Этика общения с умирающим больным

КомитетЗдравоохранения г. Москвы                    РЕФЕРАТ
       « Этика общения с умирающим     
                            больным»  
руководитель:     преподаватель психологии
                                                      Аникина Л.Н.
выполнила:           студентка   312 группы:
                                                      Лаврова Т.
                                         
                                       
                                
                                  
                                      МОСКВА,    2000 г.
                          
   список литературы :
1.          А.П. Зильбер   «Трактат обэвтаназии» ,
              Петрозаводск,   1998 г.
2.         И.Харди   «Врач, сестра, больной.
            Психология работы с больными»,
            Будапешт,   1988 г.
3.         Ф.Арьес   «Человек перед лицом смерти»
             Москва,   «Прогресс»,   1992 г.
4.        Митрополит Антоний Сурожский
        «Жизнь,Болезнь, Смерть»,
      Москва,  Издательство  Зачатьевский
         Монастырь,   1997 г.
5.          Учебное пособие  «Введение вбиоэтику»,  
         Москва,    «Прогресс-Традиция»,  1998 г.
 
                                           Введение.I.     Биоэтика  -  это новая и очень широкая область междисциплинарныхнаучных исследований. Этот термин возник всего лишь около тридцати лет назад;во многом новыми для человечества являются и изучаемые биоэтикой проблемы.
В самом деле, каждыйиз нас  -  кто реже, кто чаще  -  оказывается пациентом служб охраны здоровья,многие профессионально работают в этой сфере. Вступая в эти взаимоотношения,человек вверяет профессионалу -  медику  -  самое ценное, чем он располагает -  свое здоровье, достоинство, даже саму жизнь. Пациент при этом вправерассчитывать на определенный уровень квалификации и мастерства профессионала.
Но даже самый высокийпрофессионализм сам по себе не принесет пациенту блага, если не будет опиратьсяна столь же высокие моральные качества специалиста  -  его понимание долга иответственности, на чувство сострадания, на гуманистические убеждения.
Моральныестороны взаимодействия между медиком и пациентом и есть главный объект изученияв биоэтике.
Биоэтика исходит изтого, что в основе отношений между медиком и пациентом лежат неотчуждаемыеправа человека и уважение достоинства каждого. Пациент, с которым сталкиваетсямедик, может испытывать глубокие страдания, из-за которых  он даже можетпотерять человеческий облик; он может быть законченным алкоголиком илинаркоманом, закоренелым преступником, уственно неполноценным; он может бытьтяжело изувеченным, быть без сознания или находиться на порге смерти; болеетого, медикам приходится иметь дело и с телом умершего, и с существом, котороетолько в перспективе обретет человеческую жизнь. Во всех этих, как и во многихдругих, не менее тяжелых, ситуациях, медику нельзя забывать того, что человек,в отличие от неодушевленного предмета или даже от очень высоко развитогоживотного, заслуживает особого отношения. Носителем человеческого достоинстваявляется каждый, безотносительно к его социальному статусу, заслугам,финансовым или иным возможностям.
Что касается правчеловека, то здесь прежде всего следует сказать о праве каждого быть признаннымличностью наравне с моральным обязательством (долгом) каждого признаватьдругого в качестве личности.
Основополагающими принципами биомедицинскойэтики являются:
— принцип гуманности, уважения человеческого         достоинства личности;
-       принцип уважения моральнойавтономии личности;
-       принцип благодеяния;
-       принцип справедливости.
Минимум знаний вобласти биоэтики необходим любому человеку, поскольку и ему самому, и егородным и близким так или иначе приходится вступать в контакты с системойздравоохранения, включая прежде всего медицинское обслуживание. Это значит, чтодля студента-медика, биолога или психолга, который готовитсялечить человека либо проводить с его участием научные исследования, специальнаяподготовка в области этико-правовых проблем медицинской науки  и практикиявляется более чем желательной  -  необходимой. То же самоеотносится и к организаторам служб здравоохранения, и ко всему медицинскомуперсоналу вообще.
 
2.    Что же такоепсихология обращения с
                           больным?                           
 
Психологияобращения с больными ­– это не только наполнение психологическим содержаниемвсех видов деятельности, связанных с работой по уходу за больными. Работасестры не может быть сведена только к этому. В работе с больными имеет значениевсё: и личность сестры, и её связь с окружающей средой, с товарищами по работе,с врачом, и личность самого больного и т. д. Психологические зависимости вотдельных областях медицины удесятеряют число задач и в процессе обычного уходаза больными. Психология обращения с больными не может быть сужена до сферы личнойдеятельности сестры, такой подход был бы ошибочным. Даже в справочниках повопросам ухода за больными большое место отводится использованию психологиимногосторонней деятельности сестры, тому, что целью ухода должно быть не толькофизическое здоровье больного, но и его психическая уравновешенность.
Психологияобращения с больными – это не «разжиженная», упрощённая психология илипсихиатрия.
Еслимы будем стремиться удовлетворить практические требования жизни и сочетать своинаблюдения и опыт со сведениями, почерпнутыми из специальной литературы, то ипридём к тому, что составляет предмет и цель психологии обращения с больными:мы сумеем увидеть судьбу больного в окружающей его лечебной среде. Вначалебольные борются со своим заболеванием в одиночку, позже они ожидают помощи отрайонного врача, от работников поликлиники или больницы. В процессе измененияситуации на первый план выдвигаются жалобы больного, его заболевание и связьэтого заболевания с личностью больного. После установления заболевания врач исестра лечат больного, ухаживают за ним. Формируется особая связь, особыеотношения между больным и врачом, больным и сестрой, вернее связь «врач –сестра — больной».   Повседневная лечебная деятельность тысячами нитей связанас психологическими, эмоциональными факторами. Как мы видим, одной из основ этойдеятельности является умение понять больного. Всё это способствует выработкеметода обращения с больными, что, собственно говоря включает и наше поведение,и наши возможные реакции, и их проявления, одним словом, – психологическуютехнику.
Необходимостьтакой постановки проблемы  лечения явно ощущается уже на основе всегосказанного. Уже в первом издании этой книги мы подробно осветили вопрос оважности отношения людей к лекарствам (проблема плацебо и пр.). С древнихвремён известно, что психическое воздействие неизбежно даже при самых«физикальных», естественно-научно обоснованных методов лечения. Именно поэтомумы считаем, что немецкий термин «Behandlungspsychologie»глубже и полнее отражает содержание понятия «психология обращения с больными»,к этому может быть также дополнено и выражение «психология лечения», а такжеизвестная из повседневной практики «ведение больного», которое в медицинскойпрактике чаще всего используют в тизиатрии. В ходе болезни, на отдельных еёстадиях способствует разрешению проблем, трудностей, сопряжённых с развитиемболезни, «ведут» больного по пути к выздоровлению.
Обобщаявыше сказанное, психологию обращения с больными мы определили бы какпрактическую (отчасти прикладную) дисциплину, которая занимаетсяпсихологическими воздействиями проблем лечебной деятельности и деятельности поуходу за больными, проблем воздействия на больных в самых различных ситуацияхвозникающих в ходе этой деятельности, а также проблем поведения медицинскихработников. В центре внимания этой дисциплины стоит вопрос о взаимоотношенияхбольного со средой лечебного учреждения, отношения между врачом и больным,сестрой и больным, врачом – сестрой — больным.
Психологияобращения с больными обращает внимание сестёр и врачей на необходимостьразвития их воззрений, на расширение их круга деятельности. К сожалению, дляврачей ХХ века, века замечательных завоеваний и развития техники, характернасклонность к автоматизму, к механичности в работе, собиранию анализов. Мы ужеуказывали на то, что в реанимационных отделения ни какими даже самымисовременными завоеваниями техники, ни каким даже самым сложным оборудованием иаппаратурой не возможно заменить личной работы врача, его непосредственныхконтактов с больным. Не будь этого, и больной останется предоставленным самомусебе, не смотря ни на что. Сестры часто думают, что их работа по уходу забольными исчерпываются точным исполнением возложенных на них конкретныхобязанностей. Сейчас уже обще известно, что этого не достаточно. Признаниетого, на сколько важную роль играют в процессе выздоровления особенностиличности больного, а так же соответствующие занятия с ним, возлагает на всехчленов лечащего коллектива, в том числе и сестёр, определённые обязанности.Работа сестер сейчас уже не может сводиться к выполнению механическиманипуляций, следует освободить сестер, этих лучших помощниц врача, отобезличивающего рабства автоматизма, доставшегося нам в наследие от прошлого.Повышение уровня подготовки сестёр к исполнению технических задач ухода забольными уже началось, а если широко распахнуться ворота перед болееуглубленной психологической работой сестёр с больными, — то значительноповысится уровень их деятельности в целом.
Психологияобращения с больными – общая дисциплина, распространяющаяся на деятельность какврачей, так и сестёр, суть которой составляют знания в области обращения сбольными и центром которой является умение подойти к больному, найти ключ к еголичности, путь к созданию контакта с ним.
Соответствующаяподготовка, знания взаимозависимостей помогает изучить больного, но только ихне достаточно. Всем, кто связан с больными, нужно умение распознать изарегистрировать определенные явления, а нередко и умение сообразить, о чемможет идти речь. В этом помогает знание фактов и впечатлений, влияющих набольного. Глубина познания больного, конечно, индивидуально различно. Можнопопытаться реконструировать события и проблемы, волнующие больного, на основелогических (психо – логических) взаимосвязей, психологического анализа. Такоепознание может носить и эмоциональный характер в случаях, когда нашивпечатления о больном формируются прежде всего на основе эмоциональныхфакторов. В любом случае важно наблюдать за тем, «какие струны» затрагивает внас данный больной, какой резонанс, отклик находит у нас его личность,поведения в различных ситуациях; соответствующей, обдуманный резонанс может вомногом способствовать изучению больного, его пониманию, но и этого ещёнедостаточно. Для настоящего понимания необходимо слияние с его проблемами,способность почувствовать их как собственные, то есть то, что называютэмпатией. Определённый характер его высказываний, в ситуации, проблемы заведомопредоставляет возможность представить себя на месте больного, заглянуть в его душу,приблизится к нему. Нужно попытаться воспринять рассказываемое им путёмсопереживания. Основополагающее значение здесь имеет формальные элементысообщения: интонация, ударение, стиль речи, осанка, жесты и пр. Они помогаютпочувствовать, нащупать многое, чего не содержится в словах. «Основнымсредством почувствовать и понять больного является способность путём эмпатиивоскресить своей собственной личности чувства, напряжённость другого человека.Это можно выразить и иначе: нужно умение вжиться в то, что волнует другого. Всёэто предоставляет возможность для более правильного подхода, болеесоответствующего поведения по отношению к больному, его проблемам. Всё этосоставляет основу психологической культуры лечащего персонала.
Обобщая:знание и практическое использование взаимосвязей психологических явлений,отклик на них, умение вжиться в эти психологические проявления составляютосновы психологической культуры, которая способствует лучшему пониманиюбольного и тем самым лучшему подходу к его проблемам, лучшему обращению с ним.                 
              

Психология     и       этика          общения         с 
                         умирающим больным
 
 Страхсмерти сопровождает не каждого умирающего больного. Его отношение к смертизависит от многих обстоятельств. У большинства инстинкт жизни не приемлетсмерть и заставляет ожидать ее со страхом, явным или подавленным, когда больнойжелает сохранить человеческое достоинство даже перед лицом смерти.
Как правило, умирающий больной испытывает физические страдания.Гиппократ утверждал, что если человек, у которого больно тело, не страдает,значит, у него больна еще и психика. Обеспечение должного уходаумирающему — задача медицины, ни у кого не вызывающая сомнений.Профессор Милтон, сиднейский хирург, опубликовал свои наблюдения по уходу заумирающими в двух работах. Из них, а также из работ многих других авторов,следует, что умирающему должен быть обеспечен соматический уход (устранениеболей и вегетативных расстройств), а также психологический покой (священник,друзья, родственники). Любая просьба умирающего должна быть уважена, даже есливыполнение ее сократит оставшиеся ему часы, потому что спокойствие идостоинство перед лицом смерти важнее нескольких часов жизни.
Рассуждая об уходе за умирающим больным, необходимо коснуться ролимедицинской сестры в обеспечении такого ухода. Надо сказать, что современнаямедицина потеряла медсестру как личность. Это давно уже не пироговские сёстрымилосердия, не найнтингейловские ученицы и уж тем более  -  не святыемонахини-диконтессы, чья психология и, пожалуй, даже философия, были главнымсредством для умирающего человека, помогающим умереть в покое. Не вызываетсомнений, что сегодня лицом, находящимся при умирающем больном, являетсяв первую очередь медсестра. Следовательно, и качествофизического и психологического ухода за умирающим зависит от неё. В этомотношении, помимо, разумеется, повышения профессиональных знаний и навыков,перед медсестрой, как и перед всей медициной, сегодня лежат два пути:
1) психологическая и физиологическая индивидуализациябольного, превращение его в личность, которой необходимо чуткое понимание исопереживание,  и
2) деперсонализация больного в организм, который надообслужить на высшем техническом уровне, снижающем до минимума риск осложненийили неудач.
Какойпуть выбрала бы медсестра, трудно сказать, но едва ли ей позволят выбирать.Поэтому вероятнее всего, она пойдет по второму пути, каким сегодня идёт всямедицина. И тем выше будет человеческая цена медсёстрам, которые выберут первыйпуть по призванию, по разуму или по велению сердца.
   
В последнее время  возникла новая отрасль медицинскойнауки — танатология, она занимается всем комплексом проблем,связанных со смертью.
   Практикой был выработанподход к человеческой смерти, поведение в связи со смертью людей. Врач делаетвсе ради спасения жизни больного, и если уже невозможно каузальное лечение, топрибегает к симптоматическому лечению,       видоизменяя его по ходутрагических событий,
развертыванию которых он уже помешать не в силах. Врачуостается напряжённо следить за угасанием жизнедеятельности организма, запостепенно ослабевающими жизненными процессами: пульсом, дыханием, сердечнойдеятельностью,  кровяным давлением,  более того он постоянно контролирует и состояниесознание больного. По прекращении всех этих жизненных функций врачустанавливает факт наступления смерти. Подход врача носит своеобразныйхарактер: в соответствии с традициями медицинской науки, врачи до последнегомгновения жизни больного следят за происходящими в его организмепатологическими процессами, за угасанием жизненных функций. Затем уже следуетдеятельность патологоанатомов, которые ищут следы патологических процессов ужев умершем организме, контролируют правильно ли была распознана врачом картинаболезни, от которой скончался больной.  Из  истории медицины известно, какойнелегкой ценой достигла она этой высоко ступени развития. Страхи, связанные сосмертью и с умершими, с “мертвецами”, различные суеверия и предрассудки втечение долгого времени препятствовали непосредственному изучению человеческоготела и его заболеваний путем вскрытия.
    Человек — единственное из всех живых существ,знающее о неизбежности смерти. Однако согласно множеству психологическихнаблюдений и сам человек по-настоящему не может осознать этого. ”По сути, никтоне верит в собственную смерть. Или что — то же самое каждый из нас, неосознавая того, убежден, в своем бессмертии” — пишет Фрейд. Обычно, говоря осмерти, используются такие выражения, как “ушел“, ”удалился в иной мир“,“покинул нас“, само слово exitus, означающее смерть, происходит от слова “уходить,выходить”.
    Естественно, что труднее всего воспринимаетсясмерть детьми, которые не понимают происшедшего, часто говорят об умершем:”Дядя ушел”. В этом отношении детей напоминают и взрослые: большинство их,сталкиваясь с трагическим  фактом смерти, испытывают страх перед чем-тонеизвестным, непостижимым. Страх смерти — чувство естественное. Однакоздорового человека не занимает мысль о смерти, его внимание занято большими ималыми заботами и проблемами повседневной жизни. Если же мысль о смертистановится навязчивой, постоянной, занимает все внимание человека, этонепременно свидетельствует о том, что что-то не в порядке, что мы имеем дело спатологическим явлением. Необоснованный страх смерти -одна из форм навязчивыхстрахов, он может быть проявлением невроза, психоза, разнообразных паническихсостояний. Страх смерти, подобно страху перед сумасшествием, может выражатьоторванность от людей, от среды. Он может быть связан и со стремлениемосвободиться от напряжения, от непомерной нагрузки. Есть и такиепсихологические теории, сторонники которых исходной причиной всехнеобоснованных страхов, не имеющих реальной почвы, причиной мучительногобеспокойства в конечном итоге считают страх смерти.
Проходят годы, людистареют, теряют все больше и больше родных и близких. Мысль о близости смертивсе чаще посещает стареющего человека. В старости люди чувствуют смерть болееблизкой. Одиночество, постепенное ослабление привычных связей с жизньюусугубляют это чувство.
Человечество создало множество мифов о смерти.Центральной проблемой большинства вероисповеданий является вопрос о жизни впотустороннем мире, о жизни после смерти. Люди, испытывающие страх передсмертью, искали успокоения в мысли о том, что со смертью жизнь не прекращается,что возможно ее продолжение в иной форме и после смерти. Таким путем религиядает верующим успокоение, рассеивает их страх перед смертью. Верующиеутверждают, что тот, кто в земной жизни верил в бога или был обращен в верухотя бы на смертном одре, умирает легко, успокоенным однако это далеко не так, Симонаде Бовуар в одной из своих новелл описывает такую” легкую’’ смерть своейматери. Всю жизнь бывшая набожной, на смертном одре она отказывается принять отцеркви облегчение души и не допускает к себе священника.    Этапы умирания.
   В результате новых психологических исследованийбыли получены интересные наблюдения над большим числом умирающих: человекобычно умирает так, как жил. Все те силы, чувства, мысли, образы поведения,которые были характерны для его жизни, свойственны и его смерти. У людей создоровой нервной системой обычно не происходит перед смертью измененийличности. Ошибочно то утверждение, что человек всегда и безусловно хочет жить.Измученный невыносимыми болями, изнуренный хроническим недугом больной,которому уже не помогают никакие болеутоляющие средства, часто ждет смерти какизбавления, как выхода из тисков невыносимого страдания. В работах попсихотерапии обращается внимание на механизмы личности умирающих.Кюблер — Росс считает, что процесс смерти — это характерный психический процесс, входе которого, согласно его наблюдениям, можно выделить пятьэтапов.
 Вначале чаще всего отмечается реакцияотрицаниявозможности близкой смерти: “ этого не может быть”… По  мере ухудшения состояния, усиления опасности, возможно, из-за усугубленияжалоб больного охватывает беспокойство, он может начать искать нового врача,требовать повторения обследования и т.п. такое состояние может быть более илименее продолжительным. Отрицание может сочетаться с предчувствием истинногоположения или даже с полным сознанием неизбежности конца. То больной не верит,то вдруг задается вопросом: “А может все-таки так?”. Реакция отрицания отдельныхлюдей может отмечаться до последней минуты жизни, в связи с концом можетотмечаться и эйфория.
   Примером может служить смерть А.П.Чехова,который сам был врачом. Писатель, находясь в предсмертном состоянии   (он болелтуберкулёзом легких), был оптимистически возбужден: неправильно оценивпроисходящее с ним, он заявил, что с кашлем к нему возвращается здоровье.
   Позднее начальную стадию сменяет гнев,напряженность, возмущение: “Именно мне это выпало на долю…”.Больной продолжает бороться со все более мучительными страданиями. Чего бы онни дал ради того, чтобы только освободиться от мучений. Чего только он необещает судьбе, только бы стало полегче.
  На этапе, который условно получил название “сделки с жизнью”,больной нередко обращается и к богу с различными своими желаниями и просьбами.
Следующий этап развития болезни может привести и кдепрессии, могут проявиться сознание своей вины и самобичевание (Чем яэтого заслужил?).
На последнем этапе, этапе полного смирения,принятия безвыходности положения, измученный вконец, больной желает лишьотдохнуть, уснуть. Это уже прощание. Конец жизненному пути, человека сдаетсянеотвратимой судьбе. Бывает, что больной приняв однажды факт катастрофы,смирившись с судьбой, вдруг вновь отрицает. В одну минуту он знает, что егождет, сознает это, а в следующую — вновь ведет  себя так, словно ни о чем такоми не думал, не слышал, строит новые планы. Агония во многих случаях являетсяпорождением борьбы враждебных сил, такого амбивалентного поведения в отношениисмерти. Многие сильные, “нормальные“ люди в момент смерти оказываютсяпровозвестниками жизнеутверждения. Они упрямо сопротивляются смерти. Известныпримеры, когда смерть наступала в момент проявления отчаянной ненависти к ней.
   Эти этапы отмечаются и в процессе смерти хронических заболеваний, не имеющихсмертельного исхода. Поэтому Свенсон  мог к этому добавить еще и шестойэтап: возвращение человеческого достоинства, возвращение к жизни. Сознаниеумирающего человека — особенно в случае хронических заболеваний — постепенносужается, часто даже отключается от внешнего мира. Оно исчезает раньше, чемпрекращается деятельность организма. Поэтому-то так нелегко получить болееглубокое представление о психологии смерти. 
   Здорового человека мысль о смерти не занимает,для людей, поглощенных повседневными заботами, радостями и горестями, этоестественно. Большинство врачей и сестер, которые изо дня в день сталкиваютсясо смертью, часто подходят к этому явления не просто профессионально, они всемисилами стремятся защитить селя от его воздействия, жестки, замкнуты. “Привыкливидеть смерть, закалились”, — говоря об этом в повседневной жизни. Но за этим — как уже говорилось — скрывается отчужденность, страх и отсутствие основ тогоподхода, который необходим в связи с этой ситуацией. Это подтверждается темичрезвычайно интересными наблюдениями, которые были проведены над медсестрамиодного из отделений интенсивной терапии, где лечили стариков. Выяснилось, чтоэти сестры не могли дать удовлетворительного ответа на вопросы больных. Вбольшинстве случаев они отвлекали внимание больных или отрицали факты (“Сто летжить будете”…), а в некоторых случаях прибегали к фаталистическим ответам вродетого, что “Все там будем”…”Всех нас ждет одно и то же”… Более образованныесестры чаще обсуждали с больными их проблемы, делая упор на мысли и реакциисамих больных. Они уже умели до некоторой степени успокоить больных.
   
Описанные наблюдения могут быть использованы вповседневной лечебной деятельности. Глубокое понимание всех процессов, протекающихв человеческом организме, стремление понять самого человека во всех егопроявлениях до последней искры жизни в нем ведет  к истинно гуманномуповедению. Такое всестороннее понимание человека, забота о нем — неотъемлемоетребование деятельности врача, наряду с оказанием физической помощи больному ивыявлением причин физиологических и патологических явлений. Физические идушевные страдания неотделимы друг от друга. Беспомощность, зависимостьумирающего человека от окружающих, его изолированность объясняют, почему оннуждается в такой помощи. Свет, темнота, шум и пр. – все это может мешатьбольному, а потому учет воздействия этих раздражителей имеет важное значение вуходе за ним. К желаниям больного нужно относиться с глубоким вниманием, онепреложности этого требования свидетельствует и сложившийся у людей обычайисполнять последнее желание умирающего, каким бы оно ни было. Забота родных,внимание друзей, посещение ими больного также необходимы. Врач, даже если онуже ничего не может сделать для больного, должен навещать его; поводом длятаких посещений может быть хотя бы симптоматическое лечение. Прощаясь с больнымсловами “До завтра“, врач оказывает большое воздействие на психику больного. Умногих больных в такие критические часы особенно проявляется потребностьблизости к родным, к людям вообще. При прощании с близкими, ярко проявляетсяжелание хотя бы еще раз увидеть их.
Один из больных, страдавшийрассеянным склерозом, даже в тяжелом состоянии испытывал полное наслаждение отконцертов, организуемых для больных. Особенно любил он музыку, в том числе иигру своего палатного врача на губной гармошке. Перед смертью сестра позвала кего постели дежурного врача, однако умирающий, еле шевеля губами, подозвалсестру и прошептал: “Не этого, а того, кто играл”…
Некоторыеисследователи считают, что мелкие знаки внимания, небольшие подарки могутвыражать отношение врача к больному, уважение к его личности.
  Что можно сказать умирающему?
    Целесообразно ли любой ценой поддерживать в немжизнь?  Даже тогда, когда это вредно, лживо, неискренне? Мероприятия у постелиумирающего диктуются актуальной обстановкой, потребностями и возможностями ихисполнения. Однако высокий такт необходим в любом случае. Характер и широтаработы с умирающим зависят от его физического состояния и особенностей еголичности, от его эмоциональной настроенности, мировоззрения и пр.
   Если убольного отмечается выраженная реакция отрицания, если он и знать не желает осмерти, то говорить с ним о смерти нельзя, это было бы грубой ошибкой.  Веритьутверждениям больных, что они могут перенести любое известие, что им “спокойноможно сказать все”, следует лишь в обоснованных случаях, в этом отношении надобыть очень осторожным, поскольку такие утверждения очень часто ничего незначат.  Изменения личности, ее перестройка, возникающая в результатехронического заболевания, измененное состояние самого сознания больных часто непозволяют сообщить ему правду. В таких случаях умирающий не способенпо-настоящему понять, о чем, собственно говоря, идет речь.  Многие зарубежныеавторы предлагают: если позволяют особенности личности больного, можно сказатьему правду. Если больной действительно готов принять любую весть, еслиобъективное положение более-менее ясно для него, врач может быть искренним. Вомногих исследовательских работах   можно прочесть и о том, что по всему мируидут споры о правильности этого метода, и многие врачи не склонны сообщатьбольному о приближении смерти. Чем объясняется такое противоречие? Исследованияпродолжаются, ответа на поставленный вопрос еще нет.  Очевидно, возможностьсообщения правды больному зависит от множества условий. Кроме всего указанного,и от методов работы с конкретным больным: если в нашем распоряжении достаточновремени, если с умирающим работает психотерапевт, возможна и искренняя беседана эту тему (но не всегда, даже если речь идет об одном и том же больном!).Однако при нынешних условиях работы, при перегруженности врачей, недостаткевремени провести это в жизнь так, чтобы не причинить ущерба умирающему, кажетсяпока невозможным. С другой стороны, многое зависит и от формы, стиля сообщения,от количества информации и ее характера и т.п.
Извоспоминаний митрополита Антиния Сурожского:
«Моямать три года умирала от рака. Ее оперировали  -  и неуспешно. Доктор сообщилмне это и добавил: «Но, конечно, вы ничего не скажете своей матери». Я ответил:«Конечно, скажу». И сказал. Помню, я пришел к ней и сказал, что доктор звонил исообщил, что операция не удалась. Мы помолчали, а потом моя мать сказала:«Значит, я умру». И я ответил: «Да». И затем мы остались вместе в полноммолчании, общаясь без слов. Мне кажется, мы ничего не «обдумывали». Мы стоялиперед лицом чего-то, что вошло в жизнь и все в ней перевернуло. Это не былпризрак, это не было зло, ужас. Это было нечто окончательное, что нампредстояло встретить, еще не зная, чем оно скажется. Мы оставались вместе имолча так долго, как того требовали наши чувства. А затем жизнь пошла дальше.Но в результате случились две вещи. Одна  -  то, что ни в какой момент моя матьили я сам не были замурованы в ложь, не должны были играть, не остались безпомощи. Никогда мне не требовалось входить в комнату матери с улыбкой, вкоторой была бы ложь, или с неправдивыми словами. Ни в какой момент нам непришлось притворяться, будто жизнь побеждает, будто смерть, болезнь отступает,будто положение лучше, чем оно есть на самом деле, когда оба мы знаем, что этонеправда. Ни в какой момент мы не были лишены взаимной поддержки. Были моменты,когда моя мать чувствовала, что нуждается в помощи; тогда она звала, яприходил, и мы разговаривали о ее смерти, о моем одиночестве. Она глубоколюбила жизнь. За несколько дней до смерти она сказала, что готова была быстрадать еще 150 лет, лишь бы жить. Она дорожила нашими отношениями. Она тосковалао нашей разлуке. Порой, в другие моменты мне была невыносима боль разлуки,тогда я приходил, и мы разговаривали об этом, и мать поддерживала меня иутешала о своей смерти. Наши отношения были глубоки и истинны, в них не былолжи, и поэтому они могли вместить всю правду до глубины. Потому что смертьстояла рядом, потому что смерть могла прийти в любой миг, и тогда поздно будетчто-либо исправить, — все должно было в любой миг выражать как можносовершеннее и полнее благоговение и любовь, которыми были полны наши отношения.Только смерть может наполнить величием и смыслом все, что кажется как будтомелким и незначительным. Как ты подашь чашку чая на подносе, каким движениемпоправишь подушки за спиной больного, как звучит твой голос, — все это может статьвыражением глубины отношений. Если прозвучала ложная нота, если трещинапоявилась, если что-то не ладно, это должно быть исправлено немедленно, потомучто есть несомненная уверенность, что позднее может оказаться слишком поздно. Иэто опять-таки ставит нас перед лицом правды жизни с такой остротой и ясностью,каких не может дать ничто другое».
Рецепта, действительного при всехобстоятельствах, в любом случае, дать нельзя. Необходимые мероприятияопределяются в индивидуальном порядке для каждого отдельного больного,важнейшим является большой такт. Нужно следить за тем,  чтобы у постелиумирающего, даже если он находится в бессознательном состоянии, не прозвучалитяжело ранящие слова, не говорилось ничего обидного. Глубина потери сознанияможет быть переменчивой, больной может воспринять те или иные замечания. Самоеважное и абсолютно безвредное – выслушать больного. Все исследователиподчеркивают, что одним из важнейших средств работы с умирающими являетсястремление помочь всеми силами тому, чтобы они высказались: рассказ больного освоих самых сокровенных переживаниях помогает рассеять его страхи и сомнения,устранить его изолированность, замкнутость. Если больной будет ощущать заботу осебе, ему будет легче переносить удары судьбы. В этот чрезвычайный период жизнимногому можем научиться у него и мы. Мертвые учат живых – гласит латинскаяпословица. То же можно сказать и об умирающих.    
Процесс тяжелого, смертельногозаболевания, мир переживаний страдающего умирающего человека гениально описан Л.Н.Толстымв рассказе ”Смерть Ивана Ильича“.
      Иван Ильич Головин, 45-летний член Судебной палаты, упал и стукнулся боком оручку рамы. После этого появились боли в левом боку. Самыми разными путями онпротивился сознанию того, что с ним действительно что-то неладно, но боли неисчезали, и он в конце концов вынужден был обратиться к врачу. Болезньзахватывает его целиком, он копается в книгах, сравнивает свое заболевание сболезнями других, строит самые разные фантазии на основе поставленных у негодиагнозов. Он пытается « усилием воображения поймать эту» блуждающую почку, окоторой говорил врач, и « остановить, укрепить её». Он ждет чуда и от приемалекарств: лежа на боку, он прислушивается к тому, «как благотворно действуетлекарство и как оно уничтожает боль»… Но, конечно, разочаровывается и в этом. «Раз знакомая дама рассказала про исцеление иконами». «Иван Ильич застал себя натом, что он внимательно прислушивался и проверял действительность факта». Этотслучай испугал его. «Неужели я так умственно ослабел?» – сказал он себе. Онпробует искать спасения в работе, но не помогает даже его большой опыт, «итоварищи и подчиненные с удивлением и огорчением видели, что он, такойблестящий, тонкий судья, путался, делал ошибки». Избавиться от боли былоневозможно, « она проникала через все, и ничто не могло заслонить её».  
     Жена, отношения с которой полны напряженности и трений, его самого обвиняет вовсем: «Отношение Прасковьи Федоровны было такое к болезни мужа, что в болезниэтой виноват Иван Ильич»… В начале, отрицая наличие заболевания, отказываясьпризнать его, но не имея возможности избавиться от боли, Иван Ильич становитсяраздражительным, причиняет много неприятностей окружающим. Позднее самиокружающие не принимают во внимание его болезни, ведут себя так, словно все внаибольшем порядке. Однако постепенно Иван Ильич признает, что «не в слепойкишке, не в почке дело, а в жизни и… смерти». С прогрессированием процесса (изописания можно сделать вывод, что речь идет, очевидно, о злокачественнойопухоли), он все чаще ищет убежища в прошлом, всё чаще возвращается квпечатлениям детских лет, перед ним постоянно всплывают воспоминания,впечатления прошлого. Иван Ильич ест сливы и вспоминает тотчас о тех сливах,что ел в детстве, и вкус тех слив наполняет его рот. Глядя на сафьян дивана, онвспоминает а сафьяновом портфеле отца разорванном в детстве, о наказании, и опирожках, которые принесла мать. Толстой мастерски изображает многочисленныепроявления регрессии личности во время заболевания, в том числе и воспоминаниядетских лет, и желание больного, чтобы с ним нянчились, чтобы его пожалели, какребенка. Буфетный мужик Герасим – единственный человек, кто испытывает к немучувство, подобное жалости к ребенку, он самоотверженно ухаживает за барином. Иэто единственное утешение больного. «Ему хотелось, чтобы его приласкали,поцеловали, поплакали бы над ним, как ласкают и утешают детей. Он знал, что онважный член, что у него седеющая борода, и что потому это невозможно: но емувсе-таки хотелось этого. И в отношения с Герасимом было что-то близкое этому, ипотому отношения с Герасимом утешали его. Ивану Ильичу хочется плакать,хочется, чтоб его ласкали и плакали над ним, и вот приходит товарищ, членШебек, и вместо того, чтобы плакать и ласкаться, Иван Ильич делает серьезное,строгое, глубокомысленное лицо и по инерции говорит свое мнение о значениикассационного решения и упорно настаивает на нем». Боль и страдания нарастают:« Все то же. То капля надежды блеснет, то взбушуется море отчаяния, и все боль,все боль, все тоска и все одно и то же»… Больного мучают ужасные сны: «Емуказалось, что его с болью суют куда-то в узкий черный мешок и глубокий,  и вседальше просовывают и не могут просунуть. И это ужасное для него делосовершается со страданием. И он и боится, и хочет провалиться туда, и борется,и помогает. И вот вдруг он оборвался, и упал, и очнулся». Агония длится тридня. Три дня он, не переставая, кричит от мук. Он чувствует, насколько втягость окружающим, жалеет их, и своими последними словами выражает  эту жалость.В конце концов побеждает смерть, страдалец сдается. Гениальный писательвыражает это удивительной оговоркой умирающего: «Он хотел сказать еще «прости»,но сказал «пропусти»…
Сегодня Ивана Ильича положили бы в больницу иначали бы о нем заботиться. Быть может, его вылечили бы  -  и Толстой ненаписал бы своей новеллы…
Конечно, желательно умирать, нечувствуя этого, но надлежит также, чтобы и другие этого не чувствовали и незамечали. Смерть слишком явная, слишком шумная или театральная, особенно еслиона сохраняет при этом достоинство, вызывает у окружающих эмоции, плохосовместимые с профессиональной жизнью каждого, и прежде всего медицинскогоперсонала. Сознавая это или нет, врачи и медсестры выработали свое пониманиетого, что исследователи Глейзер и Стросс называют acceptable style of facing death,«приемлемый стиль того, как встречать смерть». Для больничного персонала, да идля всего общества лучше всех умирает тот, кто не кажется умирающим. Человекутем легче скрыть, что он умирает, чем меньше он сам подозревает об этом. Егоневедение в наши дни еще необходимее, чем во времена Ивана Ильича. Неведениеможет даже стать важным фактором выздоровления, а для лечащего персоналаусловием эффективности его действий.
То, что мы сегодня называемпрекрасной смертью, — смерть в неведении – точно соответствует тому, что вдалеком прошлом считалось несчастьем и проклятьем: смерть внезапная,непредвиденная, к которой человек не успел подготовиться. Однако умирание вбольнице зачастую длится долго, и умный пациент способен по действиям иповедению врачей и медсестер понять, что его ждет. Поэтому лечащий персоналинстинктивно, неосознанно вынуждает больного, который от них зависит и хочет имугодить, разыгрывать неведение. В некоторых случаях молчание превращается вбезмолвное соучастие, в других случаях страх делает невозможной никакуюкоммуникацию между умирающим и теми, кто за ним ухаживает. Пассивность больногоподдерживается успокаивающими препаратами, особенно в конце, когда страданиястановятся невыносимыми. Морфий снимает боль, но он же притупляет сознание,повергая умирающего в желанное для всех неведение своей участи.
Противоположностью «приемлемогостиля умирания» является смерть плохая, безобразная, лишенная какой бы то нибыло элегантности и деликатности. В одном случае больной, который знает, чтоумирает, восстает против неизбежности, кричит, становится агрессивен. Другойслучай  -  его лечащий персонал боится не меньше  -  это когда умирающийпринимает свою смерть, сосредотачивается на ней, отворачивается к стене,становится безучастен к окружающему миру, перестает общаться с людьми.Медперсонал отталкивает это отталкивание, как бы устраняющее его и делающеененужными его усилия.
     Психология медсестры.
     Деятельность, поведение сестры, постояннонаходящейся среди больных, в связи с этим чрезвычайно важно. Проведенныеисследования показали, что у сестер очень сильны впечатления, чувства,связанные с умирающими больными и самим фактом их смерти. Автор собралписьменные работы ста сестер, посвященные умирающим больным. Эти работыподтвердили, что все, что связано со смертью больных, представляет серьезнуюпсихическую нагрузку для сестер. Причем они по-разному реагируют на смертьбольных, вызывающую такое сильное психическое напряжение. На основе работсестер можно было видеть, что часть их (38%) вместе  со своими больныминадеется, верит, ждет: а вдруг… Вдруг все-таки можно помочь.
Состояние эмоционального и физического истощениямедицинского персонала, занятого помощью умирающим, получило в литературеназвание «синдрома выгорания». В докладе Комитета экспертов ВОЗ, посвященномупаллиативному лечению, после рекомендаций, касающихся проблемы отбора персоналадля оказания такой помощи, говорится: «Медицинский персонал, вероятнее всего,сможет найти эмоциональную поддержку внутри тех коллективов, члены которыхпроявляют высокую степень взаимного уважения, имеют четко определенные и всемиподдерживаемые цели и где власть соответствует ответственности».
     «Привыкнуть к смерти никогда нельзя. Я знала,что состояние больного критическое и что вскоре он умрет. Ведь его болезньнеизлечима. Состояние изо дня в день ухудшалось, и все-таки, когда я входила впалату, все эти факты переставали для меня существовать. У постели больного ядумала только о том, что, быть может, еще не все потеряно,  быть может он ещевыздоровеет, снова будет веселым и бодрым. Я была просто неспособна смириться сдействительностью. Меня постоянно занимала мысль, от которой я не могуосвободиться и сейчас: «Ну, почему же люди должны умирать!?» — вот отрывок изнаписанного одной из сестер.
     Другая часть сестер (23%) пытается отстранитьот себя страхи, как только больного коснется дыхание смерти. Рациональномыслящие перекладывают ответственность на самих больных (12%): «Только они самивиноваты с своей смерти («зачем столько пил?», «почему не соблюдал предписанийврача?»). И наконец (27%) сестер вообще не занимает этот вопрос, страха смертиони «никогда не чувствовали», не отмечали. Одним словом – реакция отрицания.
    Многие становятся медицинскими работниками в результате впечатлений, полученныхеще в детстве. Они восхищаются борьбой и победами врачей и сестер над смертью,видят в них всемогущих магов, и сами хотят стать такими же. Но часто этиожидания не оправдываются, появляются сломленность, подавленность,сопровождающие «поражение». Особенно явны уныние и подавленность у работающих стяжелобольными  (отделения интенсивной терапии, онкологические отделения ипр.). Из письменных работ сестер выясняется, что почти половина их особеннозаботлива по отношению к  умирающим, неизлечимым больным, а другая половина ихухаживает за такими больными по обязанности, механически выполняя свои задачи.Отсюда следует, что с самими сестрами надо заниматься, нужно обсуждать ихвпечатления, помочь им сформулировать в словах свои переживания, ослабить ихпсихическое напряжение. Особенно важно это для тех, кто относится ко второйгруппе, чтобы механически работающие сестры, не желающие принимать к сведениюсостояния своих больных, могли стать умирающим лучшей опорой.
      
        Умирание в больнице.
          В больницах следует уделять большое внимание ивопросу о размещении умирающего в палате. Часто смерть является огромнымпотрясением для остальных больных. Смерть одного из больных в палате таит в себеопасность «психической инфекции». Неожиданная смерть еще более глубокопотрясает соседей по палате. Трехдневная агония умирающего не оставляет безвоздействия даже самых сильных духом больных.   Смерть больного сопряжена и сразличными административными мероприятиями, которые лишь усугубляютнапряженность в палате, «мертвую тишину» в ней. Невозможно определить словамито настроение, которое в таких случаях охватывает больных в палате умершего,глубоко раня их. Бояться те, у кого подобное заболевание, озабочены и те, « ктоеще не дошел до этого» и безусловно тяжелую травму получают невротики. Можнопривести не один пример того, когда у невротиков после пережитой ими смертисоседа по палате отмечалось ухудшение психического состояния. Поэтому оченьважно вовремя изолировать умирающего. Уход за такими больными в небольшихпалатах более интенсивен, что благоприятно и для самих тяжелобольных и дляокружающих: не наносится вред остальным больным.
 Наряду с обычнымиболеутоляющими средствами и симптоматическим лечением для утоления мучительногобеспокойства, страхов или агонии применяют и современные психотропныепрепараты.
Смерть в больнице не должнанарушать обычного хода вещей и потому должна быть скромной, незаметной, «нацыпочках».
Сообщение  близким о смерти больных телеграммой – дело естественное. Все, что принадлежало умершему, непросто предметы, подлежащее инвентаризации, но и дорогая память для близких,поэтому такт по отношению к ним требует бережного сохранения этих вещей.Близкие, родственники умершего требуют заботы, сочувствия, особого внимания.Прежде всего следует быть готовым к проявлениям сильных аффектов, уметь нетолько стерпеть их, но и помочь тем, кого постигло несчастье. Не раз приходитсянаблюдать проявление гнева, агрессивности, несправедливыми обвинениями имногочисленными формами огорченности. Все они могут быть частными проявлениямиреакции на смерть близких людей. 
 Трудным является вопрос о ролисвященника. Мы считаем правильной ту сложившуюся в некоторых больницахпрактику, когда посещение умирающего священником, отпущение грехов передсмертью (если речь идет о верующем) необязательно: больной имеет право выбора.Появление священника может вызвать страх, панику. Естественно, приходитсявстречаться и с такими больными, которые несмотря ни на что желают исповедатьсяперед смертью и получить отпущение грехов, это их успокаивает.
  Рассказывает митрополит Антоний Сурожский: «Япомню умирание молодого солдата, который оставлял после себя жену, ребенка,ферму. Он мне сказал: «Я сегодня умру. Мне жаль покидать жену, но тут ничего неподелаешь. Но мне так страшно умирать в одиночестве». Я сказал ему, что этогоне произойдет: я буду сидеть с ним, и пока он будет в состоянии, он сможетоткрывать глаза и видеть, что я здесь, или разговаривать со мной. А потом онсможет взять меня за руку и время от времени пожимать ее, чтобы убедиться, чтоя здесь. Так мы сидели, и он ушел с миром. Он был избавлен от одиночества присмерти».
Паллиативнаяпомощь. Хосписы.
В последнее время все большую силу в общественноммнении приобретает тенденция, в соответствии с которой умирание рассматриваетсякак естественная и закономерная фаза человеческой жизни, имеющаясамостоятельную ценность и значимость. Речь идет о том, чтобы пациенту быладана возможность и в эти месяцы и годы вести содержательную, наполненную жизнь,то есть не об одном лишь медикаментозном воздействии, но и о целом комплексемер социальной и психологической поддержки.
Умирающие испытывают страх перед смертью, болью,зависимостью от других при удовлетворении самых элементарных нужд (еда, питье,поддержание чистоты и т.п.), испытывают глубокую печаль и тоску. Основательсовременных хосписов англичанка С. Саундерс еще в 1948 г. пришла к простоймысли: умирающему пациенту можно и нужно помочь. Сложившаяся с тех пор систематак называемой «паллиативной помощи» умирающим стала реализацией этой простой игуманной цели.
Латинское слово «pallium»означает «оболочка», «покрытие». Когда уже невозможно прервать или дажезамедлить развитие болезни, когда достаточно скорая смерть пациента становитсянеизбежной, медик-профессионал обязан перейти к тактике паллиативного лечения,то есть купирования, смягчения ее отдельных симптомов.
Понятие «паллиативное лечение» не исчерпываетсятолько клиническим содержанием, оно включает в себя новыесоциально-организационные формы лечения, оказания поддержки умирающимпациентам, новые решения моральных проблем и, если угодно, новую «философиюмедицинского дела». Различные формы организации паллиативной медицины  -  этопатронажная служба помощи на дому, дневные и ночные стационары, выездная служба(«скорая помощь») и стационар хосписов, специализированные отделения больницобщего профиля и т.д. Действенность помощи умирающим определяется комплекснымподходом к решению их проблем, бригадным характером деятельности участвующих вэтом деле врачей-специалистов, медицинских сестер, психологов, а такжепредставителей духовенства, добровольцев, получивших специальную подготовку.Незаменима при этом роль близких родственников и друзей пациента, которые,однако, и сами нуждаются в квалифицированных советах и руководстве.
Когда врач и его коллеги владеют всем арсеналомсредств и методов паллиативной помощи, они имеют моральное право сказатьумирающему: «Мы поможем тебе пройти через ЭТО».
Умирающий пациент, избавленный с помощью грамотногопаллиативного лечения от боли, имеющий возможность общаться с семьей идрузьями, способный даже в последние дни своей жизни на высшие духовныепроявления, наверное, вполне искренне может сказать, что он счастлив.
Хоспис  -  это учреждение, в котором умирающиебольные получают психологический и медицинский уход, облегчающий им дни инедели, предшествующие смерти. Хоспис предназначен не просто для облегчениянеизбежной смерти: он помогает жить (не существовать, а жить!) до конца.
Основными принципами воздействия на больных вхосписе являются:
·   различные современные варианты эффективной анальгезии,
·   воздействие на психику умирающих больных, устраняющее страхсмерти, для чего используются медикаменты, психотерапевт, священник и т.п.,
·   доброжелательные контакты больных между собой, с родственниками идрузьями, с миром искусства и литературы.
Вот примечательные слова медицинской сестрыхосписа, которые приводят в своей книге «Путь к смерти. Жить до конца» Р. и В.Зорза: «Я получаю много радости от того, что я помогаю больным; я стараюсь,чтобы им было удобно, спокойно. Вот смотришь иногда на больного, страдающего,несчастного, а потом он засыпает спокойный, умиротворенный  -  так приятно этовидеть, знать, что это я помогла ему заснуть. На это не жаль своих трудов».
…Врачи и медсестры вхосписах устанавливают значительно больше целей, чем их коллеги в больницах.Для пациентов, близких к смерти, надежда концентрируется больше на «бытии», чемна «деятельности», и на отношениях с окружающими и с Богом. Когда остаетсясовсем мало надежды, вполне реально надеяться на не одинокую смерть, спокойнуюсмерть.
Этические ориентиры общения с умирающими больными:
       Задавайте «открытые»вопросы, которые стимулируют самораскрытие больного.
Используйте молчание и «язык тела» как общение:смотрите больному в глаза, слегка наклонившись вперед, время от времени нежно,но уверенно касайтесь его или ее руки.
Особенно прислушивайтесь к таким мотивам, какстрах, одиночество, гнев, самообвинение, беспомощность. Стимулируйте ихраскрытие. Настаивайте на четком выяснении этих мотивов и сами старайтесьдобиться их понимания.
Предпринимайте практические действия в ответ науслышанное.
Чаще прикасайтесь к руке умирающего. Психологиустановили, что человеческое прикосновение – это мощный фактор, изменяющийпрактически все физиологические константы, начиная от пульса и кровяногодавления, до ощущения самоуважения и изменения внутреннего ощущения формы тела.«Прикосновение – это первый язык, которому мы учимся, входя в мир» (Д. Миллер).
Служение больному «присутствием» имеет мощныйпсихологический эффект даже когда у вас нечего ему сказать. Родственники илидрузья могут просто тихо сидеть в комнате, не обязательно близко к кроватибольного. Очень часто больные говорят, как это успокаивает и умиротворяет,когда просыпаешься и видишь невдалеке знакомое лицо.  «Даже когда я идуДолиной Смерти, я не убоюсь, потому что ты со мной».