"Алкоголь нельзя употреблять в качестве пищевого продукта по одной лишь причине - дозу подобрать индивидуально невозможно" И. Павлов (1914 год) ВНЕШНОСТЬ АЛКОГОЛИКА.Вид пьяницы: припухшая кожа лица. Впалые глаза. Затрудненное дыхание. Расширенные ноздри. Гипертрофия мышц шеи. Расслабление мышцы воли (круглая мышца рта), мышцы внимания (нижняя орбитальная). Напряжение лобной мышцы. Неряшливость. Губы толсты, слабо сомкнуты. Надпереносье покрыто складками, идущими в косом направлении. Верхняя орбитальная мышца сокращена. Раздражительность, грубость, обидчивость, фантастически-спокойная мрачная решимость на все. Гордость, самомнение, недовольство. Выраженная носогубная борозда - чувство неприятного расположения духа. Презрительный взгляд. Кокетство, усиленное отсутствием стыда. Феноменальная физическая и нравственная неряшливость, которой алкоголик не стесняется перед посторонним взором. Алкоголик позирует, желает обратить на себя внимание. Отмечается категорическое, не допускающее сомнения и критики нахальство, гордо и требовательно ждущее наблюдения и внимания. При экспертизе (опьянение легкой степени): нарочитая сдержанность, замкнутость. Речевая продукция обеднена. Отмечается эмоциональная напряженность, Одни осторожны в высказваениях, обдумывают ответы, стремятся скрыть факт опьянения. Другие протестуют против того, что их подозревают в употреблении спиртного. Из эмоциональных реакций, помимо напряженности, демонстративного поведения, могут отмечаться эйфоричность, неустойчивость настроения, раздражительность, апатия, тревожность. Выявляется нечеткость произношения слов при ответах на вопросы и, в особенности, при выполнении тестов со счетом. Легкое опьянение сопровождается пошатыванием при ходьбе, отклонениями в сторону при быстрых поворотах. Выявляются нарушения мимики, мелких движений, удержания вертикальной позы. Наблюдается горизонтальный нистагм при крайних отведениях глазных яблок в сторону. Проявления эмоцмй и вегетативных реакций тем беднее, чем выше уровень алкоголя в крови ^ ДИАГНОСТИКА АЛКОГОЛИЗМА.Алкоголизм (алкогольная зависимость по МКБ-10) - заболевание, характеризующееся патологическим влечением и зависимостью от алкоголя, приобретённое в результате систематического потребления спиртных напитков.^ Синдром зависимости от алкоголя включает в себя: 1)сильное желание принять алкоголь или настоятельную потребность в его приёме; 2)нарушение способности контролировать потребление алкоголя; 3)употребление алкоголя, как в будни, так и в выходные дни, несмотря на социально сдерживающие факторы; 4)прогрессирующие пренебрежение к альтернативным удовольствиям и интересам; 5)продолжение употребления алкоголя, несмотря на очевидные вредные последствия; 6)абстинентный синдром; 7)опохмеление; 8)повышение толерантности к алкоголю. Согластно инструкции МКБ-10 для установления диагноза алкогольной зависимости достаточно наличие одновременно трёх признаков на протяжении 1 месяца. ^ СИМТОМОКОМПЛЕКС АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ.Симптомокомплекс, характерный для алкогольного опьянения, складывается из 3 групп симптомов, каждая из которых должна быть верно оценена и исчерпывающе отражена в амбулаторной карте. 1. Нарушения психической сферы (эмоциональные и поведенческие изменения). К ним относятся: а) алкогольная эйфория. Возникает после приема относительно небольших доз алкоголя и длится 1-2 часа. Часто эйфория неустойчива и легко сменяется дисфорическими вспышками. Для эйфории характерны: повышенные речевая активность, эксцентричность поведения, отвлекаемость, расторможенность, повышение самооценки. б) Дисфорическое состояние. Часто встречается на выходе из алкогольного опьянения или в условиях психогении. Характеризуется раздражительностью, недовольством, легко возникающим чувством ущемленного достоинства. Лица, находящиеся в состоянии дисфории угрюмы, озлоблены, раздражительны, склонны к импульсивным агрессивным реакциям по незначительным поводам. в) Психомоторная заторможенность. Возникает при употреблении больших доз алкоголя или при повышенной чувствительности к нему. Характеризуется снижением побуждений и активности, вялостью, медлительностью, нарастающей сонливостью. Отмечается обеднение речевой продукции, замедление мышления, нарушения памяти. Важную информацию о состоянии больного дает наблюдение за его речью: выговаривание отдельных звуков, словосочетаний, эмоциональной модуляцией голоса. Часто выявляются "смазанность" произношения, отдельные дизартрии, скандированность речи, монотония. Наличие этих изменений или их отсутствие должны быть отражены в истории болезни. 2. Неврологические нарушения. К неврологическим нарушениям можно отнести: а) нарушение походки. Это высокочувствительный и надежный показатель. Неустойчивая походка, разбрасывание ног при ходьбе постоянно встречаются у лиц с алкогольным опьянением. Для выявления этих нарушений применяется функциональная проба "ходьба с быстрыми поворотами". При проведении этой пробы обследуемому предлагают сделать 5-6 шагов в одном направлении, быстро развернуться и сделать столько же шагов в обратном направлении. б) нарушение координации движений. Выявляются довольно легко при проведении простых координаторных проб: поднятие мелких предметов с пола, пальценосовой пробы, сведении при закрытых глазах кончиков указательных пальцев. К ценным диагностическим симптомам относятся нарушения при удерживании равновесия в позе Ромберга, особенно сенсибилизированной. в) Появление нистагма закономерно уже в легких формах алкогольного опьянения. При исследовании движений глаз выявляется горизонтальный установочный нистагм при фиксации взора в крайних отведениях. Более чувствительной является проба Ташена - обследуемый совершает 5 оборотов вокруг собственной оси за 10 секунд. Затем его останавливают и просят зафиксировать взор на каком-либо предмете, который держат перед его лицом на расстоянии 35 см, затем определяется длительность нистагма (в норме - не более 10 секунд). 3. Вегето-сосудистые изменения. В совокупности с другими признаками обнаруживаются лабильность пульса, артериального давления, дыхания, облегчается формирование коллаптоидных состояний, особенно при резком изменении положения тела; а) гиперемия склер; б) тахикардия 100 уд. в 1 мин.; в) гиперемия кожных покровов; г) повышение АД, частоты дыхания, температуры тела. Эти признаки в большей степени подвержены колебаниям и могут отражать неспецифические реакции обследуемого. Запах алкоголя изо рта практически обязателен в состоянии алкогольного опьянения. Однако субъективная оценка наличия или отсутствия запаха алкоголя изо рта нередко приводит к ошибкам. Следует дифференцировать запах алкоголя с запахами других летучих пищевых, лекарственных или косметических веществ, которые могут весьма напоминать алкоголь. Кроме того, нередко запах алкоголя может исходить от одежды, пропитанной спиртными напитками, от повязок и ран, обработанных спиртсодержащими препаратами. Поэтому запах алкоголя следует определять при глубоком выдохе больного с близкого расстояния. Можно прибегнуть к стаканной пробе, которая проводится путем глубокого выдоха обследуемого в чистый стакан до запотевания его стенок и последующей немедленной оценкой пробы лицом, проводящим пробу. Запах алкоголя изо рта при отсутствии других клинических признаков воздействия алкоголя не может служить единственным основание для установления факта употребления алкоголя, но обязательно должен быть отмечен в истории болезни. Таким образом, при установлении диагноза алкогольного опьянения необходимо определить у больного и отразить в карте вызова следующие моменты: ^ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ:При алкогольном опьянении лёгкой степени. 1. Неадекватное реагирование, вспыльчивость, демонстративность действия, эйфория, эмоциональная неустойчивость, затруднения при концентрации внимания, отвлекаемость и т.п.). 2. Усиление вегето-сосудистых реакций (гиперемия кожи, инъецированность склер, повышенная потливость, тахикардия и т.п.) 3. Отдельные нарушения в двигательной сфере (изменение походки, пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами, неустойчивость в сенсибилизированной позе Ромберга, неточность выполнения мелких движений и координаторных проб, горизонтальный нистагм при взгляде в сторону, положительная проба Ташена. 4. Запах алкоголя изо рта. При алкогольном опьянении средней степени. 1. Выраженные изменения психической деятельности (в поведении преобладает недоосмышление ситуации, заторможенность, возбуждение с агрессивными или ауто-агрессивными действиями, неадекватными реакциями; эйфория, дисфория, нарушение последовательности изложения мыслей, фрагментарность высказываний и т.п.) 2. Вегетативно-сосудистые расстройства (гиперемия или побледнение кожных покровов, тахикардия, тахипноэ, колебания АД, потливость, слюнотечение, расширение зрачков, вялая фотореакция). 3. Двигательные и нервно-мышечные нарушения (выраженная дизартрия, неустойчивость при стоянии и ходьбе, отчетливые нарушения координации движений, горизонтальный нистагм, снижение болевой чувствительности). 4. Резкий запах алкоголя изо рта.^ При тяжелой степени алкогольного опьянения. 1. Тяжелые расстройства психической деятельности (нарушение ориентировки, резкая заторможенность, сонливость, малая доступность контакту, непонимание смысла вопросов, отрывочные бессмысленные высказывания. 2. Выраженные вегето-сосудистые нарушения (выраженная гипотония, скопление слизи в полости рта и носоглотке, бледность кожи и слизистых, потливость, в ряде случаев - непроизвольное мочеиспускание, слабая реакция зрачков на свет). 3. Тяжелые двигательные нарушения (неспособность самостоятельно стоять и выполнять целенаправленные действия, подавленность сухожильных рефлексов, иногда - спонтанный нистагм). 4. Резкий запах алкоголя изо рта. Диагностика проводится в рамках следующих состояний: простое алкогольное опьянение (легкой, средней, тяжелой степени); измененные формы алкогольного опьянения (эксплозивный, дисфорический, истерический, депрессивный, маниакальный, эпилептоидный, параноидный варианты, опьянение с импульсивными действиями, опьянение с преобладанием сомноленции); патологическое опьянение; алкогольная абстиненция (вегетативно-соматические, неврологические, психические расстройства); металкогольные психозы. Алкогольное опьянение с глубоким сопором или комой должно служить основанием для вызова "скорой медицинской помощи" и последущей госпитализацией больного. ^ ОСТРАЯ АЛКОГОЛЬНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ.Алкогольное опьянение или острая алкогольная интоксикация-состояние, возникающее в результате воздействия алкоголя на центральную нервную систему, проявляющееся психическими, неврологическими и соматовегетативными нарушениями, являющимися первичным звеном в развитии алкоголизма. ^ ПРОСТОЕ АЛКОГОЛЬНОЕ ОПЬЯНЕНИЕ.Лёгкая степень. А. Психопатологические симптомы опьянения: Ощущение комфорта, повышение настроения, многоречивость, увеличение амплитуды эмоциональных реакций, снижение самокритики, неустойчивость внимания, ускорение мышления. Б. Неврологические симптомы опьянения: Нарушение координации движений, нистагм. В. Соматовегетативные симптомы опьянения: Гиперемия лица, учащение пульса и дыхания, умеренное повышение артериального давления, повышение аппетита, гиперсаливация. Средняя степень опьянения. А. Психопатологические симптомы опьянения: Замедление мышления, суждения становятся банальными, нарушается способность концентрации внимания, затруднение понимания и правильной оценки окружающего, снижение критики, расторможенность влечений, эмоциональные реакции приобретают брутальный характер, настроение склоняется к угрюмости, гневливости, тупому равнодушию или благодушию. Б. Неврологические симптомы опьянения: Атаксия, нистагм, нарушение координации движений, дизартрия, ослабление болевой чувствительности. В. Соматовегетативные симптомы опьянения: Тошнота, рвота, гиперемия или бледность лица, тахикардия, тахипноэ. Тяжелая степень опьянения. А. Психопатологические симптомы опьянения: Выраженное угнетение сознания от сомнолентности и оглушения до сопора и комы. Б. Неврологические симптомы опьянения: Атаксия, нистагм, дизартрия, снижение болевой чувствительности, мышечная гипотония, снижение кожных и сухожильных рефлексов, сужение зрачков, судороги. В. Соматовегетативные симптомы опьянения: Гиперемия или бледность кожных покровов, снижение температуры тела, рвота, непроизвольное выделение мочи и кала, тахикардия, замедление дыхания, снижение артериального давления. Исходы простого алкогольного опьянения. Легкая степень. Заканчивается постепенно наступающим выздоровлением. Каких-либо нарушений после наступления вытрезвления не наблюдается. Средняя степень опьянения. Опьянение переходит в глубокий сон, по пробуждению часть событий может амнезироваться. В течение некоторого времени после протрезвления наблюдается астенические проявления, снижение аппетита, жажда, слабость, понижение настроение. Тяжелая степень опьянения.: После наступления вытрезвления отмечается вялость, слабость, адинамия. Если тяжелое опьянение возникает у больного хроническим алкоголизмом во время запоя, то при вытрезвлении отмечаются проявления алкогольного абстинентного синдрома. ^ ИЗМЕНЁННЫЕ ФОРМЫ ПРОСТОГО АЛКОГОЛЬНОГО ОПЬЯНЕНИЯ.(Гофман А.Г. 1991). 1.Опьянение с дурашливостью. Характеризуется приподнятым настроением с беспечностью, благодушием, кривлянием, расторможенностью влечений, инфантильными формами поведения. 2.Опьянение с истерическими чертами. Характеризуется демонстративностью, театральностью, стремлением обратить на себя внимание, демонстративными суицидальными попытками, бурными сценами отчаяния. Этот вид опьянения не возникает при употреблении алкоголя в одиночку. 3.Опьянение с депрессивными проявлениями. Характеризуется подавленным настроением с тоской, тревогой. Возможны суицидальные попытки. Опьянение сопровождается двигательной и речевой заторможенностью. Обычно эта форма опьянения является выражением психогенно или эндогенно обусловленной депрессии и обнажает существующие аффективные расстройства. 4.Опьянение с эксплозивностью или дисфорический вариант опьянения. Характеризуется преобладанием мрачного настроения с раздражительностью, склонностью к словесной и физической агрессии. Эта форма опьянения характерна для больных с органическим поражением мозга (сосудистым, посттравматическим) и для лиц с психоапатическими чертами характера. 5.Эпилептиформное опьянение. Эта форма опьянения характерна для лиц с эпилептоидными чертами характера. Она характеризуется постоянно проявляющимся недовольством, придирчивостью, угрюмозлобным аффектом, готовностью к совершению агрессивных поступков. В отличие от патологического опьянения эта форма опьянения не сопровождается амнезией. 6.Псевдопараноидное опьянение. Характеризуется появлением подозрительности, обидчивости, придирчивости, склонностью толковать слова и поступки окружающих как стремление унизить, обмануть; возможны идеи ревности, осуждения. Наблюдается у личностей с паранойяльными чертами характера.. 7.Галлюцинаторно-бредовое опьянение. Эта форма опьянения возникает у больных алкоголизмом с большой давностью заболевания, наличием алкогольной энцефалопатии и выраженных изменений личности. Опьянение сопровождается появлением обманов восприятия, чувственного бреда и бредовым поведением. После вытрезвления обманы восприятия исчезают. О состоянии опьянения сохраняются отрывочные воспоминания. Заканчивается опьянение чаще всего наступлением сна. От патологического опьянения эта форма опьянения отличается наличием неврологических нарушений- атаксии, дизартрии, способности поддерживать речевой контакт, ориентироваться в остановке. Галлюцинаторно-бредовое опьянение может возникнуть неоднократно в течении жизни. Патологическое опьянение. ^ ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОПЬЯНЕНИЕ. - острый транзиторный психоз, протекающий в виде сумеречного помрачения сознания. Лица, совершившие преступление в состоянии патологического опьянения, признаются невменяемыми и не несут уголовной ответственности. ^ Основные характеристики патологического опьянения. (Матвеев В.Н. 1975).Внезапное начало и внезапный конец. Состояние развивается вскоре после употребления алкоголя в диапазоне от 10-15 мин до 1 часа, независимо от дозы выпитого спиртного. Длится от нескольких часов до нескольких минут. Не сопровождается внешними признаками опьянения. Заканчивается тотальной или парциальной амнезией, оставляя после себя астению. Чаще возникает у не страдающих алкоголизмом лиц, и не обнаруживающих ранее признаков психического заболевания. Предрасполагающими факторами являются: травмы головного мозга, латентно протекающая эпилепсия, сосудистое заболевание мозга, перенесённые инфекции и интоксикации. Провоцирующими моментами могут являться сильное волнение, испуг, страх, гнев, бессонница, переутомление. ^ Формы патологического опьянения. (Введенский И.Н. 1947)Эпилептоидная форма. Клинические проявления: Дезориентировка, отсутствие контакта с окружающей действительностью, резкое психомоторное возбуждение с аффектом страха, гнева, злобы, молчаливой и бессмысленной агрессией. Заканчивается в большинстве случаев полной амнезией.Параноидная форма. Клинические проявления: Расстройство сознания менее глубокое, чем при эпилептоидной форме. На первый план выступает галлюцинаторные и бредовые переживания, сопровождающиеся бредовым поведением. Имеют место аффективные нарушения в виде страха, тревоги, напряжения. Двигательная активность имеет относительно упорядоченный характер и приобретает форму сложных и целенаправленных действий. Заканчивается парциальной амнезией с яркими воспоминаниями фрагментов перенесённого психоза. ^ ВАРИАНТЫ АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА.Абстинентный синдром появляется во второй стадии алкоголизма и в начале исчерпывается элементарными вегетативными нарушениями. Вариант абстнентного синдрома с вегетативно-астеническими (инициальными) расстройствами возникает не во всех случаях употребления спиртных напитков, а лишь после наиболее тяжелых однократных алкогольных эксцессов или после нескольких дней непрерывного злоупотребления алкоголем. Возникает потливость, сухость во рту, снижается аппетит. Может быть нерезко выраженная астения. Желание опохмелиться может быть преодолено, прежде всего, в связи с обстоятельствами социально-этического порядка. Поэтому опохмеление часто относится ко второй половине дня и к вечеру. Продолжительность расстройств не превышает суток. Другие варианты абстинентных состояний с вегетативно-соматическими и неврологическими расстройствами возникают, как правило, после многодневного злоупотребления алкоголем. Вегетативные расстройства более выражены: гиперемия и одутловатость лица, инъекция склер, тахикардия с экстрасистолией, неприятные и болевые ощущения в области сердца, перепады артериального давления, чаще в сторону гипертензии, тяжесть в голове и головные боли, резкая потливость, выраженные диспептические расстройства (анорексия, тошнота, поносы или запоры), тяжесть или боли в подложечной области. Из неврологических симптомов типичен крупноразмашистый тремор пальцев рук, конечностей, вплоть до генерализованного тремора, сходного с дрожью при ознобе. Могут наблюдаться неточность движений с нарушениями походки, повышение и неравномерность сухожильных рефлексов. Сон нарушен. Больные жалуются на слабость и разбитость. В период абстиненции обостряются симптомы желудочно- кишечных, сердечно-сосудистых и иных заболеваний безотносительно к тому, вызваны ли они самим алкоголизм или иной причиной. Опохмеляются больные уже в утренние часы. Социально-этические нормы уже не могут препятствовать. Продолжительность большинства расстройств достигает 2-5 суток. Следующий по тяжести - абстинентный синдром с психическими расстройствами - отличается в первую очередь тревожно-паранойяльной установкой, пониженно-тревожным настроением с пугливостью, чувством напряжения, неопределенными или конкретными опасениями (например, за свое здоровье), непоседливостью, самоупреками, сенситивными идеями отношения (окружающие замечают последствия пьянства, осуждающе или насмешливо смотрят). На первый план могут выступать подавленное настроение с чувством тоски, безысходности болевыми ощущениями в груди (предсердечная тоска). Могут возникать суточные колебания аффекта с ухудшениями состояния в первую половину дня. Нередко возникают суицидальные мысли. Идеи виновности могут сочетаться с раздражением и неприязнью к окружающим. Депрессивная симптоматика чаще встречается в том случае, если перед запоем наблюдалось снижение настроения. Сон крайне беспокойный, сопровождается кошмарными сновидениями, чувством проваливания, ощущениями быстрого движения, акустическими феноменами, частыми пробуждениями с чувством страха. Вегетативно-соматические расстройства отступают на второй план. Опохмеляются больные постоянно, в самое различное время суток. Продолжительность расстройств составляет 2-5 суток. В III стадии алкоголизма абстинентный синдром проявляется в развернутой форме, когда описанные выше физические и психические расстройства сосуществуют. Первые доминируют в виде сложного комплекса вегетососудистых, соматических и неврологических симптомов. Из психических нарушений наиболее постоянна тревожно-паранойяльная установка. Развернутый абстинентный синдром длится более 5 дней. В структуре абстинентного синдрома может наблюдаться судорожный компонент. При этом развернутые и, реже, абортивные судорожные припадки возникают преимущественно при прекращении употребления алкоголя и в первые дни абстиненции. ^ АЛКОГОЛЬНЫЕ ПСИХОЗЫВ течение хронического алкоголизма, обычно не раньше, чем спустя 5 лет после появления похмельного синдрома, возникают разнообразные по своим проявлениям и длительности психозы. Некоторые из них имеют самое тесное отношение к синдрому похмелья и зависят в первую очередь от токсикоза. Это - белая горячка, алкогольный галлюциноз, алкогольная депрессия, алкогольная эпилепсия, алкогольный параноид, алкогольный бред ревности. Другие психозы связаны с нарушением обмена витаминов. Это - алкогольные энцефалопатии. Белая горячка (delirium tremens) возникает обычно на фоне похмелья, при внезапном прекращении пьянства или в периоде воздержания, в случаях присоединения соматических заболеваний, травм (особенно переломов). Начальными симптомами психоза являются ухудшение ночного сна, появление вегетативных симптомов и тремора, а также общая оживленность больного, отмечаемая в его движениях, речи, мимике и особенно настроении. На протяжении короткого времени можно отметить самые различные оттенки настроения, в то время как в периоде похмельного синдрома настроение однообразно, характеризуется подавленностью и тревогой. Необычная смена настроения и общая оживленность усиливаются к вечеру и ночью, в то время как днем эти расстройства резко уменьшаются и даже могут совсем исчезнуть, что позволяет больному выполнять свои профессиональные обязанности. При нарастании симптомов психоза появляется полная бессонница, на фоне которой сначала возникают зрительные иллюзии, а затем различные галлюцинации и бред. Для белой горячки типично преобладание истинных зрительных галлюцинаций. Их характеризует множественность образов и подвижность. Чаще это насекомые (клопы, тараканы, жуки, мухи) и мелкие животные (кошки, крысы, мыши). Реже больные видят крупных животных и людей, в ряде случаев имеющих фантастический облик. Очень характерны видения змей, чертей, а также умерших родственников, так называемые блуждающие мертвецы. В одних случаях зрительные иллюзии и галлюцинации единичны, в других - множественны и сценоподобны, т.е. больной видит сложные картины. Нередко отмечаются слуховые, тактильные, обонятельные галлюцинации, ощущения нарушения положения тела в пространстве. Настроение больных крайне изменчиво. В нем в точение короткого времени можно отметить страх, благодушие, недоумение, удивление, отчаяние. Больные обычно непрерывно двигаются, мимика их выразительна. Двигательные реакции соответствуют господствующим в данный момент галлюцинациям и аффекту - при страхе и устрашающих видениях больной прячется, обороняется, возбужден; в периоды благодушия - пассивен. Характерна крайняя отвлекаемость больных на внешние события, все окружающее привлекает их внимание. Бред при алкогольном делирии отрывочен и отражает галлюцинаторные расстройства. По содержанию это чаще всего бред преследования. Больные обычно ложно ориентированы в месте (находясь в больнице, говорят, что они дома, в ресторане, на работе), но ориентированы в собственной личности. Для алкогольного делирия характерно периодическое временное исчезновение значительной части психических расстройств, так называемые люцидные - светлые - промежутки, а также закономерно выраженное усиление симптомов психоза вечером и ночью. Белая горячка постоянно сопровождается разнообразными соматическими расстройствами - дрожанием, резкой потливостью, гиперемией кожных покровов, особенно лица. Температура чаще всего субфебрильная. Пульс учащен. В моче часто появляется белок; в крови - повышенное содержание билирубина, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение РОЭ. Течение болезни обычно кратковременное. Даже без лечения симптомы психоза исчезают в течение 3-5 дней. Реже болезнь затягивается на 1-1,5 недели. Выздоровление чаще наблюдается в виде кризиса - после глубокого сна. Иногда выздоровление постепенное, с ухудшением в вечерние и ночные часы и улучшением днем. Признаками, указывающими на неблагоприятный прогноз белой горячки, являются развитие симптомов профессионального и мусситирующего делирия, высокая температура, коллаптоидные состояния. Алкогольный галлюцнноз развивается либо при похмельном синдроме, либо на высоте запоя. Основное расстройство - обильные слуховые галлюцинации, сочетающиеся с бредом преследования. Преобладают словесные слуховые галлюцинации, причем больной обычно слышит слова, "произносимые" большим числом людей, - "хор голосов", по частому определению больных. Чаще всего происходит разговор "голосов" между собой о больном, реже они адресуются к самому больному. Содержание словесных галлюцинаций - угрозы, обвиняющее обсуждение прошлых поступков больного, циничная брань, оскорбления. Нередко галлюцинации носят издевательски-дразнящий характер. Голоса то усиливаются до крика, то ослабевают до шепота. Бредовые идеи по содержанию тесно связаны со слуховыми галлюцинациями - так наз. галлюцинаторный бред. Они отрывочны и несистематизированы. Преобладает аффект напряженной тревоги и страха. В начале психоза больные двигательно возбуждены, но вскоре появляется некоторая заторможенность или же наблюдается весьма упорядоченное, маскирующее психоз поведение. Последнее создает ложное и опасное представление об улучшении состояния. Как правило, симптомы психоза усиливаются в вечернее и ночное время. Постоянны соматические расстройства, обычные для синдрома похмелья. Длительность алкогольного галлюциноза от 2-3 дней до нескольких недель, в редких случаях болезнь затягивается до нескольких месяцев. Алкогольная депрессия появляется всегда на фоне синдрома похмелья. Характеризуется подавленно-тревожным настроением, идеями самоуничижения, слезливостью, а также отдельными идеями отношения и преследования. Продолжительность - от нескольких дней до 1-2 недель. Именно в состоянии алкогольной депрессии больные алкоголизмом чаще всего кончают жизнь самоубийством. Алкогольная эпилепсия является симптоматической и связана с явлениями токсикоза. Припадки возникают чаще всего на высоте опьянения в период похмельного синдрома или в течение алкогольного делирия. Как правило, отмечаются эпилептиформные припадки. Малых припадков, сумеречных помрачений сознания, аур при алкогольной эпилепсии не бывает. С прекращением злоупотребления алкоголем припадки исчезают. Алкогольный параноид - алкогольный психоз, основным симптомом которого является бред. Возникает в состоянии синдрома похмелья и на высоте запоя. Содержание бредовых идей исчерпывается преследованием или ревностью (идеями супружеской неверности). В первом случае больные считают, что существует группа людей, желающих их ограбить или убить. В жестах, поступках и словах окружающих они видят подтверждение своих мыслей. Характерна растерянность, напряженная тревога, часто сменяющаяся страхом. Поступки больных носят импульсивный характер - они спрыгивают на ходу с транспорта, внезапно бросаются в бегство, обращаются за помощью к органам государственной власти, иногда совершают нападения на воображаемых врагов. В ряде случаев бред сопровождается необильными словесными иллюзиями и галлюцинациями, отдельными делириозными симптомами, возникающими в вечернее и ночное время. Течение этой формы параноида обычно кратковременное - от нескольких дней до нескольких недель. Изредка психоз продолжается месяцы. Алкогольный бред ревности (супружеской неверности) возникает почти исключительно у мужчин, как правило, после 40 лет, развивается исподволь. Вначале больной отмечает, что жена стала к нему относиться невнимательно, а со временем просто с неприязнью. Все чаще, по его мнению, она проявляет холодность в интимных отношениях и даже просто уклоняется от них. Одновременно ему кажется, что жена начинает тщательнее следить за своим внешним видом, старается молодиться, все чаще куда-то уходит, постоянно везде задерживается, а придя домой, выглядит необычно оживленной и смущенной. Алкоголик груб, возбудим, несдержан, требует объяснений, что влечет за собой все учащающиеся скандалы. Однако поведение жены лишь "ухудшается". Подозрения о неверности, вначале смутные и возникающие в связи с запойными состояниями, становятся со временем определенными и постоянными. Больной утверждает, что жена изменяет ему обычно с кем-нибудь из мужчин ближайшего окружения - молодыми родственниками, соседями по квартире или дому. Если вначале "измены" совершаются вне дома, то со временем жена "наглеет" и предается "разврату" уже в своей квартире. Больной начинает следить за женой, в ряде случаев обращается за помощью к органам власти и может даже применить в отношении жены насильственные действия. С течением времени при продолжающемся пьянстве больной начинает говорить о том, что жена изменяла ему в прошлом, еще до замужества, и что дети на самом деле родились не от него, а от других мужчин. Брод ревности может принять хроническое течение с периодическими обострениями. Алкогольные энцефалопатии - алкогольные психозы, развивающиеся в связи с нарушениями обмена и в первую очередь витаминов группы В и PP. Алкогольные энцефалопатии возникают вследствие многолетнего алкоголизма, сопровождающегося хроническим гастритом или энтеритом и, как следствие последних, нарушением всасывания в кишечнике. Алкогольные энцефалопатии развиваются преимущественно у тех лиц, которые пьют много, но очень мало едят. Чаще всего алкогольные энцефалопатии возникают в весенние и первые летние месяцы. Их условно делят на острые и хронические. Между ними нет резких переходов. Самая частая форма острых алкогольных энцефалопатий - энцефалопатия Гайе-Вернике. Начало чаще всего постепенное, продолжается 2-3 мес., реже больше. Появляется нарастающая астения, в которой преобладают слабость, истощаемость в сочетании с расстройствами памяти. Снижается, а затем полностью исчезает аппетит, расстраивается ночной сон, несколько реже развиваются поносы и рвоты, головные боли и головокружения, потеря равновесия, явления полиневрита. В последующем развивается полная картина болезни. Возникающие психозы чаще всего представляют собой стертые и неразвернутые делириозные картины, реже - тревожно-бредовые состояния. Спустя несколько дней - две-три недели после появления психотических нарушений - психическое состояние начинает определяться либо симптомами апатического ступора, либо оглушенностью, переходящими в кому. Без лечения заболевание чаще всего заканчивается смертью. Неврологические расстройства постоянны и велики. Из вегетативных симптомов обычно отмечаются нарушения сердечного ритма, лихорадка центрального происхождения, нарушения дыхания, слабость сфинктеров. Постоянно можно наблюдать повышение мышечного тонуса. Резко повышена чувствительность к боли, напр. к уколам. Часты разнообразные гиперкинеза. Появление паралича глазодвигательных мышц, светобоязни, нистагма обычно говорит о высшей фазе болезни. Всегда можно выявить различные по интенсивности и локализации явления полиневрита. Общее физическое состояние больных характеризуется прогрессирующим похуданием вплоть до резкой кахексии. Кожные покровы бледной или же темно-бурой окраски. К хроническим формам алкогольной энцефалопатии относятся корсаковский психоз и алкогольный псевдопаралич. В одних случаях они развиваются постепенно, в течение ряда месяцев, и тогда по характеру начала соответствуют энцсфалопатии Гайе-Вориике, в других - остро, после алкогольных психозов, как правило после белой горячки. Корсаковский психоз проявляется нарушениями памяти: больной ничего не запоминает из текущих событий или запоминает мало; отмечаются ретроградная амнезия, ложные воспоминания - конфабуляции, касающиеся повседневных событий. Последние могут быть выражены в различной степени, иногда отсутствуют. Больные вялы, пассивны, не проявляют интереса к окружающему. Речевые и двигательные реакции обеднены. Из неврологических расстройств чаще всего встречаются различные по интенсивности явления полиневрита. Заболевание тянется месяцы, иногда годы. При прекращении пьянства возможны улучшения. Алкогольный псевдопаралич. характеризуется деменцией с выраженными изменениями памяти, потерей приобретенных знаний и навыков, глубокими нарушениями суждения, исчезновением сознания болезни и критики. Фон настроения определяется беспечностью и в ряде случаев идеями величия. Иногда преобладают расстройства запоминания в сочетании с конфабуляциями. По течению аналогичен корсаковскому психозу. ^ ЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ.Больных с алкогольными психозами необходимо срочно поместить в специальную больницу. Стационированию подлежат и некоторые больные с синдромом похмелья в тех случаях, когда психические расстройства, особенно изменения настроения, интенсивны. Лечение алкогольных психозов в больнице должно быть комплексным - применение поливитаминов (В1, С, РР), сердечных и снотворных средств с гипогликемическими и коматозными дозами инсулина или психотронными (аминазин, галоперидол) средствами. Единственным эффективным средством лечения алкогольных, особенно остро протекающих, энц