 2009 г. Максимальное нагрузочное тестирование с измерением дыхательного газового обмена разумно, чтобы опознать пациентов с высоким риском СН, которые являются кандидатами на сердечную трансплантацию или другие продвинутые методы лечения. (Уровень доказательности: B) 5. Максимальное нагрузочное тестирование с измерением дыхательного газового обмена разумно, чтобы опознать пациентов с высоким риском СН, которые являются кандидатами на сердечную трансплантацию или другие продвинутые методы лечения. (Уровень доказательности: B) Рекомендация 2005 г. остаютсянеизмененными в обновлении 2009 г. Скрининг на гемохроматоз, нарушения дыхания во сне или вирус иммунодефицита человека разумен у отдельных пациентов с СН. (Уровень доказанности: C) 6. Скрининг на гемохроматоз, нарушения дыхания во сне или вируса иммунодефицита человека разумен у отдельных пациентов с СН. (Уровень доказанности: C) Рекомендация 2005 г. остаютсянеизмененными в обновлении 2009 г. Диагностические тесты на ревматологические болезни, амилоидоз или феохромоцитому разумны у пациентов с СН, у которых есть клинические подозрения этих болезней. (Уровень доказанности: C) 7. Диагностические тесты на ревматологические болезни, амилоидоз или феохромоцитому разумны у пациентов с СН, у которых есть клинические подозрения этих болезней. (Уровень доказанности: C) Рекомендация 2005 г. остаютсянеизмененными в обновлении 2009 г. Эндомиокардиальная биопсия может быть полезна у пациентов с СН, когда подозревается определенный диагноз, который мог бы повлиять на терапию. (Уровень доказанности: C) 8. Эндомиокардиальная биопсия может быть полезна у пациентов с СН, когда подозревается определенный диагноз, который мог бы повлиять на терапию. (Уровень доказанности: C) Рекомендация 2005 г. остаютсянеизмененными в обновлении 2009 г. Измерение BNP может быть полезным при оценке пациентов, доставленных для оказания ургентной помощи, когда клинический диагноз СН сомнителен. (Уровень доказанности: A) 9. Измерение натрийуретических пептидов (BNP и NTproBNP) может быть полезным при оценке пациентов, доставленных для оказания ургентной помощи, когда клинический диагноз СН сомнителен. Измерение натрийуретических пептидов (BNP и NT-proBNP) может быть полезным в стратификации риска (14-21). (Уровень доказанности: A) Измененная рекомендация(добавлено отрицание натрийуретических пептидов и их роли, как части полной оценки, при диастолической и систолической дисфункциях). Класс IIb Неинвазивное отображение может быть обсуждено для определения вероятной болезни коронарной артерии у пациентов с СН и дисфункцией ЛЖ. (Уровень доказанности: C) 1. Неинвазивное отображение может быть обсуждено для определения вероятной болезни коронарной артерии у пациентов с СН и дисфункцией ЛЖ. (Уровень доказанности: C) Рекомендация 2005 г. остаютсянеизмененными в обновлении 2009 г. Холтеровское мониторирование может быть рассмотрено у пациентов с СН, которые имеют анамнез инфаркта миокарда (ИМ) и, как полагают, для эдектрофизиологического исследования документированной индуцированной желудочковой тахикардии (ЖT). (Уровень доказанности: C) 2. Холтеровское мониторирование может быть рассмотрено у пациентов с СН, которые имеют анамнез ИМ и, как полагают, для эдектрофизиологического исследования документированной индуцированной ЖT. (Уровень доказанности: C) Рекомендация 2005 г. остаютсянеизмененными в обновлении 2009 г. Класс III Эндомиокардиальная биопсия не должна выполняться при рутинной оценке пациентов с СН (Уровень доказанности: C) 1. Эндомиокардиальная биопсия не должна выполняться при рутинной оценке пациентов с СН (Уровень доказанности: C) Рекомендация 2005 г. остаютсянеизмененными в обновлении 2009 г. Рутинное применение сигнал-усредненной электрокардиографии не рекомендуется для оценки пациентов с СН. (Уровень доказанности: C) 2. Рутинное применение сигнал-усредненной электрокардиографии не рекомендуется для оценки пациентов с СН. (Уровень доказанности: C) Рекомендация 2005 г. остаютсянеизмененными в обновлении 2009 г. Рутинное измерение уровней циркулирующих нейрогормонов (например, норэпинефрин или эндотелин) не рекомендуется пациентам с СН (Уровень доказанности: C) 3. Рутинное измерение уровней циркулирующих нейрогормонов (например, норэпинефрин или эндотелин) не рекомендуется пациентам с СН (Уровень доказанности: C) Рекомендация 2005 г. остаютсянеизмененными в обновлении 2009 г. 3. Рекомендации по динамической (последовательной) клинической оценке пациентов с сердечной недостаточностью Класс I Оценка способности пациента с СН выполнять обычные и необходимые ежедневные бытовые действия должна быть сделана при каждом посещении. (Уровень доказанности: C) 1. Оценка способности пациента с СН выполнять обычные и необходимые ежедневные бытовые действия должна быть сделана при каждом посещении. (Уровень доказанности: C) Рекомендация 2005 г. остаютсянеизмененными в обновлении 2009 г. Оценка объемного статуса и веса пациента с СН должна быть сделана при каждом посещении. (Уровень доказанности: C) 2. Оценка объемного статуса и веса пациента с СН должна быть сделана при каждом посещении. (Уровень доказанности: C) Рекомендация 2005 г. остаютсянеизмененными в обновлении 2009 г. Тщательный анамнез текущего использования алкоголя, табака, незаконных лекарств, “альтернативных методов лечения,” и препаратов химиотерапии, так же как диета и потребление натрия, должны быть получены при каждом посещении пациента с СН (Уровень доказанности: C) 3. Тщательный анамнез текущего использования алкоголя, табака, незаконных лекарств, “альтернативных методов лечения,” и препаратов химиотерапии, так же как диета и потребление натрия, должны быть получены при каждом посещении пациента с СН (Уровень доказанности: C) Рекомендация 2005 г. остаютсянеизмененными в обновлении 2009 г. Класс IIa Повторное измерение фракции выброса (ФВ) и тяжести органического ремоделирования может предоставить полезную информацию у пациентов с СН, у которых были изменения в клиническом статусе или обострение или восстановление после клинического случая илиполученное лечение, которое, возможно, имело существенный эффект на сердечную функцию. (Уровень доказанности: C) 1. Повторное измерение ФВ и тяжести органического ремоделирования может предоставить полезную информацию у пациентов с СН, у которых были изменения в клиническом статусе или обострение или восстановление после клинического случая илиполученное лечение, которое, возможно, имело существенный эффект на сердечную функцию. (Уровень доказанности: C) Рекомендация 2005 г. остаютсянеизмененными в обновлении 2009 г. Класс IIb Ценность последовательных измерений BNP для терапии пациентов с СН хорошо не установлена. (Уровень доказанности: C) 1. Ценность последовательных измерений BNP для терапии пациентов с СН хорошо не установлена. (Уровень доказанности: C) Рекомендация 2005 г. остаютсянеизмененными в обновлении 2009 г. ^ 3.1. Начальная оценка пациентов3.1.1. Идентификация пациентовВообще, пациенты с дисфункцией ЛЖ или СН предстают перед медработниками в 1 из 3 видов:^ 1. С синдромом уменьшенной толерантности к физической нагрузке. Большинство пациентов с СН требуют медицинского обслуживания с жалобами на уменьшение их переносимости нагрузки из-за одышки и/или усталости. Эти симптомы, которые могут быть в покое или при нагрузке, могут быть неадекватно отнесены пациентом и/или медработником к старению, другому физиологическому отклонению (например, детренированности), или к другой болезни (например, болезнь легких). Поэтому, у пациента, чья переносимость нагрузки ограничена одышкой или усталостью, медработник должен определить, какая принципиальная причина - СН или другая патология. Выяснение точной причины для непереносимости нагрузки может быть трудной, потому что несколько патологий могут сосуществовать в одном и том же пациенте. Четкое разделение возможно иногда провести только измерениями газового обмена или кислородной насыщенности крови или инвазивными измерениями во время дозированной физической нагрузки (см. ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing [22]).^ 2. Синдром задержки жидкости. Пациенты могут предъявлять жалобы на отеки ног или живота (увеличение живота) как один из первичных (или только один) симптомов. У этих пациентов ухудшениепереносимости физической нагрузки может наступать настолько постепенно, что это, возможно, не будет заметно, если пациент не расспрошен тщательно и определенно об изменениях в бытовой активности.^ 3. Нет симптомов или симптомы других сердечных или несердечных нарушений. Во время оценки других нарушений кроме СН (например, патологические сердечные шумы или ненормальные электрокардиограмма или рентген грудной клетки, гипертензия или гипотензия, диабет, острый инфаркт миокарда (ИМ), аритмия, или легочная или системная тромбоэмболия) у пациентов могут быть найденыданные о расширении или дисфункции сердца. Множество подходов использовалось для количественного определения степени функционального ограничения, вызванного СН. Наиболее широко используемая оценка - функциональная классификация NYHA (23), но эта система в значительной степени зависит от наблюдателя и нечувствительна к важным изменениям в способности к физической нагрузке. Эти ограничения могут быть преодолены формальными тестами на толерантность к нагрузке. Измерение расстояния, которое пациент может пройти за 6 минут может иметь прогностическое значение и может помочь в оценке уровня функционального ухудшения у очень больного, но последовательные изменения в расстоянии 6-минутной ходьбы, возможно, не параллельны изменениям в клиническом статусе. Максимальное нагрузочное тестирование с измерениемпикового кислородного насыщения, использовалось, чтобы идентифицировать соответствующих кандидатов на трансплантацию сердца, чтобы определить нетрудоспособность и помочь в формулировке рекомендаций по нагрузке, но его роль в общем лечении пациентов с СН не определена.^ 3.1.2. Идентификация органической и функциональной патологииПолный анамнез и осмотр - первые шаги в оценке органической патологии или причины, ответственной заразвитие СН. Основной расспрос может выявить признаки предшествующего или текущего ИМ, клапанного порока или врожденного порока сердца, тогда как осмотр сердца может предположить наличие расширения сердца, шумов или третьего тона сердца. Хотя анамнез и осмотр могут дать важные подсказки о природе основной сердечной патологии, идентификация органических изменений, приведших к СН, вообще, требует инвазивного или неинвазивного изображения сердечных камер или больших сосудов. Единственный самый полезный диагностический тест в оценке пациентов с СН - всесторонняя 2-мерная эхокардиография вместе с допплерографией, которые определяют патологию миокарда, сердечных клапанов, перикарда, и показывают, какие камеры вовлечены. Три фундаментальных вопроса должны быть поставлены: 1) Фракция выброса (ФВ) ЛЖ, сохранена или снижена? 2) Структура ЛЖ, нормальная или патологическая? 3) Есть ли другие органические изменения, такие как клапанные, перикардиальные, или изменения правого желудочка, которые могли бы составлять клиническую картину?Эта информация должна быть определена количественно с численной оценкой ФВ, размеров и/или объемов желудочков, измерений толщины стенок, оценки геометрии полостей и локального движения стенок. Должны быть оценены размер и систолическая функция правого желудочка. Размер предсердий также должен быть полуколичественно определен, также как и размеры и/или объемы левого предсердия. Всеклапаны должны быть оценены анатомически и на предмет изменения кровотока для исключения первичного клапанного порока. Должны быть определены вторичные изменения функции клапанов, особенно тяжелая митральная и трикуспидальная недостаточность. Неинвазивные гемодинамические данные, полученные во время эхокардиографии – важное дополнительное подтверждение для пациентов с сохраненной или сниженной ФВ. Комбинированное вычисление потока через митральный клапан, потока в легочных венах и скорости движения митрального кольца дают информацию об особенностях наполнения ЛЖ и давления в левом предсердии. Оценка градиента регургитации трикуспидального клапана вместе с определением размера нижней полой вены и его ответа на дыхание обеспечивает определение систолического давления в легочной артерии и центрального венозного давления. Ударный объем может быть определен комбинированным измерением размера и пульсового допплера в выходном тракте ЛЖ (24). Однако, отклонения могут присутствовать в любом из этих параметров при отсутствии СН. Нет единственного параметра обязательно коррелирующего именно с СН; однако, полностью нормальный наполнение это аргумент против клинической СН. Всесторонняя эхокардиографическая оценка важна, потому что для таких пациентов характерно иметь больше чем 1 сердечное отклонение от нормы, которое способствует развитию СН. Кроме того, исследование может служить основанием для сравнения, потому что измерение ФВ и тяжесть структурного ремоделирования могут представлять полезную информацию у пациентов, у которых было изменение в клиническом состоянии, или которые имели клинический инцидент, или восстановлены после клинического случая или полученного лечения, которое, возможно, имело существенное воздействие на функцию сердца. Другие тесты могут использоваться для получения информации относительно природы и тяжести сердечной патологии. Радионуклидная вентрикулография может обеспечить очень точные измеренияфункции ЛЖ и ФВ правого желудочка, но неспособна непосредственно оценить изменения клапанов или гипертрофию сердца. Магнитная резонансная томография или компьютерная томография могут быть полезны в оценке размера камеры и массы желудочка, обнаруживая дисплазию правого желудочка илираспознавая наличие болезни перикарда, так же как для оценки функции сердца и движения стенок (25). Магнитная резонансная томография может также использоваться для идентификации жизнеспособного миокарда и рубцовой ткани (26). Рентгенография грудной клетки может использоваться для оценки степени расширения сердца и легочного застоя или для обнаружения болезни легких. Электрокардиограмма в 12 отведениях может показать данные о предшествующем ИМ, гипертрофии ЛЖ, нарушениях сердечной проводимости (например, блокада левой ножки), или сердечной аритмии. Однако, из-за низкой чувствительности и специфичности ни рентген грудной клетки, ни электрокардиограмма не должны служить первичным основанием для определения специфической сердечной патологии, ответственной за развитие СН. ^ 3.1.3.2. ЛАБОРАТОРНОЕ ТЕСТИРОВАНИЕЛабораторное тестирование может показать присутствие нарушений или условий, которые могут привести к СН или усилить СН. Начальная оценка пациентов с СН должна включать общий анализ крови, анализ мочи, электролиты сыворотки (включая кальций и магний), гликогемоглобин и липиды крови, так же как тесты почечной и печеночной функции, рентгенограмму органов грудной клетки и электрокардиограмму в 12 отведениях. Тесты функции щитовидной железы (особенно тироид-стимулирующий гормон) должны быть измерены, потому что и гипертиреоз и гипотиреоз могут быть первичной или сопутствующей причиной СН. A тощаковый трансферрин полезен для выявления гемохроматоза; несколько мутантных аллелей для этой патологии обычны для лиц Севера Европы, и у таких пациентов может быть улучшение функции ЛЖ после флеботомии и лечения хелатами. Магнитная резонансная томография сердца или печени, возможно, должна подтвердить присутствие перегрузки железом. Скрининг вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) разумен и должен быть рассмотрен для всех пациентов с высоким риском. Однако, другие клинические признаки ВИЧ-инфекции типично предшествуют любому симптому СН у этих пациентов, у которых развивается ВИЧ кардиомиопатия. Титры сыворотки антител, повышающиеся в ответ на инфекцию, иногда измеряются у пациентов с недавним началом СН (особенно с недавним вирусным синдромом), но производительность такого тестирования низка, и терапевтическое значение положительного результата сомнительно (см. недавний обзор роли эндомиокардиальной биопсия (13), и Раздел 3.1.3.4, Оценка возможности миокардита, в полнотекстовом руководстве). Исследования на предмет болезней соединительной ткани и феохромоцитомы должны быть выполнены, если эти диагнозы подозреваются, и титры сыворотки антител болезни Chagas должны быть проверены у пациентов с неишемической кардиомиопатией, которые путешествовали или эмигрировали из эндемического региона. Несколько недавних исследований было посвящено натрийуретическим пептидам (BNP и NT-proBNP). Некоторые из натрийуретических пептидов синтезируются и продуцируются сердцем. Повышенные уровни BNP в плазме были связаны со сниженной ФВ ЛЖ (27), гипертрофией ЛЖ, повышением давления наполнения ЛЖ, и острым ИМ и ишемией, хотя они могут иметь место в других случаях, таких как легочная эмболия и хроническая обструктивная болезнь легких. Натрийуретические пептиды чувствительны к другим биологическим факторам, таким как возраст, пол, вес и почечная функция (28). Поднятые уровни поддерживают диагноз нарушенной функции желудочков или гемодинамически вызванной симптомной СН (29). Исследования этих диагностических маркеров поддерживают их использование в ургентной помощи, где они использовались в комбинации склинической оценкой, чтобы дифференцировать одышку из-за СН от одышки из-за других причин (4), и предполагают, что их использование может уменьшить сроки госпитализации и стоимость лечения (30). Уровни BNP имеют тенденцию меньше подниматься при СН с сохраненной ФВ, чем при СН со сниженной ФВ и ниже у тучных пациентов (31,32). Уровни натрийуретических пептидов могут подниматься значимо у женщин и у людей старше 60 лет, у которых нет СН, и, таким образом, эти уровни должны интерпретироваться осторожно у этих людей, различая сердечные и внесердечные причины одышки. Повышенные уровни натрийуретического пептида могут придать вес подозреваемому диагнозу СН или более аккуратному рассмотрению СН, когда диагноз неизвестен, но не должны использоваться изолированно, чтобы подтвердить или исключить наличие СН (30,33).^ 3.2.3. Лабораторная оценкаЭлектролиты сыворотки и почечная функция должны проверяться рутинно у пациентов с СН. Придается особое значение последовательному измерению концентрации калия сыворотки, потому что гипокалиемия - общее отрицательное воздействие лечения диуретиками и может вызвать фатальные аритмии и увеличить риск токсичности наперстянки, тогда как гиперкалиемия может усложнить терапию ингибиторами ангиотензин-превращающего (АПФ)фермента, блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА), и антагонистами альдостерона. Ухудшение почечной функции может потребовать регулирования доз диуретиков, антагонистов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, дигоксина и несердечных лекарств. Развитие гипонатриемии или анемии может быть признаком прогрессирования болезни иассоциируется со снижением выживаемости. Уровни BNP сыворотки, как показали, были параллельны клинической тяжести СН по оценке класса NYHA в больших популяциях. Уровни выше у госпитализированных пациентов и имеют тенденцию уменьшаться во время агрессивной терапии при декомпенсации (см. Раздел 3.1.3.2. в полнотекстовом руководстве, Лабораторное тестирование) (29). Действительно, есть увеличивающаяся масса данных, демонстрирующих силу дополнения уровней BNP (или NT-proBNP) в оценке прогноза при различной сердечно-сосудистой патологии. Однако, не может быть принято то, что уровни BNP могут использоваться эффективно как цели для регулирования терапии у конкретных пациентах. Многие пациенты, принимающие оптимальные дозы лекарств, продолжают демонстрировать заметно повышенные уровни BNP, и некоторые пациенты показывают уровни BNP в пределах нормального диапазона,