А. В. Андрющенко
Клиническаятипология и классификация посттравматического стрессового расстройства (ПТСР),связанного с последствиями тяжелой психической травмы, продолжают уточняться. Вэту группу расстройств отнесены затяжные патологические состояния увоеннослужащих, ветеранов войны, бывших депортированных и экс-военнопленныхпосле кратковременного или длительного экстремального воздействия. В качествеважных характеристик тяжелого психотравмирующего фактора обозначенынеожиданность, стремительный темп развития катастрофического события идлительность воздействия, а также повторяемость в течение жизни.
Помимотяжести стрессорного фактора важную роль играет уязвимость индивидуума к ПТСР,о которой свидетельствуют не только особенности преморбида (незрелость,астенические черты, гиперсенситивность, зависимость, склонность к чрезмерномуконтролю, направленному на подавление нежелательной эмоции), но такжесклонность к виктимизации (тенденции оказываться в роли жертвы при аналогичныхситуациях) или черты травматофилии (удерживание травматического опыта). Впоследнее время все большее значение придается психологическим аспектамстресса, в частности жизненной значимости события, включая отношение личности кугрожающей ситуации с учетом моральных ценностей, религиозного иидеологического мировоззрения. Предрасполагающим фактором может статьфизиологическое состояние в момент получения травмы, особенно соматическоеистощение на фоне нарушения стереотипа сна и приема пищи.
Посттравматическое стрессовое расстройство
Современномупонятию ПТСР соответствуют расстройства, описанные на протяжении XIX-XX веков втерминах “травматический невроз”, “военный невроз”. Эти и последующие работы взначительной степени опираются на опыт войн своего времени (боевые действия впериод гражданской войны в Америке, первую и вторую мировые войны, современныелокальные военные конфликты во Вьетнаме, Афганистане, Персидском заливе и др.).
Большинствоавторов вслед за M.J.Horowitz (1980) в рамках посттравматической патологиивыделяют три основных группы симптомов — 1) чрезмерное возбуждение (включаявегетативную лабильность, нарушение сна, тревогу, навязчивые воспоминания,фобическое избегание ситуаций, ассоциирующихся с травматической); 2)периодические приступы депрессивного настроения (притупленность чувств, эмоциональнаяоцепенелость, отчаяние, сознание безысходности); 3) черты истерическогореагирования (параличи, слепота, глухота, припадки, нервная дрожь). Срединевротических и патохарактерологических синдромов выделены характерные для ПТСРсостояния: “солдатское сердце” (боль за грудиной, сердцебиение, прерывистостьдыхания, повышенная потливость), синдром выжившего (хроническое “чувство виныоставшегося в живых”), флешбек-синдром (насильственно вторгающиеся в сознаниевоспоминания о «непереносимых» событиях), проявления “комбатантной”психопатии (агрессивность и импульсивное поведение со вспышками насилия,злоупотреблением алкоголем и наркотиками, беспорядочностью сексуальных связейпри замкнутости и подозрительности), синдром прогрессирующей астении (послелагернаяастения, наблюдающаяся после возвращения к нормальной жизни в виде быстрогостарения, падения веса, психической вялости и стремления к покою),посттравматические рентные состояния (нажитая инвалидность с осознанной выгодойот полагающихся льгот и привилегий с переходом к пассивной жизненной позиции).Следует подчеркнуть, что эти состояния не являются статичными, в частности,посттравматическая симптоматика с возрастом может не только не ослабевать, астановиться все более выраженной. Помимо выделенных форм отмечаются и другиеварианты, включающие посттравматическую симптоматику. Большинство из нихвыходят за рамки ПТСР и в большей степени соответствуют таким категориям, какреактивные эндоформные или шизофреноподобные психозы или состояния, имитирующиеПТСР. В этой группе могут встречаться расстройства, протекающие по типусиндрома Мюнхаузена, индуцированные расстройства по типу «помешательствавдвоем».
ТерминПТСР все чаще используется применительно к последствиям катастроф мирноговремени, так как получены данные, свидетельствующие о клинико-патогенетическомединстве этих состояний. Классификация наиболее частых причин в мирное времяпредполагает выделение следующих психотравмирующих факторов: природные(климатические, сейсмические), экологические и техногенные катаклизмы; пожары;террористические действия; присутствие при насильственной смерти других вслучае разбойного нападения; несчастные случаи, в т.ч. при транспортных ипроизводственных авариях; сексуальное насилие; манифестирование угрожающих жизнизаболеваний; семейные драмы.
Средниепоказатели частоты ПТСР в условиях военного времени (15-30%) не совпадают собщими данными о распространенности ПТСР после тяжелого стресса в мирное время(0,5- 1,2%), но для некоторых групп оказываются вполне сравнимы: высокиепоказатели распространенности ПТСР отмечаются у жертв преступлений (15-50%).
ПТСР при ситуациях потери объекта особой привязанности
Впоследние годы в качестве отдельной таксономической единицы выделена категорияПТСР, формообразующим фактором для которых являются ситуации непредвиденнойпотери объекта особой привязанности или значимого другого. В отличие от другихвариантов жизненных катастроф эта психотравмирующая ситуация затрагивает впервую очередь сферу индивидуальных личностных ценностей. Хотя направленностьпсихогенного фактора иная, чем при событиях, связанных с угрозой физическомусуществованию, такого рода предельная ситуация воспринимается как эквивалентнаяей — “непоправимое” уничтожение личности. Утрата значимого другого в результателюбовной драмы или смерти после угрожающего жизни заболевания, несчастногослучая, исчезновения при трагических обстоятельствах, самоубийства и др.рядоположенных ситуаций сопровождаются ощущением полной утраты Я, чувствомневозможности последующего восстановления и связанным с этимипосттравматическими проявлениями персистирующим отчаянием.
ФормированиеПТСР при утрате объекта привязанности происходит в первые 6 месяцев послепсихотравмирующего события и продолжается от 6 мес до нескольких лет и более.Так же, как и классические формы ПТСР, эти состояния отличаются следующимиособенностями: 1) формируются в несколько стадий, приобретая, таким образом,пролонгированное течение; 2) определяются полиморфной психопатологическойструктурой; 3) завершаются стойкими резидуальными состояниями в 6-20% сотчетливой длительной дезадаптацией. Следует подчеркнуть, что данные оботдаленных этапах (первые 6-12 мес после психотравмирующего воздействия)свидетельствуют о появлении в структуре ПТСР помимо реактивных образованийдругих расстройств, сосуществующих одновременно с основным расстройством помеханизму коморбидных связей. Квалификация психических нарушений припатологических реакциях утраты с признаками ПТСР, проводимая в соответствии сМКБ-10, выявляет тенденцию к многоосевой диагностике патологии. Как правило, упациентов выявляются расстройства настроения дистимического уровня — дистимия(субклинические или психопатологически завершенные формы) или депрессивныеэпизоды легкой или умеренной степени тяжести (единичные или рекуррентные),особенностью которых являются общие с ПТСР симптомы. Кроме того, у ряда больныхотмечаются коморбидные ПТСР диссоциативные (конверсионные) нарушения илисоматоформные расстройства с проявлениями невротической ипохондрии (кардионевроз,невроз желудка, «нервный понос» и пр.). Оценка состояний наотдаленных этапах ПТСР позволяет выделить в большинстве случаев признакипосттравматического развития личности. В рамках этих расстройств отмечаетсявозникшая в посттравматическом периоде тенденция к постоянному воспроизведениюв своей жизни ситуации аналогичной пережитой или напротив — полному избеганиюситуаций, напоминающих об этих событиях. ПТСР приводит к снижению или утратепотребности в близких межличностных отношениях, к неспособности возвращения ксемейной жизни, к обесцениванию брака и рождения детей и пр. В отличие отличностных девиаций, возникших после тяжелого стресса военного времени, в этихслучаях последствия катастрофы не столь масштабны, соответственно и качествожизни нарушается в меньшей степени. ПТСР этого типа существенно меньше влияетна профессиональные амбиции, хотя в этой сфере выявляются «срывы» соснижением мотивации и интереса к деятельности, безразличие к успехам и карьере.
Согласноданным литературы выделены некоторые факторы, отражающие характеристику больныхпри неблагоприятно текущих реакциях утраты. Как правило, среди этогоконтингента отмечается существенное преобладание лиц женского пола, что сходнос данными по выборкам ПТСР, развивающимся в ответ на семейное насилие (жестокоеизбиение, изнасилование и пр.). Вместе с тем такое распределение по полуотличается от классических форм ПТСР (боевые действия, заключение в концлагеряхи тюрьмах) и от других вариантов, наблюдаемых у гражданского населения (техногенныеи природные катастрофы). В то же время следует учитывать, чтоэпидемиологические показатели распределения по полу отражают особенностиконтингента каждой из этих групп.
ПТСР и преморбид
Важноезначение придается личностной уязвимости к ПТСР в результате утраты значимогодругого и способности индивидуума к совладанию (копинг-стратегиям) с событием,которое расценивается как жизненная катастрофа. В преморбиде отмечается широкийспектр личностных расстройств: в первую очередь истерического, пограничного и психастеническогокруга, а также аномалии, определяющиеся нарциссической, шизотипической игипопараноической девиациями. К особенностям преморбида следует отнести наличиев структуре личности потенциально дезадаптирующих комплексов типа«болезненной зависимости с патологическим страхом сепарации»,«пограничной страстной эротомании» и др. (более подробно эти данныеотмечены в работах Никишовой М.Б., 2000, Пинаевой Е.К., 2000). Базиснымичертами в этих случаях являются повышенная тревожность, связанная с ощущениемнезащищенности и “пустоты” за пределами взаимоотношений с объектомпривязанности; склонность к его идеализации. Нарушения в близких отношениях, содной стороны, характеризуются чрезмерной зависимостью и ригидностью, с другой,ненадежностью и амбивалентностью.
Формирование ПТСР
Дляформирования ПТСР может играть роль наличие в анамнезе аналогичного“запустившему” психогению предшествующего воздействия: в случаях повторныхутрат значимого лица или двух и более лиц, к которым отмечается сверхценное отношение(в первую очередь, родителей и детей, а также других членов семьи, с которымиподдерживались неформальные, близкие отношения). При этом, по мнению разныхавторов, травматический опыт может иметь отношение как к утратам во взросломвозрасте, так и к сепарации в детском или подростковом периодах. В качестведополнительного фактора риска ПТСР рассматривается предшествующаясенсибилизация — отягощенность затяжными реакциями на другие индивидуальнозначимые травмы (например, сексуальное насилие, длительное пребывание в детскомвозрасте в эмоционально пренебрегающем окружении или конфликтной обстановкеэкстремального уровня). Обобщая эти факты, можно отметить, что по даннымлитературы более значимыми для прогноза риска ПТСР являются данные анамнеза опредшествующих пролонгированных реактивных состояниях (депрессивных, смешанныхтревожно-депрессивных и пр.) в ответ на сепарацию или утрату близкого лица, вто время как генетическая уязвимость, например, наследственная отягощенностьсостояниями типа ПТСР у близких родственников менее значима.
Признакиформирования ПТСР обнаруживаются уже на начальных стадиях психогении — настадии шоковой реакции. Так, клиническая картина патологической реакции горяили утраты, осложняющейся ПТСР, уже на начальных этапах представлена не толькомалоспецифическими истерическими нарушениями, укладывающимися в рамкиэтологической (соответствующей инстинктивному или генетически обусловленномуповедению, наблюдаемому у животных в естественных условиях или у младенцев)модели реагирования в ответ на угрозу существованию (аффектогенный ступор,фугиформная реакция, утрата кожной чувствительности и т.д.), но включают иболее сложные проявления диссоциации (по типу диссоциативного отчуждения,эмоционального паралича, диссоциативного расстройства идентичности,альтернирующего сознания с диссоциативной амнезией и галлюцинациями воображенияи др.). На этой стадии восприятие травматического опыта происходит “необычайноостро” без характерной для личности эмоциональной и когнитивной переработки: ввиде меланхолических раптусов, неожиданных приступов плача, импульсивныхвысказываний о желании «соединиться с умершим» с демонстрациейсуицидальных намерений и пр. В отдельных случаях в этот период отмечаютсятранзиторные психотические проявления: психогенные галлюцинации и иллюзии,содержанием которых остается объект утраты.
Варианты ПТСР после утраты объекта привязанности
Всоответствии с данными о стадиях развернутой реакции и отдаленных этапах могутбыть выделены два варианта патологических состояний после утраты объектасверхценной привязанности: 1) с типичной клинической картиной ПТСР, в рамкахкоторой флэшбек-симптомы и посттравматические сверхценные образованияобнаруживают взаимосвязи с психопатическими нарушениями: либо по механизмуамальгамирования (“сплава”) симптоматики, либо посредством отщепленияпроизводных от расстройства личности психопатологических расстройств; 2) сатипичной клинической картиной ПТСР, в рамках которого выявляется тенденция кцелому ряду психопатологических расстройств, формирующихся на основаниимеханизма посттравматической коморбидности. При этом общими для обеих групппризнаками являются парадоксальная интенсивность и необычная продолжительностьсостояний, сочетающиеся с неоднородностью клинических проявлений: обнаруживаетсяаффинитет гипотимии, доминирующей в структуре ПТСР, к целому ряду другихпсихопатологических феноменов — тревожным опасениям и обсессиям, кататимным исверхценным образованиям, особенности которых и являются предикторами структурыПТСР и ее устойчивости. Для прогноза ПТСР в обеих группах оказываются значимымипатохарактерологические девиации, участие которых в реакции посттравматическойинтеграции личности можно считать решающим фактором (хотя механизмыпостреактивной психопатизации различны). В целом личностные девиации припатологических реакциях утраты в отличие от ПТСР жизнеопасных ситуаций не имеюттенденцию к тяжелым деструктивным формам личностных нарушений с агрессивными,брутальными, эксплозивными проявлениями и вторичными расстройствами влечений.
Дифференциация проявлений ПТСР утраты значимого
Дифференциациятипичных и атипичных проявлений ПТСР утраты значимого другого осуществляетсяследующим образом. При первом варианте ПТСР по мере уменьшения проявлений“аффективного шока” формируется патологическое состояние с нарастающим чувствомнеудовлетворенности, поддерживающимся стойким представлением об уникальностипостигшей утраты и масштабности ее последствий (вплоть до степени потери смысласобственной жизни). Клиническая картина патологической реакции утратыопределяется аффективной патологией, преимущественно характерологической(истерической, дисфорической, апатической) депрессией, формирующейся по типудистимии. Амальгамирование аффективной и личностной патологии, выявляющееся припоявлении общих признаков (ангедонии, отсутствия интереса к обыденнойдеятельности, ранимости, обидчивости, идей малоценности и никчемности,тенденции к самоистязанию, персистирующего чувства одиночества, навязчивоповторяющихся мыслей о бессмысленности существования,депрессивно-“самопораженческого” стиля поведения и пр.), по сути отражаеттрансформацию депрессии в патохарактерологические расстройства. Кататимныекомплексы, определяющиеся в преморбиде или манифестирующие в рамках динамикиПТСР, приобретают форму сверхценных образований. Развитие последнихосуществляется в двух направлениях. В одних случаях симптоматика фокусируетсяна гипертипической траурной атрибуции с возводимым в культ страданиемпосредством “депрессивных” воспоминаний, созданием “музея” памяти утраченногообъекта привязанности, а также исключением адекватных отношений с окружениемили поддержанием их на минимальном уровне с отчетливой тенденцией к“затворничеству”. В рамках другого направления на фоне апатии, алекситимии идругих признаков негативной аффективности, затрудняющих выражение чувств поповоду утраты, клиническая картина ПТСР определяется “отзеркаливанием”кататимного комплекса с формированием изолированного диссоциативного комплексаотрицания потери (фантома кататимного комплекса). По мере динамики расстройствапоследний приобретает характер овладевающих представлений (иногда бредоподобныхфантазий), сфокусированных на продолжении отношений с объектом особойпривязанности на виртуальном уровне по типу фантома продолжающейся жизни умершего.К этой группе случаев можно отнести некоторые психогенные депрессии,формирующиеся по типу “сталкерства”: пограничная эротомания проявляется в формеэротической одержимости после неожиданного отвержения и ухода объекта любви кдругому лицу. Несмотря на редукцию психогенной депрессии, у больных сохраняетсяпосттравматическая убежденность в необходимости удержания “настоящей любви” — невзирая на полное прекращение общения имеют место попытки установленияпостоянной коммуникации посредством телефона, писем, электронной почты,наблюдения и пр. Ригидное стремление к восстановлению связи с объектомпривязанности отличает поведение этих больных от состояний с эротическойпаранойей, включающих преследование объекта влюбленности.
Внекоторых случаях при первом варианте аффективная патология может проявлятьсясмешанными состояниями — наряду с гипотимией обнаруживаются проявленияреактивной гипомании. За немногочисленным исключением эти состояния носятпреходящий характер и обнаруживают тенденцию трансформироваться в депрессии,определяющиеся дисфорическим аффектом и пр. Такой вариант, как правило,исчерпывается активной деятельностью, связанной с организацией достойныхпохорон, облагораживанием могилы или любимых мест умершего, продолжением егонезаконченных дел и т.д., но может маскироваться, например, сутяжнымипроявлениями — «поиском» виновного в пределах медицинскогоучреждения, ответственного за лечение умершего, воспроизведением всего ходалечения, событий рокового дня и пр.
Привтором варианте ПТСР по мере восстановления чувства “реальности произошедшего”формируется патологическое состояние, при котором отмечается усиливающееся нафоне устойчивой «антиципирующей», или предвосхищающей тревогиощущение тотального неблагополучия. Клиническая картина патологической реакцииутраты определяется параллельным развитием депрессивного эпизода и другойпатологии непсихотического уровня, преимущественно тревожных состояний — тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных, или навязчивых, ипсихосоматических расстройств с тревожным радикалом. Особенностью ПТСР привтором варианте является то, что коморбидные (сопроявляющиеся) расстройствасохраняют самостоятельное развитие. При этом большинство общих симптомов(тревожно-тоскливый аффект; ощущение покинутости и незащищенности; инсомния стревожными опасениями кошмарных сновидений и страхом засыпать, а также частымипробуждениями; тревожные руминации в отношении событий, имеющих отношение кумершему — работам по оформлению могилы и пр.; отчаяние по поводу невозможностипроконтролировать потенциально опасные для близких людей ситуации) носитпреходящий характер и в динамике ПТСР отмечается тенденция к уменьшению ихвыраженности. В отличие от первого варианта ПТСР увеличивается рисксуицидальных тенденций, которые формируются на фоне характерной для этой группысимптоматики: флотирующей тревоги, флюктуации идей самообвинения и греховности,усиления расстройств сна, суточных колебаний, ухудшения состояния послезавершения трудового дня, в период одиночества или при “годовщинных” реакциях.Психопатологическая картина, как правило, усложняется за счет присоединенияличностных расстройств по механизму интеграции в структуру психогениипсихопатологических признаков, выявляющихся в рамках личностного расстройствапосле тяжелого стресса (по Смулевичу А.Б., 2000). Патохарактерологическиеэквиваленты (по Kernberg O.F., 1970) могут проявляться страхом новой утраты сконверсией симптома на соматопсихическую сферу (психалгические,психовегетативные маски депрессии и др., с локализацией проявлений в областях,аналогичных пораженным органам умершего, или зоне смертельного ранения) либопроекцией на объект привязанности, замещающий значимого другого. В динамике этипроявления ПТСР могут достигать уровня ипохондрических фобий или проявляться в видепанических атак с симптомами, сходными с теми, которые выявлялись у умершего вагональный период или появились в предсмертный период (“феноменидентификации”). Иллюстрацией иного распространения страха смертельной угрозымогут служить тревожные руминации с опасением манифестации жизнеопасныхзаболеваний у кого-либо из близкого окружения, что сопровождается установлениемжесткого режима контроля с проверкой состояния этого лица через определенныевременные промежутки и требованием соблюдения “профилактических” мер. В рядеслучаев может отмечаться мизофобия (страх загрязнения, заражения). В отличие отмизофобии нетравматического генеза этот феномен касается определенной опасностидля нового объекта привязанности, за рамками которой угроза в отношении объектапривязанности не рассматривается. Выявляемые у этих больных ритуалы не столькоявляются составляющей частью навязчивого расстройства, сколько направлены наформирование особого варианта взаимоотношений, нацеленного на устранениенепрогнозируемости угрозы и уменьшение риска повторной утраты.
Внекоторых случаях аффективная патология при втором варианте может проявлятьсяманиакальными состояниями легкой и умеренной степени выраженности. Интеграцияаффективной патологии с личностноопосредованными гипопараноическимирасстройствами может проявляться в форме бредовых вспышек с подозрительностью иощущением злонамеренности окружающего мира.
Присравнительном анализе обеих групп выявлены различия в динамике ПТСР ипреморбиде пациентов. В первой группе прогноз менее благоприятный — отмечаетсяотчетливая тенденция к хронификации расстройства и относительная резистентностьк традиционному лечению, что можно отчасти объяснить механизмом взаимоотношениймежду образующими ПТСР расстройствами, а также более тяжелыми формамиконституциональной предиспозиции (преобладанием пациентов с пограничным уровнеморганизации личности и «сенсибилизирующими» к ПТСР чертами). Несмотряна выраженность расстройств во второй группе, для них характерна эпизодичностьпроявлений, достаточная эффективность психофармакологического лечения ипсихотерапии.
Взаключение можно подчеркнуть следующее. Повторные клинические ипсихометрические оценки на отдаленных этапах реактивных состояний — через12-18-24 мес после психотравмы — не вносят существенных изменений вдиагностику, но способствуют уточнению особенностей патохарактерологическойдинамики и уязвимости у данного пациента к коморбидным психическимрасстройствам, соответственно дают более полное представление о спектрепатологии, имеющей отношение к ПТСР.
Список литературы
Дляподготовки данной работы были использованы материалы с сайта psy.piter.com/