А П П Е Н Д И Ц И Т.Это заболевание в основе которого лежит воспаление аппен-дикса.(4.0). 16 век - Парс описал червеобразный отросток, вскрыл гнойники вправой подвздошной области. 18-19 век - Дюпюитрен сформулировал теорию тифлита, перитифлита. 19 век - высказывания о значении червеобразного отростка в разви-тии гнойников в правой подвздошной области. (1827г. - Мелье, 1842г.-Рокитанский, 1850г. - Неммерг) 1884г. - Р.Фитц вводит термин аппендицит. Первые операции: Кренлейн (нем) удалил в 1884г. Домбровский - перевязал 28.04.1884г. Бобров - удалил часть отростка в 1889г. Троянов удалил полностью в 1890г.Основные периоды в лечении червеобразного отростка.1. До 80гг. 19 века - вскрытие гнойников в прав. подвздошнойобласти. 2. 1880-1910гг. - удаление Ч.О. в остром периоде при перитоните. 3. 1910-1926гг. - удаление Ч.О. в первые 24-48ч. от начала за-болевания. 4. 1926-1992гг. - операции в любом периоде о.апп. (кроме апп.инфильтрата).Статистика: - частота 1/150-200 чел. - за последние 10 лет частота увел. в 2-3 раза. - чаще люди, употребляющие мясо. - чаще жители города. - чаще в 20-40 лет. - чаще женщины ( 1 : 1,5 раза). - составляет 25-30 % всех хирургических больных. - 50-60 % всех экстренных хирургических больных. - в последнее время чаще тяжелые формы. - в последнее время летальность не снижается (0,1-0,6 %). - Беларусь - 0,15-0,20 %.Развитие: 2-3 мес. внутриутробного развития, из первичной ки-шечной петли, при противочасовом повороте.Расположение: 1. мезацекально; 5. в брыжейке толстой кишки; 2. ретроцекально; 6. в полости малого таза; 3. впереди цекума; 7. под печенью; 4.забрюшинно; 8. слева.Слизистый слой: - застой в криптах кишечного содержимого -> застой крови, лимфы. - в подслизистом слое от 300 до 1000 лимф. фолликулов.Мышечный: - продольный + циркулярный + продольный. - снаружи прикрыт брюшиной, при воспалении кот. возникает пери-тонеальный синдром. - образует складку Герлага. - сфинктер Робинсона на границе кишки и аппендикса -> нарушениеоттока содержимого.Кровоснабжение: бр. аорта -> a.mesehterica superior ->a.ileocolica -> a.appendicularis (проходит в свободном крае брыжейкиапп-са). От аппендикулярной артерии отходят сегментарные ветви ->сегментарное поражение. Венозный отток: v.appendicularis -> v.colica -> v.messuperior-> v.port (абсцессы печени) -> правое сердце (миокардит) -> легкое(абсцесс). Лимфоотток: 1. лимфоузлы брыжейки; 2. л/у забрюшинного пространства; 3. подвздошные л/у, паховые л/у. Иннервация: за счет plexus mesentericus superior ( симпати-ческие веточки + ветви n.vagi). Иннервация в 40 раз интенсивнее чемв других отделах ЖКТ. Функции: 1. рудимент; 2. миндалина кишечника (барьер); 3. выработка лимфоцитов; 4. влияет на рост организма через гипофиз; 5. влияет на перистальтику; 6. влияет на формирование скелета; 7. влияет на функцию вегетативной нервной системы; 8. "зрачок" брюшной полости; 9. имеет мощную иннервацию.Пути распространения инфекции: 1. венозный (пилефлебит) -> абсцесс печени -> эндокардит ->абсцесс легкого. 2. лимфатический; 3. по брюшине; 4. по забрюшинной клетчатке; 5. смешанный путь.2. - лимфаденит брыжейки (мезоденит); - забрюшинная флегмона; - поддиафрагмальный абсцесс забрюшинной локализации; - лимфаденит подвздошной, паховой области.3. - абсцессы, гнойники правого латерального канала; - подпеченочный, поддиафрагмальный абсцессы малый таз: - гнойники левого канала вплоть до левого подди-афр. пр-ва - межкишечный абсцесс в левом брыжеечном синусе.4. - забрюшинная клетчатка -> флегмона - поддиафрагмальные гнойники забрюшинного пространства поза-ди коронарной связки печени.Теории патогенеза:Ашофф - инфекционная (первичный аффект). Рейндорф - глисты, инородные тела, каловые камни. Дьелофуа - застой , перегибы -> нарушение оттока. Риккер - ангионевроз (нарушения в сосудах). Давыдовский - роль лимфосистемы (воспаление). Греков - Ч.О. и баугиниева заслонка - пилорический отдел желуд-ка хорошо иннервированы, взаимосвязаны между собой (аппендицит нафоне язвы, гастрита). Шамов, Русаков, Еланский - аллургическая теория (особ. белк.пища -> сенсибилизация -> разрешающая доза -> иммунный ответ).Нервно-рефлекторная: 1. нарушение трофики -> хронические формы; 2. сосудистой иннервации -> деструктивные формы; 3. двигательной иннервации -> без изменений. !Различные факторы внешней и внутренней среды посылают импульсыв ЦНС. Если импульсы патологические, то обратные тоже патологичны.Все импульсы поступают во внутр. органы, а т.к. у аппендикса усилен-ная иннервация -> возникает аппендицит. На каком-то этапе присоединяется инфекция, т.е. роль инфекциивторична. !!! Все теории правдивы, но все ограничены, кроме нервно-реф-лекторной. Заболевание полиэтиологическое, но патогенез единый -нервно-рефлекторный. Роль инфекции вторична.Паталогоанатомические изменения:Каратальный: утолщение, гиперемия, отечность, дефекты слизистойстенки, ткани инфильтрированы, мышечный слой неизменен, в просветеобычное кишечное содержимое. Флегмонозный: Ч.О. значительно утолщен, синюшно-багрового цве-та, ткань плотная, отложение фибрина на брюшине, в просвете гной-но-геморрагическое содержимое, клеточно-гнойная инфильтрация стенок.!! при эмпиеме Ч.О. - мешок заполненный гноем. Гангренозный: черного цвета, гнилостный запах, наложения фибри-она, стенка утолщена, местами тонкая, в просвете - жидкое геморраги-ческое содержимое, зона воспаления ограничена от здоровых тканей де-марционной линией.Классификация:клинически паталогоанатомически 1. острый простой флегмонозный | деструктивные формы. гангренозный | инфильтрат (ограниченный перитонит).2. хронический склероз тканей; 1) первично атрофия мышц; 2) рецидивирующий спайки; 3) резидуальный (после деформация; острого приступа боль облитерация; остается постоянно). водянка; миксоглобулез - изменения в клетках слиз. обол. -> вырабат. слизь -> мик- сома бр. полости (ложная) - приобр. хар-р злокач. опухоли. Синдромы: 1. болевой; 2. перитонеальный; 3. воспалительный; 4. диспептический.Аппендикулярные симптомы:1. Воскресенского - появление боли в правой подвздошной областипри быстром проведении ладонью через натянутую поверх живота рубаш-ку. 2. Ровзинга - при толчкообразных слева боль появляется справа. 3. Ситковского - лежа на левом боку, боль появляется справа(кашлевой с-м) 4. Бартолье-Михельсона - положение на левом боку; боль припальпации правой подвздошной области. 5. Образцова - боль в прав. подвздошн. обл. в момент поднятияправой выпрямленной ноги. 6. Раздольского - поколачивание пальцами. 7. Кохера - боль начинается в подложечной, затем переходит впр. подвзд. обл. 8. Брендо - боль в пр. подвзд. обл. при надавливании на лев.ребро (у берем.)+ перитонеальные симптомы: - Щеткина-Блюмберга - Менделя (поколачивание по бр. стенке) - Крымова (ч/з паховое кольцо - острая боль справа) - Lennander - разница t в подмышечной впадине и прямой кишке (вN - Cremasterica - подтягивание правого яичка - симптом пареза кишечника - нарастает диаметр живота.Клиника. Диагностика. Лечение1. Болевой синдром. Встречается не всегда, преимущ. в пр.подвзд. обл., может иррадиировать. Боль несильная, терпимая, не отражает изменений. По хар-ру -постоянная, редко периодическая; усиливается при движении, сочета-ется со слабым нарушением аппетита, ознобом. Двухфазные изменения во времени: 2. Перитонеальный: - интоксикация; - лицо Гиппократа; - обложен язык. живот вздут, в дыхании не участвует (синдром Винтера). - напряжены мышцы; - пальпаторная боль; - притупление в отлогих местах; - ослабление перистатики ("гробовая тишина"). + симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Крымова. 3. Воспалительный: - температура (39 , 38 , 37 ) - лекоцитоз, нейрофилез, сдвиг влево, увел. СОЭ. 4. Диспептический: - тошнота, рвота; - нарушение стула.ССС - учащение пульса, умен. АД, затем увел., тоны сердца приглушены.ДС - дыхание учащенное, поверхностное, подвижность легочного краяограничена, крепитирующие хрипы.НС - бессоница, внутренняя тревога, заторможенность.МВС - белок, эритроциты, циллиндры.Печень - увеличена, болезненна, билирубин увел.Признаки поражения поджелудочной железы - увел. диастазы. + пальцевое исследование прямой кишки.Диагноз ставится на основании 4 главных синдромов: аппендику-лярных симптомов, наблюдения и исключения других заболеваний.Клиника острого аппендицита:Зависит от: 1. расположения Ч.О.: справа - слева; сверху - снизу; забрюшинно. 2. длительности заболевания: вначале не все симптомы, позже -перитонит, др. осложнения. 3. от течения: стабильное с затиханием, прогрессирующее, ослож-ненное. 4. от клинической формы о. аппендицита: 1) легкая с разрешением; 5) с нагноившемся инфильтратом; 2) легкая, затянувшаяся; 6) септическая; 3) быстропрогрессирующая; 7) атипичная; 4) с инфильтратом; 8) с перитонитом.У детей: - редко до 2 лет; - слабые пластические свойства брюшины; - маленький сальник; - трудно обследовать; - преобладают общие симптомы; - часто токсические формы; - трудно дифференцировать от пневмонии; - выбор обезболивания. У беременных: - изменяется положение Ч.О.; - трудно определить напряжение мышц; - есть условия для перитонита; - труден диагноз в родах; - можно удалить маточную трубу вместо Ч.О.; - после операции возможен выкидыш. У стариков: - дряблость мышц; - смазаны все симптомы; - чаще деструкции; - трудно отличить апп. инфильтрат от рака слепой кишки; - после операции чаще наблюдается осложнения в лег- ких, сердце, сосудах.Диагностика трудных случаях:- учет анамнеза; - детальный осмотр; - обратить внимание на болевой и воспалительный синдромы; - хорошо отдифференцировать; - провести динамическое наблюдение.Дифференцировать от:1. Заболевания грудной полости (пневмония, плевриты, ИМ). 2. Заболевания желудка: (гастрит, пищевая интоксикация, проб.язва жел., прободение опухоли, флегмона стенки). 3. Заболевания печени, ж. путей, 12 п. к-ки, поджел. железы(абсцесс, печени, холецисти, ЖКБ, прободение язвы, панкреатит). 4. Заболевания кишечника (мезаденит-восп. л/у, воспаление Мек-келева диверкула, кишечная непроходимость, болезнь Крона - воспале-ние конечных отделов подвздошной кишки. 5. Заболевания матки - аднексит; и придатков: - кровотечения из яичника; - внематочная беременность. 6. Заболевания мочеполовой системы: - почечная колика; - подвижная почка; - пиелит - цистит; - почено-каменная б-нь; - орхоэпидимит; - гидропионефроз; 7. Заболевания слепой кишки: туберкулез, рак, амебиаз, заворот. 8. Перитониты: - пневмококковый; - травматический; - туберкулезный; - криптогенный. - стрептококковый; 9. Инфекционные и др. заболевания: - брюшной тиф; - опясывающий лишай; - тромбоз подвздошных вен; - радикулит.ПЛАН ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ диагностики о. аппендицит:общие симптомы отличающиеся симптомы | почено- | по субъективным симптомам каменная | по течению болезнь | по данным общего обследования | по лабораторным данным | по данным специальных методов исследований | ( лапароск )^ ПРИЧИНЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК: Неполное обследование; не учтены все данные; нет дифференциального диагноза; нет динамического наблюдения; самоуверенность врача; не руководствуется тактикой; апитичность течения.Аппендикулярный инфильтрат: ограниченный перитонит (1ст. отграниче-ние, 2ст. - рассасывание).^ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА:Срочная операция, кроме аппендикулярного инфильтрата.Почему: - нет других методов; - клиника не соответствует анатомическим изменениям; - выжидание опасно; - трудно лечить осложнения.При операции рассекаем: 1. кожу; 2. подкожную клетчатку; 1. косой(т.Ланца); 3. поверхностную фасцию; 2. параректальный(т.Мак-Бур- 4. апоневроз наружной косой мышцы; нея) 5. внутреннюю косую мышцу; 3. дополнительный-срединная 6. поперечную мышцу живота; лапаротомия. 7. поперечную фасцию; 8. предбрюшинную жировую клетчатку; 9. париетальную брюшину.Иннервация области: n.iliogipogasfricus, n.ilioinginalis.Кровоснабжение: vasa circumflexa ilium superficialis. epigasfrica superficialis pudenda exferna. vasa epigasfrica inferior vasa circumflexa ilium profunda.