В 1997г. в России был официально зарегистрирован и разрешен для клиническогоприменения новый антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратногозахвата серотонина (СИОЗС) — Ципрамил (циталопрам). C его появлением российскиеспециалисты получили возможность использовать для лечения депрессий все пятьпрепаратов, относящихся к СИОЗС. При общем для этих антидепрессантов механизмедействия — ингибировании обратного захвата серотонина, они, тем не менее,различаются как по фармакологическим и фармакокинетическим параметрам, так и поособенностям клинических и побочных эффектов.
Циталопрам в настоящее время является наиболее избирательно действующим извсех СИОЗС и не без основания рассматривается как новый стандарт селективности.Помимо избирательного ингибирования реаптейка серотонина у препарата и егометаболитов фактически отсутствует влияние на норадренергические идофаминергические нейротрансмиттерные системы, а аффинитет к рецепторным иэнзимным системам (a1, a2 и b — адренорецепторы,гистаминовые H1 рецепторы, дофаминовые D1 и D2 рецепторы, серотониновые 5-HT1A,5-HT1B и 5-HT2 рецепторы, бензодиазепиновые и опиатные рецепторы) минимален,что объясняет менее выраженное побочное действие циталопрама по сравнению сбольшинством известных антидепрессантов. Это обуславливает выбор именно этогоантидепрессивного препарата при сопутствующих соматических заболеваниях, притерапии пожилых лиц или в амбулаторной практике при лечении пациентов,продолжающих работать. Значительным преимуществом Ципрамила является и егоменьший, чем у других антидепрессантов потенциал к лекарственномувзаимодействию. Это объясняется его более низкой, чем у других СИОЗСинтенсивностью связывания с протеинами плазмы и ингибирования изоферментовпечени в системе цитохрома Р-450.
Фармакокинетические характеристики циталопрама как бы аккумулируютпозитивные свойства всей группы. Системная биодоступность препарата близка кабсолютной и составляет 80%. Будучи жирорастворимым соединением, циталопрамлегко (вне связи с приемом пищи) и быстро (через 2 — 4 часа) достигаетмаксимальной концентрации в биологических жидкостях, а его липотропность обеспечиваетактивному веществу легкое проникновение через гематоэнцефалический барьер.Циталопрам относится к СИОЗС с линейной фармакокинетикой, что обеспечиваетпрямую зависимость между вводимой дозой и концентрацией препарата в плазмекрови. По данным Goodnick этот фармакокинетический механизм, которым кромециталопрама обладает только сертралин, позволяет осуществлять направленноелечебное воздействие, что особенно важно при необходимости коррекции дозы.Такая необходимость чаще всего обуславливается возрастным фактором. При этом вотличие от СИОЗС с нелинейной фармакокинетикой эффект титрации дозы удаетсяпрогнозировать с высокой степенью надежности. Равновесная концентрацияциталопрама в плазме крови достигается вне зависимости от возраста довольнобыстро — к концу первой недели терапии, что, вероятно обуславливает и болеераннее, чем у некоторых других СИОЗС появление терапевтического эффекта.
Средняя по сравнению с другими СИОЗС длительность периода полувыведенияактивного вещества — 30 — 33 часа (против 15 часов для флувоксамина и 4 — 6суток для флуоксетина) гарантированно позволяет принимать циталопрам один раз всутки (суточная доза в большинстве случаев составляет 20 мг).
Циталопрам характеризуется высокой, сопоставимой с классическимитрициклическими антидепрессантами, эффективностью. Проценет респондеров (т.е.больных с выраженным улучшением) в некоторых исследованиях превышает 80%. Так,в двух проведенных в России в 1998-99гг исследованиях эффективности ипереносимости циталопрама (Э.Б.Дубницкая с соавт. и Л.И.Абрамова с соавт.)значимый терапевтический эффект был зафиксирован в 82-86% случаев. В ходе этихисследований было также установлено наличие сбалансированного действияциталопрама: помимо тимоаналептического (т.е. собственно антидепрессивного), циталопрамоказывал отчетливое анксиолитическое (противотревожное) и активирующеедействие. Подобная сбалансированность действия препарата позволяет эффективноиспользовать циталопрам при депрессиях различных типов (тоскливых, тревожных,апато-адинамических депрессиях). При этом чрезвычайно важно то, чтоактивирующий эффект возникает по времени позже, чем тимоаналептический ианксиолитический, поскольку у некоторых других СИОЗС превалированиеактивизирующего действия на начальных этапах терапии приводит к возрастаниюриска суицидальных действий.
Включение в эти два, упомянутых выше исследования больных с разнымистепенями выраженности депрессивной симптоматики (от наиболее легких до тяжелыхэндогенных) позволило установить, что циталопрам практически одинаковоэффективен при разных по тяжести состояниях. Так, даже при самых тяжелыхдепрессиях значительное улучшение на фоне приема циталопрама было зафиксированоу 72,7% больных.
Несомненное преимущество циталопрама перед некоторыми другими СИОЗС, вчастности, флуоксетином (Patris) и сертралином (Stahl), заключается в быстротенаступления эффекта: достоверное антидепрессивное действие циталопрама, какправило, проявляется уже в конце первой недели лечения.
Ряд характеристик циталопрама делают его назначение при лечении депрессивныхрасстройств в общесоматической практике предпочтительным. Внедрение циталопрамапозволило значительно расширить возможности терапии больных, относящихся кконтингенту «уязвимых». Речь идет о депрессиях, коморбидных соматическимзаболеваниям и особенно — сердечно-сосудистым. При анализе данных, полученныхкак в психиатрической, так и в общемедицинской практике, доказано, чтоприменение терапевтических доз циталопрама не сопровождается кардиотоксическимиэффектами (изменение АД, появление аритмии или нарушений на ЭКГ) внезависимости от сроков лечения и наличия кардиологической патологии. У 374пациентов с этой патологией при использовании циталопрама в терапевтическихдозах параметры ЭКГ оставались стабильными (Baldwin).
С учетом данных о высокой степени коморбидности депрессии и деменцийпозднего возраста и современных стандартов безопасности и переносимостициталопрама создается потенциал для применения его у лиц пожилого возраста.Результаты исследований свидетельствуют о возможности достижения у этогоконтингента достаточно высокого положительного эффекта (60 — 70 % респондеров).
Простота схемы лечения препаратом — стартовая доза (20 мг) являетсяодновременно и оптимальной терапевтической позволяет избежать нарушенийпациентами режима терапии и, следовательно, способствует наступлениюжелательного клинического эффекта. При терапии циталопрамом практически нерегистрируется синдром отмены, который может осложнять лечение классическимиантидепрессантами, что позволяет завершить курс терапии без постепенногоснижения дозы. Таким образом, введение циталопрама в арсенал психотропныхсредств — важный этап на пути создания идеального антидепрессанта. Материал подготовлен компанией Лундбек, Дания